Cours de pneumologie Cours de pneumologie clinique clinique DYSPNEE DYSPNEE DR DR Khalloufi Khalloufi 2007- 2007- 2008 2008
Cours de pneumologie Cours de pneumologie cliniqueclinique
DYSPNEEDYSPNEE DR KhalloufiDR Khalloufi
2007-20082007-2008
objectifsobjectifs
Identifier une dyspnée aigue d’une dyspnée Identifier une dyspnée aigue d’une dyspnée chroniquechronique
Rechercher et reconnaître les signes de Rechercher et reconnaître les signes de gravitégravité
Démarche diagnostique clinique et biologique Démarche diagnostique clinique et biologique devant une dyspnée aiguedevant une dyspnée aigue
Gestes d’urgence(oxygénothérapie)Gestes d’urgence(oxygénothérapie) Démarche diagnostique devant une dyspnée Démarche diagnostique devant une dyspnée
chroniquechronique Causes des dyspnéesCauses des dyspnées
INTRODUCTION INTRODUCTION
La dyspnée est souvent synonyme de pathologie La dyspnée est souvent synonyme de pathologie respiratoire, alors que les causes sont multiples et respiratoire, alors que les causes sont multiples et variées :neurologiques, musculaires, cardio- vasculaires, variées :neurologiques, musculaires, cardio- vasculaires, métaboliques et respiratoires.métaboliques et respiratoires.
C’est une sensation de gène ressentie de façon C’est une sensation de gène ressentie de façon pénible par le patient lors d’une activité ordinaire et pénible par le patient lors d’une activité ordinaire et dans des conditions de pression atmosphérique et dans des conditions de pression atmosphérique et de température normalesde température normales
Résulte d’une inadéquation entre un effort demandé et Résulte d’une inadéquation entre un effort demandé et les capacités de l’appareil respiratoire ou cardio-les capacités de l’appareil respiratoire ou cardio-vasculairevasculaire
Le patient l’exprime par un essoufflement, une soif d’air, Le patient l’exprime par un essoufflement, une soif d’air, ou une mal tolérance à des efforts minimes ou une mal tolérance à des efforts minimes
A distinguer de la fatigue A distinguer de la fatigue
EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE
• • Température, Température, FR, FC, PAFR, FC, PA
• • Inspection Inspection signes de gravitésignes de gravité
recherche distension thoraciquerecherche distension thoracique
• • PalpationPalpation
• • AuscultationAuscultation
• • Recherche de signes d’IVDRecherche de signes d’IVD
• • PercussionPercussion
Analyse sémiologiqueAnalyse sémiologique
Il faut distinguer la dyspnée:Il faut distinguer la dyspnée:AigueAigue qui traduit l’apparition d’un qui traduit l’apparition d’un
phénomène nouveau(OAP - PNO)phénomène nouveau(OAP - PNO)ChroniqueChronique: existe toute l’année pouvant : existe toute l’année pouvant
être aggravée par l’effort ou le décubitusêtre aggravée par l’effort ou le décubitus
1/selon la fréquence1/selon la fréquencePolypnée: fréquence respiratoire > 25c/mnPolypnée: fréquence respiratoire > 25c/mnBradypnée: FR<15c/mnBradypnée: FR<15c/mn
Analyse sémiologiqueAnalyse sémiologique
2/selon le cycle ventilatoire2/selon le cycle ventilatoireInspiratoireInspiratoire: contraction des muscles : contraction des muscles
respiratoires accessoires, tirage, cornage respiratoires accessoires, tirage, cornage (laryngée)(laryngée)
ExpiratoireExpiratoire:en faveur d’un :en faveur d’un bronchospasmebronchospasme
Le patient rapporte toute dyspnée à une Le patient rapporte toute dyspnée à une difficulté à la pénétration d’airdifficulté à la pénétration d’air
Analyse sémiologiqueAnalyse sémiologique
DysrythmiesDysrythmies D de KussmaulD de Kussmaul: rythme lent comportant : rythme lent comportant
4 temps(acidose métabolique)4 temps(acidose métabolique) D de Cheyne StokesD de Cheyne Stokes: mouvements : mouvements
respiratoires anarchiques de plus en plus respiratoires anarchiques de plus en plus amples et rapides suivis d’une pause amples et rapides suivis d’une pause prolongée(atteinte au niveau des centres prolongée(atteinte au niveau des centres respiratoires)respiratoires)
SIGNES DE GRAVITESIGNES DE GRAVITE
Signes évocateurs d'Signes évocateurs d'hypercapniehypercapnie : sueurs, tachycardie, : sueurs, tachycardie, hypertension érythrose du visage et des téguments.hypertension érythrose du visage et des téguments. Signes évocateurs d'Signes évocateurs d'hypoxémiehypoxémie : cyanose. Elle signe un taux : cyanose. Elle signe un taux d'hémoglobine réduit (désoxygénée) > 5g/100 ml. Le plus souvent d'hémoglobine réduit (désoxygénée) > 5g/100 ml. Le plus souvent absente en cas d'anémie.absente en cas d'anémie.
Symptômes extra thoraciques: confusion, agitation, cyanose, Symptômes extra thoraciques: confusion, agitation, cyanose, troubles de la conscience voir comatroubles de la conscience voir coma
Mouvements respiratoires anormauxMouvements respiratoires anormaux : :
Tirage inspiratoireBalancement thoraco -abdominalBattement des ailes du nez
Analyse sémiologiqueAnalyse sémiologique
3/selon les circonstances de survenue3/selon les circonstances de survenue Effort (cardiaque-BPCO)Effort (cardiaque-BPCO) Décubitus (cardiaque): orthopnéeDécubitus (cardiaque): orthopnée Platypnée: aggravée par la position Platypnée: aggravée par la position
assise(shunt cardiaque, anévrysme artério-assise(shunt cardiaque, anévrysme artério-veineux,parenchymateux, syndrome hépato- veineux,parenchymateux, syndrome hépato- pulmonaire)pulmonaire)
Horaire : nocturne asthme; IVGHoraire : nocturne asthme; IVG Facteurs déclenchant : Facteurs déclenchant :
DÉTERMINER UNE DÉTERMINER UNE ORIENTATION ÉTIOLOGIQUEORIENTATION ÉTIOLOGIQUE
• • Interrogatoire du patient ou Interrogatoire du patient ou des prochesdes proches
- antécédents - antécédents
- anamnèse- anamnèse
• • Examen cliniqueExamen clinique
• • Radiographie pulmonaire au lit Radiographie pulmonaire au lit
• • Gaz du sang Gaz du sang
• • NFS, iono Sg,créatinine, glycémieNFS, iono Sg,créatinine, glycémie
• • ECG,D DimèresECG,D Dimères
Examens paracliniques de seconde Examens paracliniques de seconde intentionintention
Echo dopplerEcho doppler
Scintigraphie de ventilation perfusion Scintigraphie de ventilation perfusion Angioscanner Angioscanner
EndoscopieEndoscopie
Orientation DC clinique Orientation DC clinique devant une dyspnée aiguedevant une dyspnée aigue
1.1. Présence d’anomalies auscultatoires Présence d’anomalies auscultatoires respiratoires: respiratoires: Bradypnée inspiratoire Bradypnée inspiratoire avec avec cornagecornage : causes : causes ORL(laryngo -ORL(laryngo -trachéale)trachéale)
œdème de la glotte: choc anaphylactique œdème de la glotte: choc anaphylactique (médicament ou aliment)(médicament ou aliment)
corps étranger: dyspnée suraigüe avec toux corps étranger: dyspnée suraigüe avec toux et cyanose(syndrome de pénétration)et cyanose(syndrome de pénétration)
laryngite virale: saisonnière fébrile et laryngite virale: saisonnière fébrile et dysphoniedysphonie
épiglottite aigue: fébrile avec dysphonieépiglottite aigue: fébrile avec dysphonie
Orientation DC clinique Orientation DC clinique devant une dyspnée aiguedevant une dyspnée aigue
Présence de sibilants(bronches)Présence de sibilants(bronches)-- crise d’asthme-- crise d’asthme-- exacerbation de BPCO-- exacerbation de BPCO--pseudo-asthme cardiaque sibilants avec des crépitants. --pseudo-asthme cardiaque sibilants avec des crépitants.
Présence d’antécédents de cardiopathie gauche(cardiomégalie)Présence d’antécédents de cardiopathie gauche(cardiomégalie) Présence de crépitants(poumons)Présence de crépitants(poumons)::--OAP--OAP--pneumopathie infectieuses aigues(D. Aigue)--pneumopathie infectieuses aigues(D. Aigue)--pneumopathie d’hypersensibilté (D. Aigue)--pneumopathie d’hypersensibilté (D. Aigue)-pneumopathie interstitielle diffuse(aggravation de D Chronique)-pneumopathie interstitielle diffuse(aggravation de D Chronique)
Orientation DC clinique Orientation DC clinique devant une dyspnée aiguedevant une dyspnée aigue
2)2) Asymétrie auscultatoireAsymétrie auscultatoire :plèvre :plèvre pneumothoraxpneumothorax pleurésiepleurésie 3)Absence de bruits pulmonaires3)Absence de bruits pulmonaires
anormauxanormaux:: cardio- vasculairecardio- vasculaire embolie pulmonaire: trompeuse, apparition embolie pulmonaire: trompeuse, apparition
d’une dyspnée brutale avec hypotension, d’une dyspnée brutale avec hypotension, douleur thoracique, anxiété(phlébite, douleur thoracique, anxiété(phlébite, accouchement récent, alitement prolongé)accouchement récent, alitement prolongé)
Orientation DC clinique Orientation DC clinique devant une dyspnée aiguedevant une dyspnée aigue
troubles du rythme: fibrillation auriculaire, troubles du rythme: fibrillation auriculaire, flutter, tachysystolieflutter, tachysystolie
épanchement péricardique: épanchement péricardique: assourdissements des bruits du cœur, assourdissements des bruits du cœur, frottement péricardique, coeur en carafe frottement péricardique, coeur en carafe à la radio à la radio
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ORIENTATION DIAGNOSTIQUE RAPIDE :GDS À L’AIR AMBIANTRAPIDE :GDS À L’AIR AMBIANT
[PaO[PaO22 + PaCO + PaCO22]]
> 120 mmHg> 120 mmHg
[PaO2 + PaCO2]
< 110 mmHg
HYPOVENTILATION
ALVÉOLAIRE
SHUNT OU
EFFET SHUNT
Atteinte de la commande centrale ou de l’effecteur
neuro-musculaire
RADIO PULMONAIRE ANORMALE
Toutes causes d’IRA
RADIO PULMONAIRE NORMALE Embolie pulmonaire
AsthmeShunt intra-cardiaque droit-gauche
OXYGÉNOTHÉRAPIE
DÉSOBSTRUCTION VAS
KINÉSITHÉRAPIE
VENTILATION MÉCANIQUE
TRAITEMENT DE LA CAUSE
TRAITEMENT SPÉCIFIQUE
TRAITEMENT NON
SPÉCIFIQUE
OXYGÉNOTHÉRAPIEOXYGÉNOTHÉRAPIE
TRÈS FAIBLE TRÈS FAIBLE DÉBITDÉBIT (<1L/MIN)(<1L/MIN)
FAIBLE DÉBITFAIBLE DÉBIT
DÉBIT ÉLEVÉDÉBIT ÉLEVÉ
EFFET SHUNT PRÉDOMINANT
DÉCOMPENSATION BPCO
SHUNT VRAI PRÉDOMINANTou ASPHYXIE
LUNETTESou
SONDE NASALE
MASQUEou
MASQUE À RÉSERVOIR
L’oxygène doit toujours être humidifié par un barboteur interposé sur le circuit
VENTILATION MÉCANIQUEVENTILATION MÉCANIQUE
Epuisement du patientEpuisement du patient
bradypnée, voire apnéebradypnée, voire apnée
Agitation extrême ou coma altération de l ’état de conscience Agitation extrême ou coma altération de l ’état de conscience
Encombrement majeurEncombrement majeur
Marbrures, état de choc ou bradycardie qui précédera de Marbrures, état de choc ou bradycardie qui précédera de
quelques minutes l'arrêt cardiaquequelques minutes l'arrêt cardiaque
Hypoxémie sévère persistant malgré l ’oxygène à fort débitHypoxémie sévère persistant malgré l ’oxygène à fort débit
Autre pathologie justifiant la ventilationAutre pathologie justifiant la ventilation
SES INDICATIONS SONT ESSENTIELLEMENT CLINIQUES
Orientation DC devant une Orientation DC devant une dyspnée chroniquedyspnée chronique
Contexte différent , temps de réflexion et Contexte différent , temps de réflexion et d’exploration plus longd’exploration plus long
Existence d’un essoufflement ancien avec Existence d’un essoufflement ancien avec des antécédents pathologiques (asthme, des antécédents pathologiques (asthme, BPCO, HTA, cardiopathie)BPCO, HTA, cardiopathie)
Mesure de la dyspnéeMesure de la dyspnée
Echelle de SadoulEchelle de Sadoul: cinq stades: cinq stadesStade 1:dyspnée pour des efforts importantsStade 1:dyspnée pour des efforts importantsStade 2: dyspnée à la marche rapide ou pente légèreStade 2: dyspnée à la marche rapide ou pente légèreStade3 : dyspnée à la marche à plat avec allure normaleStade3 : dyspnée à la marche à plat avec allure normaleStade 4:dyspnée à la marche lenteStade 4:dyspnée à la marche lenteStade 5: dyspnée au moindre effort (toilette, Stade 5: dyspnée au moindre effort (toilette,
déshabillage)déshabillage) NYHANYHA: associe la distance parcourue en 6mn: associe la distance parcourue en 6mn ECHELLE MRCECHELLE MRC
Orientation DC devant une Orientation DC devant une dyspnée chroniquedyspnée chronique
1.1. Maladies pulmonaires chroniquesMaladies pulmonaires chroniques Asthme bronchique: dyspnée paroxystique Asthme bronchique: dyspnée paroxystique
sifflante avec TVO réversiblesifflante avec TVO réversible BPCO: patient tabagique dyspnée sans BPCO: patient tabagique dyspnée sans
paroxysme avec TVO peu réversibleparoxysme avec TVO peu réversible PID dyspnée progressive avec toux sèche et PID dyspnée progressive avec toux sèche et
syndrome restrictifsyndrome restrictif Pneumoconioses: silicose ou Pneumoconioses: silicose ou
asbestose( contexte professionnel)asbestose( contexte professionnel) Pleuro-pariétale: paralysie phrénique, Pleuro-pariétale: paralysie phrénique,
cyphoscoliose, séquelles pleuralescyphoscoliose, séquelles pleurales
Orientation DC devant une Orientation DC devant une dyspnée chroniquedyspnée chronique
2 Maladies cardio-vasculaires2 Maladies cardio-vasculaires Insuffisance cardiaque, angorInsuffisance cardiaque, angor HTAP primitive écho - cardiographie et/ ou cathétérisme HTAP primitive écho - cardiographie et/ ou cathétérisme
(embolie pulmonaire, collagénose, médicaments, HIV)(embolie pulmonaire, collagénose, médicaments, HIV) 3 Autres causes3 Autres causes Atteintes neuro - musculaires: myopathies, Atteintes neuro - musculaires: myopathies, Anémies sévèresAnémies sévères Anomalies de transport d’oxygène:Anomalies de transport d’oxygène: Syndrome d’hyperventilation: femme de 30-40ans se Syndrome d’hyperventilation: femme de 30-40ans se
plaignant de dyspnée majeure avec anxiété et attaques plaignant de dyspnée majeure avec anxiété et attaques de paniquesde paniques
MALADIE CHRONIQUEDÉCOMPENSÉE
CENTRAL Toutes les causes de coma Séquelle de tétraplégieToutes les causes de coma Séquelle de tétraplégie
INTERCOSTAUX Guillain-BarréGuillain-Barré SLASLAPolyomyélitePolyomyélite
Jn NEURO-MUSC MyasthénieMyasthénie
MUSCLES Myosite Myopathie DécompensationMyosite Myopathie Décompensation maladie respiratoire chroniquemaladie respiratoire chronique
CAGE Fractures de côtes Cyphoscoliose sévèreFractures de côtes Cyphoscoliose sévèreTHORACIQUE Volet thoraciqueVolet thoracique
Pneumothorax Tumeur pleuralePneumothorax Tumeur pleuralePLÈVRE Hémothorax Métastases pleuralesHémothorax Métastases pleurales
Pleurésie purulentePleurésie purulentePleurésie tuberculeusePleurésie tuberculeuse
MALADIE AIGUË
ATTEINTE OAP sur IVG aiguëOAP sur IVG aiguë OAP sur IVG OAP sur IVG chroniquechroniqueALVÉOLAIRE D’ORIGINE CARDIOGÉNIQUE
ATTEINTE Pneumopathie infectieusePneumopathie infectieuse
ALVÉOLAIRE Inhalation liquide gastriqueInhalation liquide gastrique
D’ORIGINE NON Fumées d’incendieFumées d’incendie
CARDIOGÉNIQUE Contusion pulmonaireContusion pulmonaireBlastBlastAtteinte non spécifiqueAtteinte non spécifique
pancréatitepancréatitepéritonitepéritoniteinfection extrapulmonaireinfection extrapulmonaireCECCEC
MALADIE CHRONIQUEDÉCOMPENSÉE
MALADIE AIGUË
VAS ET Oedème de QuinckeOedème de Quincke Tumeur laryngéeTumeur laryngéeTRACHÉE Trauma laryngéTrauma laryngé
EpiglottiteEpiglottiteInhalation corps étrangerInhalation corps étranger
BRONCHES Asthme aiguAsthme aigu BPCOBPCOAtélectasieAtélectasie DDBDDB Asthme à dyspnée continuAsthme à dyspnée continu
MucoviscidoseMucoviscidose
CIRCULATION Embolie pulmonaireEmbolie pulmonairePULMONAIRE Embolie graisseuseEmbolie graisseuse
Embolie gazeuseEmbolie gazeuseEmbolie amniotiqueEmbolie amniotique
INTERSTITIUM Pneumopathie interstitielle Emphysème panlobulairePneumopathie interstitielle Emphysème panlobulaire Fibrose idiopathique DFibrose idiopathique D
MALADIE CHRONIQUEDÉCOMPENSÉEMALADIE AIGUË
DYSPNEE CHRONIQUEDYSPNEE CHRONIQUE