Corticoides Inhalatorios en Pediatría Dr. Linus Holmgren Sección Respiratorio Dpto. de Pediatría Pontificia Universidad Católica de Chile
Corticoides Inhalatorios en
Pediatría
Dr. Linus Holmgren
Sección Respiratorio
Dpto. de Pediatría
Pontificia Universidad Católica de Chile
Corticoides Inhalatorio(CI)
• Indicaciones en Pediatría
• Mecanismo de acción de los
glucocorticoides
• Corticoides inhalatorios
• Formas de administración
• Efectos adversos
• B2 de larga acción
• Conclusión
Indicaciones en Pediatría
de los CI
• Asma Bronquial Sí
• Bronquiolitis Aguda No
• Sibilancias por virus ? / Sí
• Prevención DBP No
• Laringitis Moderada Sí(nebulizado)
• Disquinesia ciliar No
• Fibrosis Quística No
Efectos de CI en Asma Bronquial
• Severidad de los síntomas
• Mejora función pulmonar
• Hiperreactividad bronquial
• ¿Previene remodelación?
• Mortalidad(NEJM 2000;334:332-6)
Glucocoticoide
Receptor
corticoide
RNA polimerasa II
Proteínas
antinflamatorias Proteínas
proinflamatorias
Interleuquinas
inflamatorias
AP -1
NF-KB ( + ) ( - )
( - )
( + )
( - )
Hsp-90
transactivación Cis-represión
CBP
trans-represión
Antinflamatorio
Anexina 1
SLPI
MKP-1
IB-
GILZ
Efectos adversos Inflamación
POMC
CRF-1
Osteocalcina
Keratina
(+) (-)
(-)
Citoquinas
Quemoquinas
Moléculas de adhesión
Recept Inflamatorios
Prot Inflamatorias
Acciones no transcripcionales de
los corticoides
• Disminución de la estabilidad del mRNA
de proteínas proinflamatorias.
• Acción no genómica a dosis altas
determina cambios fisicoquímicos de las
propiedades de membrana determinando
flujo de Na y Ca a través de la membrana.
Esteroides Inhalatorios
• 1a Generación Beclometasona
Budesonida
• 2a Generación Fluticasona
Furoato de Mometasona
• 3a Generación Ciclesonida
• 4a Generación ¿RU 24858?
¿RU 40066?
Características CI
• Afinidad a receptor
• Capacidad de blanqueo
• Actividad local
• Biodisponibilidad oral
• % Depósito pulmonar
• % Absorción pulmonar
• Lipofilicidad
• Velocidad de eliminación
Comparación de las propiedades
farmacocinéticas de los CI Variable BDP / BMP BUD FLUTIC MOMET CIC/ DESCIC
Biodisp. Oral <1% /26% 11% <1% <1% <1% / <1%
Dep. Pulmón 51% 28% 16% 14% 52%
Presentación Solución Suspensión Suspensión Polvo Solución
Afinidad ® 53 /1345 935 1800 1235 12 /1200
Esterificación No Sí No No Sí
Lipofilicidad Mod / Alta Baja Alta ------- Alta+
Unión a Prot. 87% 88% 90% 99% 99%
T1/2 Horas 0,5 / 2,7 1,5 -2,8 3 - 7,8 4,5 0,36 /3,4
CL ( L / Hr) 150 /120 84 69 53,5 152 / 228
Fluticasone versus Beclometasone or
Budesonide for asthmatics in adults
and children( Review)
• Sin variación en valor predicho de VEF1 y
en cambios de VEF1 del valor basal.
• FLUT favoreció aumento en CVF al compararse con BMP y BUD.
• Sin diferencias en valores de PEF o variabilidad de este, síntomas de asma, calidad de vida, uso B2 o exacerbaciones.
Dosis diaria nominal comparación FLUT/BMP-BUD = 1 / 2
Efectos Adversos Locales de CI
• Disfonía 33% pacientes tratados
• Candidiasis orofaríngea > ancianos
• Tos e irritación orofaríngea 2ario Ac. Oleico
• ¿ riesgo de ABPA en pacientes con
Fibrosis Quística?(Eur J Pediat 2005:577-582)
• No produce aumento de infecciones de
tracto respiratorio inferior (incluido TB)
NEJM 1995; 332(13): 868-875
Dosis Máximas Recomendadas de IC
por los Empresas Farmaceúticas
• Beclometasona 400 ug/día
• Budesonida 800 ug/día( < 12 años)
• Fluticasona 400 ug/ día( 4 -16 años)
Paediat Respir Rev 2003; 4: 153-161
Efectos Adversos Sistémicos
• Supresión eje Hipotálamo-Pituitaria-Adrenal Riesgo de Insuf. Suprarenal
• Efectos en el crecimiento
• Efectos en metabolismo óseo
• Efectos en tejido conectivo ?
• Cataratas NO (Lancet 1993;342:776-8)
• Metabólicos NO (JACI 1991; 88:84-9)
• Sistema nervioso central 8 casos (Am Rev respir Dis 1990;148:1-26)
NEJM 1995; 332(13): 868-875
Corticoides y Crecimiento
• acción somastostanina GH
• expresión de receptor de GH a nivel hepático
• proteína ligante de GH en plasma
• IGF-1 mRNA en hígado y otros tejidos
• mitosis de condrocitos y síntesis de colageno en placas de crecimiento
• andrógenos(retraso de adrenarquia)
Pediatric Endorinology. A Practical Clinical
Guide Guide. 2003
Efectos en el crecimiento de CI
• Beclometasona(400ug/día) disminuye velocidad
de crecimiento en 1,5 cm/año
• Budesonida no produce alteración de velocidad
de crecimiento en adolescentes (Pediatrics 1993; 91:1121-
26)
• El uso de Budesonida nebulizada(0,5mg-
1mg/día) en niños de 6 meses a 8 años demostró
disminución de velocidad de crecimiento. (JACI 2000;
105:259-268)
• La talla final no se altera con CI a dosis
terapeúticas.
Pediatric Endorinology. A Practical Clinical
Guide Guide. 2003
0
14 12 10 8
190
170
150
130
16 18
Efecto en la Talla del Uso de
Corticoides Inhalados en Niños
Talla (cm.)
Edad (años)
Pedersen S. Childhood
Asthma and Growth.
IN: Inhaled Steroids in
Asthma. 2002.
0 –
- 0,25 –
- 0,50 –
- 0,75 –
- 1,00 –
- 1,25 –
- 1,50 –
- 1,75 –
- 2,00 –
- 0,58
- 0,43 - 0,33
- 1,01
- 1,34
< 0,0001
< 0,0001 = 0,0005
1 2 3
Dif
ere
ncia
resp
ect
o a
Plac
ebo
(cm
)
Retraso Crecimiento niños 5-11 años BUD (200 µg/día) vs. PLACEBO
AÑOS 0
BUD (200 µg/día) N = 1000
PLACEBO N = 974
CI e Insuficiencia Suprarenal (IS)
• La presencia de Sd. de Cushing por uso de CI es muy rara.
• Crecimiento lento no es un factor frecuentemente reportados en casos de IS
• Estudios pediátricos sugieren que dosis < 400ug/día de fluticasona son seguras
• Dosis de fluticasona > 750 ug/día aumentan el riesgo de supresión adrenal(67%)
N= 50 > 1mg Fluticasona /día
N= 36(67%) cortisol basal
N= 3(6%) cortisol basal
N= 6(12%)cortisol post ACTH
Fluticasone versus Beclometasone or
budesonide for asthmatics in adults and
children( Review)
• FLUT > faringitis (OR 2.16, 95% IC 1.42 -3.28)
• Sin diferencias en disfonía
• Sin diferencias en cortisol matinal
Dosis diaria nominal comparación FLUT/BMP-BUD = 1 / 2
Combination fluticasone and salmeterol versus fixed dose combination budesonide and formoterol for chronic asthma in adults and children Lasserson, Toby J; Cates, Christopher J; Ferrara, Giovanni; Casali, Lucio
Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 3, 2010.
Forest plot of comparison: 1 Combination fluticasone/salmeterol versus budesonide/formoterol, outcome: 1.1 Participants experiencing exacerbations requiring oral steroid treatment.
Combination fluticasone and salmeterol versus fixed dose combination budesonide and formoterol for chronic asthma in adults and children Lasserson, Toby J; Cates, Christopher J; Ferrara, Giovanni; Casali, Lucio
Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 3, 2010.
Forest plot of comparison: 1 Combination fluticasone/salmeterol versus budesonide/formoterol, outcome: 1.2 Participants experiencing exacerbations requiring admission to hospital.
Combination fluticasone and salmeterol versus fixed dose combination budesonide and formoterol for chronic asthma in adults and children Lasserson, Toby J; Cates, Christopher J; Ferrara, Giovanni; Casali, Lucio
Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 3, 2010.
Forest plot of comparison: 1 Combination fluticasone/salmeterol versus budesonide/formoterol, outcome: 1.3 Asthma-related serious adverse event.
Conclusiones
• CI son eficaces para el control del asma
• CI son seguros a dosis bajas
• Aseo bucal posterior a la inhalación con CI
disminuye efectos adversos.
• Usar siempre la dosis mas baja efectiva
• Bajar dosis de CI al existir mejoría clínica
y/o espirométrica
Conclusiones
• Introducir precozmente terapias
combinadas al superar dosis
recomendadas.
• En caso de usar dosis altas considerar
cambio a CI + B2 larga acción , que ha
demostrado eficacia y seguridad.
• Monitorizar crecimiento cada 3 - 4 meses y
estudiar función adrenal en pacientes con
dosis altas y/o retraso de talla.