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Correzione chirurgicadel ginocchio varonelladulto: la
nostraesperienzaPubblicato da Samuele Passigli il5 giugno 2013 in
Ortopedia
Costa S. MD, Di StefanoA. MD, Sessa A. MD,Riccioli M.
MD,Pietropaolo A. MD,Caruso F. MD.
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AbstractIn questo articolo vengonodescritte le strategie e
leproblematiche inerenti altrattamento delle deformit invaro-valgo
delladulto,analizzando il caso di un pazienteadulto affetto da
ginocchio varo,e danno condrale trattato conplacca di Puddu.
DefinizioneFisiologicamente larto inferiorepresenta un angolo di
10 trafemore e tibia (valgismo
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fisiologico), per inclinazioneverso il basso e medialmente
delfemore quando la tibia verticale(Fig 1.a).Quando il suddetto
angoloaumenta, si parla allora divalgismo patologico, nel caso
incui questo diminuisca, o sinegativizzi, si parla di varismo.Se
presente varismo delginocchio, si osserva unandamento della
distanza tra icondili femorali mediali rispettoa quella esistente
tra i malleoli
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tibiali, con sovraccarico delcomparto mediale del ginocchio
eabduzione dellanca.In aggiunta a questo, c da direche le
variazioni assiali in varo,possono essere legate anche acause
dinamiche oltre chestrutturali, in quanto legato alladinamica del
passo. Lesameclinico permette di discriminare idue aspetti. La
combinazione diflessione ed extrarotazionedellanca da la falsa
impressionedi ginocchio varo : importante
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non confondere le due situazioni.Quando il collo del femore
retroverso (extrarotazione) e ilginocchio varo, la tibia
pusviluppare un conflittotorsionale, generato dal versoopposto
delle due rotazioni (Fig.1.b).Se presente valgismo delginocchio
(detto ancheginocchio a X) si ha unaumento della distanza tra
imalleoli tibiali, rispetto alladistanza esistente tra i
condili
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femorali, con sovraccarico delcomparto laterale del ginocchio
eadduzione dellanca (Fig. 1.c).
Anche la deviazione in valgismopu essere distinta in
strutturale,oppure pu trattarsi di unatteggiamento dinamico
indottodal carico e legato alla dinamicadel passo. La combinazione
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flessione e intrarotazionedellanca da la falsa impressionedi
valgismo del ginocchio. (1) Ilginocchio valgo comporta
unsovraccarico del compartimentolaterale del ginocchio, che sitrova
a sostenere la maggiorparte del peso corporeo durantela
deambulazione. Mentre unvalgismo modesto pu non avereconseguenze
cliniche, uno severopu condurre ad unameniscopatia
degenerativalaterale fino ad unartrosi
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precoce. Anche la rotula pusoffrire del malallineamento invalgo,
sviluppando cos unasindrome dolorosa rotulea. (2)
Etiologia, diagnosi e imagingLe cause etiologiche che
possonoessere correlate a questepatologie sono et, lavoro,eventuale
attivit sportiva eobesit, il tutto correlato e inrelazione a
parametri locali:entit della deviazione, lassitlegamentosa,
pregressiinterventi, qualit dellosso,
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grado di artrosi. Le noxae che pifrequentemente determinano
ilvalgismo articolare sono fratturedi emipiatto tibiale
nonsufficientemente ridotte, lesionicapsulo-legamentose e
ledeformit iatrogene: esiti dimeniscectomia lateraleaggressiva,
ipercorrezione di unginocchio varo.Una volta analizzato il
quadroclinico, caratterizzatoessenzialmente da gonfiore ealgia
diffusa al compartimento
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sofferente, si devenecessariamente intervenire sullecomorbidit
che affliggono ilpaziente e che hanno provocatola deformit (diverso
grado diartrosi,instabilit ecc), valutandoper ogni singolo
soggetto, iltrattamento pi adeguato.Appare chiaro come
elementiquali, giovane et e il minorgrado di artrosi ci
indirizzanoverso una terapia conservativa, omeglio ancora verso
untrattamento chirurgico
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finalizzato a evitare lulteriorepeggioramento
nellambientearticolare del ginocchio.Per unadeguata
pianificazionedellintervento, diventaessenziale uno studio
diagnosticoper immagini con Rxcomprendente: la
proiezioneanteroposteriore in ortostatismostandard e in stress,
arti inferiorisotto carico,e soprattutto, laproiezione postero
anteriore inortostatismo a 45 di flessione(Rosenberg) con raggio
obliquo
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di 10 dallalto in basso, assiali dirotula e talvolta anche una
T.C.con ricostruzione 3D delleimmagini . Utile pu risultareuna RMN
o unartroscopia, per lavalutazione della cartilagine e
diproblematiche capsulo-legamentose associate. (3)
Terapia chirurgicaQuando il quadro clinico eradiografico gi ben
delineato,con ginocchio varo artrosico aprevalente componente
tibiale, odeformit in varo inferiore a
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15,o artrosimonocompartimentale mediale(Stadio 1-3 di Ahlback),
o artrosifemoro-rotulea lieve o moderata,con presenza di dolore,
range dimovimento di almeno 90 eassenza di
insufficienzalegamentosa, si ricorre altrattamento chirurgico.In
linea di massima possiamoaffermare che il successodellintervento
dipende dallaconfidenza che il chirurgo ha conuna tecnica e dalla
qualit dei
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materiali utilizzati anche se laletteratura non ci aiuta ad
avereuna risposta precisa sulletecniche pi appropriate(osteotomia
femorale o tibiale;sottrazione mediale o
addizionelaterale).Indipendentemente da quelle chepossono essere
predilezionipersonali noto come lutilizzodel fissatore esterno
possarisolvere casi di deviazione inassociazione a ipometrie e
vizitorsionali (4); le placche
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risultano vantaggiose nellecorrezioni delle deformitmetafisarie,
riservando cos lusodi chiodi retrogradi ai casi dideviazione
iuxta-articolare (5).Tuttavia anche in mani esperte leosteotomie
hanno percentuali diinsuccesso elevate non solo perfattori
indipendentidallaccuratezza dellinterventocome flebiti superficiali
eprofonde e mancateconsolidazioni che secondo lecasistiche variano
dal 3 al 10%,
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ma anche per una non ottimalecorrezione (6), lesioni dello
S.p.e,complicanze rotulee: dolori,instabilit. Quando ci troviamo
difronte ad un paziente chepresenti gi un quadro di
artrosiconclamata, la soluzioneprotesica diventa preminente. (7)Nel
nostro caso, si preferitomettere in atto unosteotomiavalgizzante
tibiale con placca diPuddu (8), che ha lo scopo diriallineare larto
e ripristinare lacorretta biomeccanica articolare,
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(9) in modo da alleggerire ilcomparto che comportava ildolore al
paziente e spostandoparte del peso su quello sano.Lincisione
cutanea lunga circa8 cm, applica la placca di Puddu,provvista di un
dente, fissataprossimamente con due viti daspongiosa e distalmente
con dueviti da corticale. Due cunei diidrossiapatite o di osso di
crestailiaca (solo se > 5 mm.) vengonoinseriti a riempimento
parzialedellosteotomia. Lesattezza della
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correzione ottenuta,richiederebbe un ulteriorecontrollo con
unasta metallicalungo larto, tramite Rx brillanza.Si applica una
ginocchieraarticolata lunga e si consenteunimmediata chinesi.
(10)
Riabilitazione post-operatoriaGi nelle settimane
successiveallintervento chirurgico sonoindicati leggeri esercizi
dimobilizzazione del ginocchiosenza carico e trascorsi 45-50
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giorni, possibile una leggeradeambulazione con lausilio didue
stampelle, attenzionando anon spostare il peso del corpointeramente
sullarto operato,per almeno 60 giorni (caricosfiorante). Durante
questoperiodo, vengono eseguitiregolarmente degli esercizi
dimobilizzazione attiva e passiva,volta al recupero funzionale
siadei movimenti sia sulla forzamuscolare. In questa fase
sarparticolarmente utile la
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ginnastica in acqua. Dopo 2 mesi,se lesito del controllo
Rx-grafico buono, possibile caricaresullarto operato,
abbandonandogradualmente le stampelle eincrementare gli
esercizi.
Caso ClinicoQui viene riportato un recentecaso clinico (S.S 31
anni,maschio) trattato con la tecnicachirurgica
sopramenzionata,valutato mediante imagingradiografico. Le immagini
sottoriportate sono quelle
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preoperatorie: (Fig. 2) (Fig. 3)(Fig. 4).
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Immagine post-trattamento:(Fig. 5)
Controllo Rx grafico a 50 giorni:(Fig. 6)
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ConclusioniI risultati ottenuti nelle nostrecasistiche sono
sovrapponibili aquelli presenti in letteratura,
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quali ad esempio Walcott nel2005 (11) e Salzmann del 2009(12) i
quali ci confermano chequesto tipo di intervento statorisolutivo in
quei pazienti cheerano troppo giovani per poteressere sottoposti a
un interventoprotesico, oppure nei pazientiche praticavano
unattivitsportiva (con un controllo postoperatorio, avvenuto dopo
unamedia di 36 mesi dallinterventoin cui l88% dei pazientipraticava
attivit sportiva, contro
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il 91% prima dellintervento).Losteotomia tibiale
valgizzantesecondo Puddu, nelle deviazioniassiali fino a 15, nei
giovanipazienti sotto i 50 anni, probabilmente lintervento discelta
per procrastinare o evitarela comparsa di artrosicompartimentale
interna elapplicazione di unartroprotesi.(13) Necessita di
unaccurataselezione dei pazienti, e di unameticolosa
pianificazionepreoperatoria. Lo strumentario
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deve essere completo, per evitarelaccidentale interruzione
dellacorticale contro-laterale checomporta il rischio di
perditadella correzione. La tecnicaoperatoria
semplice,riproducibile, consigliabile,rispetto ad altre
tradizionali.Losteotomia tibiale divalgizzazione nel trattamento
delginocchio varo artrosico neipazienti giovani e attivi permettedi
ottenere buoni risultati clinicie funzionali e consente ai
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pazienti di riprendere lattivitsportiva allo stesso livello
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