Corso di formazione LE ATTIVITA’ DI COUNSELING NUTRIZIONALE NELL’AMBITO DEI PERCORSI ASSISTENZIALI RIGUARDANTI I PAZIENTI FRAGILI 15 dicembre 2014 Agenzia per la Formazione AUSL 11 Empoli Linee Guida per la ristorazione Assistenziale per RSA e Centri Diurni Rita Barbara Marianelli Dietista Referente processi aziendali di Ristorazione ASL 10 di Firenze
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Corso di formazioneLE ATTIVITA’ DI COUNSELING NUTRIZIONALE NELL’AMBITO DEI PERCORSI ASSISTENZIALI RIGUARDANTI I PAZIENTI FRAGILI
15 dicembre 2014 Agenzia per la Formazione AUSL 11 Empoli
Linee Guida per la ristorazione Assistenziale per RSA e Centri DiurniRita Barbara MarianelliDietista Referente processi aziendali di Ristorazione ASL 10 di Firenze
Linee guida per la ristorazione assistenziale in RSA e nei centri diurni Sovigliana (Fi) 15 dicembre 2015
Hanno partecipato alla stesura del documento i seguenti operatori dei Servizi di Igiene Alimenti e Nutrizione della Toscana:
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ANZIANI e CIBO
MALNUTRIZIONE
La malnutrizione è un’alterazione dello stato funzionale e
strutturale dell’organismo che deriva da uno squilibrio nel rapporto tra fabbisogno e utilizzo dei nutrienti.
La malnutrizione energetica proteica (PEM)è la forma piùfrequente di malnutrizione nell’anziano
La malnutrizione è sia causa sia conseguenza di malattia;
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�condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell'organismo,
conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti, tale da
comportare un eccesso di morbosità, mortalità o un'alterazione della qualità della vita (SINPE 2002)
�carenza di energia, proteine ed altri nutrienti, che indebolisce il corpo ed il suo
funzionamento e che compromette gli outcomes clinici (Consiglio d’Europa, 2009)
Malnutrizioneper difetto
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Stati patologici (gastriti, epatopatie, pancreatiti...)
Interazione farmacologica
Disabilità e limitata mobilità
Disfagia
Aumentato senso di sazietà
Incapacità di preparare un pasto e uscire
Riduzione dello stimolo neuro-ormonale dell'appetito
LuttoPovertàAlterazioni di gusto e olfatto
(disgeusia e disosmia)
AnsietàSolitudine e isolamentoEdentulia
DepressionePerdita di interesse nel cucinare e
nel ciboScarso appetito
Fattori psicologiciFattori sociali ed economiciFattori clinici
Malnutrizione per difetto e fattori di rischio
Tab. 1 (adattata da “ Malnutrition within an ageing population: a call for action”)
La prevalenza di malnutrizione PEM aumenta con l'aumentare dell'età in entrambi i sessi, in relazione al numero di patologie presenti
Consiglio di Europa (2009)
�30 - 60% nei pazienti ospedalizzati
�fino all'85% nelle strutture di lungo-degenza o nelle strutture
residenziali Una PEM severa è già presente nel 10-38% degli anziani non ospedalizzati e nel 26-65% di quelli istituzionalizzati ( Constans T,2003 review)
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Ridotta autonomia
Maggiore vulnerabilità
Ritardato recupero dopo eventi acuti
↑↑↑↑↑↑↑↑ costi assistenziali e ↑↑↑↑↑↑↑↑ mortalità
Maggiore morbilità
Maggior durata della degenza
Maggiore impiego farmaci
Maggior durata della riabilitazione
Peggior qualità di vita
guarigione ferite
funzionalità intestinale
funzionalità muscolare
risposta ventilatoria
risposta immunitaria
rischio infezioni
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COME INTERVENIRE ?
Valutazione del rischio nutrizionale
mediante test di screening
Adeguato intervento nutrizionale con relativo monitoraggio
�Subjective Global Assessment (SGA)
�Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
�Mini Nutritional Assessment (MNA)Consiglio d’Europa in “Nutrition in care homes and home care – Report and Recommendations:
from recommendations to action” (2009)
I FABBISOGNI NUTRIZIONALI DELL’ANZIANO
L’alimentazione della terza età non differisce qualitativamente da quella dell’adulto, anche se il fabbisogno di energia diminuisce.
(Linee guida per una sana alimentazione - INRAN 2003).
�utilizzare preparazioni ad alta densità energetica e/o proteica;
�progettare menù che possano soddisfare le preferenze individuali e che prevedano
facilmente modificazioni della consistenza in caso di necessità (per disfagia o
difficoltà di masticazione);
�organizzare un'assistenza tecnica e umana ai pasti in relazione al grado di disabilità
degli ospiti;
�assicurare che i pasti vengano consumati in luoghi ed in condizioni ambientali
gradevoli;
�tenere in debita considerazione tutti i sintomi che possono ridurre il desiderio di
mangiare o il piacere di mangiare, come dolore, nausea, glossite e secchezza della
bocca.
Alcune strategie per ridurre il rischio di malnutrizione
(Consiglio d’Europa :“Nutrition in care homes and home care - Report and Recommendations: from
recommendations to action” - 2009)
L’AZIENDA SANITARIA DI FIRENZE
L’AZIENDA IN NUMERI:
nasce nel 1995
dall’unione di 10 UUSSLL
• 4 zone-distretto (SdS)
• 33 comuni
• 850.000 assistiti
• 6 presidi ospedalieri
• 6.800 dipendenti
• 200 strutture territoriali
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IL SERVIZIO DI RISTORAZIONE:
LA DITTA APPALTATRICE SIAF
SERVIZI INTEGRATI AREA FIORENTINA
SOCIETA’ PUBBLICO/PRIVATA:
• Comune di Bagno a Ripoli
• Azienda sanitaria di Firenze
• Gemeaz/ Elior
Produzione pasti
per ASL
1.350.000 /anno
Passaggio dal legame tradizionale al sistema cook and chill 2002
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Dimensioni della Ristorazione in ASF
�Costo annuale del servizio circa € 7.000.000
�6 PPOO e 25 RSA/SSS
�4 mense aziendali
Ospedali 957.250 pasti/anno
RSA 207.000 pasti/anno
Mense 180.000 pasti/anno
Il Servizio di ristorazione prevede:
• Vassoio individuale e multi porzione in residenza
• Prenotazione personalizzata del vitto
• Menù estivi e invernali articolati su 4 settimane
• Una serie di piatti alternativi, sempre disponibili, che permettono di effettuare scelte differenziate rispetto al menù previsto e alle condizioni cliniche del pz
• Una serie di diete standardizzate per le patologie piùcomuni
• La possibilità di confezionare diete ricettatepersonalizzate per soggetti con problematiche nutrizionali complesse
Servizio di Ristorazione assistenziale
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Dietetico ASLUO Dietetica Professionale
Il documento aziendale che raccoglie le
diete standardizzate per le più comuni
patologia e che rende omogenei e uniformi
su tutte le strutture aziendali i livelli di
assistenza dietetico-nutrizionale
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• Rispondere adeguatamente al bisogno di salute.
• Garantire un adeguato stato di nutrizione.
• Prevenire la malnutrizione.
• Fornire uno strumento efficace ed efficiente per
favorire l’assegnazione di un pasto appropriato
alle esigenze cliniche del paziente.
IL DIETETICO OSPEDALIEROObiettivi
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Il DIETETICOPER LA RISTORAZIONE OSPEDALIERA E
ASSISTENZIALE 2012
Elaborato a cura del Gruppo di Lavoro per la Ristorazione Aziendale
COORDINATO DA Dietista Marianelli Rita Barbara REFERENTE PROCESSI AZIENDALI DI RISTORAZIONE
Angela Arrighi Dietista zona FirenzeAurora Bendoni Dietista PO SerristoriDaniela Cambi Dietista PO San Giovanni di DioCristina Lucherini Dietista PO MugelloBarbara Pinzauti Dietista PO Santa Maria NuovaSonia Terragni Dietista PO Santa Maria Annunziata
Con la collaborazione per la parte informatica di Teresa DianiDietista zona Nord-ovest
Approvato da Direttore UO Dietetica ProfessionaleDietista Serena ContiData: Giugno 2012Rev. 01/12
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• 24 diete standardizzate e una cosiddetta
ricettata di competenza esclusiva del
dietista per la gestione del vitto di casi clinici
complessi
• un prontuario dietetico ad uso interno per
facilitare l’assegnazione della dieta
IL DIETETICOPER LA RISTORAZIONE OSPEDALIERA E
ASSISTENZIALE
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IL DIETETICO ASF 2012Indice Diete
• Dieta Liquida
• Dieta Rialimentazione 1
• Dieta Rialimentazione 2
• Dieta Rialimentazione 3
• Dieta per esami di diagnostica
• Vitto comune • Dieta normocalorica iposodica
• Dieta ipocalorica
• Dieta ipocalorica-iposodica
• Dieta ipercalorica con spuntini
• Dieta a ridotto apporto di fibra e lattosio
• Dieta ipolipidica
• Dieta Tritata
• Dieta a pezzetti
• Dieta frullata • Dieta per disfagia• Dieta Ipoproteica g. 40 PT
• Dieta ipoproteica g. 60 PT
• Dieta senza glutine
• Dieta ipoallergenica
• Dieta ipoglucidica
• Dieta ipoglucidica in gravidanza con spuntini
• Dieta vegetariana
• Dieta per trattamento dialitico
• Dieta Ricettata
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La giornata alimentare
• E’ stato previsto dalla UO dietetica Professionale un aumento dell’apporto calorico della giornata alimentare del degente/ospite da 2100 previste nel vecchio contratto a 2300 cal aumentando l’intake calorico a colazione e inserendo la merenda.
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Merenda
La tabella dietetica prevede– Una bevanda calda a scelta tra
• Thè al limone 200 ml
• Caffè 200 ml
• Caffè d’orzo 200 ml
– Zucchero 10 g
– A scelta tra
• 2 Fette biscottate (1 confezione bifetta) 16 g
• 1 confezione monoporzione di biscotti 25/30 g
• frutta fresca 150 g
• yogurt al naturale o alla frutta 125 g
• Budino vari gusti 125 g
• Succo di frutta vari gusti 200 ml
• Purea di mela 100 g
• Crostatina 40 g
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il secondo piatto(*) è calcolato sulla seguente media
settimanale riferimento linee guida ed 2003alimento frequenza settimanale grammi a
porzionefagioli bolliti 1 volta la settimana 200uova (intero) 1 volta la settimana 100 (n°2)media affettati 1 volta la settimana 70media carne 6 volte la settimana 100media pesce 2 volte la settimana 150media formaggi freschi 2 volte la settimana 100media formaggi stagionati1 volta la settimana 80
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Prenotazioni pasti
• Tramite postazioni fisse e tablet wi-fi in ospedale
• RSA e CD la prenotazione dei pasti è totalmente informatizzata attraverso postazioni fisse
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Progetto disfagia SIAF –ASF 2008
Assicurare un vitto appropriato alle esigenzedei pazienti anziani con grado di disfagiamedio-grave
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Panel test dei pasti frullati
CRITICITA’
a) Assenza di standardizione nella lavorazione dei piatti alcuninon venivano ulteriormente lavorati; altri venivano utilizzati frullatori ad immersione
b) Separazione delle fasi solido-liquida degli alimenti in fase dirigenerazione
b) ricette non sempre standardizzate in particolare nel dosaggiodel liquido da aggiungere e nei parametri delle attrezzature utilizzate
c) Cutter in dotazione non omogeneizzavano completamentealcuni piatti
d) mancanza di un metodo per misurare la consistenza del frullato
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ROBOQBO• Caratteristiche tecniche
– Cutter Multifunzione di 40 litri di capacità
– Cottura fino a 125°C
– Sottovuoto fino a -980 mbar
– Pressione fino a +800 mbar
– Raffreddamento ad acqua
– Velocità variabile da 0 a 3000 giri/min
– Ribaltabile
– Illuminazione con specola di ispezione
– Computer con Touch Screen per lavorazioni manuali ed
automatiche con 36 memorie di programma.
• Con questa macchina Siaf è in grado di ottenere pasti frullati migliori
da 2 punti di vista
– Omogeneizzazione - la maggiore capacità di carico e
l'innalzamento della temperatura permettono un maggiore
“sminuzzamento”
– Pastorizzazione – per i piatti a base proteica abbiamo
predisposto un programma di pastorizzazione che permette una
sicurezza anche dal punto di vista microbiologico
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Consistometro di Bostwick
• Il CONSISTOMETRO BOSTWICK viene
utilizzato per la determinazione della
consistenza nei prodotti alimentari
• Lo strumento è costituito da una
vaschetta in acciaio inossidabile di
spessore pari a 2 mm e di capacità 100
ml, con piedini di regolazione e bolla di
livello. Una paratia mobile separa lo
spazio per il campione (circa 2" x 2" )
dalla corsia di scorrimento graduato fine a
23 cm con frazioni di 0,5 cm
• Il campione viene collocato nella
vaschetta chiusa dalla paratia avendo
cura di pareggiarne il livello con una
spatola. Dopo aver rilasciato la paratia
agendo sul sistema a scatto, si legge la
corsa dello scorrimento del campione nel
tempo previsto dal metodo usato (es 30
secondi)
Mousse SIAF- ASF
• Mousse di Semolino• Mousse di passato di verdura • Mousse di pasta al pomodoro
• Mousse di prosciutto cotto e piselli
• Mousse di tonno e patate • Mousse di petto di pollo e
carote
Morbida - introdotta nel 2008creata per pazienti con disfagia ma ampiamente usata anche per altre tipologie di pazienti con condizioni cliniche che richiedano un elevato apporto calorico ma con un impegno minore
digestivo
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Composizione bromatologica Mousse
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Ingredienti per 1 porzione:
Prosciutto cotto 90 g
Piselli all'olio (semilavorato)30 Panna da
cucina30 g Parmigiano reggiano grattato 5
gAgar agar 0,09 g
Attrezzatura :
Robo Qbo
Stampini in alluminio
Sac a Poche
Abbattitore
Preparazione:
Preparare il composto di agar-agar, e acqua calda sul fuoco fino a che non raggiunge la
giusta densità.
Frullare il prosciutto cotto e i piselli nel Roboqbo fino ad ottenere un composto
omogeneo
Aggiungere il formaggio parmigiano, la panna e l'addensante, frullare nuovamente
Mettere il composto negli stampini usando il sac a poche
Congelare usando l’apposito programma nell’abbattitore
.
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Valutazioni di conformità e appropriatezza
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Check list vitto RSD Monteturli
Panel test
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MENU’ RSA e CENTRI DIURNI
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MENU’ RSA e CENTRI DIURNI
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Programma di controllo applicazione
piano nutrizionale
UFC igiene e sanità pubblica e Nutrizione
Gruppo di lavoro coordinato dalla Dott.ssa
Barbara Niccoli in collaborazione con la UO
Dietetica professionale
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Programma ANNO 2013
• N°20 VALUTAZIONI così ripartite :
• 10 zona FIRENZE
• 5 zona NORD/OVEST
• 5 zona SUD/EST
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•. N° Totale Ospiti attuali:
N° Ospiti a cui viene somministrato il MENU’STANDARD…
N° Ospiti a cui viene somministrato il PASTO MORBIDO…..
N°Ospiti a cui viene somministrato il MENU’FORTIFICATO
N° Ospiti con alimentazione ENTERALE…
N° Ospiti con alimentazione PARENTERALE………………….
N° Ospiti AUTOSUFFICIENTI nell’alimentarsi
N° Ospiti NON AUTOSUFFICIENTI nell’alimentarsi 515
67
1
53
20
312
872
1132
Alimentazione e diete speciali
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ll menu' e' stato validato dalla ASL ?
5 15
SI
NO
ll menu' proposto e' QUALITATIVAMENTE conforme a quello
formalizzato ?
3
17 SI
NO
Il menu’ proposto e’QUANTITATIVAMENTE
conforme a quello formalizzato ?
13
5
2
0 2 4 6 8 10 12 14
SI
NO
NON VERIFICABILE
Conclusioni•Locali refettorio poco curati
•Utenti non adeguatamente stimolati dal personale
non terminano le loro porzioni
•Spesso il personale dedicato e’ veramente insufficiente per fornire un servizio di qualita’
•Quantita’ del vitto realmente somministrato spesso scarsa , manca in genere la somministrazione di una bevanda calda prima di dormire,che potrebbe risultare invece una buona abitudine per la persona anziana.
•non si rilevano diete speciali,spesso MMG richiede diete personalizzate per gli ospiti
•Non rilevata alcuna differenza di orario di preparazione dei pasti nel periodo autunno/inverno –primavera/estate in nessuna struttura valutata.
VALIDAZIONE MENU’
• Validazione del menù e tabelle dietetiche in ASF si avvale della collaborazione della UO dietetica attraverso una procedura condivisa con UFC igiene e sanitàpubblica Strumento scheda di valutazione
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eses: non differenziate per fascia di : non differenziate per fascia di etaeta’’
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Normativa regionale
• In Toscana l’assistenza agli anziani, ai sensi della LRT n. 41 del 2005, avviene in strutture residenziali e semiresidenziali, in forme differenziate (artt. 20 e 21); quelle presenti sul territorio sono 377 ed ospitano l'1,3% degli ultra75 enni, per un totale di 10900 anziani (2300 uomini e 8600 donne).
Categorizzazione delle residenze sociali
Le tipologie della residenze sociali descritte dai
regolamenti attuativi delle seguenti LLRR
• n. 51 del 05.08.2008 (Norme in materia di
qualità e sicurezza delle strutture sanitarie:
procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e
sistemi di accreditamento)
• n. 41 del 24.02.2005 (Sistema integrato di
interventi e servizi per la tutela dei diritti di
cittadinanza sociale)
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Decreto presidente Giunta Regionale 3 marzo 2010, n.29/R
Regolamento attuazione LR n. 82 del 2009 (accreditamento strutture e servizi alla persona del sistema sociale integrato)
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Decreto Presidente Giunta Regionale 3 marzo 2010, n.29/R
Regolamento attuazione LR n. 82 del 2009 (accreditamento strutture e servizi alla persona del sistema sociale integrato)
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Livelli di assunzione raccomandati di energia e nutrienti per la popolazione italiana SINU rev 2012
Linee indirizzo regionali ristorazione assistenziale rev in corso
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Destinatari
Gli ospiti di residenze socio-sanitarie sociali a dimensione familiare, che si trovano a gestire, in proprio o supportati da figure tecniche dedicate la propria alimentazione dall’ acquisto, conservazione, preparazione e cottura del cibo. Occuparsi della propria alimentazione assume anche un ruolo
educativo e riabilitativo
Working progress
Redazione di Piano Nutrizionale Rieducativo
Riabilitativo per comunità
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Linee indirizzo regionali ristorazione assistenziale rev in corso
Piano Nutrizionale
Rieducativo/Riabilitativo (PNRR)
Piano Nutrizionale Rieducativo/Riabilitativo (PNRR) predisposto da personale sanitario abilitato (medico, dietista ecc.) e validato dagli organismi sanitari competenti.
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Working progress
Piano Nutrizionale
Rieducativo/Riabilitativo (PNRR)
• Il PNRR deve garantire la possibilità di formulare un menù in base alle proprie preferenze, tradizioni, abitudini e risorse (economiche, umane, ecc.). Allo stesso tempo, il PNRR deve rispettare le indicazioni delle Linee Guida per una Sana Alimentazione Italiana elaborate dal Centro di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione (CRA-NUT) e i Livelli di Assunzione di Riferimento per la popolazione italiana (LARN), elaborati dalla Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU).
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Working progress
Piano Nutrizionale
Rieducativo/Riabilitativo (PNRR)
• Gli ospiti, ed i loro eventuali “care giver”,
dovranno provvedere alla pianificazione del
menù settimanale secondo quanto indicato nel
PNRR.
• La documentazione da conservare nella
struttura e necessaria ad una puntuale verifica
da parte degli organismi competenti, dovrà
comprendere il PNRR stesso, il menù della
settimana in corso e quello delle tre settimane
precedenti.
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