cosmeticdentistry beauty & science_Anul IV Numr 4 Octombrie
2011_exclusivCompobond: Evoluia unui nou material dentar
restaurativ_specialitateUn caz de stabilire a diagnosticului prin
cavitatea de acces_articolul expertuluiAnaliza prin microscopie
confocal a straturilor profunde ale smalului dup albirea
dentarRevista ofcial a Societii de Stomatologie Estetic din
RomniaCongresul Internaional deEstetic Dentar17-19 Mai
2012Bucuretiwww.sser.roPartenerParticiparea la congres este gratuit
n cadrul proiectului DENTnscrierea se face exclusiv pe site-ul
www.sser.ro i www.sser.ro/dentEmail: [email protected]:
www.sser.roEdiia n limba romnUNIUNEA EUROPEAN GUVERNUL
ROMNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU
ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE TI
ILFOVFondul Social European POSDRU 2007-2013Instrumente
Structurale2007-2013Proiect cofnanat din Fondul Social European
prin Programul Operaional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane
2007-2013. INVESTETE N OAMENI!Titlul programului: Programul
Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 Titlul
proiectului: DENT - Dinamism, Efcien i Noi Tehnologii n Medicina
Dentar Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie
Estetic din Romania Data publicrii: octombrie 2011 Coninutul
acestui material nu reprezint n mod obligatoriu poziia ofcial a
Uniunii Europene sau a Guvernului Romnieidentistry42011 01editorial
_ Cosmetic DentistryA fost un an intens... Cazuri clinice, cursuri,
congrese. Am avut oportunitatea de a ntlni civa dintre cei mai buni
lectori pe plan mondial, de aceast dat fr a trebui s i urmm n toate
colurile lumii unde susin prezentri, ci la Bucureti, Cluj, Iai sau
Timioara, unde acetia au fost invitai n cadrul proiectului DENT.Ar
putea considerat o realizare?n urm cu trei zile am aniversat 10 ani
de la absolvirea facultii. Am ateptat cu nerabdare acest moment,
s-mi revd colegii, s ne mprtim din experiena de via a anilor n care
am mers pe drumuri diferite, s ne amintim de pasiuni i s ne bucurm
de realizri. Toi cei prezeni
nsalauspusctevacuvintedesprerealizrilelorpersonaleiprofesionale...ideecare
dat,alturiderealizrileprofesionaleexistiopovestepersonal,expuscuzmbetulpe
buze chiar i atunci cnd avea i pari triste... Am simit c sunt
nconjurat de nite nvingtori.O persoan special din viaa mea mi
spunea nu demult c nici nu vrea s se gndeasc la realizri... ntruct
nu sunt palpabile. Pn la urm ce este o realizare palpabil?
Transformarea unei pasiuni n ceva concret? Pacieni fericii?
Cabinete de succes? Loc pe podium la triatlon? Familie? Copii? Sau
poate toate la un loc... Pn la urm, cea mai mare realizare este s
ne simim bine cu noi inine n tot ceea ce facem. Restul vine de la
sine, la momentul potrivit.n nal conteaz cu ce rmnem... Fiecare
aspect este important n felul su.Performana n meseria noastr nu se
atinge uor... ns , odat atins, nu exist cale de ntoarcere.Povestea
aceasta nu are un sfarit... Va continua att timp ct n noi va exista
dorina de a ne urma pasiunile profesionale, personale i nu numai...
Trebuie s nvm s apreciem. S ne apreciem... S ajutm comunitatea s
evolueze. Inclusiv pe cea a medicilor stomatologi romni, din ar, de
pretutindeni. S lsm deoparte orgoliile i invidiile i s devenim
medici mai buni. Colegi mai buni. Oameni mai buni.Urmeaz un an
intens... Alte cazuri clinice, alte cursuri, alte congrese.
Congresul European
deEsteticDentarvaorganizatlaBucureti.Suntempedrumulcelbun...Practicm
stomatologia n Romnia... i ncepem s o facem din ce n ce mai
bine...DedicacesteditorialcolegilordinPromoia2001aFacultiideStomatologiedincadrul
UMF Carol Davila.Att celor pe care i-am revzut la reuniune i care
au reuit s i transforme pasiunile n realizri, cat i celor care au
lipsit i pe care sper s i revd... mai devreme de ali 10 ani!Cu
prietenie,Al Dvs sincerDr. Alecsandru IonescuEditorialDr.
Alecsandru Ionescu - Dirctor organizare evenimente SSERntre pasiuni
i realizri...Practicm stomatologia n Romnia... i o facem din ce n
ce mai bine...02 dentistry42011cuprins _ Cosmetic Dentistry|
Articolul expertului_Dr. Irfan Ahmad, Marea Britanie_Dr Tif
Qureshi, Marea BritanieCompobond: Evoluia unui nou material dentar
restaurativ21| Despre redacieDespre redacieCerine
redacionale40_Prof. Daniel C. N. ChanAnaliza prin microscopie
confocal a straturilor profunde ale smalului dup albirea dentar17|
Nota editorului_Dr. Alecsandru IonescuEditorial 01Un caz de
stabilire a diagnosticului prin cavitatea de acces| Specialitate_Dr
L. Stephen Buchanan, SUA04_Dr Justin Kolnick, SUAUtilizarea clinic
a laserului Er, Cr: YSGG n tratamentul endodonticFrenectomia
asistat de laser n stomatologia pediatric0914Inman Aligner Un
instrument efcient pentru stomatologia estetic minim invaziv(Partea
I)33| PracticCursul este creditat conform normelor CMDR in vigoare
_Dr. Gabriele Schindler-Hultzsch, Germania| Prezentare de caz|
Exclusivdentistry42011 05 04 dentistry42011specialitate_ Cosmetic
Dentistry specialitate _ Cosmetic Dentistryticatori.La acel moment
nu aveam nicio alt opiune de-ct aceea de a m ntoarce la procedeul
standard de testare a vitalitii pulpei pentru a exclude
diagnosti-culdepulpitsugeratdesimptome(deimediculei
endodontistaexclusacestdiagnosticlaniveluldin-telui #19). Am fcut
testarea la rece (cu un creion cu ghea confecionat din H2O introdus
ntr-o carpul anestezic goal autoclavat) pe toi dinii superiori i
inferiori de pe partea stng i, n timp ce toi dinii au avut reacii n
LN dinii #18, 14 i 15 au rspuns rapid, tranzitoriu n niciun caz
denitiv.Posibilitatea ca mai muli dini s e ireversibil in-amai era
practic zero. nc nu tiam ce se ntmpl, dei dintele #14 era foarte
puin sensibil la presiunea
demasticaieilapercuie.Acestafuseserestaurat
recentcucompozitieraaproapenocluziencru-ciati,prinurmare,erafoarteprobabilsfost
afectat de bruxism.Prin urmare, am trecut la urmtoarea etap
adec-vat n aceste tipuri de situaii. Am testat la cald toi
diniisuperioriiinferiori(cuexcepiadintelui#19,
bineneles)cuSystemBHeatSource(SybronEndo). SybronEndo produce un
vrf special de testare cu cl-durpentruTouchnHeatiSystemBHeatSource,
care permite utilizatorilor s aplice un stimul cald sus-inut la
nivelul ambelor cadrane dentare n mai puin
deunminut,avndvrfulncrcatcugutaperci sursele de cldur setate la 200
C.Din experiena mea, utilizarea unei surse continue
destimulitermicipentrutestareapulpeireprezint condiia necesar
pentru stabilirea diagnosticului en-dodontic. Folosind surse
tranzitorii de stimuli termici - spray refrigerant i gutaperc
nclzit - temperatu-ra nu este niciodat aceeai, ceea ce adaug o nou
variabillainformaiilecaresuntdejasubiective.n
plus,uneoriestenevoiedemaimulttimppentrua obine un rspuns atunci
cnd stratul izolator acrilic, cel de porelan sau cnd calcicarea
camerei pulpa-re ntrzie rspunsul unui dinte ce are o pulp relativ
sntoas.Am testat dinii #18, 20, 21, 12 i 13 i am obinut rspunsuri n
LN (rspunsul slab sau absent la cldur este normal). Cu toate
acestea, atunci cnd am ncl-zit dintele #14, am reprodus exact
problema principa-l a pacientei i efectul a fost prelungit. Aceasta
a fost o uurare imens pentru mine i m-am bucurat c nu trebuie s i
spun colegului meu "Chiar nu tiu ce are cumnata ta de se simte ru".
Am fcut o programare deurgenpentruziuaurmtoaredeoarecedurerea era
suportabil atunci cnd pacienta lua o doz adec-vat de ibuprofen i
deoarece programul meu pentru acea zi era deja plin, avnd trei
cazuri de urgen.Prietenul meu MCO m-a sunat a doua zi diminea-a s m
informeze c ruda lui era foarte nervoas de-oarece nu era convins c
stabilisem corect
diagnos-ticuliplanuldetratament.Amconsiderataceast
ngrijorarendreptit.Amrepetattestareatermic a dinilor pentru a sigur
c nu voi cel de-al doilea medic endodont care efectueaz inutil un
tratament de canal radicular la ruda unui medic stomatolog,
ne-rezolvndproblemaeiprincipal.Latestarealarece am obinut aceleai
rspunsuri slabe, dar testarea cu cldur pe linia unghiului
meziobucal (MB) a dintelui #14 a reprodus durerea, acest dinte ind
i un pic mai sensibil la percuie i masticaie.M-am simit i mai
ncrezator n diagnosticul sta-bilit de mine atunci cnd durerea
pacientei a disprut completprininjectareauneicarpuleijumtatecu
lidocain2%epinefrin1/100kpeparteabucala
dintelui#14ia0,5carpulepeparteapalatinal administrnd anestezicele
extrem de lent cu ajutorul STA Anesthesia Delivery System
(Milestone Dental) - n acest esut foarte ngust.Ca o parantez: Eu
chiar nu am ncredere n ane-stezia local ca procedur de diagnostic.
Aceasta nu estedestuldespecicpentruaexcludeunsingur dinte, ea poate
masca etiologia miofascial adiacent
i,dupadministrareaanestezieilocalenumaieste _Pacienta era o ruda a
unui coleg, un bun
pri-etenimedicfoartetalentatspecializatnchirurgia
oral(MCO)carelvizitanSantaBarbarantimpul concediului. Ea prezenta
dureri greu de stpnit n re-giunea facial stng. M-a ntrebat dac a
putea s o consult chiar atunci. Cu dou sptmni nainte, medicul ei
stomato-log i-a fcut o trimitere ctre un medic endodont care i-a
aplicat un tratament de canal radicular la nivelul
dintelui#19.Cutoateacestea,durereaacontinuat s se agraveze i
medicul a stabilit ca plan secundar
tratamentulendodonticaldintelui#20.Dinfericire, ea a plecat n
concediu nainte ca medicul s trateze dintele.
Cndamntlnit-olabiroulderecepieamn-trebat-o despre problema ei
principal - despre
cro-nologia,factoriiprovocatoriitipuldurerii.Eami-a
povestitcdurereas-aintensicatnultimeledou sptmni, la debut a fost
spontan i, c nu a aso-ciat-o cu sensibilitatea termic.Pacienta a
simit durerea la nivelul dinilor
supe-rioriiinferioridepeparteastnginjospegt. M-am gndit imediat c
ar putea un caz clasic de durere miofascial ce mima o problem
endodontic. Dar,pulpadentarafectatdodurerenediscrimi-natorie att la
nivelul maxilarului superior ct i celui
inferiorinuprovoacdureresubmargineainferi-oar a mandibulei sau
deasupra osului zigomatic. Eu
amdenumitaceastregiunezonaendodontic(ZE). Atunci cnd am ntrebat
pacienta dac a mai avut du-reri miofasciale sau articulare i
aceasta m-a informat c prezenta cracmente ale articulaiei
temporo-man-dibulare i c avea o gutier ocluzal pentru noapte pe
care nu a mai purtat-o n ultima vreme.
Aadar,pacientanureacionalastimuliitermici, prezenta o durere n
afara ZE i o disfuncie a articu-laiei temporo-mandibulare -
interesant. Am crezut c amstabilitdiagnosticulncdelabiroulderecepie
i c am minunata ocazie de a spune pacientei c nu mai are nevoie de
un alt tratament de canal radicular.Asistentul meu a condus
pacienta n cabinet, a f-cut radiograi convenionale (Fig. 1 & 2)
i a realizat scanri CBCT i apoi a adunat toate rezultatele clini-ce
i datele de testare a vitalitii pulpei dentare. Nu am observat
afectarea periradicular n niciuna dintre
radiograi,testeledestabilireasensibilitiilarece a dinilor de pe
partea stng erau n limite normale (LN) i doream s gsesc punctul de
declanare a du-rerii miofasciale care o fcea s se simt ru. Cnd am
ajuns la jumtatea interveniei aa cum recomand, Dr. Janet Travel, am
palpat muchiul maseter stng i muchii temporali i acetia erau
stelari - surprinz!M simeam de parc eram n "Twilight Zone" nu n ZE.
Pacienta nu a semnalat sensibilitate termic i prezenta dureri
dincolo de zona de durere dat de o
pulpdentarafectat.nseramnimposibilitatea de a reproduce durerea
prin palparea muchilor mas-Autor_Dr L. Stephen Buchanan, SUAUn caz
de stabilire a diagnosticului prin cavitatea de accesFig.
1_Radiograe pre-operatorie care arat un tratament de canalradicular
bine realizat la niveluldintelui #19 (pregtirea conservativ a cii
de acces i formele coronare,obturaiile dense pn la captulecrui
canal). La nivelul dintelui#20 a fost planicat un tratament de
canal radicular deoarece durerea pacientei nu a disprut dup
trata-mentul dintelui #19.Fig. 2_Radiograe pre-operatorie a arcului
maxilar, indicnd coarne relativ mari n camera pulpar a dinilor #13,
14 i 15, cu restaurarilng ecare dintre ele.Fig. 5_Imagine CT
sagital a rdcinii DB dinspre direcie mezial. Trebuie observate
curburile multiplane ce se termin ntr-o curb apical n direcia
vestibular ascuns.Fig. 6_Imagine CT sagital a rdcinii palatinale
ilustrnd forma conic aproape perfect a canalului.Fig. 3_Imagine CT
axial ilustrndrdcina cu dou canale MB a dintelui #14.Fig. 4_Imagine
CT sagital a rdcinii MB dinspre direcie mezial.Trebuie observat
oriciul comun alcanalelor MB1 i MB2, canale care se bifurc imediat
i se unesc apicalla captul canalului ntr-o curb sever n planul
palatinal ascuns.dentistry42011 07 06 dentistry42011specialitate_
Cosmetic Dentistry specialitate _ Cosmetic
Dentistryposibilrealizareaunorprocedurisuplimentarede
diagnostic.Dup anestezie dispariia simptomelor a fost
evi-dent,conrmndrezultateledenitivedetestarea pulpei.Dup ce
anestezia a conrmat rezultatele testelor de cldur i de percuie,
dintele #14 a fost izolat cu o dig din cauciuc i a fost creat o
cavitate de acces n camera pulpar. Aa cum era de ateptat, avnd n
vedere sensibilitatea dintelui la cald, pulpa era pari-al necrotic
canalele MB i distobucale (DB) avnd esuturi complet degenerate iar
pulpa canalului pala-tinal ind practic intact (Fig.
7).ImaginilevolumetriceobinutecuAccuitomo(J.
Morita)auindicatfaptulcrdcinaMBaveadou
canalecares-audesprinsdintr-unsinguroriciui care s-au unit din nou
n treimea apical unde prea s aib o curbur palatinal sever (Fig. 3-6
). Aa cum am nvat de la prietenul i colegul meu Dr. Ioan Kha-demi,
am realizat un mic san MB2 n peretele mezial de acces pentru a
facilita tratamentul singurului canal
delanivelulmolarilorsuperioricenuareununghi liniar de acces (Fig. 8
).Toatecanaleleaufostnegociatepermeabilizate cu instrumente
rotative NiTi - mai nti a fost folosit un ac 15/.06 Vortex
(DENTSPLY Tulsa) pn la mijlocul rdcinii, apoi un ac 15/.04 Vortex
pn la adncimea de lucru a ecrui canal, cu excepia MB1 i MB2 care au
necesitat ace PathFiles (DENTSPLY Tulsa) mult mai
exibilepentruaajungelacaptdatoritcurburilor apicale severe.
Negocierea cu instrumente rotative (n
celemaimultecazuri,frautilizanprealabilace
manuale)areprezentatombuntireprocedural mulumitoare n cabinetul
meu. Deoarece nu consider
sigurfolosireaPathFilescainstrumenteiniialen
tratamentulcanalelornguste,aceledecanalVortex realizeaz aceasta
ntr-un mod contrar cu paradigma
meaanterioar(folosindace#8,10iapoi15Kla adncimea de lucru n prezena
unui lubriant). Prin-tr-o ntmplare am constatat c n canalele ce au
cur-buri severe (desigur ca i n cele cu obstacole), instru-mentele
Vortex mici ajung de obicei la adncimea de lucru n mai puin de o
jumtate de minut.NusuntfoartesigurdeceaceleVortexmerg att de bine n
cazul negocierii manuale, dar tind s
credcdatoritgeometrieitriunghiulareaseciunii transversale acestea
avnd spaiu sucient ntre cele trei spire de tiere s perforeze mai
degrab dect s compacteze esutul pulpei vitale din treimea apical a
canalelor mici. Trebuie s obturez un canal cu aceste
instrumenteisuntfoarteatentsoprescutilizarea
lorlaceamaimicrezistenapicalntlnit.n cazul n care acul 15/.06
ntlnete rezisten atunci folosescacul15/.04.Dacacul15/.04seblocheaz
atunci folosesc ace manuale de dimensiunile 08 i 10 la adncimea de
lucru i apoi folosesc instrumente ro-tative #1, 2 i Path-Files la
adncimea de lucru (toate cu conicitate 0.02 i diametrele vrfurilor
de 0.13, 0.16 i 0.19 mm).Am folosit Root ZX II (J. Morita) cu toate
acele ini-iale pn la adncimea de lucru tiind astfel n orice
momentatuncicndamajunslacaptulcanalului
ieliminndnecesitateadeterminriiradiogracea
adncimii.Cadeobicei,amfolositosonddreapt pentru apex locator n
locul variantei test clip. Chiar
icupilelemanualemidisplacesondaspringclip le, deoarece aceasta
interfer cu simul tactil i st n calea cmpului digii de cauciuc.
Prin negocierea cu instrumentelerotative,sondadreaptcuvrfulcare
taie n fom de v face foarte uoar naintarea pn cnd adncimea estimat
este atins cu acul rotativ de negociere i incizia vrfului merge fr
probleme. Din acest ultim motiv prefer aceast sond deoarece este
mai subire i se potriveste mai uor ntre stop i mner i este foarte
ecient la poziionarea stopului
exactlapunctuldereferindupceafoststabili-tadncimeadelucru.Unavantajsuplimentardea
face aceast procedur de negociere iniial cu acele Vortex 15/.06 i
5/.04 este c, folosind aceste conuri
cesuntmaimaridectacelemanualecuconicitate
0.02,seproducmodicrimaimicialelungimiica-nalelorcurbatentimpulprocedurilordeformarea
canalului.Niciodat nu realizez irigarea cavitii de acces cu NaOCl n
procedura de negociere iniial. Toate apex
locatoarelecurentefuncioneaznprezenaunor
uideconductive,darniciunuldintreelenufunci-oneaz i atunci cnd sunt
utilizai lubriani relativ non-conductivi. NaOCl scurt-circuiteaz
apex locato-rul n cazul restaurrilor metalice i chiar atunci cnd
nuexistmetalnapropiere,iarcitirilenprezena acestui irigant sunt
mult mai puin stabile.Atenie:deiinstrumentelenon-landedsuntsi-gure
atunci cnd au dimensiuni mici totui nu a
re-comandautilizarealorlaformareacanalelor.Pentru
aprevenideteriorareaapicaleufolosescdoarace
rotativeradial-landed(Fig.9)pentruadaforma-nal canalului dup
negocierea iniial. Formele nale au fost tiate n canalul palatinal
folosind un singur acde30/.08GTXFilecu20/.06i30/.06GTXFilen
canalulDBitreiinstrumentencanaleleMBapical
curbate.Amaplicattehnicacrown-downnaceste canale folosind mai nti
un ac 20/.06 i apoi 20/.04 GTX File.Dup ce s-a conrmat c exista o
conicitate api-calcontinunecarecanal,prinutilizareaacelor NiTi de
tip pil K ca instrumente radiale de msurare aceasta se face n
prezena EDTA 17% (pentru a n-deprta stratul de detritus) am curat
sistemul ra-dicular cu NaOCl 6% prenclzit. Am folosit vibraiile
ultrasonice pentru irigare utiliznd un ac # 10 K por-nind cu 1 mm
dincolo de capt - acest lucru previne
formareadetrepte(microedging)careapareatunci
cndvrfulaculuicevibreazesteinutninterio-rul treimii apicale timp de
cteva minute n ecare canal i apoi am trecut la irigarea activ cu
EndoVac System cu presiune negativ (Discus
Dental).nciudanclziriisoluiei,folosiriiultrasunetelelor
imetodeimodernedeirigaientr-unasemeneacaz de pulp vital inamat eu
cred c NaOCl are nevoie de timp suplimentar pentru a digera esutul
care ar pu-tea rmne n canale laterale i accesorii. n cazul unor
pacieni,imposibilitateadeacuraadecvatcanalele
lateralealesistemuluiradicularcareconinresturide pulp dentar sever
inamat reprezint cauza pentru durerea persistent ce apare la
presiunea masticatorie i percuie, n ciuda rezultatelor aparent
ideale ale tra-tamentului de canal radicular care nu arat semne de
afectare peri-radicular.Obturaia a fost realizat dup curarea cu
Sys-temB/ElementsObturationUnit(SybronEndo)utili-zndtehnicadeobturaieContinuousWave.Inte-resantestec,atuncicnduscamcanalulpalatinal
aat n preparaie pentru cimentare, conul master de
gutaperc,conuriledinhrtiepentruuscareieeau mbibate cu snge. Acest
lucru poate derutant pen-tru medici deoarece aceasta nu nseamn
neaprat c au fcut ceva greit ci nseamn doar c trebuie oprit
sngerarea. Am mbibat un con de hrtie n sulfat feric 30%
(cunoscutsubnumeleCutrolsaudenumireafarma-ceuticdeMonselSolution),l-aminseratlacaptul
canalului i dincolo de acesta i l-am ndeprtat dup 10 sau 15
secunde, am irigat cu NaOCl , am perme-abilizat cu un ac K care
poate inserat pasiv dincolo de capt i am repetat uscarea canalului.
Uneori, acest lucru trebuie repetat de dou sau trei ori pentru a
opri sngerarea dar am constatat c nu d gre niciodat. n acest caz, n
timp ce conul de hrtie a oprit snge-rarea absorbind sngele pe vrful
su, o pat de snge a aprut i pe mijlocul conului (Fig. 10).
Imaginile ra-diograce post-operatorii au indicat un canal lateral
obturat la mijlocul canalului palatinal (Fig. 11 &
12).ncavitateadeaccesaufostaplicateobucat de burete i Cavit (3M
ESPE) iar pacienta a fost gata dup realizarea radiograilor
post-operatorii i dup Fig. 7_Pulpa dentar extirpat dincanalul
palatinal. Un ac #25 ndoit a fost rotit cu grij ind inserat n
canal,dup care a fost ndeprtat ncet iuor avnd pulpa dentar intact
nfurat n jurul lui. ndoirea unui ac #25 face ca partea de la
jumtatea acului s mture periferia pereteluicanalului de dimensiuni
medii i mari,indiferent de mrimea i conicitatea lor, nlturnd nevoia
de a folosi ialte dimensiuni.Fig. 8_Cavitatea de acces la
niveluldintelui #14, care indic preparaia limitat la jumtatea
mezial a suprafeei ocluzale. Trebuie observat anul Khademi realizat
n peretele mezial pentru ca tratamentul cana-lului MB2 s e mai uor
singurulcanal la nivelul molarilor superioricare nu are unghi
liniar de accespentru ghidarea instrumentelor imaterialelor.Durata
mic de timpnecesar acestei proceduri renteaz n special n timpul
negocierii atuncicnd lubriantul obtureaz cavitatea de acces.Fig.
9_Acul rotativ GTX cu lime variabil - mai subire la vrf i capt i
mai gros n regiunea de mijloc.Aceast geometrie optimizeaz zona
radial pentru o tiere mult mai ecient dect acele rotative cuzone cu
lime constant, meninndn acelai timp delitatea
curburiicanalului.Fig. 10_Conuri de hrtie utilizate pentru uscarea
canalului palatinalilustrnd urma de snge numai nregiunea de
mijloc.dentistry42011 09 08 dentistry42011specialitate_ Cosmetic
Dentistry specialitate _ Cosmetic Dentistryinstruirea ei. Ca de
obicei, pacienta a primit Aleve
pen-trupatruzilectedoucomprimatepeziiafost
instruitcuprivirelagestionareadureriimiofasciale (n cele din urm
stabilit c durerea iradia de la
mu-chiulsternocleidomastoidianstng).Pestepatruzile pacienta a
telefonat conrmnd faptul c ea nu a mai avut dureri spontane ci doar
dureri datorate presiunii masticatorii. Aa c, privind retrospectiv
la acest caz, de ce s-a stabilit greit
diagnosticul?nprimulrnd,ipotezameainiialcuprivirela
etiologiaproblemeieiprincipaleafostgreitdin cauza lipsei
sensibilitii termice i durerii descrise de
eacaindnregiuneagtului.nmodironic,paci-enta nu a raportat
sensibilitate termic, deoarece ea nu consuma produsele alimentare
sau buturi foarte erbinisaureciiastfelnusupuneadintele#14la
temperaturi extreme. n ceea ce privete sensibilitatea muscular n
afara ZE, atunci cnd pacienta a descris
durereasubmandibulampresupuscpunctulde declanare a miopatiei se a
la nivelul maseterului i muchilor temporali, muchi care de obicei
dau durere n ZE. n ceea ce privete tratamentul endodontic inii-al
inutil al dintelui #19 i euarea rezolvrii etiologiei
originaleasindromuluidureros,sepoatespunec boala endodontic devine
n timp din ce n ce mai pu-in obscur i mai uor de diagnosticat. Prin
urmare, s u al doilea medic ce trata pacienta a reprezentat,
frndoial,unavantaj.Acesteaindspuse,laun statut pulpar ca acesta (cu
necroza parial) va exista aproape de ecare dat un rspuns n LN la
testarea la rece, chiar dac este unul ntrziat i vag.Interpretarea
rspunsurilor clare, dar tranzitorii la testarea la rece indicnd o
pulpit ireversibil este o greeal foarte frecvent. Pn nu se obin
rspunsuri clare, prelungite - n mod ideal, cu reproducerea iden-tic
a durerii pacientului - clinicienii trebuie s obin
rezultateleulterioarenafaralimitelornormaleale testrii pulpei,
nainte de a ncepe penetrarea camerei pulpare. n acest caz ecare
dinte - cu excepia dinte-lui #19 (nici un rspuns) i 14 (cu efect
ntrziat, vag) -arspunsntr-unmodfoarteclar,dartranzitoriu. Nu am
avut nicio urm de ndoial c dintele # 19 a rspuns n acelai fel
nainte de a fost tratat, dup cum a fost evideniat de planul
tratamentului secun-dar de acces la # 20, un dinte perfect sntos.
Pulpa dentar parial necrotic este aproape im-posibil de
diagnosticat fr a utiliza o surs continu de cldur. n mod clasic,
pulpa parial necrotic rs-pundelatestarealarecenLN,deiuneori,rcirea
dinteluivaatenuadurerea.Excepiacazuluincare
esteaplicatunstimulcald,sporindastfelpresiunea din interiorul
spaiulului mort, pacienii vor trebui s suporte durerea pn cnd moare
pulpa dentar r-masimediciivortentaisrealizezecavitide acces doar
cnd durerea pacientului a disprut. Noiputemitrebuiesdiagnosticmifra
crea o cale de acces._Vrugamsvizitaiwww.endobuchanan.com pentru a
viziona clipuri video ale acestui caz.Fig. 11__Radiograe
post-operatorie dezvluind ntr-o msur limitat - curbura multiplan a
canalului DB i forma aparent dreapt a canaluluiMB. Trebuie observat
preparaia angular a cavitii de accces nregiunea mezial i materialul
de obturaie din cornul pulpar distal, care a fost lsat intenionat
neacoperit pentru a pstra structura coronar a dintelui.Fig.
12__Radiograe post-operatorie supercial, distal angular
ilustrndcurbura apical sever a sistemuluide canale MB i canalul
lateral de la nivelul poriunii mijlocii a rdciniiaat n canalul
palatinal care pta cusnge regiunea din mijlocul conuluide hrtie din
Fig. 10._Eliminareatotalabacteriilordinsistemul
radicularinfectatrmnecelmaiimportantobiectiv
altratamentuluiendodontic.nciudaexisteneiunui mare numr de produse
i tehnici noi, atingerea acestui obiectiv continu s ridice
probleme. De-a lungul
tim-pului,tratamentulendodontics-aaxatpedezinfecta-rea canalului
radicular, cu izolarea i blocarea factorilor
microbienirestanininteriorultubulilordentinarii
nzoneleinaccesibilealesistemuluiendodontic.Dei
netiologiaeeculuitratamentuluiendodonticsunt implicai mai muli
factori, a devenit evident faptul c
unrolesenialljoactocmaiacestebacterii"ngro-pate".1Cu toate c in
vitro au fost obinute rezultate
im-presionante,energialaserutilizatnmonoterapienu
adeterminateliminareatotalabacteriilorprezente
laniveluldinilorextrai.Dinpunctdevedereclinic
esteevidentc,nscopulsterilizriisistemuluiend-odontic,estenecesaraplicareauneicombinaiide
metodediferitedetratament.Existtotodatoserie
deobstacoleclinicecarefacimaidicilatingerea acestui obiectiv.
Acestea includ, dar nu se limiteaz la:
accesulendodonticrestricionat,anatomiacomplex
acanalelorradiculare,limiteletehnicilordeirigarei instrumentare,
incapacitatea de a izola bacteriile i im-posibilitatea de a elimina
bacteriile prezente n profun-zimea esutului dentinar.Dei scopul
acestui articol este de a prezenta
utiliza-reaclinicalaseruluiEr,Cr:YSGGcuelementeleactive
dispuseradiar,estenecesarrealizareaunuiprotocol terapeutic care s
vizeze reducerea infeciei microbiene de la nivelul sistemului
endodontic nainte aplicarea la-serului i pentru a facilita
utilizarea acestuia n regiunea cea mai critic a canalului
radicular: treimea
apical.Laserulcuerbium,crom-dopatcuytriu,scandiu,
galiuigranat(Er,Cr:YSGG)emiteradiaialaserlao
lungimedeundde2780nm,absorbitntr-unnalt
graddeap.Cuctposibilitateadepenetrarenap sau esuturi este mai sczut
(absorbia mai mare), cu att este mai mare capacitatea laserului de
a tia sau deincizaesutul(Fig.1).Deoareceaceastlungimede und este
foarte apropiat de maximul de absorbie al apei n hidroxiapatit,
fotoablaia apare acolo unde are loc evaporarea instantanee a apei,
realizndnu-se astfel ablaiaesuturilornconjurtoare.Gordonaconstatat
cesteposibilsrealizezeexpansiuneaieliminarea apei intratubulare la
o adncime de 1000 m sau chiar mai mult.2 Aceast absorbie indus de
micro-impulsuri afostcapabilsproducundeacusticesucientde
puternicepentruaafectaidistrugebacteriileintra-Utilizarea clinic a
laserului Er, Cr: YSGG n tratamentul endodonticAutor_Dr Justin
Kolnick, USAFig. 1_Compararea diferitelor lungimi de und folosite
de lasere i profunzimea penetrrii acestora n ap/esut. Cu ct
absorbia este mai mare, cu att este mai mare capacitatea laserului
de a seciona sau de a realiza ablaia esutului.Fig. 2_Energia
laserului este emis sub forma unui con larg, oferindo acoperire mai
bun a pereilor canalului radicular.Fig. 3_Vrfurile pentru laser
RFT2 (galben) i RFT3 (albastru)n comparaie cu instrumentele
manuale.Dup 30 de ani, dr. Stephen L. Buchanan continu s se bucure
de oraul Santa Barbara din California, are un cabinet cu practic
limitat la endodonia convenional i microchirurgical, precum i la
inserarea de implanturi. De asemenea, el pred part-time la
Universitatea din California de Sud, Universitatea din California,
Los Angeles i n ecare lun n instituia lui modern din Santa Barbara
- Dental Education Laboratories._despre autordentistry42011 11 10
dentistry42011specialitate_ Cosmetic Dentistry specialitate _
Cosmetic DentistryFig. 6_ndeprtarea rumeguului cuajutorul laserului
n treimea apical a canalului (Biolase Technology, date
nepublicate).Fig. 7_Tubuli dentinari individualidup ablaia cu laser
(Tehnologia Biolase, date nepublicate).Fig. 8_Canal accesoriu dup
ablaia cu laser (Biolase Technology, date
nepublicate).tubulare.Acesteconstatrisuntsemnicativedeoareceau fost
identicate bacterii la o profunzime de 1.000 m,
iarE.faecalisla800m.3,4Ageniideirigare,precum hipocloritul de
sodiu, au un efect limitat asupra acestor bacterii, penetrnd doar
la adncimi de numai 100 m.5 De curnd s-a observat c prin creterea
concentraiei, timpului de expunere i temperaturii este mbuntait
rata de penetrare a NaOCl.
6Aufostraportateratepromitoarededistrugere
bacterianndiniiextraifolosindlaserulEr,Cr:YSGG cu elementele active
dispuse radiar. S-a obinut o redu-cere a orei microbiene n cazul E.
faecalis de 99,7% la o profunzime n dentin de 200 m i de 94.1% (1
log) la 1.000 de
m.2,7Dezvoltareaelementuluiactivaldispozitivuluila-ser (vrfului) ce
emite energia laser sub forma unui con larg (Biolase Technology,
Inc) permite o mai bun aco-perire a pereilor canalului radicular
dect vrfurile cu razanedeviat(Fig.2).Aceastafaciliteazptrunderea
energieilaseremisentubuliidentinariidistrugerea factorilor
microbieni prezeni n profunzimea dentinei._Protocolul de
tratamentTehnicilecurentecareincludinstrumentarea
manuali/saurotativ,irigareafolosindpresiunea
pozitiv,cusaufragitaiesoniciultrasonicnu sunt suciente pentru a
realiza dezinfectarea complet a sistemului endodontic. Protocolul
de tratament pre-zentat n acest articol include trei componente
princi-pale:managementulseciuniitransversaledelucrua
canaluluiradicular,irigareaapicalfolosindpresiunea negativ i
terapia cu laser n interiorul canalului.Managementul seciunii
transversale de lucruSeciuneatransversaldelucru(workingwidth=
WW)acanaluluiradicularreprezintdiametrulcana-luluimsuratimediatnaintedeconstriciaapical.
Allenaconstatatc97%dincanalelecenuaufost
instrumentatelaWWprezentaudetritusurinre-giuneaapical,ntimpce100%dinceleinstrumen-tatelaWWnuprezentaudetritusurilaodistande
1mmdeconstriciaapical.8Studiileaudemonstrat
necesitateauneiinstrumentrilauncalibrusupe-riorpentruaeliminabacteriileidetritusurile.9,10
Aceleconiceconvenionalenupotrealizaacestlucru
frriscultransportriicanaluluiradicular,producerii
fenestraiilor,diminuriirezisteneidinteluisaufrac-turiiinstrumentelor.LightspeedLSX(DiscusDental)
este un instrument din NiTi unic, extrem de exibil, fr
conicitate,capabilsinstrumentezecanalulradicular la WW. Dimensiunea
apical nal este reprezentat de dimensiunea instrumentului care
realizeaz preparaia
lanivelulWW,estedeterminatatuncicndinstru-mentulLSXtindessenconvoaielaodistande4
mm (sau mai mult) de lungimea de lucru stabilit (WL)
inecesitoapsarefermpentruaatingelungimea
delucru.Aceastpreparaieapicalspeciceste esenial pentru succesul
tratamentului endodontic i ofer avantaje
semnicative:_ndeprtareaecientamaterialuluiinfectat,ade-tritusurilor,
esutului inamat i necrotic din regiunea apical;
_permiteplasareaaculuideirigarelanivelullungimii
delucrupentruarealizairigareaapicalcupresiune negativ; _faciliteaz
aplicarea mai profund a substanelor ac-tive n interiorul canalului
radicular; _faciliteaz plasarea vrfului activ al laserului ce emite
radial energia la 1 mm din lungimea de lucru.Irigarea apical
folosind presiunea negativ Existdoumotiveprincipalepentrucareagenii
de irigare nu reuesc s ptrund la nivelul regiunii
cri-ticereprezentatedeultimii3mmdinlungimeacana-lului radicular.
nprimulrnd,irigareacupresiunepozitivuti-lizndunaccudeschiderelateralnupermitelavajul
dectpeominimdistannplusfadelungimea
aculuideirigare.11Majoritateasoluiilordeirigare urmeaz calea
minimei rezistene, reund din canal n sens coronar i realiznd un
lavaj de doar 1-2 mm api-cal fa de captul acului utilizat pentru
irigare. Pentru a realiza ecient irigarea apical vrful acului
trebuie s e plasat la 1mm fa de WL, ceea ce crete semnicativ riscul
unui accident cu hipoclorit de
sodiu.naldoilearnd,prezenavaporilorapicali reprezentai de aerul
prezent n canal i de amoniacul i dioxidul de carbon eliberai de
aciunea exercitat de hipocloritul de sodiu asupra esutului pulpar,
mpiedic ptrundereasoluiilordeirigarentreimeaapical. Aceast blocare
cu vapori nu poate eliminat manual sau cu instrumentele rotative,
prin activare sonic sau ultrasonic. ntr-un studiu recent, aceti
vapori au dus la "retenia masiv a detritusurilor" n regiunea
apical, pe o distan de 0,5 pn la 1,0 mm de apex.12EndoVac (Discus
Dental) reprezint un sistem de iri-gare apical cu presiune negativ,
ce asigur lavajul en-dodontic continuu pe toat lungimea canalului
radicu-lar, cu un volum mare de soluie permanent rennoit,
realizndievacuareasimultan.Acestaestecompus
dintr-unvrfmasterdeirigare(Fig.3)princarese
administreazsoluiancamerapulpariomacro-i micro-canul (Fig.4), care
evacueaz soluia din came-ra pulpar pn la limita apical a preparaiei
canalului radicular.Acest sistem elimin vaporii i realizeaz o
aciune superioardecurare,dezinfectareindeprtarea
detritusurilor,eliminndpracticpericolulaccidentelor determinate de
hipocloritul de sodiu.13Prin comparaie cu metoda de irigare cu
presiune pozitiv folosind un ac ProRinse, EndoVac a realizat canale
cu 366% i respec-tiv 671% mai curate la o distan de 1 mm, respectiv
3 mm de limita apical a lungimii de
lucru.14AssociereasistemuluiEndoVaccuinstrumentele
LightSpeedLSX,adeterminateliminareadetritusurilor
dincanaleleradicularenproporiede99%irespec-tiv 99,5% la 1 mm i
respectiv 3 mm din lungimea de lucru.15Tratamentul cu laser n
interiorul canaluluiEtapa nal a preparrii canalului radicular i
dezin-fectarea sa se realizeaz cu laserul Waterlase MD laser
(Er,Cr:YSGG),utilizndvrfuriactiveceemitenergia radial (Biolase
Technology).Vrfurilepentrulasersuntdisponibilendoudi-mensiuni: RFT2
i RFT3 cu diametre de 275 m i
res-pectiv415m(Fig.5).VrfulRFT2seinserlaopro-funzime de 1mm de
limita apical a lungimii de lucru, necesitnd o dimensiune a
preparaiei apicale de ISO 30 sau mai mult, n timp ce vrful RFT3 se
inser la nivelul jonciunii dintre treimea mijlocie i cea apical,
necesi-tnddimensiuneaISO45saumaimultapreparaiei canalului la acest
nivel. Aceste dimensiuni se ncadreaz
binendimensiuniledelucrutipicepentruseciunea Fig. 9_Tehnica de
poziionare a vrfului activ al laserului n canal.Fig. 4_Vrful master
administreaz agentul de irigare n camera pulpar i evacueaz orice
surplus.Fig. 5_Tehnica de irigare apical cu presiune negativ i
evacuarea realizat cu macro-i micro-canule.dentistry42011 13 12
dentistry42011specialitate_ Cosmetic Dentistry specialitate _
Cosmetic Dentistrytransversal a preparaiei cu instrumentele LSX.
Terapia culaserninteriorulcanaluluiesteefectuatndou faze: faza de
curare pentru ndeprtarea rumeguului dentinar i a detritusurilor i
faza de dezinfectare pen-tru ablaia esutului i eliminarea
bacteriilor.Faza de curare (1,25 W; 50 Hz; 24% aer; 30% ap) n
aceast faz este utilizat apa i este ndepartat rumeguul dentinar i
detritusurile fr a utiliza ageni
chimicideirigare.Estenevoiede2-3minutepentru
ecarecanalisefoloseteHydro-Photonicspentru
acreaunefectputernicdemicro-agitaienntregul sistem
endodontic.Estengeneralacceptatfaptulcndeprtarea
rumeguuluifaciliteazcurareaidezinfectareala
nivelultubulilordentinariimbuntetesigilarea canalului radicular.
Prin compararea rezultatelor a dou studii diferite, sistemul laser
Er, Cr: YSGG cu vrfuri ac-tive ce emit radial energia permite
obinerea de rezultate semnicativ mai bune de ndeprtare a rumeguului
n treimea apical, mijlocie i coronar dect dou tehnici
bazatepeinstrumentarearotativ.16,17Aceastaciune extrem de ecient
deschide tubulii dentinari, canalele laterale i istmurile, permind
aciunea de dezinfectare (Fig.6 -
8).Tehnicapentrufazadecuraredupterminarea accesului, preparaia pe
seciunea transversal de lucru i irigarea cu presiune
negativ:_seutilizeazRFT2pentruarealizacurareacelor dou treimi
apicale i parial cea
coronar;_seselecteazsetrilerecomandatepentrulasern modul umed (wet
mode); _se umple canalul cu soluie steril;_se inser vrful RFT2 la o
adncime de 1mm coronar fa de limita apical a lungimii de
lucru;_seactiveazlaserulconcomitentcuretragerean
senscoronaravrfuluiactivcuaproximativ1mm/s,
meninndu-sepetoatduratavrfulncontactcu suprafaa lateral a peretelui
parietal al canalului radi-cular;_se repet paii 4 i 5 odat sau de
dou ori pentru a se asigura curarea ntregului canal radicular
(Fig.9);_se inser vrful RFT3 n piesa de mn pentru a efec-tua
curarea nal a celor dou treimi coronare;_se umple canalul radicular
cu soluie steril;_seinservrfullaniveluljonciuniidintretreimea
apical i cea medie a canalului radicular; _se repet paii 5 i 6.Faza
de dezinfectare (0,75 W; 20 Hz; 10% aer; 0% ap)Dup cum am menionat
anterior, energia emis de laserul Er,Cr:YSGG este absorbit de apa
din esuturi i micro-organisme realizndu-se o fotoablaie
instanta-nee.nplus,extindereamicroimpulsurilorrezultatei colapsul
apei intratubulare produce unde acustice su-cient de puternice
pentru a distruge i elimina bacteriile intratubulare. Acest efect
este mai ecient ntr-un me-diu uscat, deoarece energia laser nu este
absorbit de jetul de ap i aceasta i poate exercita pe deplin
efect-ul asupra factorilor microbieni. Acest lucru a fost con-rmat
de ctre Gordon care a atins un nivel bactericid
de99,7%ncazulE.faecalisnmediuuscat.2Tehnica pentru faza de
dezinfectare este aceeai ca pentru faza
decurare,darcusetridiferitealelaseruluipentru modul uscat (dry
mode)._Aplicaii cliniceDeiacestprotocolesterecomandatpentrutoate
tratamenteleendodontice(Fig.10-13),elestefoarte ecient n urmtoarele
situaii clinice:_cazurileinfectatecuradiotransparenapical, Fig.
10_Premolar superior tratat prinprotocolul cu laser.Fig. 11_Molar
inferior tratat prinprotocolul cu laser.lateral i / sau la nivelul
furcaiei;_reluareatratamentuluincazurileprezentnd parodontit apical
cronic; _cazurile de inamaie acut n special n situaia
diag-nosticului de sindrom de dinte surat;_resorbie intern i
extern;_infecii persistente care nu rspund la tratamentul
en-dodontic convenional; _discomfort post-operator inexplicabil,
prelungit._RezumatS-a descris un protocol de curare, instrumentare
idezinfectareacanaluluiradicularcaremaximizeaz eliminarea
resturilor tisulare, detritusurilor, rumeguului
dentinarifactorilormicrobienidelanivelulsistemu-luiendodontic.Combinndmanagementulseciunii
transversaledelucruprinutilizareapedeopartea
instrumentelorLightspeedLSX,irigriiapicalecupre-siunenegativcuvolummaredelichideievacurii
cusistemulEndoVacipedealtparteaterapieicu
undispozitivlasercuvrfuriactiveceemitradialen-ergia (utiliznd
folosind MD Waterlase), posibilitatea de a elimina bacteriile din
canalele radiculare infectate se poate n curnd aa la ndemna
noastr.__Bibliograe1. Siqueira JF, Rocas IN: Clinical Implications
and Mi-crobiologyof Bacterial Persistence after Treatment
Procedures. J Endod. 2008; 34(11): 12911301.2. Gordon W, Atabakhsh
VA, Meza F, Doms A, Nissan R, Rizoiu I, Stevens R: The
antimicrobial efcacy of
theerbium,chromium:yttrium-scandium-gallium-garnet laser with
radial emitting tips on root canal dentin walls infected with
Enterococcus faecalis.JADA. 2007; 138(7): 9921002.3. Kouchi Y,
Ninomiya J, Yasuda H, Fukui K, Moriya-ma T, Okamoto H: Location of
streptococcus mutans in the dentinal tubules of open infected root
canals. J Dent Res. 1980; 59:
20382046.4.HaapasaloM,OrstavikD:Invitroinfectionand
disinfectionofdentinaltubules.JDentRes.1987; 66(8): 13751379. 5.
Berutti E, Marini R, Angeretti A: Penetration ability of
differentirrigants into dentinal tubules. J Endod. 1997; 23:
725727.6. Zou L, Shen Y, Li W, Haapasalo M: Penetration of
SodiumHypochloriteintoDentin.JEndod.2010; 36(5): 793796.7. Schoop
U, Barylyak A, Goharkhay K, Beer F,
Wer-nischJ,GeorgopoulosA,SperrW,MoritzA:The
impactofanerbium,chromium:yttrium-scandi-um-gallium-garnetlaserwithradial-ringtipson
endodontic treatment. Lasers Med Sci. 2007; 24(1): 5965.8. Allen F:
In vivo study of apical cleaning. General Dentistry. 2007;
449456.9. Kerekes K, Tronstad L: Morphometric observations on root
canals of human molars. J Endod. 1977; 3: 114118.
10.WuMK,RorisA,BarkisD,WesselinkP:Preva-lenceandextentoflongovalcanalsintheapical
third. OOO. 2000; 89(6): 739743. 11. Chow TW: Mechanical
effectiveness of root canal irrigation. J Endod. 1983; 9(11):
475478.12. Tay FR, Gu L, Schoeffel GL, Wimmer C, Susin L, Zhang K,
Arun SN, Kim J, Looney JW, Pashley DJ:
Ef-fectofVaporLockonRootCanalDebridementby using a Side-vented
Needle for Positive-pressure Ir-rigant Delivery. J Endod. 2010;
36(4): 745750.13.SchoeffelJ:TheEndoVacMethodofEndodon-tic
Irrigation, Part 2Efcacy. Dentistry Today. 2008; 27(1).14. Nielsen
BA, Baumgartner JC: Comparison of the EndoVac System to Needle
Irrigation of Root Canals. J Endod. 2007; 33(5):
611615.15.PrashanthVS:EvaluationofNewSystemfor
RootCanalIrrigationtoConventional:AnExVivo Study. Discus Dental,
Culver City, CA: The EndoFiles Newsletter.
2008.16.SungE,RankinDD,RizoiuI,ChuehP:Biolase Technology.
unpublished study. 2008.17.PetersO,BarbakowF:EffectsofIrrigationon
Debris and Smear Layer on Canal Walls: A Scanning
ElectronMicroscopicStudy.JEndod.2000;26(1): 610.Dr Justin
Kolnick222 Westchester Av.Suite 402White Plains, NY
[email protected]. 12_Premolar inferior tratat
prinprotocolul cu laser.Fig. 13_Molar inferior tratat
prinprotocolul cu laser.dentistry42011 15 14
dentistry42011_RezumatCeamaimareprovocarenstomatologia
pediatricestefricacopiluluifadedurere,de
tratamentuldentar,fricadezgomotideteama
decevacenucunosc.Acestaestemotivulpen-tru care interveniile
chirurgicale n stomatologia pediatric reprezint o provocare special
pentru copil, prini i medicul stomtolog.
Fricafadetratamentuldentar,anxietatea
iproblemeledemanagementalcomportamen-tuluidemulteoriduclascpareadesubcon-trolasituaiei.Acestlucruconducelaolips
acomplianeiilaunprocentridicatdecopii
netrataiinevindecai(Klingberg2008;Butz, Goebel 2006). Frenectomia
asistat de laser ofer oalternativdetratamentpentrucopiirepre-zentnd
un tratament mult mai convenabil. _Introducere
Frenectomialabialesteprocedura
chirurgicaldendeprtareafrenului.Frenulla-bial este esutul ataat la
buza superioar i care se extinde pn la nivelul gingiilor ntre doi
dini anteriori superiori (cei doi incisivi centrali superi-ori).
Frenul labial poate prelungi i ptrunde une-ori pe partea interioar,
palatinal a dinilor
ante-riori(incisivilorcentrali)superiori.Unfrenlabial
apare,deasemenea,lanivelulincisivilorcentrali inferiori sau apare
ca fren lingual ataat la limba
ipeparteaintern,lingualacelordoiincisivi centrali inferiori.
Indicaiilepentrurealizareafrenectomieio
reprezintdiastemadintreincisiviicentralisu-periorisauinferiori,retraciagingival,durerile
aprutentimpulperiajuluisaualteprobleme ortodontice. De multe ori nu
este necesar niciun tratamentdeoarecedecelemaimulteoriacest
fren"anormal"idiastemadisparodatceerup
incisiviipermaneniicaninii(Koch,Poulsen
2009).Celmaibunmomentpentrurealizarea
frenectomieiestelascurttimpduperupiaca-ninilor permaneni.
Frenectomia poate efectuat n mod convenional cu ajutorul
bisturiului sau cu laserecuajutoruldiodelorlaserculungimide und de
810 nm, 940 nm, 980 nm, Nd: YAG (1064 nm), e cu lasere CO2 (10,600
nm) sau lasere Er-bium(Er:YAG2940nmsauEr,Cr:YSGG:2780 nm),
(Gutknecht 2007)._Procedura clinic
nacestarticolvaprezentatfrenectomia asistatde
laserasociatcuproceduraclinic
aconceptuluiLaserkids.ConceptulLaserkids
(Schindler2008)reprezintunghidcuprinztor
pentrustomatologiapediatricasistatdelaser
ceincludeinclusivaspectelegatedeanxietate dentar, management
comportamental,
desensi-bilizare,parametriilaserspecialiiproceduride tratament n
stomatologia pediatric de la prima vizita pn la proceduri aplicate
de-a lungul vieii (Schindler, Gutknecht 2009).
nacestcazanamnezamedicalgeneral identaraartatcbiatulde12deaniera
sntosifoarteanxiosinuvroiasesu-pusuneiinterveniichirurgicaledincauzaunor
experieneleanterioarenegative.Elafosttri-misdectremediculortodontpentrurealizarea
frenectomiei datorit diastemei persistente dintre
ceidoiincisivicentralisuperiori.Recomandarea pentru realizarea
frenectomiei a fost fcut trziu deoarece cainii erau deja erupi. A
fost luat n cal-cul i un tratament ortodontic suplimentar. La
examinarea clinic a fost observat un fren puternic three way ce se
extindea pn la nivelul spaiului dintre cele doi incisivi centrali
superiori ceea ce a dus la formarea unei diasteme mediane cu un
spaiu incizal de 5 mm i unul cervical de 4 mm. Pacientul prezenta o
anomalie dentar Clasa IAnglecuouoarprotuzieadiniloranteriori, un
prol convex i o disfuncie de deglutiie.
Diagnosticulstabilitafostdediastem
medianntreceidoiincisivicentralisuperiori
ceeaceaduslaspaiereaincisivilorcentralisu-periori.Planuldetratamentafostefectuarea
frenectomieiasistatedelaserdeoarecebiatului i era team de
tratamentul chirurgical. Procedura clinic a fost nsoitde conceptul
Laserkids (s-a bazat pe conceptul).
Proceduradetratamentpentrufrenectomia labial superior a durat 8
minute. n acest caz s-a realizat anestezia topic i local datorit
frenu-lui triplu, puternic i profund, three way. n multe cazuri
este necesar numai anestezia local. Dup
aplicareaCherryGINGICAINEGEL(BelportCo,
IncCamarillo,CA,StateleUnitealeAmericii)s-a ateptat cca. 30 de
secunde i s-a realizat aneste-zia local cu 1,0 ml Ultracain DS
forte 1:100.000 Epinephrine(Sano-AventisDeutschlandGmbH,
Germulte)prinaplicareavestibularnpartea stng i dreapt a
frenului.Pacientul,mamalui,asistentulimedicul stomatolog i-au pus
ochelari de protecie n timp ceateaptaucaanesteziculsacioneze.Acest
timp a fost folosit pentru a desensibiliza copilul i pentru a face
cunostin. A fost utilizat tehnica tell-show-do pentru a explica ce
este fascicul la-ser, funcia sa i procedura. Fasciculul laser a
fost maintincercatpeoppu,apoipedegetul copilului, urmnd conceptul
Laserkids.Procedura chirurgicalanceputatuncicndcopiluls-a
simitconfortabil.Frenctomiaadurat4:30mi-nute. Pentru aceast
frenectomie a fost folosit un laser Er, Cr: YSGG cu o lungime de
und de 2780 nm.ProceduraafostrealizatcuunvrfMC3, 1,5-2 W, 30 Hz,
durata impulsului de 700 s, 7% ap i 11% aer, n modul de
contact.Prima tiere afostrealizatincizalnformdeVdinpartea dreapt a
unghiului. A doua tietur s-a realizat
delastngaunghiuluimeninndsubtensiune
esutulpentruapermitevizualizareamarginilor brelor. Urmtorul pas a
fost extinderea tieturii laoformromboidal,tindbreleprofundei evitnd
refacerea ulterioar i retracia esutului.
Aufostndeprtateapoibreleiesutulnex-ces.ntimpulintervenieichirurgicalenus-a
produsaproapeniciosngerareceeaceaoferit chirurgului o imagine clar
(si) ceea ce a fcut ca procedurasemairapid.Nuafostnecesar
coagularea ulterioar. Nu au fost necesare suturi. A fost aplicat
doar un tampon timp de 30 secunde la sfritul tratamentului cu
laser. Compliana pa-cientuluintimpultratamentuluiafostfoarte
bun.Nuaufostprescriseanalgeziceinicianti-Frenectomia asistat de
laser n stomatologia pediatricAutor_Dr. Gabriele
Schindler-Hultzsch, GermaniaFig. 1_Situaia clinic iniial diastema
persistent ntre cei doiincisivi centrali superiori.Fig.
2&3_Situaia clinic iniial a regiunii anterioare: fren labial
puternic tripluFig. 4&5_Tehnica de incizie.Fig. 6-9_Procedura
de tratament.Fig. 10&11_ Controlul post-operator.16
dentistry42011 dentistry42011 17articolul expertului _ Cosmetic
Dentistrybiotice.Recomandrilepost-operatoriipentru pacient au fost
s nu consume n acea zi produse
lactate,alcool,cofeinitein,snufumezei nu fac sport n acea zi. Buza
trebuia lsat n jos i rcit. Dinii trebuiau periai normal. Vizitele
de control au fost stabilite la o zi, ase zile i 4 luni.
Laexaminareapost-operatorienus-aconstatat apariia complicaiilor. Nu
s-a produs sngerarea, durerea i inamaia. Procesul de vindecare a
fost foarte rapid, acoperirea cu brin s-a produs dup
numaioziivascularizareaerabun.Pacientul prezenta o mic cicatrice
dup 4 luni. Spaiul s-a redus incizal cu aproximativ 1,5 mm.
Pacientul a fost trimis napoi la medicul ortodont.
_ConcluzieInterveniachirurgicaldentarasistatde
laserprezintanumitebeneciincomparaie
cumetodeleconvenionaledetratament:este selectiv, minim invaziv, mai
putin traumatic i maipuindureroas.Sngerareanus-aprodus
aproapedelocoferindastfelchirurguluioima-gine bun, clar n timpul
tratamentului. Efectul bactericidibiostimulatorallaseruluiadusla
vindecarea foarte bun i rapid.Avantajelepentruacestpacientaufost
evidente-durerepost-operatoriemairedus,
frinamareaesuturilor.nplus,nuafost
necesarrealizareasuturilorioprogramare
ulterioarpentrundeprtareasuturilor.Gradul de complian i acceptare a
copilului a fost ridi-cat. Frenectomia asistat de laser n
stomatologia pediatricurmndproceduraclinicLaserkids reprezint o
alternativ blnd de
tratament.__Bibliograe1.ButzCL,GoebelC.2006.DieInhalation-ssedierungmitSauerstoffundStickoxidul
inderKinderzahnheilkunde.Quintessenz57, 959963.2. Gutknecht N.
2007. Proceedings of the 1st InternationalWorkshopofEvidenceBased
Dentistry on Lasers in Dentistry. Quintessence Publishing Co.
Ltd.3. Klingberg G. 2008. Dental anxiety and
be-haviormanagementproblemsinpediatric
dentistryareviewoftheprevalence,mea-surementandatiology.EurArchPaediatr
Dent. Feb; 9, Suppl 1: 115.4. Koch G., Poulsen, S. 2009. Pediatric
Dentist-ry: a clinical approach. 2nd edition. Blackwell Publishing
Ltd. 306307.5. Schindler G. 2008. The Laserkids ConceptTreatment
Concept for laser-assisted
pediat-ricdentistry.MastersthesisRWTHAachen
University.6.SchindlerG.,GutknechtN.2009.TheLa-serkidsConceptTreatmentConceptfor
laser-assistedpediatricdentistry.LasersMed Sci
24:496497._Tratamenteledealbirea dinilor au fost asociate cu
modicri morfologicelanivelulsuprafaei smalului.ncdin1993,Shannoni
colab. au raportat modicri semni-cative ale topograei de suprafa la
nivelulplcilordesmalduptrata-mentulcusoluiipentrualbiretimp de
patru sptmni.1 Aceste rezultate aufostconrmatentr-unaltstudiu
realizat cu H2O2 30% amestecat cu PBS.2 Dinii care au fost albii in
vivo cuperoxiddecarbamid35%au pierdut stratul aprismatic de smal
iar deteriorareanuafostreparatdup 90dezile.3nstudiuldemicroscopie
confocalcuscanarelaserceeva-luamicro-rugozitilesuprafeelor
smaluluidupproceduriledealbire cu peroxid de carbamid 10 i 16% s-a
constatat c rugozitatea este semnicativ mai mare n comparaie cu
suprafeele de control.4Dar, un alt studiu a raportat c nu au fost
obser-vate modicri la suprafaa smalului sau c acestea au fost
minime dup albire. Leonard i colab. au
eva-luatmodelelerealizatedupamprenteledinilorce au fost albii cu
peroxid de carbamid 10% opt pn la zece ore pe zi, timp de 14 zile i
a raportat c nu aufostobservatemodicrilasuprafaasmalului sau c
acestea au fost minime.5Concluziile lor pot explicate prin
limitrile metodei folosite prin care se realiza reproducerea
inadecvat a modicrilormi-norealesmaluluinamprent.AltestudiiSEMin
vitro publicate recent au artat, de asemenea, c nu exist modicri
ale smalului dup albire. 6,7ngeneral,literaturadespecialitaterecent
susineteoriacoconcentraiemaredeperoxid
decarbamidafecteazintegritateasuprafeei
smaluluintimpceconcentraiilesczutenupro-ducmodicri.8-11Oimplicaieclinicaacestorre-zultate
poate faptul c dinii sunt mai sensibili la modicri extrinseci de
culoare dup albire, datorit rugozitii crescute a suprafeei
acestuia.Modicrile la nivelul smalului pot regsite i n profunzimea
acestuia. Prin utilizarea analizei
spec-troscopiceninfrarou,OltuiGrganauraportat c, n cazul
tratamentului in vitro al dinilor extrai cu peroxid de carbamid 35%
timp de 30 de minute pe zi o perioad de patru zile a modicat
compoziia anorganic a smalului, n timp ce concentraiile 10
i16%nuaumodicataceastcompoziie.8Cava-lli i colab. au demonstrat, de
asemenea, c dentina supus procedurii de albire putea pierde
componen-tele anorganice, producndu-se modicri ale struc-turii
acesteia.13Studiile au demonstrat un proces dinamic de
de-mineralizare a smalului uman din cavitatea oral.14
nacestestudiiafostdemonstratexistenaunor
porilanivelulregiuniidesubsuprafaasmalului, pori a cror mrime crete
sau descrete n funcie de
procesuldedemineralizareiremineralizare.Afost demonstrat faptul c
fosfatul de calciu amorf (FCA) are rolul de a schimba balana de-/
re-mineralizareFig. 12-15_Controlul post-operator.Fig. 1a-f_ Vedere
preoperatorie a unui incisiv selectat pentru studiu (a).Zona plat (
4 x 5 mm), creata prinprepararea seriat cu hrtie abraziv granulaia
1.200 (b). O bucat de band rezistent la ap se aplic pe jumtatea
dintelui (c). Marginea ben-zii este sigilat prin aplicarea unuilac
de unghii transparent (d). Gelulde albire este aplicat pe zona
expus (e). Reprezentare grac ale zonelor de control i zonelor
tratate (f).Tabelul I_Agenii de albire utilizain studiu.Dr.
Gabriele Schindler-Hultzsch MSc, DDSMnchenerstrae 1686551 Aichach,
GermaniaTel.: +49 8251 7070Fax: +49 8251 1820E-mail:
[email protected] prin microscopie confocal a
straturilor profunde ale smalului dup albirea dentarAutori_Prof.
Daniel C. N. Chan, Prof. William D. Browning, Prof. Albert
Kwok-Hung Chung & Prof So-Ran Kwon, SUA & CoreaAgentul de
albireConcentraia componentului principalProductorNite White Excel
3 cu FCA H2O2 16 % (+ FCA) Discus DentalOpalscence PFPeroxid de
carbamid 10 % Ultradent(+ azotat de uor i azotat de
sodiu)dentistry42011 19 18 dentistry42011articolul expertului _
Cosmetic Dentistry articolul expertului _ Cosmetic Dentistryspre
remineralizare, ducnd la o scdere a dimensiunii i/sau numrul de
pori.15Acest lucru a fost teoretizat prin faptul c albirea creeaz
pori la nivelul regiunii de subsuprafa a smalului i c aceasta este
cauza
sensibilitiitranzitoriiceaparelaunelepersoaneatuncicndsuntsupusetratamentuluidealbire
dentar.Recent,unelecompaniiauadugatFCAla
soluiilelor.Aufostfcutearmaiireferitoarela faptul c, prin adugarea
de FCA, este redus
sensi-bilitateadinilorprinreducereadimensiuniiacestor
pori.16nplus,adugareadeFCAcompleteazde-fectele minore existente n
smal, crend o suprafa mai neted i mai lucioas. Cu toate acestea,
ntr-un studiu in vitro realizat pe incisivi din specia bovin nu a
fost observat efectul de stimulare a remineralizrii al gelurilor de
albire ce conin uor.17Scopul acestui studiu a fost evaluare prin
micro-scopie confocal a structurii regiunii de subsuprafa a
smalului n urma aplicrii a doi ageni de albire pe incisivi
extrai._Materiale i metodenstudiuaufostincluizeceincisivicentralii
laterali extrai. Pe suprafaa vestibular a acestora a
fostcreatozonplat(4x5mm)prinlefuire
cuhrtieabrazivcuSiCceconinepnla1.200 particule (Fig. 1a i b). Este
adevrat c microscopia confocal are avantaje mai mari pentru probele
care nu pot lefuite la o suprafa plan. n cazul
nos-tru,suprafaaplanaajutatlaorientareazoneide interes
perpendicular pe axa optic pentru obinerea unei imagini mai
clare.Dinii au fost curai ultrasonic cu ap distilat
pentruaeliminadetritusurile.Obandadeziv
rezistentapafostaplicatpejumtateadinilor
(Fig.1c).Margineabenziiafostsigilatprinaco-perireacuunlacdeunghiitransparent(Fig.1d).
Suprafaa expus a fost aleas aleatoriu la unul din
celedougrupuri.Primulgrup(grupulFCA)afost tratat cu Nite White
Excel 3 cu FCA (Discus Dental).
Aldoileagrup(grupulOP)afosttratatcuOpales-cence PF 10% (Ultradent).
Pentru ecare dinte inclus n studiu, zona de sub band a rmas
netratat, i a servit drept zon de control. Compoziia produselor de
albire este prezentat n Tabelul
I.ncazulambelorgrupuriaufostaplicaiageni
dealbireapteorepezi,pentruoperioadde14
zile.Materialeleaufostaplicatecuajutorulunei
perii,avndgrijsselimitezeaplicareanumain zona corespunztoare (Fig.
1e). Dup aplicarea agen-tului de albire dinii au fost introdui
ntr-o cutie de plastic care a acionat ca o barier pentru umiditate,
agentul de albire acionnd neperturbat pe tot par-cursul
procedurii.Dup ecare aplicare zilnic, materiale de albire utilizate
au fost mai nti ndeprtate cu o micro-pe-rie curat. Zona a fost apoi
curat cu ap i a fost tears pn la uscare. La nal, dinii au fost
cltii cu un spray aer-ap timp de 20 de secunde. A fost aplicat o
metodologie de tratament ciclic. n res-tul de 21 ore ct dinii nu
erau supui tratamentului de albire, au fost pstrai n saliv articial
(Saliva Substitute, Roxane Laboratories). Pn la examinarea
microscopic, banda care acoperea zona grupului de control a rmas
aplicat (Fig. 1f).nainte de evaluarea prin microscopie confocal,
diniiaufostintroduincolorantulTexasRed combinat cu Dextran timp de
24 de ore. Microscopul cu 2 fotoni (LSM 510 Meta, Carl Zeiss) a
fost utilizat pentruadetectauorescenantimpulaciuniipe probe a unui
laser Argon 488 (Fig. 2a). Fiecare zon
afostexaminatpnlaoadncimede100m. Dinii au fost introdui n ap, ntr-o
plac Petri, cu suprafaaplatasmaluluiorientatperpendicular
pefasciculullaser.Cearaformosilafostutilizat pentru poziionarea
dinilor. (Fig. 2b). Probele au fost examinate cu un obiectiv
5X/0.16, cu focalizarea la o adncime de aproximativ 5 - 100 m sub
suprafaa
smalului.Imaginileaufosttransmiselaunmoni-tordecomputerpentruvizualizare.Aufostfcute
fotograi suplimentare (obiectiv 10X/0.3). Imagini de onalt rezoluie
au fost obinute n acest mod prin microscopia
confocal._RezultateFigurile3-6reprezintmicrograileconfocale
reprezentativealeseciunilortratateinetratate.
Figura3aprezintaspectulzoneidecontrolla6
mprofunzime,gura3bprezintregiuneatratat
cuperoxiddecarbamida10%la10m.ngura 3b este vizibil o sur la nivelul
subsuprafaei. Aa cum reiese i din gurile 3a, 4a, 5a i 6a a existat
o absorbie a coloranilor n grupurile de control.Din toate
observaiile noastre, nu au fost gsite
porozitisemnicativenprofunzimeasmaltului
pnlaoadncimede100dem,limitametodei noastre. Prezena colorantului a
fost asociat, n prin-cipal,cusurilesmaluluipemsurceadncimea de
observaie a crescut. La nivelul prismelor de smal superciale exist
o absorbie crescut a markerului ceea ce indic o posibil cale de
difuzare a produsului de oxidare prin suprafaa smalului. Observaii
gene-rale au indicat faptul c agentul de colorare a urmat traseul
surilor inerente pn n zonele profunde ale smalului (Fig. 3b, 4a, 6a
i b)._DiscuiiCelemaimultestudiiauevaluatefectulalbirii
asupramorfologieismaluluiidentinei,daracest
studius-aaxatpeimportanaporiloridefectelor de la nivelul structurii
smalului. n studiul nostru nu
amobservatporozitisemnicativealesmalului,
analizafcndu-sepnlaoadncimede100de
m.Metodologiadetratamentcicliccupstrarea dinilor n saliv articial
timp de 17 ore/zi se poate
sremineralizatopartedindeteriorareainiial
datoratalbirii.Deasemenea,nuamgsitnicio diferen ntre grupul FAC i
grupul OP. Opalescence PF 10% conine uor i nitrat de sodiu, dar nu
se tie dac aceste dou componente au aceeai funcie de
desensibilizare ca i cea a
FCA.Iwamotoicolab.auavutrezultatenegative similare atunci cnd au
folosit azotatul de argint ca
iagentdecolorare.nacelstudiunus-aobservat penetrarea smalului de
ctre niciun agent de colo-rare.18 Cu toate acestea, in studiul
nostru am obser-vat penetrarea colorantului n prismele de smal
peri-ferice att n cazul grupului de control ct i a celor
tratatecumaterialeledealbire.Absorbiacrescut
sepoatedatoraeliminriicomponentelororganice din straturile
superciale ale smalului provocat
deagentuldealbire.Nuneateptamlaabsorbia coloranilor n grupurile de
control. Acest lucru poate explicatprinfaptulcsmalulexpusesteatacat
constant n cavitatea oral. Porii slbii pot punctul
deatacattpentruageniicromoforictipentru peroxid. De remarcat a fost
penetrarea coloranilor atun-cicndamanalizatsuriledesuprafapnlao
adncime de 100 m (Fig. 4a). Absorbia coloranilor prin suri poate
semnicativ din punct de vedere clinic. In acest modse poate explica
de ce anumii pacieni sunt deosebit de sensibili la albirea dentar.
Dacdifuzareamaterialuluidealbireprinspaiile
intercristalinealesmaluluiestesinguracauza sensibilitii, atunci ar
de ateptat s se gseasc o inciden mai mare a sensibilitii dentare
severe.19 Cutoateacestea,dacdefectele/surilereprezint
cauza,atuncitabloulclinicalsensibilitiidentare severe - raportate n
jurul valorii de 4% ar putea mai bine explicat. Fisurile smalului
sau lamelele pot considerate ca punct de plecare a cariilor
dentare.20Dupcumsevedengura4b,periferiapri-smelordesmalprezintoabsorbiecrescuta
markeruluicareindicoposibilcalededifuzare
aprodusuluideoxidareprinsuprafaasmalului.
Pebazaconstatrilornoastre,amdeduscperoxi-dul iniial a ptruns n i
prin spaiile intercristaline
alesmaluluipentruaajungelajonciuneasmal-
dentiniregiuniledentinare.ntr-adevr,nunele
experimenteinvitrorealizatedectreoseriede
autoriafostdemonstratpenetrareauneicantiti mici de peroxid dintr-o
gam de produse i soluii cu peroxid, n camerele pulpare ale dinilor
extrai dup untimpdeexpunerede15-30minute.21-23Erade ateaptat ca
difuzarea prin spaiile intercristaline s e mai uoar n cazul
peroxidului deoarece coloran-tul Dextran pe care l-am folosit n
studiul nostru are Fig. 3a&b_Zona de contol la 6 m(a). Suprafa
tratat OP la 10 mb). Sgeat indic sura la nivelulstraturilor de
subsuprafa.Fig. 2a&b_Pregtirea experimental pentru microscopia
confocal (a).Suprafaa plat a incisivului este orientat
perpendicular pe laser (b).Eantion de dinte scufundat n ap
distilat.Fig. 4a&b_Zona de control la 28 m (a). Colorantul a
ptruns prinsur. Suprafa tratat OP 10% la 24 m (b).Fig.
5a&b_Zona de control FCA la 12 m (a). Suprafa tratat FCA la 48
m (b).dentistry42011 21exclusiv _ Cosmetic Dentistry20
dentistry42011articolul expertului _ Cosmetic Dentistryo greutate
molecular mare, ntre 3.000 la 70.000 n timp ce greutatea molecular
a unui radical hidroxil este 17.Studiul nostru nu a gsit dovezi
care s susin armaia c adugarea de FCA reduce sensibilitatea dinilor
prin scderea dimensiunii porilor. ntr-un alt studiu care analiza
aplicarea simultan a unei mixturi de soluii ce conineau acid citric
i uorur de sodiu s-a observat formarea globulelor de CaF2 ce erau
de-puse pe suprafaa smalului. Cu toate acestea,
globu-leledeCaF2depusepesuprafaasmaluluipreau s e incapabile de a
preveni alterarea structurii de hidroxoapatit n timpul expunerii la
acizi. Nu exist dovezipentrurefacereaindusdeuorastructurii
hidroxoapatitice modicate de actiunea agentului de albire. n ceea
ce privete faptul c FCA poate repara simultan porii, studiile
anterioare cu privire la
reface-reasmaluluicondiionatauraportatcrefacerea parial a acestor
deteriorri dureaz mai multe luni n vivo.24 Este puin probabil ca
durata studiului nos-tru de 14 zile s fost sucient pentru a avea
loc o refacere vizibil.nmodipotetic,FCAarputeareduceefectul
sensibilitiidentarencazulncaredimensiunea porilor este redus. Dar,
reducerea dimensiunii aces-tora ar mpiedica, de asemenea, i
difuzarea ecient a radicalilor hidroxil necesari pentru albire. n
schimb, FCAarputeaacionaprinmecanismediferite,spre exemplu, prin
inuenarea tipului de anioni sau
radi-califormai.Peroxiduldehidrogenpoateformaun
numrdiferitespeciialeoxigenului,nfunciede
condiiiledereacie,inclusivtemperatura,pH-ul,
luminaiprezenametalelordetranziie.Pentrua
stabilidacunanumittipdeanionsauunanumit
radicalestemaipuinpredispussprovoacesensi-bilitatea dentar este
nevoie de studii mai
aprofun-date.Deasemenea,afostsugeratcFCAarputea
aveacapacitateadeadepolarizadirectterminaiile
nervoase.25nplus,ngenerareadeFCAprincom-binarea azotatului de
calciu i fosfatului de potasiu,
seformeazazotatdepotasiu0,25%.26Unstudiu
recentprivindageniitradiionalidealbirecedau sensibilitate sczut a
ridicat ntrebarea dac nivelul
sczutdeazotatdepotasiugeneratsubformde produs secundar este clinic
relevant.27Studiile clinice au artat c FCA a fost ecace n reducerea
sensibilitii.16, 25 Un studiu recent in vivo realizat pe cincizeci
de pacienti folosind benzi adezive de albire impregnate H2O2 9% a
indicat c utilizarea zilnic a pastei cu caseina - fosfopeptida a
fosfatului de calciu amorf n combinaie cu albirea dinilor are un
efect minim asupra sensibilitii dinilor, compa-rativ cu o past
placebo. Rezultatul studiului nostru a ridicat ntrebarea dac FCA ar
putea exercita efectul su de desensibilizare printr-un alt mecanism
dect micorarea dimensiunii porilor de
subsuprafa.Esterecunoscutfaptulcstudiulnostruafost limitat de
dimensiunea mic a eantionului i
adn-cimeamicasubstratuluidesmalanalizat.Sensi-bilitateaseverpoateiniiatlaniveluldentinei
expuse. O alt critic poate cauzat de
argumen-tulpotrivitcruiasurilepecarele-amprezentat n acest studiu
ar putut apare datorit forelor de
extracie.Suntnecesarestudiisuplimentarepentru a explica mai bine
mecanismul de desensibilizare al
FCA._ConcluziiAbsorbiacolorantuluiprinspaiileintercrista-linealesmaluluiexistattncazulsuprafeelor
decontrolcticelorsupusetratamentelordeal-bire.ProduseledealbirecuifrFCAnupars
micorezedimensiuneaacestorspaii.Defecteclin-icealesmaluluipoatecauzasensibilitiisevere
provocat de albire._MulumiriAm dori s mulumim Dr. Katsuya Miyake i
Dl. Darren Baker de la Cell Imaging Core Laboratory din
GeorgiaHealthSciencesUniversitypentruajutorul
acordatnceeaceprivetemicroscopiaconfocal. Acest proiect a fost
nanat de catre compania Ul-tradent._ Not editorial: O list complet
a lucrrilor de referineste disponibil la editur._Dincolo de
proprietile zice i mecanice
aleamalgamuluidentar,unuldintreprincipalele
motivealesuccesuluisuestesimplicitateasa
clinicitehnicasauorderealizat.Derizoriul slogan drill and ll
asociat tratamentului
stoma-tologicdescrienmodpertinentrealizareaunei
restaurricuamalgam.Protocoluluzualpentru
restaurrilecuamalgamestereprezentatdeo procedur cu o singur etap.
Dup excavarea ca-rieiipreparaiadintelui,amalgamulesteaplicat direct
n cavitate, modelat anatomic i brunisat. n
plus,restaurrilecuamalgamsuntrelativinsen-sibilelatehnic,auorezistenbunlauzuri
durabilitateridicat,nusuntcostisitoareiarex-pansiuneapost-operatorieamaterialuluiajutla
sigilarea marginilor cavitii.Decesulamalgamuluianceputnanii
optzecicnds-auridicatntrebrinlegturcu ndeprtarea excesiv a
materialului dentar pentru crearea zonelor de retenie, cu produsele
cu corozi-une metalic, cu estetic decitar i posibila toxici-tate a
mercurului.1 nc de atunci, aceast profesie a cutat alternative
potrivite pentru acest material reparator convenional i omniprezent
candidatul: rini compozite. Ultimele decenii au fost
caracteri-zatedeocercetareiombuntirefenomenal
atehnologieicompozite,reducndngrijorrile referitoare la rezistena
la uzur, retenia structurii
dentare,adaptabilitateamarginalisensibilitatea post-operatorie.
Totui, clciul al lui Ahile al
com-pozitelorestecontraciadepolimerizare,ceeace compromite
longevitatea restaurrii.2 Totui,
mate-rialelemainoiaucutatsdepeascmultedin efectele negative
asociate contraciei de
polimeriza-re.Bazaacesteimbuntiriaavutdoucompo-nente:mainti,nelegereamaibunicreterea
ecacitiixriipedentin;i,naldoilearnd,
dezvoltareacompoziieichimicearinilorcom-pozitepentruafacefaprovocrilorcreatede
contraciadepolimerizare,inclusivaproprietilor
ziceimecanicesuperioarepentruarspunde necesitilor ostile ale
cavitii orale. Pentru a
apre-ciaraiuneafundamentalpentrudezvoltareade
compo-liani,esteimportantsseschiezedes-copeririletiinicencepriveteattxareape
dentin ct i compuii pe baz de rini._IstoricMaterialul restaurativ
ideal trebuie s e estetic,
adeziv,rezistentlaabraziuneibioactivpentrua ncuraja regenerarea,
mai degrab dect repararea,
esuturilordentaredure.nultimeleasedecenii
aufostintrodusemultematerialeinovativecum
arnlocuitoriideamalgam,ipentrundeplini-reacriteriilorunuimaterialdentarrestaurator
ideal.Acestematerialemainoipotclasicate
cariniiglasionomericunumeroihibrizi,con-stnd din combinaii ale
ambelor materiale. Rinile auoaderensuperioarlasmal,daradeziunea
ladentinestemaipuinpredictibil.3nschimb,
glasionomeriiadermaibineladentinoferindo
realadeziunechimicielibernduorpentru bioactivitate, ns au proprieti
mecanice inferioare fa de rini. Numeroase materiale hibride cum ar
glasionomerii modicai cu rini, compomerii i giomerii au cutat s
exploateze proprietile bene-ce ale ambelor materiale, cu diferite
grade de suc-ces. De exemplu, n 2001 au fost introdui giomerii,
ncorporndunobturatordinsticlpre-reacionat
pentruafacilitaeliberareadeuordintr-uncom-Fig. 6a&b_Zona de
control FCA la 46 m (a). Suprafa tratat FCA la 46 m (b)Fig. 1_ AAD
cu GT implic demine-ralizarea (rou) smalului i dentineiurmat de
primer (galben) i adeziv (verde).Dr. Daniel C. N. ChanUniversitatea
din WashingtonFacultatea de StomatologieBiroul de Servicii Clinice
al Health Sciences Center, D322P.O. Box 356365Seattle, WA 98195,
[email protected]: Evoluia unui nou material
dentar restaurativAutor_Dr Irfan Ahmad, Marea
Britaniedentistry42011 23 22 dentistry42011exclusiv_ Cosmetic
Dentistry exclusiv _ Cosmetic Dentistryclinice. Acest lucru se
poate produce deoarece faza anorganic a dentinei este dizolvat,
lsnd matri-cea de colagen organic fr susinere. Dac aceast matrice
organic nu este rehidratat de ctre primer
iadeziv,adezivuldentinarestegravcompromis.
Pentruaasigurahidratareabrelordecolagen
estenevoiecadentinaseumed,ceeaceeste dicil de apreciat clinic.
Alternativ, AAD ar trebui s conin un solvent pentru a rehidrata
brele de co-lagen, de exemplu ap sau etanol, astfel nct
ade-zivulspoatimpregnaspaiileocupateiniialde faza anorganic i s
constituie un complex rin-colagen, sau un strat
hibrid.EstefoarteprobabilcaAADceconinsolven-tulacetonsuntsproducdeshidratareaden-tineideoareceacetonaseevaporrapid,ceeace
provoac colapsul brelor de colagen.11 Astfel, dac tehnica de xare
cu adeziv nu este executat corect, adezivul dentinar va inferior,
realiznd o legtur slab,producndscurgeremarginal,discromie
dentarisensibilitatepost-operatorie.Unuldin-tremotivelesensibilitiipost-operatoriiestesigi-larea
inadecvat a tubulilor dentinari dup gravare
ncadrulproceduriidexareadezivladentin.12 Aceasta din urm este
datorat protocoalelor
clini-ceinadecvatecitatemaisus,inspecialplgilor
GT,agenilordexareadezivnmaimulteetape. Dup faza de gravare, tubulii
dentinari sunt expui risculuidupeliminareamatriceianorganiceia
rumeguului dentar. Dac urmtoarele dou etape, aplicarea primerului i
introducerea adezivului, sunt
executateincorectpentrusigilareatubulilorprin
formareaunuistrathibridadecvat,sensibilitatea post-operatorie este
un rezultat inevitabil.Pe de alt parte, AAD cu AG dizolv, mai
degrab dect ndeprteaz rumeguul dentar, care este n-corporat n brele
de colagen i monomerul rin
pentruaconstituiunstrathibridviabil.Astfel,
sensibilitateareduspost-operatorieraportatde
unelestudiilaageniicuAGatputeaatribuit ncorporrii rumeguului dentar
n stratul hibrid, i astfel nelsnd tubulii dentinari expui.13 Alte
studii nuauraportatniciodiferenreferitoarelahiper-sensibilitatea
dentinei folosind e sisteme cu GT e sisteme cu AD, iar el mai
important factor
provoca-reasimptomelorpost-operatoriiafostraportatca ind tehnica
clinic inecient, mai degrab dect tipul de
AAD.14Pentruarezuma,avantajelesistemelorcuAD sunt:1. mai puin
sensibile la tehnic;2. gradul de umiditate al dentinei nu reprezint
o problem;3.adncimeagravriiipenetrriiadezivului
suntsimilaredeoareceambeleproceseauloc
simultan.UnuldintreneajunsurilesistemelorcuAGsu-bliniatdeunelestudiiestepH-ulrelativridicat(
2) n comparaie cu acidul fosforic tradiional care
areunpH1,ducndlaorezisteninferioar
alegturiifadesistemelecuGT.15,16Totui,alte
studiinuaupututgsidiferenesemnicativen-tre cele dou sisteme,17 iar
cercetarea curent este neconcludent. Agenii cu AG sunt mprii n
gru-puri puternice sau moderate, primele avnd un pH = 1 iar
ultimele un pH = 2.Deiversiunilemaimoderatesuntmaipuin
agresiveiformeazstraturihibridmaisubiri,
ozondehibridizaremaisubirenupares
compromitrezistenalegurii.18Pentruoxare viabil la dentin mai
important pare mai degrab
integritatea(absenagolurilor,scurgerilor)dect
grosimeastratuluihibrid.Unaltposibilneajuns
alagenilorcuAGntr-osinguretapesteapa Fig. 11_Primul molar inferior
permanent este izolat cu o dig utilizndu-se un SoftClamp (Ker-rHawe
SA). Se observ resturile uneirini de sigilare a unei suri vechi
ninteriorul surilor.Fig. 12_Dintele este abrazat cupulbere de oxid
de aluminiu pentrua ndeprta placa i caria, inclusiv resturile unor
ageni de sigilare a surilor vechi.Fig. 13_O periere prolactic este
utilizat pentru a cura dintele cu o suspensie de piatr ponce.pozit
pe baz de rini.4Alteclasedematerialeincludsiloraniior-moceri. n
timp ce compozitele pe baz de silorani prezint cea mai redus
contracie de polimerizare a unei rini, acetia au proprieti mecanice
mixte: rezistenalaexiune(RF)icoecientuldeelas-ticitate (CE) sunt
mai mari, ns rezistena la
com-presiuneimicro-duritateasuntmaisczutefa
decompozitelepebazdemetacrilat.5Tehnologia
ormoceriloresteoaltcompletarelaarsenalulde materiale restaurative,
avnd o excelent rezisten la uzur, ns o slab lustruibilitate.
Evoluia mate-rialelor compobond, lansate n 2009, este bazat pe
premisa rezultatelor clinice promitoare ale
agen-tuluiadezivdentinar(AAD)ialecompozitelorpe baz de rini._Ageni
adezivi
dentinariTehnicagravriicuacid,introdusdeBuono-coren1955,eraembrionariadeschisuile
posibilitilorderealizareaunuiagentadezivla substratul natural al
dintelui cu materiale
restaura-tivearticialepebazdeacril.6Dacadeziuneala
smals-aschimbatfoartepuindelanceputurile sale de acum mai bine de
jumtate de secol, adezi-uneadentinarasuferitschimbrimajore.Unpas
naintemajorpentruobinereauneiadeziuniden-tinaredurabilel-aconstituitintroducereatehnicii
degravaretotal(GT)7lasfritulaniloraptezeci (Fig. 1).Primul primer
cu autogravare (AG), combinnd unagentdegravareiunprimerntr-osingur
etap, a fost introdus la nceputul anilor nouzeci.8
PrimeriiAGnudoarausimplicatadeziuneala
dentin,daraueliminaterorileclinicelegatede aceast procedur strict.
Rezultatul a fost o adezi-une dentinar mai predictibil i o
longevitate mai mare a obturaiei din rin compozit. Urmtorul deceniu
a stat mrturie la multe formulri, inclusiv
agentgravare+primerurmatdeadeziv,agentgra-vare urmat de
primer+adeziv, i mai nou, la mijlocul anilor nouzeci, combinnd
toate cele trei elemente,
agentgravare+primer+adeziv,ntr-unsingurpro-dus i o procedur ntr-o
singur etap (Fig. 2).AAD contemporani pot mprii n dou cate-gorii:
GT sau AG. Pentru a complica i mai mult
lu-crurile,sistemeledexareadezivcuGTsuntdis-ponibile e ca sisteme n
trei sau n dou etape, iar AG ca sisteme n dou sau ntr-o singur
etap, care sunt disponibile ca i componente n trei, dou sau un
singur acon. Astfel, pentru a rezolva unele din-tre dilemele n
alegerea unui AAD, simplicnd
teh-nicilecliniceiminimiznderorile,trendulcurent este de a se
renuna la sistemele de xare adeziv cu componente multiple i etape
multiple.9 Dease-menea,nmodncurajator,attageniicuGTct
iceicuAGauorezistenaxriipedentince
estecomparabilcuceapesmal(aproximativ22
MPa).10DiferenafrapantntreageniiGTiAGeste
cprimiinecesitoetapiniialdegravare,iar aceasta nu este necesar la
cei din urm. Pentru GT, attsmalulctidentinasuntgravatesimultan,
deobiceicuacidfosforic,iurmatedeaplicarea
primeruluiiadezivului,sauambelelorcompo-nenteamestecatentr-unsingurlichid.Laagenii
cu AG gravarea premergtoare este inutil deoarece
aceastaserealizeaznacelaitimpcuaplicarea primerului i
adezivului.DeiageniicuAGaccelereazprocedurade
-xareadeziv,diferenamajorntreageniide xa-re GT i AG privete
rumeguul dentar. La agenii
GT,lagravareaiuscareadentineipotapreaerori Fig. 5_Vertise Flow este
un compozit uid auto-aderent, ce combin unagent de xare adeziv cu
AG cu o rin compozit.Fig. 6_Agentul de xare adeziv dinVertise Flow
se bazeaz pe progresele tehnologice ale OptiBond, primulagent de
xare dentinar cu umplutur introdus n 1992, care a evoluat acum
ntr-un sistemAG.Fig. 7_Atunci cnd se utilizeaz Vertise Flow se e
bizotarea e demineralizezea smalului aprismatic al marginilor
cavitii.Fig. 2_AAD cu AG combin deminer-alizantul, primerul i
adezivul ntr-unsingur produs i o procedur clinic ntr-o singur
etap.Fig. 3_Una dintre limitrile obturaiilor de compozit este
contracia polimerizrii care duce la rupere marginal.Fig.
4_Contracia polimerizrii la rinile compozitele duce la coloraie
marginal.Fig. 8_Vertise Flow este unexcelent material de izolare de
baz,acionnd ca amortizor datorit CEsczut.Fig. 9_Vertise Flow este
ideal pentrureparri intra-orale ale porelanuluifracturat.Fig.
10_Nuana Translucid a Vertise Flow este de nepreuit pentru
detec-tarea unei viitoare carii sub dinii cusuri
sigilate.dentistry42011 25 24 dentistry42011exclusiv_ Cosmetic
Dentistry exclusiv _ Cosmetic
Dentistryrezidualcepoatermnentubuliidentinari, ducnd astfel la o
polimerizare incomplet a adezi-vului, i, n cele din urm compromind
retenia.19 Totui, agenii cu AG sunt produse inovative aate n faza
incipient de dezvoltare, ind nc necesare testri in vivo pe termen
lung i de mediu pentru a investiga aceste probleme.Generaia a opta
i cele viitoare de AAD trebuie s mbunteasc generaia a aptea de
ageni de xare adeziv cu AG prin ncorporarea de substane pentru
regenerarea esuturilor dure naturale, nu s limiteze funciile lor de
xare. Aceste noi aa-numite biomateriale trebuie s aib proprieti
anti-bacte-riene, bioactive i biofuncionale, printre altele._Rini
compozite Numrul de rini compozite existente pe pia
esteimpresionanticopleitor.Progreseleprivind tehnologia
compozitelor realizate n ultimele decenii au dus la apariia multor
produse noi, iar selectarea materialului corect pentru un anumit
scenariu clinic nesperieinepunenncurctur.Urmtoarea clasicare
generic mparte rinele compozite
con-temporane,mpreuncuproprietileiutilizrile lor
n:_1.Hibride:Scopuniversalsaugeneral;rezisten
sczutlauzur,creterearugozitiisuprafeei pe termen lung, de exemplu
restaurri posterioare, Clasa I i
II._2.Cumicro-umplutur:Maiesteticedectcele
hibride,pstreazntimpluciulsuprafeei,dee-xemplu Clasa III, IV i V;
variante cu grad ridicat de umplutur (ncrcare) pentru ncrcri
ocluzale ex-treme, de exemplu Clasa I i
II._3.Cunano-umplutur:Similarecucelecu
micro-umplutur,darmaiestetice;nregiunicare
necesitesteticagurii,augradridicatdelustrui-bilitate,proprietiopticeexcelente(opalescen,
uorescen), de exemplu Clasa III, IV i faete lami-nate compozite
directe._4. Varieti micro i nano-hibride: Cu scop univer-sal sau
general._5. Fluide: Vscozitate sczut, CE sczut, coninut sczut de
umplutur. Sunt adecvate pentru zone cu ncrcri ocluzale sczute
datorit rezistenei slabe lauzur,durabilitatesczutigraduluicrescut
decontraciedepolimerizare.Stresuldepolime-rizareestemaisczutdatoritconinutuluiredus
deumplutur.Suntidealepentruanuriisuri mici ce nu sunt expuse
ncrcturilor ocluzale, pen-tru restaurri ale dentiiei primare,
blocarea zonelor retentive pentru proteze indirecte (de exemplu,
inlay icoroane)ipentrulineridenlturareastresu-lui pentru caviti
profunde de clasa I, II, V i mari,
preferabilvarianteceelibereazuor,deexemplu
giomer.nmodideal,compoziteletrebuiesaib proprieti zice, mecanice i
optice similare cu cele aleesuturilordurenaturalepecarelenlocuiesc.
Astfel,pentrurestaurrinaltestetice,ncareas-pectul i problemele
estetice constituie o preocupare
maxim,alegereaidealoreprezintuncompozit cu micro- sau
nano-umplutur. Totui, cel din urm nu este potrivit pentru restaurri
posterioare supuse stresuluidatorituneirezistenesczutelauzur,
iarnacestecircumstaneoalegereprudenteste un compozit universal, de
exemplu un hibrid sau un micro- ori nano-hibrid.Dei rinile
compozite au revoluionat
stoma-tologiarestauratoare,totuiacesteaprezint
uneleprobleme.Principalulmotivpentrueecul
obturaiilorcompoziteesterupereamarginali cariile secundare.20
Totui, nu este sigur faptul c vor apare leziuni date de cariile
secundare n cazul unei margini colorate sau deschise a suprafeei
cavitii. n ziua de astzi se consider c factorii de risc ce in de
pacient, cum ar igiena oral, dieta i atitudinea
fadetratamentulstomatologic,suntmajorin
stabilireafaptuluidacvaaparecariadentarsau nu.21Dup cum am amintit
mai sus, ruperea marginal esteatribuitcontracieidepolimerizareaunui
compozitntimpuletapeidepriz,reprezentnd ntre 2 i 5 % din volum,22
cauznd tensiuni ce duc la eecul xrii adezive i formarea de spaii
(Fig. 3 &4).Stresuldepolimerizarepoateatenuatprin
tehnicaclinic,CEalmaterialuluiiconguraia
cavitiisaufactorulC.ntr-unefortdeaopri
contracialapolimerizare,productoriiaumodi-catcompoziiachimicacompozitelorpentrua
aveaproprietifavorabile.Acesteaincludvarierea dimensiunii, formei i
volumului particulelor umplu-turii anorganice, precum i mbuntirea
adeziunii umpluturilor la matricea de rin organic. Ali fac-tori ce
reduc stresul sunt metoda reaciei de priz, de exemplu utilizarea
polimerizrii cu impulsuri,23 i realizarea treptat a obturaiei
compozite n timpul plasrii.24 O alt tehnic (discutat mai jos) este
uti-lizarea de compozite uide cu un CE mai sczut ca
stratulbazaliniialdebazpentruaabsorbistre-sul de polimerizare i
pentru neutraliza forele de la interfaa
restaurare-dentin.25_Compozite uideFluidele, introduse acum aproape
dou decenii, audevenitomniprezentepentrumulteaplicaii.
Acesteaprezintomaimareuiditateielastici-tate, oferind o mai bun
adaptare la pereii cavitii
interneisuntfoarteuordeutilizat.nplus,ra-dioopacitateaacestorrinipermiteodetectare
uoaracariilorsecundare,iaratintegritatea marginal sau marginile
deschise. Un material res-taurator trebuie s aib o radioopacitate
puin mai mare dect cea a smalului pentru a distinge caria,26 i mai
mare dect standardul minim ISO sau egal cu sau mai mare dect
grosimea echivalent a alu-miniului. Acest lucru este n mod special
semnica-tiv dac uidele sunt utilizate ca straturi de izolare
intra-coronaliniialsubdepunerileulterioare
decompozituniversal.StandardulISOpentruRF minim a materialelor
restauratoare ocluzale externe este 80 MPa, majoritatea uidelor
curente existente pe pia prezentnd acest standard. RF depinde de
materialulpatentatspecic,variinddela70pn
laaproximativ100MPa,acestadeteriorndu-sen timp, i este aproximativ
80 % n comparaie cu ma-terialele analoage
ne-uide.Deimicro-scurgereaesteunfenomenmulti-factorial,CEalmaterialuluiesteunfactorcrucial
ce determin magnitudinea sa. La fel ca RF, CE este variabil,
depinznd de produs, variind de la 3 pn
lapeste11GPa,iscznddeasemeneantimp. Proprietile vsco-elastice ale
unui uid determin uiditateasaimanevrabilitateaclinic.nfuncie
decaracteristicileuiditiilor,compozitelepotmprite n compozite cu
uiditate sczut, medie iridicat.27Fiecarevarietateestepotrivitpentru
diferiteindicaiiclinice.Deexemplu,unmaterial
deosebitdeuidesterecomandatsefolositca
obturaiedebazsaucamaterialdesigilarea-surilor,pentruaaderalapereiicavitiisaula-suri,ntimpcecompozitelemaipuinuidesunt
de preferat pentru caviti mici sau reparaii, unde
prbuireaexcesivreprezintoproblem.npre-zent,majoritateacompoziteloruideposedun
potenial inhibitor bacterian redus, n special contra S. mutans,
principalul agent infecios al cariilor
den-tare.ntimpcepuinecompoziteuideexistente
pepiapretindcauoactivitateanti-bacterian,
efectulestedeobiceitemporarindecacedoar
ctevazile.28Progreseleviitoarendomeniulcom-pozitelortrebuiesncercesncorporezenfor-Fig.
20_Vertise Flow aplicat dup fotopolimerizarea adecvat.Fig. 21_Hrtia
de articulaie este utilizat pentru a controla contactele ocluzale.
Se observ materialulstrlucitor strin n partea distal a molarului
permanent.Fig. 22_n cazul dinior mandibu-lari, toate contactele
ocluzale sunt ndeprtate, exceptnd cele de pe cuspizii bucali de
sprijin. Se observ faptul c materialul strlucitor distala fost
ndeprtat.Fig. 17_Este evident aspectul clasic glacial de smal
demineralizat (a se compara cu Fig. 12).Fig. 18a_Vertise Flow este
distribuit n suri.Fig. 14_Piatra ponce ndeprteaz reziduurile
pulberii de oxid de aluminiu.Fig. 15_Dintele cltit dup curarea cu
piatr ponce.Fig. 16a&b_Demineralizantul este distribuit n suri
(a) i se continu pe smalul aprismatic, netiat, din jur (b).Fig.
18b_Vertise Flow este distribuit pe ntreaga suprafa ocluzal.Fig.
19a&b_Se utilizeaz o perie pentru a presa Vertise Flow pe
suprafaa smalului timp de 1520 secunde (a) i pentru a obine unstrat
de < 0,5 mm grosime (b).dentistry42011 27 26
dentistry42011exclusiv_ Cosmetic Dentistry exclusiv _ Cosmetic
Dentistryrecomandatebizotareaegravareasmalulului
aprismaticdinaintepentruaseasiguraosigilare marginal durabil (Fig.
7). n schimb, pre-gravarea dentinei cnd se utilizeaz Vertise Flow
reduce RFA ladentin,ideaceeaestecontraindicat.Unalt dezavantaj al
pre-gravrii dentinei este deschiderea tubulilor dentinari care pot
sigilai adncimi dife-rite prin utilizarea ulterioar a Vertise Flow
aceasta
putndcontribuilaapariiasensibilitiipost-ope-ratorii.Compoziia
chimic a Vertise Flow ncorporeaz patru tipuri de materiale de
obturaie, cu o ncrcare total de 70%. Includerea nano-uorurii de
yterbiu produce o radioopacitate i o eliberare excelent de uor
(pentru bioactivitate), materialele de obturaie
pre-polimerizatereducmicro-scurgerea,iarnano-particulele mbuntesc
proprietile tixotropice i de lustruibilitate. RF este 120 MPa
pentru atenuarea fracturii,iarCEesteredus,deaproximativ7GPa, pentru
capacitatea de amortizare (Fig.
8).DeoareceVertiseFlowfuncioneazattca
adezivdedentincticamaterialrestauratorpe baz de rin, este necesar
un timp mai ndelungat depolimerizarepentruaseasigurafaptulcam-bii
constitueni sunt polimerizai pe deplin. n plus, reacia de
fotopolimerizare oprete procesul de gra-vare al agentului cu AG,
ducnd la creterea pH-ului su de la aproximativ 2 la 7, astfel nct
aciditatea continu s nu erodeze xarea de dentin.Un avantaj
suplimentar al Vertise Flow este in-cluderea monomerului fosfat
acid, care asigur ade-ziunea chimic la o varietate de suprafee
neplane ale protezelor indirecte, inclusiv la aliajele cu metale
nepreioase, aur, alumin, ceramic de dioxid de sili-ciu i oxid de
zirconiu, de exemplu sisteme de
feld-spat,disilicatdelitiusaualtesistemedeceramic presat. Aceast
proprietate adeziv este extraordi-nar de util pentru repararea
porelanului fracturat intra-oral,deexempluncazulcoroanelorintegral
ceramice, inlay sau onlay, sau pentru repararea de-fectelor
porelanului surat, fr a nlocui ntreaga protez (Fig. 9).Proprietile
de manevrabilitate ale Vertise Flow
suntfavorabilepentrunumeroaseaplicaii.Dee-xemplu, vscozitatea sa
este medie, neind nici prea vscos nici prea uid, astfel nct
satisface o gam mailargdeaplicaiiclinice,indfolositattca obturaie
de baz/material de sigilare ct i pentru restaurri complete ale
cavitilor mici. Vertise Flow este disponibil ntr-o varietate de
nuane pentru cele mai subtile cerine estetice, variind de la XL
pentru dini albii pn la Translucid necesarpentru
sigi-lareasurilorcepermitevizibilitateauneiviitoare carii (Fig.
10).Similarcuglasionomeriiivariaiilelor,ma-terialelecompobondoferadeziunelasubstratul
naturalaldintelui.Totui,dacambelemateriale
auindicaiisimilare,proprietileloricaracteris-ticiledemanevrabilitatevariazconsiderabil.Gla-sionomerii
ader n principal exclusiv la dentin, au
orezistenmecanicsczut,esteticmedieio rezisten sczut la uzur, ns
ofer att eliberarea ct i rencrcarea de uor. n plus, reacia la priz
este afectat de gradul de umiditate al dentinei, i implic o
procedur clinic n dou etape. Pe de alt
parte,compobondoferxareadezivladentin
ismal,rezistenmecanicridicat,gradsczut
deuzur,oesteticmaibun,oprocedurclinic ntr-o singur etap i eliberare
de uor, ns nu i rencrcare de uor._Aplicaii clinice ale Vertise
FlowUtilizrile clinice ale Vertise Flow nu sunt diferite
decelealecompoziteloruideconvenionale,ns mule att efectul
anti-bacterian ct i bioactivitatea pentru a obine o valoare
terapeutic crescut.n concluzie, compozitele uide sunt utile pen-tru
zone cu tensiuni ocluzale reduse, ns sunt
con-traindicatepentruconstruciinzonecutensiuni. Popularitatea lor
se datoreaz uurinei n utilizare
iadaptabilitiiexibile,nspecialnzonecuac-ces limitat. Aplicaiile
clinice includ sigilarea surilor, micilor caviti, obturaii de baz,
repararea golurilor dinrestaurriledeteriorateiblocareazonelorde
retenie pentru proteze indirecte ulterioare._Evoluia unui nou
material restaurator pe baz de rin: CompobondDupcum s-a discutat
mai sus, ultima generaie de sisteme de xare adeziv de dentin sunt
ageni cuAG ce nltur nevoia de a realiza o faz iniial
degravare,nacelaitimpobinndorezistena
legrutiicomparabilcuxareaadezivlasmal. De asemenea, vrful
tehnologiei rinilor compozite
oreprezintintroducereanano-compoziteloria
compozitelornano-hibrid.Progreselerealizateatt n domeniul agenilor
de xare adeziv ct i n cel al rinilor au dus la combinarea acestor
dou ma-teriale pentru a produce un nou material restaurator dentar:
compobond.CompobondexploateazbeneciileAADcu
AGiarinilornano-umplute,eliminndfaza
precursoaredexareariniilasubstratuldin-telui,isuntdenumiicompozitecuauto-xare.
n esen, apare o nou er n care compozitele, la fel ca obturaiile de
amalgam, pot aplicate ntr-o
singuretap,eliminnderorile,accelerndproto-coalele, i mbuntind
predictibilitatea i longevi-tatea
restaurrilor.Primulmaterialcompobond,denumitVertise
Flow(Kerr),afostintrodusn2009,uncompozit uid cu auto-xare ce combin
o rin compozit iunagentdexareadezivcuAGbazatpeAAD
degeneraiaaapteaOptiBondAll-in-One(Kerr). Vertise Flow este un
compozit fotopolimerizabil cu
proprietisimilareuidelorconvenionaleavnd
avantajulsuplimentaraleliminriietapeidexare adeziv ce este o premis
nainte de utilizarea unui material restaurator pe baz de rini (Fig.
5).Caracteristicile i proprietile Vertise FlowVertise Flow
ncorporeaz proprietile AAD Opti-Bond, primul agent de xare adeziv
cu umplutur introdus n 1992 (Fig. 6), care a realizat potenialul
utilizrii unui adeziv cu umplutur ca amortizorde
ocsubrestaurriledinrincompozit.Meca-nismul de xare adeziv la dentin
al OptiBond este dual: mai nti, adeziunea chimic se realizeaz prin
grupulfuncionalfosfatalmonomeruluiGPDM
(glicerolfosfatdimetarcrilat)unindu-secuionii de calciu n
interiorul dintelui; i, n al doilea rnd,
adeziuneamicro-mecanicprinformareastratului
hibridcompusdinimpregnareariniicubrede
colagenirumeguuldentaraldentinei.Imaginile
iniialeSEMiTEMdelaUniversitateadinLeuven, Belgia, arat o adaptare
strns a Vertise Flow att la dentin ct i la smal. n plus, testele de
micro-scurgerearatfaptulcintegritateamarginala
VertiseFlowestecomparabilcucompozituluid
convenional(respectivne-aderare)atuncicnd
esteutilizatncombinaiecuunagentdexare adeziv
AD.29Rezistenaderuperelaforfecareaadezivului (RFA) ntre Vertise
Flow i dentin este de aproxima-tiv 25 MPa, comparabil cu xarea
adeziv la smal prismatic,secionat.Totui,RFAestemaisczut
lasmalulapr