Correlación TC y PET-TC en la estadificación local del cáncer de recto: estudio comparativo pre y post-tratamiento. ital General Universitario Gregorio Marañón
Jan 24, 2016
Correlación TC y PET-TC en la estadificación local del cáncer de recto: estudio comparativo
pre y post-tratamiento.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
INTRODUCCIÓN
• El cáncer de recto localmente avanzado se define con criterios de estadificación clínica (estadio clínico T3).
T (tumor primario):
T1.- tumor invade submucosa.T2.- tumor invade la muscular propia.T3.- tumor sobrepasa la muscular afectando la grasa perirrectal.T4.- tumor invade superficie peritoneal-órganos adyacentes.
N (afectación ganglionar):
N0.- no afectación ganglionar.N1.- hasta tres ganglios perirrectales.N2.- cuatro o más ganglios perirrectales.N3 – cadenas ganglionares vasculares
INTRODUCCIÓN
• El estadio T y su morfología tiene implicaciones respecto a la selección de la técnica quirúrgica. El estadio N condiciona el tratamiento sistémico.
• La TC permite estimar la extensión T y N pélvica y el despistaje de metástasis tóraco-abdominales.
• El PET-TC obtiene una información morfológica equivalente con un dato metabólico adicional.
INTRODUCCIÓN• La quimio-irradiación neoadyuvante es el
tratamiento de elección en cáncer de recto estadio c T3. Induce cambios morfológicos, metabólicos y patológicos que se interpretan en términos de respuesta.
• La respuesta patológica define categorías de pronostico evolutivo a largo plazo.
• La re-estadificación con sistemas de imagen tiene limitaciones técnicas para distinguir entre respuesta tumoral y cambios post- neoadyuvancia.
OBJETIVOS evaluación pre-tratamiento
• Morfología T: evaluar y correlacionar la dimensión máxima tumoral de la pared rectal mediante TC (2 observadores independientes) y PET-TC (1 observador).
• Morfología N: evaluar y correlacionar la información de ambas técnicas de imagen respecto a la dimensión máxima, número.
OBJETIVOS evaluación pre-tratamiento
ESTADIFICACIÓN T
TC
Observador 1 Observador 2
Eje transversalEje sagitalEje longitudinal
Eje máximo
Eje transversalEje sagitalEje longitudinal
Eje máximo
PET-TC
Observador 3
Eje transversalEje sagitalEje longitudinal
Eje máximo
SUV máximo
En este diagrama se muestran los datos valorados en el TC y PET-TC de estadificación inicial en cuanto al tamaño tumoral. Se compara la variabilidad interobservador en el TC y, a su vez, entre el TC y PET-TC
OBJETIVOS evaluación pre-tratamiento
ESTADIFICACIÓN N
TC
Observador 1 Observador 2
Número ganglios Número ganglios
PET-TC
Observador 3
Eje máximo Eje máximo
Captación (sí o no)
Número gangliosEje máximo
En este diagrama se muestran los datos valorados en el TC y PET-TC de estadificación inicial en cuanto a la afectación ganglionar local. Se compara la variabilidad interobservador en el TC y, a su vez, entre el TC y PET-TC
OBJETIVOS evaluación post-neoadyuvancia
• Evaluar la respuesta morfológica (dimensional) del T con sistemas avanzados de imagen médica y correlacionarla con los hallazgos patológicos en el espécimen quirúrgico
• Evaluar mediante TC y PET-TC la re-estadificación N definitiva y correlación con la anatomía patológica
MATERIAL Y MÉTODOS
• Estudio prospectivo de 20 pacientes consecutivos con cáncer de recto estadio clínico T3 evaluados para tratamiento neoadyuvante con radioquimioterapia.
• Análisis retrospectivo de los estudios TC de estadificación inicial y de reestadificación tras tratamiento con QT y RT neoadyuvante. Se evaluaron sistemáticamente 4 parámetros morfológicos respecto al T (tamaño máximo en cada uno de los planos del espacio y eje máximo) y de 2 respecto al N (diámetro máximo y número).
• Correlación de la variabilidad de las medidas entre dos observadores independientes con el mismo nivel de formación (Coeficiente de Correlación Intraclase y método de Bland y Altman).
MATERIAL Y MÉTODOS
• Registro prospectivo de estudios PET-TC realizados pre y post-neoadyuvancia, cuantificando los valores de estimación morfológica (T y N) y metabólica (SUV* máximo).
• Correlación entre valores de dimensión máxima del T entre ambas técnicas de imagen y del N (incluyendo número de lesiones descritas)
• Correlación entre valores de dimensión máxima del T en TC y valor metabólico (SUV máximo) en PET-TC.
• Correlación entre los valores T y N obtenidos mediante TC y PET-TC tras tratamiento quimiorradioterápico y los resultados de la anatomía patológica.
*SUV: Standard Uptake Value
MATERIAL Y MÉTODOS
Eje transversal Eje sagital
A A
P P
A P
Eje longitudinal
Ejemplo de medición del tamaño tumoral mediante TC
Dimensión máxima T en TC Correlación ínter-observadores
Observador 1 Observador 2
MATERIAL Y MÉTODOSLa valoración estadística se realizó mediante los siguientes
coeficientes:– Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI): realiza una
cuantificación de la concordancia entre diferentes mediciones de una variable numérica.
– Los valores oscilan entre 0 (concordancia nula) y 1 (concordancia máxima)
Valor del CCI Fuerza de la concordancia
> 0,90 Muy buena
0,71 - 0,90 Buena
0,51 – 0,70 Moderada
0,31 – 0,50 Mediocre
< 0,30 Mala o nula
PTRANS1
5040302010
DT
RA
NS
1
30
20
10
0
-10
-20
MATERIAL Y MÉTODOS• Análisis de las diferencias individuales: método de Bland y
Altman: representa gráficamente las diferencias entre dos mediciones frente a su media.
PAP3
50403020100
DA
P3
40
20
0
-20
-40
Importante dispersión de medidas: mala correlación
Agrupamiento de valores próximos a la media: buena correlación
• Se emplea el coeficiente de correlación lineal de Pearson, que mide la asociación lineal entre dos variables cuantitativas con independencia de la escala de medida empleada. Sus valores oscilan entre -1 (correlación negativa) y +1 (correlación positiva).
MATERIAL Y MÉTODOS
Ejemplo de la comparación entre los hallazgos TC (izquierda) y PET-TC (derecha) en la masa tumoral rectal (arriba) y la afectación ganglionar (abajo)
RESULTADOS evaluación pre-tratamiento
Características de los pacientes
EdadRango 52-78
Media 63,9
SexoVarón 16
Mujer 4
RESULTADOS evaluación pre-tratamiento
Características del T (TC)
Dimensión máximaObservador 1 Observador 2
Media 37,95 42,45
Rango 20-60 22-68
> 50 mm 4 (20%) 6 (30%)
< 50 mm 16 (80%) 14 (70%)
RESULTADOS evaluación pre-tratamiento
Características del T (TC)
Transversal Sagital Longitudinal Eje máximo
CCI 0,73 0,65 0,65 0,71
Fuerza de la concordancia
Buena Moderada Moderada Buena
PMAX1
6050403020
DM
AX
1
20
10
0
-10
-20
85 % en un rango de 18 mm
RESULTADOS evaluación pre-tratamiento
Características del N (TC)
Número de gangliosObservador 1 Observador 2
Media 4,85 4,35
Rango 0-15 0-10
Dimensión máximaMedia 8,6 7,45
Rango 4-20 5-18
Número de pacientes con N+N > 10 mm 5 3
N ≤ 10 mm 15 17
RESULTADOS evaluación pre-tratamiento
Características del N (TC)
Nº ganglios Diámetro máximo
CCI 0,74 0,76
Fuerza de la concordancia
Buena Buena
PGANG1
20100-10
DG
AN
G1
12
10
8
6
4
2
0
-2
-4
90 % en un rango de 7 mm
RESULTADOS evaluación pre-tratamiento
Características del T (PET-TC)
Dimensión máximaMedia 51,95
Rango 22-90
> 50 mm 10 (50%)
< 50 mm 10 (50%)
RESULTADOS evaluación pre-tratamiento
Características del N (PET-TC)
Dimensión máximaMedia 18
Rango 17-19
Número de pacientes con N+N + 2
N - 18
RESULTADOS evaluación pre-tratamiento
Características del T (TC vs PET-TC)
Dimensión máximaTAC* PET-TC
Media 40,02 51,95
Rango 20-68 22-90
> 50 mm 5 (25%) 10 (50%)
< 50 mm 15 (75%) 10 (50%)
* Promedio de observador1 y observador2
RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia
Edad
Rango 52-78
Media 63,9Número de pacientes
TC 20
PET-TC 15
Varón 16
Mujer 4
SEXO TC y AP
SEXO PET-TC
Varón 14
Mujer 1
Dimensión máximaObservador 1 Observador 2
Media 37,95 42,45
Rango 0-100 0-106
> 50 mm 4 (20%) 3 (15%)
< 50 mm 16 (80%) 17 (85%)
Características del T en TC
RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia
RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia
Correlación ínter-observador en el T con TC
DIMENSIÓN VALOR EQUIVALE A UNA FUERZA DE
CONCORDANCIA
Sagital 0,9237 Muy Buena
Transversal 0,8959 Buena
Longitudinal 0,8970 Buena
Dimensión Máxima 0,8239 Buena
RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia
Número de gangliosObservador 1 Observador 2
Media 1,2 1,55
Rango 0-6 0-7
Dimensión máximaMedia 8 7
Rango 5-12 5-10
Número de pacientes con N+N 10 mm 3 (15%) 3 (15%)
N <10 mm 17 (85%) 17 (85%)
Características del N en el TC
Número de ganglios >0,90 Muy Buena
Correlación ínter-observador del N en TC
Dimensión máxima 0,891 Buena
RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia
Características del T en PET-TC
Dimensión máxima
Media 20
Rango 0-57
> 50 mm 2 (13%)
< 50 mm 13 (87%)
RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia
RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia
Características del N en PET-TC
Dimensión máximaMedia 0
Rango 0
Número de pacientes con N+N + 0
N - 15
RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia
Características del T en TC, PET-TC y AP
Dimensión máxima
TC PET-TC Anatomía Patológica
Media 40,02 20 21,1
Rango 0-106 0-57 0-45
> 50 mm 3,5 (17,5%) 2 (13%) 0
< 50 mm 16,5 (82,5%) 13 (87%) 20 (100%)
RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia
Dimensión Valor EQUIVALE A UNA FUERZA DE CONCORDANCIA
Dimensión Máxima 0,1118 Mala o nula
Observador 2
Observador 1
Dimensión Valor EQUIVALE A UNA FUERZA DE CONCORDANCIA
Dimensión Máxima 0,2383 Mala o nula
Correlación T entre TC vs PET-TC
RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia
CCI Fuerza de concordancia
Dimensión Máxima 0,4909 Mediocre
PAP2
6050403020100
DA
P2
40
30
20
10
0
-10
-20
N = 19 Media = 7.84 (DT = 14.71) IC 95% = (0.75,14.93)
Correlación T entre el TC y la anatomía patológica
RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia
CCI Fuerza de concordancia
Dimensión Máxima 0,2436 Mala o nula
Correlación T entre el PET-TC y la anatomía patológica
PAP3
50403020100
DA
P3
40
20
0
-20
-40 N = 15 Media =-0.47 (DT =21.82) IC 95% = (-12.55,11.61)
RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia
Características del N en TC, PET-TC y AP
Dimensión máxima
TC PET-TC AP
Media (mm) 8 0 No valorado
Rango 5-12 0 No valorado
Número de pacientes con N+
TC PET-TC AP
N 10 mm 3 (15%) N + 0 2 (10%)
N <10 mm 17 (85%) N - 15 (100%) 18 (20%)
Promedio de observador 1 y observador 2
RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia
Correlación del N PET-TC vs Anatomía patológica
Número de pacientes Ganglios Positivos( 10mm)
Ganglios Negativos
TC 3 17
Anatomía patológica 2 18
Número de pacientes Ganglios Positivos Ganglios negativos
PET-TC 0 15
Anatomía patológica 1 14
Correlación del N TC vs Anatomía patológica
En el estudio TC post-tratamiento se observa una adenopatía de 12 mm. En el estudio PET-TC (ver próxima diapositiva) dicha adenopatía no presentaba una captación patológica. La anatomía patológica demostró infiltración neoplásica.
RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia
RESULTADOS evaluación post-neoadyuvancia
•
7,006,005,004,003,002,001,000,00
suv
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
ap
Rho de Spearman AP SUV
AP Coeficiente de correlación
1,000 0,139
Sig. (bilateral). 0,651
N 19 13
SUV Coeficiente de correlación
0,139 1,000
Sig. (bilateral). 0,651
N 13 14
Correlación: SUV y Anatomía Patológica
Falta de correlación
CONCLUSIONESValoración pre-tratamiento
• La dimensión máxima evaluada por TC en cáncer de recto estadio clínico T3 se sitúa en torno a 40 mm. Su medición es reproducible por observadores con un nivel de formación equivalente.
• La estadificación N por TC en la categoría cT3 tiene una buena correlación interobservadores tanto en la dimensión máxima del ganglio de mayor tamaño (8,60-7,45 mm), como en la percepción del número de ganglios (4,85-4,35).
• La imagen PET-TC identifica valores del estadio T (dimensión máxima) ligeramente superiores respecto al TC (40 mm – 52 mm), con discrepancia significativa respecto a la medida.
• La estadificación morfológica respecto a la categoría N no resulta valorable para el tamaño muestral de casos N+.
• Existe una mala correlación entre el tamaño tumoral del TC y la cuantificación metabólica (SUV máximo) del PET-TC.
• Los datos obtenidos son clínicamente relevantes respecto al diseño individualizado de la estrategia terapéutica loco-regional (cirugía y radioterapia) en sus elementos de planificación técnica.
CONCLUSIONES Valoración pre-tratamiento
Conclusiones evaluación post-neoadyuvancia
• La dimensión máxima evaluada por TC en cáncer de recto estadio clínico T3 se sitúa en torno a 37 -42 mm. Su medición es reproducible por observadores con un nivel de formación equivalente.
• La estadificación N por TC en la categoría T3 tiene una buena correlación inter-observadores tanto en la dimensión máxima del ganglio de mayor tamaño como en la percepción del número de ganglios.
• La imagen PET-TC identifica valores del estadio T (dimensión máxima) ligeramente inferiores respecto al TC, con una incidencia estadísticamente significativa de discrepancia respecto a la medida de aproximadamente 20mm.
Conclusiones evaluación post-neoadyuvancia
• No existe correlación entre tamaño T residual (AP) e índice metabólico SUV max.
• La estadificación morfológica respecto a la categoría N muestra falta de correlación entre ambas técnicas de imagen, con tendencia a valores dimensionales y numéricos inferiores en PET-TC. Aunque estos datos no son relevantes debido a la limitación muestral.
• Los datos obtenidos son clínicamente relevantes respecto a la valoración de la respuesta y planificación de la cirugía.
BIBLIOGRAFIA
1. A. Maier, M. Fuchsjäger. Preoperative Staging of rectal cancer. European journal of radiol. 47 (2003) 89-97.
2. C. Capirci, D. Rubello, F. Chierichetti, G. Crepaldi, S. Fanti. Long- term prognostic valve of 18 F-FDG PET in patients with locally advanced rectal cancer previously treated with neoadjuvant radiochemoteraphy. AJR 187 (2006) 187 : W202-W208
3. S.L Gearhart, F. Deborah, R. Rosen, M. Choti, R. Schulick, R. Wahl. Improved stanging with pretreatment positron emission tomography/computed tomography in low rectal cancer. Annals of surgical oncology, 13 (3): 397-404. DOI:10.1245/ASO. 2006.04.042
4. C. Coco, V Valentini, Manno A et al. Long term results after neoadjuvant radiochemotherapy for locally advanced resectable extraperitoneal rectal cancer. Dis colon Rectum 2006 mar; 49 (3) 311-8
5. E. Even-spair, Y. Parag, H. Lerman, M Gutman, C. Levine, M. Rabau. Detection of recurrence in patients with rectal cancer: PET/CT after abdomino perineal or anterior resection. Radiology 232 (2004) 815-822
6. Hani abedel-Nabi, R. J. Doerr, D.M. Lamonica. Staging of primary colorectal carcinoma with fluorine 18 fluorodeoxyglucose whole – body PET: Correlation with histopatologic and CT findings. Radiology 206 (1998) 755-760
7. Ruedi Thoen. Review article. Colorectal cancer: Cross- sectional imagen for staging of primary tumor and detection of local recurrence. AJR 156 (1991) 909-915
8. L.G Strauss, J. H. Clorius. Recurrence of colorectal tumors: PET evaluation. Radiology 170 (1989) 329-332