Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca Angélica Mallely Gómez Castilla Universidad Nacional de Colombia Facultad de medicina Departamento de ciencias fisiológicas Maestría en Fisiología Bogotá, Colombia 2018
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Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio
de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Angélica Mallely Gómez Castilla
Universidad Nacional de Colombia Facultad de medicina
Departamento de ciencias fisiológicas Maestría en Fisiología
Bogotá, Colombia 2018
Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio
de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Angélica Mallely Gómez Castilla
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de: Magister en Fisiología
Director: Doctor David A. Rincón Valenzuela
Profesor Auxiliar Unidad de anestesiología, Departamento de cirugía. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
Codirector: Doctor Luis Eduardo Cruz, MD
Director Departamento de Ciencias Fisiológicas Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
Línea de Investigación: Fisiología aplicada al cuidado critico
Universidad Nacional de Colombia Facultad de medicina
Departamento de ciencias fisiológicas Maestría en Fisiología
Bogotá, Colombia 2018
A Dios el Rey de mi corazón, mi fortaleza, quien hace todo posible a pesar de la
adversidad.
A mi Madre mi más grande fortuna, doy gracias por su inigualable amor, esfuerzo y
dedicación.
A mi Padre por su protección, su amor, apoyo y confianza en mí.
VI Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Agradecimientos
A dos excelentes profesores a quienes admiro profundamente: el Dr. David Rincón y el
Dr. Luís Eduardo Cruz Martínez, tutores a quienes agradezco por su esmero, paciencia,
perseverancia, compromiso y calidad de sus enseñanzas durante todo el proceso.
Al Dr. Miguel Eduardo Martínez Sánchez, Coordinador de la Maestría en Fisiología, por
su apoyo incondicional y orientación en didáctica en fisiología y en docencia universitaria.
Al comité de investigación y a todo el personal que labora en salas de cirugía de la
Clínica Colombia (Organización Sanitas Internacional), en especial al grupo de
Anestesiólogos y Enfermería, por su constante apoyo, colaboración y excelente
disposición que facilitó ejecución de esta investigación.
Por último pero no menos importante a mi familia y amigos por su apoyo y motivación en
el logro de mis metas y propósitos.
Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción. La monitorización de la temperatura corporal intraoperatoria, la
identificación de la hipotermia perioperatoria y el control de los factores asociados, son
un reto en el cumplimiento de los estándares de calidad en la atención segura y cuidado
del paciente quirúrgico. El cumplimiento de los tiempos de ayuno recomendados en el
protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) siguen siendo el objetivo en la
optimización de la atención perioperatoria, con el fin de acelerar la recuperación
postoperatoria y evitar complicaciones.
Objetivo. Determinar si existe relación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el
descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no
cardiaca.
Material y Método. Se identificó el tiempo de ayuno prequirúrgico y se midieron
variables fisiológicas relacionadas con el ayuno y la temperatura corporal en 102
pacientes sometidos a cirugía ambulatoria no cardiaca en la Clínica Colombia
(Organización Sanitas Internacional). Se dividieron los pacientes en tres grupos según el
tiempo de ayuno (Ayuno recomendado = 6-11,9 horas, Ayuno prolongado= 12-18,0
horas y Ayuno muy prolongado = Mayor a 18 horas). Se realizaron mediciones
metabólicas (cetonuria, proteinuria, densidad urinaria y pH urinario) y observaciones
térmicas (4 sitios en piel y temperatura central timpánica) en el periodo preoperatorio,
intraoperatorio y postoperatorio. Se valoró la exposición a tiempos de ayuno diferentes y
la relación con los cambios de temperatura perioperatoria.
Resultados. Se encontró presencia de hipotermia intraoperatoria en el 57% de los
pacientes programados ambulatoriamente para cirugía. La correlación entre el tiempo de
ayuno y el descenso intraoperatorio de la temperatura central fue negativa (ANOVA, p =
0,564). También se evidenció cetonuria, aumento de densidad urinaria y disminución del
pH urinario y proteinuria con el tiempo de ayuno. Los signos vitales no mostraron
X Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
cambios significativos con el ayuno.
Conclusión. El ayuno prolongado por sí solo no es considerado en este estudio como un
factor de riesgo para hipotermia adicional a los que ya se conocen. Aunque no hubo
correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la
temperatura central, se puede decir sin lugar a dudas, que la termorregulación es uno de
los procesos homeostáticos más eficientes y que el ayuno y la hipotermia de forma
independiente representan un riesgo importante de mayor morbimortalidad
postoperatoria.
Palabras Claves. Termorregulación, Temperatura corporal, Hipotermia, Monitorización
intraoperatoria, Ayuno.
Abstract
Correlation between preoperative fasting time and intraoperative drop in core
temperature in adults undergoing noncardiac surgery.
Introduction. The intraoperative monitoring of body temperature, the perioperative
hypothermia identification and the control of the associated factors have been a
challenge in the fulfillment of the quality standards of the safe care and patient care
surgery. The compliance with the fasting times recommended in the ERAS protocol
(Enhanced Recovery After Surgery) continue to be an objective in the optimization of
perioperative care, in order to accelerate postoperative recovery and avoid complications.
Objective. To determine if there is a relationship between the preoperative fasting time
and the intraoperative decrease of the central temperature in adults undergoing
noncardiac surgery.
Material and method. Preoperative fasting time was identified and physiological
variables related to fasting and body temperature were measured in 102 patients
Resumen y Abstract XI
undergoing non-cardiac outpatient surgery at Clínica Colombia (Sanitas International
Organization). Patients were divided into three groups according to the fasting time
(recommended fasting = 6-11.9 hours, prolonged fasting = 12-18.0 hours and very
prolonged fasting = mayor at 18 hours). Metabolic measurements (ketonuria, proteinuria,
urinary density and urinary pH) and thermal observations (4 skin sites and central
tympanic temperature) were performed in the preoperative, intraoperative and
postoperative periods. Exposure to different fasting times and the relationship with
incidence of perioperative hypothermia were assessed.
Results. The presence of intraoperative hypothermia was found in 57% of patients
scheduled for outpatient surgery in the present study. The correlation between the
fasting time and the intraoperative decrease of the central temperature was negative
(ANOVA, p = 0.564).
Conclusion. Prolonged fasting alone is not considered as a risk factor for hypothermia in
addition to those already known according to the study results. Although there was no
correlation between the preoperative fasting time and the intraoperative decrease of the
central temperature. Thermoregulation is one of the most efficient homeostatic
processes; fasting and hypothermia independently represent a risk of greater
postoperative morbidity and mortality.
Key words: Thermoregulation, Body temperature, Hypothermia, Intraoperative
monitoring, fasting.
Contenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen y Abstract ....................................................................................................... IX
Lista de figuras ............................................................................................................ XVI
Lista de gráficas .......................................................................................................... XVI
Lista de tablas ........................................................................................................... XXIX
Lista de abreviaturas ................................................................................................... XXI
1. Planteamiento del problema .................................................................................... 5
2. Justificación ............................................................................................................. 7 2.1. Preguntas de investigación .................................................................................... 9
3. Marco teórico .......................................................................................................... 10 3.1 La temperatura y los seres vivos .......................................................................... 10 3.2 Termometría en los seres vivos .......................................................................... 13 3.3 Calor y temperatura .............................................................................................. 21 3.4 Concepto e importancia del Q10 ........................................................................... 22 3.5 Termofísica fisiológica........................................................................................... 25
3.5.1 Mecanismos de trasferencia e intercambio de calor ........................................ 25 3.5.1.1 Transferencia de calor por Conducción (K): .................................................. 25 3.5.1.2 Transferencia de calor por Convección (C): .................................................. 26 3.5.1.3 Transferencia de calor por Radiación (R): .................................................... 28 3.5.1.4 Transferencia de calor por Evaporación (E): ................................................. 29 3.5.2 Leyes y principios aplicados a la termofisiología ............................................. 33 3.5.2.1 Estado de equilibrio: ..................................................................................... 33 3.5.2.2 Ley de Newton del enfriamiento: .................................................................. 34 3.5.2.3 Aislamiento térmico ...................................................................................... 34 3.5.2.4 Confort térmico: ............................................................................................ 36 3.5.2.5 Leyes de la termodinámica: .......................................................................... 37
3.6 Calorimetría .......................................................................................................... 39 3.7 Temperatura como parámetro fisiológico y termorregulación………………………. 42
3.7.1 Temperatura normal y homeostasis de la temperatura corporal ...................... 42 3.7.2 Sensores térmicos ......................................................................................... 44 3.7.3 Termorreceptores cutáneos: .......................................................................... 48 3.7.4 Termorreceptores centrales:.......................................................................... 49
XIV Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
3.7.5 Vías Aferentes ................................................................................................51 3.7.6 Vías Eferentes ................................................................................................52 3.7.7 Producción de calor (Termogénesis) .............................................................52 3.7.8 Punto de ajuste para el control de la temperatura: ....................................... .53
3.8 Termometría Clínica ............................................................................................ ..54 3.8.1 Tipos de termómetros clínicos .........................................................................54 3.8.2 Sitios de monitorización de la temperatura .......................................................55 3.8.3 Variaciones fisiológicas de la temperatura en condiciones particulares: ...........55 3.8.4 Confiabilidad de la termometria timpanica con dispositivos infrarojos ..............58
3.9 Hipotermia perioperatoria ...................................................................................... 60 3.9.1 Fases de la hipotermia perioperatoria ..............................................................61
3.9.2 Clasificación de la hipotermia ........................................................................ ..63 3.9.3 Efecto de los anestésicos en la termorregulación.............................................64 3.9.4 Complicaciones asociadas a la hipotermia perioperatoria ................................65
3.10 Fisiología del ayuno .......................................................................................... 68 3.10.1 Estado de absorción: ...................................................................................71 3.10.2 Estado posabsorción: ..................................................................................71 3.10.3 Estado de ayuno: .........................................................................................72 3.10.4 Presencia de cetonas durante el ayuno .......................................................73 3.10.5 Cetonas en orina (Cetonuria) .........................................................................77 3.10.6 Proteinuria en estados de ayuno ....................................................................78
4. Objetivos de la investigación .................................................................................84 4.1 Objetivo general .................................................................................................... 84 4.2 Objetivos específicos ............................................................................................. 84
5. Metodología .............................................................................................................85 5.1 Tipo y diseño general del estudio .......................................................................... 87 5.2 Planteamiento de Hipótesis ................................................................................... 88 5.3 Sujetos del estudio ................................................................................................ 88
5.3.1 Universo .........................................................................................................88 5.3.2 Población .......................................................................................................88 5.3.3 Selección y tamaño de la muestra ..................................................................88 5.3.4 Criterios de inclusión y exclusión ....................................................................89
5.4 Medición y manejo de la información ..................................................................... 90 5.4.1 Fuentes de información ..................................................................................90 5.4.2 Variables del estudio ......................................................................................91 5.4.3 Materiales y métodos .....................................................................................93 5.3.4 Plan de análisis y resultados ............................................................................97
7. Resultados ............................................................................................................ 103 7.1 Datos prequirurgicos………………………………………………………………………103
7.2 Distribución de los datos según el tiempo de ayuno de los pacientes……………….106
Contenido XV
7.2.1 Tiempo de ayuno real de los pacientes sometidos a cirugia ………………………106 7.3 Medición de la temperatura de los pacientes teniedo en cuenta el tiempo de
ayuno………………………………………………………………………………………........109
7.4 Diferencia promedio entre la temperatura central (timpanica) y la temperatura cutanea
media………………………………………………………………………………………….....118
7.5 Signos vitales por grupo de ayuno……………………………………………………….121
Figura 3-6: Efecto simultáneo de la hipotermia sobre el consumo y el
transporte de oxígeno
Figura 3-7: Situación hipotética en sala de cirugía que tiene en cuenta
las medidas de intercambio de calor.
Figura 3-8: Situación hipotética en sala de cirugía que tiene en cuenta
las pérdidas y ganancias relacionadas con intercambio de calor.
Figura: 3-9: Gradientes térmicos del cuerpo humano.
Figura 3-10: Efecto de la temperatura hipotalámica sobre la pérdida de calor
corporal por evaporación y sobre la producción metabólica de calor.
Figura 3-11: Diferentes mecanismos que influyen en la regulación de los canales
iónicos sensibles a la temperatura.
Figura 3-12: Diferentes mecanismos que influyen en la regulación de los canales
iónicos sensibles a la temperatura.
Figura 3-13: Efectos de las variaciones de la temperatura interna de la
cabeza sobre la velocidad de producción de calor en el organismo.
Figura 3-14: Fases de la hipotermia perioperatoria (HTPO).
Figura 3-15: Cambios relativos de los parámetros metabólicos durante
el comienzo de la inanición.
Figura 3-16: Niveles de β-hidroxibutirato en sujetos de diferentes
edades en ayuno.
14
15
16
18
19
24
31
32
43
44
47
53
62
72
75
76
Contenido XVII
Lista de gráficas
Pág.
Gráfica 7-1. Distribución por sexo.
Gráfica 7-2 Afiliación al SGSS (Sistema general de seguridad social en salud).
Gráfica 7-3 Clasificación ASA (Clasificación del estado físico de la American
Society of Anesthesiology).
Gráfica 7-4. Distribución por tipo de cirugía.
Gráfica 7-5 Distribución por grupo de ayuno.
Gráfica 7-6 Distribución de pacientes según tipo de cirugía y grupo de ayuno.
Gráfica 7-7. Distribución de los pacientes según sexo y grupo de ayuno.
Gráfica 7-8 Temperatura ambiente de la sala de cirugía.
Gráfica 7-9 Temperatura central (timpánica) intraoperatoria más baja.
Gráfica 7-10 Temperatura central (timpánica) periodo intraoperatorio.
Gráfica 7-11 Descenso de la temperatura central (timpánica) periodo
intraoperatorio.
Gráfica 7-12 Temperatura cutánea (Frente) periodo intraoperatorio.
Gráfica 7-13 Temperatura cutánea (Tórax) periodo intraoperatorio.
Gráfica 7-14 Temperatura cutánea (Antebrazo) periodo intraoperatorio.
Gráfica 7-15 Temperatura cutánea (Pierna cara lateral interna) periodo
intraoperatorio.
Gráfica 7-16 Diferencia entre la temperatura central (timpánica) y la temperatura
cutánea media por grupo de ayuno medida en la hora 0 antes de inducción
anestésica.
Gráfica 7-17 Diferencia entre la temperatura central (timpánica) y la temperatura
cutánea media por grupo de ayuno (comparación entre el minuto cero inicio de la
inducción anestésica y 15 minutos después de la inducción anestésica)
104
104
105
105
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107
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110
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XVIII Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Gráfica 7-18 Presión arterial Sistólica, Diastolica y presión de pulso en el periodo
preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio.
Gráfica 7-19 Frecuencia cardiaca periodo preoperatorio, intraoperatorio y
postoperatorio.
Gráfica 7-20 Pulso-oximetria en el periodo preoperatorio, intraoperatorio y
postoperatorio.
Gráfica 7-21 Tiempo de recuperación de normotermia por grupo de ayuno.
Gráfica 7-22 Cetonuria en el prequirúrgico de todos los pacientes.
Gráfica 7-23 Cetonas en orina (mmol/L) por tiempo de ayuno.
Gráfica 7-24 Nivel de cetonuria por tiempo de ayuno.
Gráfica 7-25 Proteínas en orina (mg/dL) por grupos según tiempo de ayuno.
Gráfica 7-26 Niveles de proteínas (mg/dL) en orina entre grupos de ayuno.
Gráfica 7-27 pH urinario por grupo de ayuno.
122
123
125
126
126
128
129
129
Contenido XIX
Gráfica 7-28 Diferencia de pH de la orina entre grupos de ayuno.
Gráfica 7-29 Densidad urinaria por grupo de ayuno.
Gráfica 7-30 Diferencia de densidad urinaria entre grupos según tiempos de
ayuno.
130
131
132
Contenido XX
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1: Comparación funcional entre animales ectotermos y endotermos.
Tabla 3-2: Rendimiento de energía, consumo de oxígeno y producción de dióxido
de carbono en la oxidación de combustibles metabólicos
Tabla 3-3: Termómetros más usados.
Tabla 3-4: Clasificación de la hipotermia.
Tabla 3-5: Tiempo de ayuno quirúrgico basado en recomendaciones ASA 2011.
Tabla 5-1: Cronograma de las observaciones realizadas
Tabla 7-1. Distribución Demográfica de la población estudiada.
Tabla 7-2 Distribución de pacientes por tiempo de ayuno prequirúrgico en horas.
Tabla 7-3 Comparación de la composición corporal por grupo de ayuno.
Tabla 7-4 Calculo de riesgo de hipotermia intraoperatoria por grupo de ayuno.
Tabla 7-5 Diferencia de temperatura timpánica prequirúrgica entre grupos y
descenso máximo por grupo de ayuno.
Tabla 7-6 Signos vitales a los 30 min periodo posquirúrgico.
Tabla 7-7 Análisis de cuerpos cetónicos medidos en orina en el periodo pre
quirúrgico.
Tabla 7-8 Niveles de cetonas (mmol/L) en orina entre grupos de ayuno.
Tabla 7-9 Proteínas en orina (mg/dL) según grupos de ayuno.
Tabla 7-10 pH urinario por grupos de tiempos de ayuno.
Tabla 7-11 Diferencia de densidad urinaria entre grupos.
12
41
55
64
80
96
103
106
108
110
113
124
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128
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Contenido XXI
Lista de abreviaturas
Actualmente se aceptan en fisiología térmica las siguientes convenciones para referirse a
las diversas temperaturas medidas en el organismo (1,2).
Abreviatura Término
Ta
Tb
Tsk
Tar
Tve
Tes
Thy
Tre
Tor
Tc
Tex
Tin
Tm
Tty
HTPO
Temperatura ambiental
Temperatura corporal media
Temperatura de la piel
Temperatura arterial
Temperatura venosa
Temperatura esofágica
Temperatura hipotalámica
Temperatura rectal
Temperatura oral
Temperatura nuclear o central
Temperatura del aire expirado
Temperatura del aire inspirado
Temperatura muscular
Temperatura timpánica
Hipotermia perioperatoria
Introducción
“Medir todo lo mesurable y hacer mesurable todo lo medible”, Galileo Galilei(3).
El mantenimiento de la temperatura corporal dentro de un rango restringido y el delicado
balance entre la ganancia y disipación de calor es una necesidad fisiológica importante,
que contribuye a la homeostasis y conservación de la vida.
La hipotermia intraoperatoria se considera una de las complicaciones más importantes
del imbalance entre la producción y pérdidas de calor que ocurre en el paciente durante
un acto quirúrgico. En la actualidad se ha considerado que la hipotermia tiene una alta
incidencia en las salas de cirugía, teniendo en cuenta que se presenta en el 30-70% de
los pacientes que ingresan a un evento quirúrgico (4)(5)(6).
La hipotermia perioperatoria no se ha considerado con la importancia requerida, aunque
la temperatura es un parámetro constitutivo de los llamados “signos vitales” no se le
presta la atención que merece cotidianamente. Múltiples estudios y literatura científica
correlacionan la hipotermia con situaciones poco favorables como infección de sitio
operatorio, prolongación de los efectos anestésicos, coagulopatía, complicaciones
cardiacas, isquemia y arritmias, incomodidad térmica, alteraciones electrolíticas,
prolongación de estancia hospitalaria y tiempos de recuperación postanestésica
prolongados, entre otros (7).
Para la producción de energía, los seres vivos toman moléculas complejas del exterior en
forma de alimentos y las degradan produciendo la energía necesaria para la biosíntesis y
el trabajo mecánico indispensables para la vida y producción de calor. De otra parte se
considera que el metabolismo energético es un factor importante que contribuye a la tasa
metabólica y en este sentido el ayuno ha sido asociado a cambios que determinan en
cierto punto, variaciones en la regulación de homeostasis térmica.
2 Introducción
La cirugía por sí misma, conduce a un aumento en los parámetros de respuesta
orgánica al estrés que puede progresar en aumento en el catabolismo, el consumo de
masa de la proteica, y la movilización de sustrato (proteínas, grasas y carbohidratos).
Largos periodos de ayuno pueden conducir a un agotamiento de las reservas del
cuerpo, especialmente de proteínas. Muchas publicaciones en la literatura
demuestran que la desnutrición se asocia a aumento de la morbilidad y mortalidad, y
costos más altos (8).
A pesar de las recomendaciones de ayuno dadas al paciente programado en cirugía
ambulatoria hay estudios que comprueban que los pacientes llegan a la cirugía con
más horas de ayuno de las recomendadas por el médico o enfermera a cargo de la
preparación ambulatoria.
Dado que el ayuno es una recomendación requisito importante para la administración
de anestesia, se ha hecho necesario establecer las condiciones y las características
de este ayuno, lo cual indirectamente lleva a una restricción calórica dependiendo de
las características individuales del paciente y el tipo de procedimiento a realizar.
Diferentes organizaciones reconocen la importancia de la monitorización de la
temperatura y han propuesto estrategias para la vigilancia de la temperatura y el
control térmico, entre las que se destacan las siguientes:
Las normas de calidad elaboradas por el NICE (National Institute for health and Care
Excellence) las cuales describen las áreas de alta prioridad para la mejora de la
calidad de un área o servicio de atención definido, en su norma de calidad [QS49:
infección del sitio quirúrgico. Declaración de calidad 3: Temperatura del paciente]
describe que “los adultos sometidos a cirugía bajo anestesia general o regional deben
mantenerse normotérmicos antes, durante y después de la cirugía, a menos que en el
enfriamiento activo sea parte del procedimiento”(9).
Italia posee los estándares más estrictos, entre los cuales se describen: la
temperatura ambiente del quirófano debe ser mayor a 21ºC, se debe medir la
temperatura central en todos los niños y en los adultos que son sometidos a
anestesia general por más de 30 minutos, los pacientes deben mantenerse
normotérmicos y cuando los pacientes presenten hipotermia se deben vigilar en la
Introducción 3
unidad de cuidados posanestésicos hasta que se restaure la normotermia(10).
La sociedad americana de anestesiología (ASA) en sus estándares especifica que
solo se monitorizará la temperatura en cada paciente que sea anestesiado cuando se
pretenda producir, se espere o sospeche cambios clínicamente significativos de la
temperatura y en pacientes pediátricos(10).
El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) y el Centro Nacional de
Colaboración para la enfermería y soporte al cuidado (NCC NSC) en su guía para la
prevención de la hipotermia en pacientes antes, durante y hasta a las 24 horas
después de la cirugía, define la hipotermia perioperatoria (temperatura central igual o
menor de 35,9 ºC) como un evento comúnmente reconocido en los pacientes durante
la cirugía, con estimaciones que alcanzan hasta el 70% de los pacientes en quienes
no se utilizan medidas de calentamiento(11).
Estudios en nuestro medio han mostrado que la temperatura central típica en
pacientes sometidos a cirugía mayor sin medidas de protección térmica es de 34ºC y
se requiere de aproximadamente 5 horas para alcanzar la normotermia central
espontáneamente.(5) Alrededor de la mitad de los pacientes anestesiados alcanzan
temperaturas menores de 36ºC y un tercio menores de 35ºC. Se ha asociado la
hipotermia perioperatoria con una gran cantidad de complicaciones que aumentan la
morbilidad y mortalidad(12,13).
En Colombia una encuesta encontró que la monitoria rutinaria de la temperatura
central se usa sólo en el 27% de los pacientes. Las normas mínimas de seguridad de
la Sociedad Colombiana de Anestesiología y reanimación (S.C.A.R.E) no son muy
rigurosas en el control de la temperatura, aun así establecen que siempre se debe
disponer de un método para monitorizar la temperatura en pacientes quirúrgicos.
Consideran obligatoria esta monitorización sólo en cirugía cardiaca, cirugías mayores
a 3 horas de duración, trauma moderado y severo, neonatos y lactantes menores y
cuando se presente sangrado mayor(5,14).
Considerando la evidencia científica relacionada con las alteraciones provocadas por
el ayuno, se ha realizado un estudio observacional donde se evalúa la posible
4 Introducción
correlación entre ayunos prolongados y cambios metabólicos que puedan
desencadenar alteraciones de la regulación térmica en pacientes adultos
programados a cirugía ambulatoria en la Clínica Colombia.
1. Planteamiento del problema
La hipotermia se produce cuando la pérdida de calor excede la producción del mismo. El
equilibrio estacionario térmico requiere que la perdida de calor al entorno iguale su
producción metabólica (10).
“La temperatura corporal es el resultado del delicado balance entre la ganancia y la
disipación de calor”(13). La hipotermia durante el procedimiento quirúrgico, es la
alteración térmica perioperatoria más frecuente con una incidencia que oscila entre 30 -
70%, sin embargo a pesar de que se asocia a complicaciones muy serias y en algunos
casos letales sigue siendo infravalorada y poco monitorizada (5,10,12).
La prevención de la hipotermia perioperatoria (HTPO) no intencional y la promoción de la
normotermia sigue siendo una prioridad en la prevención de la infección del sitio
quirúrgico, y ha sido designada como una medida de la calidad por el Proyecto de
Mejoramiento del Cuidado Quirúrgico (SCIP) (15).
El impacto de la hipotermia perioperatoria en los pacientes, se refleja en la aparición de
complicaciones, de las cuales las más frecuentes son las siguientes: (4,5,16–19)
Alteración de la coagulación por defecto en la función plaquetaria que aumenta las
pérdidas sanguíneas y necesidad de transfusión.
Alteración de la función inmunitaria y del aporte de oxígeno a la herida por
vasoconstricción termorreguladora aumentando la incidencia de infecciones en las
heridas quirúrgicas.
Retraso en la cicatrización de las heridas incluso en los pacientes sin infección,
6 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
prolongando la estancia hospitalaria.
Situaciones de estrés fisiológico: manifestaciones verbales de los pacientes en el
postoperatorio de la sensación de frio como un evento desagradable asociado a falta
de bienestar térmico postoperatorio que puede elevar la presión arterial, la frecuencia
cardiaca y las concentraciones de catecolaminas.
Mortalidad del 34% tras traumatismo mayor vs 7% tras traumatismo en normotermia.
Triplica la incidencia de morbilidad cardiaca y prolonga la recuperación tras la
anestesia.
Actualmente se reconoce que tiempos de ayuno prolongados inciden en los pacientes de
forma negativa aumentando la probabilidad de complicaciones postoperatorias y una
estancia hospitalaria más prolongada(20). Pero no se han realizado estudios que
describan si los tiempos de ayuno prolongados tienen algún grado de relación con el
comportamiento de la temperatura perioperatoria.
Conocer los factores que predisponen a los pacientes a la hipotermia perioperatoria
podría optimizar los recursos reservando el mayor número de medidas profilácticas sólo
a quienes tengan un riesgo intermedio o alto para presentar una disminución de la
temperatura central por debajo de 36ºC (12).
Este estudio tiene como problema central identificar la relación existente entre el tiempo
de ayuno preoperatorio y el cambio intraoperatorio de la temperatura central en adultos
sometidos a cirugía no cardiaca. También pretende hacer una observación fisiológica de
los cambios térmicos en diferentes zonas corporales durante los procedimientos
quirúrgicos e identificar los posibles cambios metabólicos que se reconozcan asociados
al ayuno y que puedan estar presentes en la orina.
Adicionalmente se registran los cambios térmicos en el ambiente físico de las salas de
cirugía intentando relacionarlo con los cambios termofisiológicos que puedan
encontrarse.
2. Justificación
No medir e interpretar la temperatura de forma regular en el perioperatorio conlleva a la
no identificación temprana de pacientes con probabilidad de desarrollar hipotermia y las
complicaciones subsecuentes.
El 80% de los pacientes en quienes en el perioperatorio no se toman medidas de control
desarrollan hipotermia (temperatura corporal central ≤ 35,9°C). La hipotermia
intraoperatoria produce: a) prolongación de la acción de los fármacos por disminución del
metabolismo, b) perdida de proteínas, c) deterioro de la función plaquetaria, y d)
desencadenamiento de escalofríos postoperatorios y aumento de la demanda de
oxÍgeno. Disminución de la temperatura central de dos grados, se asocian con
alteraciones en el postoperatorio como retardo de la recuperación anestésica, aumento
del sangrado con necesidad muchas veces de transfusión, mayor incidencia de infección
postoperatoria y aumento del tiempo de hospitalización (21).
La sociedad Colombiana de anestesiología en su “Manual de práctica clínica basado en
la evidencia: preparación del paciente para el acto quirúrgico y traslado al quirófano”
reconoce la necesidad de garantizar en la práctica clínica la seguridad en la atención,
con el fin de disminuir la incidencia de eventos que conlleven a la morbimortalidad del
paciente(22). Dentro de los subprocesos que hacen parte de la preparación quirúrgica del
paciente, describe que la normotermia debe ser planeada y que la temperatura se debe
monitorizar en los pacientes que reciben anestesia y en los que se espera tengan mayor
riesgo de sufrir cambios significativos de la temperatura central.
Aunque se ha intentado controlar factores que afectan la velocidad y profundidad de la
hipotermia perioperatoria a través del calentamiento de los líquidos endovenosos y
calentamiento de la sangre cuando se requiere transfusión; uso de manta térmica para
disminuir la superficie corporal expuesta; calentamiento y humidificación de gases
8 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
inspirados y lavados con solución tibia, no se ha logrado una reducción significativa en la
incidencia de hipotermia perioperatoria (13,23).
La hipotermia central es tan frecuente y casi igual de grave durante la anestesia regional
como durante la anestesia general, por lo cual se recomienda monitorizar la temperatura
corporal en pacientes sometidos a anestesia general que exceda los 30 min de duración
y en todos aquellos cuya cirugía dure más de 1 hora (10).
Conocer los factores que predisponen a los pacientes a la hipotermia perioperatoria
podría optimizar los recursos utilizando el mayor número de medidas profilácticas en los
pacientes con mayor riesgo de presentar disminución de la temperatura central por
debajo de 36ºC y de las complicaciones asociadas a esta (12).
Identificar la prevalencia de hipotermia perioperatoria utilizando métodos simples y
eficaces, puede dilucidar la necesidad de implementación de estrategias orientadas a la
prevención de hipotermia perioperatoria y a la disminución de complicaciones asociadas
a este evento.
Actualmente a pesar de los estudios realizados acerca del tema, en la realidad parece
subestimarse las consecuencias de la hipotermia; sin embargo, permitir el desarrollo de
una hipotermia en el quirófano y tratar de atenuar las consecuencias en la unidad de
cuidados postquirúrgicos es una opción que no es justificable. Por tal motivo, más que
tratar las consecuencias de la hipotermia es más costo efectivo y benéfico para el
paciente controlar las variables que puedan disminuir el riesgo de desarrollo de
hipotermia perioperatoria.
La hipotermia representa un problema para el paciente por ello se debe evitar siempre.
Este estudio se aproxima a identificar si el ayuno puede contribuir a cambios en la
temperatura, no se conocen en nuestro medio trabajos que relacionen el ayuno con la
temperatura. Además se intenta hacer una interpretación de naturaleza fisiológica
relacionando el ayuno con la termofisiología en la condición clínica especial quirúrgica en
la que influyen variables como efectos de los anestésicos, tiempos de intervención y
respuestas desencadenadas en la recuperación de normotermia.
Justificación 9
Realizar seguimiento al comportamiento de la temperatura perioperatoria y a las
variables que pueden interferir positiva o negativamente en la conservación de la
normotermia antes durante y después de la cirugía, permite optimizar planes de cuidados
orientados a realizar seguimiento de la hipotermia e intervención oportuna en este
ámbito.
Además este estudio pretende identificar si los pacientes en quienes sus condiciones
individuales o decisiones como la no adherencia a las recomendaciones de ayuno
indicadas por el personal de cirugía, los predispone a mayor riesgo de hipotermia o
complicaciones. Intenta hacer una interpretación de la naturaleza fisiológica relacionando
el ayuno prequirúrgico con la termofisiología en la condición clínica especial quirúrgica
(efectos anestésicos y tiempo de la intervención así como el tiempo y respuestas
desencadenadas para la recuperación de la normotermia.
2.1. Preguntas de investigación
¿Hay relación entre el tiempo de ayuno prequirúrgico y los cambios de la temperatura
corporal intraoperatoria?
¿Hay alguna manifestación del tiempo de ayuno prequirúrgico con las variables que
hacen parte de los signos vitales perioperatorios?
¿Cuál es la característica bioquímica de los marcadores de ayuno reconocibles en orina?
3. Marco teórico
3.1 La temperatura y los seres vivos
El planeta tierra tiene una posición privilegiada en el sistema solar, está a la distancia justa
del sol y en el existen diferencias de temperatura cuyos valores extremos están entre los 50
°C en algunos desiertos y los -80°C registrados en la Antártida, que junto con otras
condiciones son compatibles con la vida. Estas diferencias de temperatura que van desde el
calor de los trópicos hasta el frio polar dependen no solo de la distancia al sol, sino de las
características del sol y de la tierra cuya altitud y factores climáticos también influyen en la
variabilidad de especies.
De esta forma la temperatura constante en la tierra, junto con la presencia de atmósfera con
una concentración de gases adecuada, presencia de agua en estado líquido y otras
características como el clima y la altitud, se relacionan con la aparición de la vida misma; y
con la distribución de los seres vivos.
Hay una relación estrecha entre la vida y la generación de calor, la magnitud de las
respuestas reguladoras de la temperatura corporal son en un momento dado, parte del
estado de bienestar que experimenta un sujeto, propiedad fundamental y adecuada para la
supervivencia (2).
La vida puede existir solamente dentro de una gama de temperaturas muy estrecha, desde
aproximadamente 0°C hasta 50°C, con pocas excepciones como los extremófilos. La
temperatura ambiental es un factor limitante en la distribución y en la actividad de los
organismos vivientes. El intervalo de temperatura imperante en la tierra es mucho más
amplio que el intervalo de temperatura compatible con la vida (24).
12 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Todos los organismos viven en un constante intercambio de energía con el medio: absorben
radiación solar, radiación térmica de las rocas, el suelo, la vegetación y la atmósfera y así
mismo el calor presente en los seres vivos también se disipa hacia el medio. La biología
describe en la clasificación de los seres vivos 2 patrones de regulación térmica según la
fuente generadora de calor los organismos ectotermos y los organismos endotermos, los
cuales se describen a continuación:
Los organismos ectotermos dependen de fuentes externas para obtener calor. Lo cual
conlleva ciertas pautas de comportamiento para aprovechar las fuentes de calor externas,
estos animales son también llamados termoconformadores ya que no poseen mecanismos
compensatorios para regular su temperatura corporal frente a los cambios ambientales. En
general, presentan un aislamiento térmico reducido que facilita el intercambio de calor con el
ambiente. La gran mayoría de los invertebrados, los peces, los anfibios y los reptiles
pertenecen a este grupo (25).
Los organismos endotermos son aquellos que mantienen su temperatura corporal a un nivel
aproximadamente constante, independientemente de la temperatura del ambiente; es decir,
tienen homeostasis térmica, son termorreguladores homeotermos que presentan
mecanismos endógenos capaces de mantener la temperatura corporal relativamente
constante y regulada en todo su núcleo corporal y en todo momento (aves y mamíferos) a
pesar de los cambios de temperatura ambiente (25). A continuación se describen las
diferencias entre los organismos ectotermos y endotermos (ver Tabla 3-1).
Tabla 3-1: Comparación funcional entre animales ectotermos y endotermos.
ECTOTERMOS (del griego ecto = fuera + therme = calor)
El mantenimiento de una temperatura constante, depende del equilibrio entre la
ganancia y la pérdida de calor. Los animales termorreguladores establecen un
equilibrio térmico entre el calor metabólico y la cantidad de calor que disipan. Se
describe la termorregulación como el proceso mediante el cual los animales
mantienen una temperatura interna dentro de un margen tolerable, capacidad que
contribuye a la sobrevivencia, debido a que la mayoría de los procesos bioquímicos y
fisiológicos son muy sensibles a los cambios de temperatura corporal (25,26).
Se ha descrito que la tasa metabólica de los organismos se incrementa cuando
aumenta la temperatura y disminuye a medida que la temperatura desciende, por lo
cual se requiere que los organismos regulen su temperatura corporal, debido a que
las reacciones bioquímicas que mantienen la vida solo son posibles en un medio
fisicoquímicamente regulado, entre más complejo el organismo mayores limitaciones
al cambio de temperatura (2,25).
3.2 Termometría en los seres vivos
A lo largo de la historia, la temperatura ha sido objeto de investigación, la necesidad
de hacerla mesurable por sus implicaciones físicas y biológicas, se ha logrado con el
paso del tiempo como resultado de un largo proceso de prueba y error en el cual se
han ido incorporando instrumentos esenciales útiles en la investigación, la industria,
la clínica y en la vida cotidiana.
Los seres humanos poseemos receptores sensoriales que nos permiten naturalmente
detectar variaciones de la temperatura, lo cual nos ha permitido identificar cambios en
la temperatura y actividades que producen calor y relacionarlas con diferentes
eventos de nuestra vida cotidiana. Interacciones del hombre con el medio ambiente le
han permitido observar y analizar fenómenos ambientales y físicos relacionados con
el calor y la temperatura.
La temperatura de los cuerpos y el calor es una característica que ya el hombre
primitivo captó a través de vincular sus sentidos con diversas situaciones y lo uso de
forma importante en su sobrevivencia (27).
14 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Actualmente diferentes ciencias reconocen la importancia de la temperatura dentro de
su disciplina y abordaje:
En la biología la temperatura permite una forma de clasificar los organismos vivos
y la relaciona como parte de sus procesos vitales.
En fisiología la regulación adecuada de la temperatura favorece la homeostasis, la
conservación del medio interno en condiciones que favorecen el adecuado
funcionamiento de las células de cada uno de los sistemas que componen el
organismo y permite la conservación de la vida.
En medicina la temperatura tiene tanta importancia que es considerada uno de los
5 signos vitales en la valoración de los pacientes y diagnóstico de algunas
patologías.
En física es considerada una de las 7 magnitudes físicas básicas en el SI y una
variable propia de la termodinámica.
Dentro de los principales acontecimientos que aportaron una innovación o una mejora
a la medida de la temperatura se destacan los siguientes:
Se reconoce la importancia de la temperatura relacionada con estados de salud y
enfermedad desde los años 460 -370 a.C, donde Hipócrates (ver Figura 3-1)
considerado el padre de la medicina, comprobaba en su práctica el calor de la piel del
enfermo, aplicando la mano sobre él y según la sensación que percibía, hacía la
diferencia entre el “calor dulce” y la “fiebre ardiente” (3).
Figura 3-1: Hipócrates
Fuente: Tomado de Biografías y vidas.com. Biografía de
Hipócrates de Cos (28).
Hipócrates interpretó los cambios de temperatura y las
perturbaciones entre los cuatro humores (bilis amarilla, bilis
Marco teórico 15
negra, flema y sangre). El consideraba que la temperatura era favorable: el humor
afectado excedía los otros, luego era “cocinado” por la fiebre, siendo eliminado por el
sudor, los vómitos o las heces. Consideraba el “Calor innato” como el calor animal.
Continuando en la historia uno de los primeros informes conocidos de un intento de
cuantificación de un fenómeno térmico fue el realizado por Filón de Bizancio a quien
se le atribuye hacia el 250 a.C., la invención de un aparato (Ver Figura 3-2:
Termoscopio de Filón) consistente en un recipiente metálico que contiene
parcialmente aire y agua con una boca estrecha que se introduce en un recipiente
con agua, el agua entra o sale del recipiente al enfriarse o calentarse el aire mismo
(27,28).
Hacia el año 129-201 d.C Claudio Galeno (Ver Figura 3-3), médico griego quien
dando continuidad a los conceptos de Hipócrates relacionó el estado de salud de las
personas con el calor del cuerpo. Utilizó medicamentos capaces de modificar este
calor y estableció 4 tipos de grados de calor con posibilidad de mezclarlos entre sí: de
calor, de frío, de sequedad y de humedad.
Figura 3-2: Claudio Galeno
Fuente: Tomado de (28)
Se estima en la historia que el inventor del termómetro
(vocablo que proviene del griego thermes y metron que
significa medida del calor) fue Galileo Galilei, astrónomo y
físico italiano, jefe de Matemática en la Universidad de
Padua, considerado uno de los padres de la ciencia
moderna. Descubrió que la densidad de los líquidos varía
con la temperatura y en estos principios se basó y diseño en
1592 el termoscopio (ver figura 3-4: Termómetro de Galileo) para medir la
temperatura con una precisión relativamente buena. Dando con este invento
continuidad al difícil camino de tratar de cuantificar la temperatura (27).
16 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Figura 3-3: Termómetro de galileo.
Fuente: Tomado de (28)
Dentro de las dificultades encontradas en los primeros termómetros se describe por un
lado, las variaciones de presión atmosférica que soporta el agua, lo cual podía hacer
variar el nivel del líquido, sin que varíe la temperatura, lo que generaba importantes
errores de medición y por el otro, sólo servía para medir grandes cambios de
temperatura, sin una escala de medición. Incluso el hecho de utilizar agua, fue un
problema, ya que llegado a un punto, ésta se congelaba, por lo cual fue remplazada por
el alcohol, el cual le dio el nombre de: termómetro de “espíritu de vino” (por la mezcla de
agua y alcohol).
Posterior a Galileo, sobresale Santorio un fisiólogo, físico y profesor de medicina italiano,
quien en 1612 se le considera el introductor de un termómetro clínico, introdujo una
graduación numérica al invento de Galileo y le dio un uso en medicina, utilizando por
primera vez este instrumento para medir la temperatura humana, lo utilizó para observar
la evolución de la fiebre en los enfermos. Este aparato tenía una graduación decimal en
la que había dos referencias, los primeros puntos fijos considerados, la T° de la nieve y la
de llama de una vela (28).
Entre otros aportes correspondientes a esta época se destacan:
Giovanni Francesco Sagredo (1571-1620) discípulo de Galileo, a quien se le atribuye la
utilización por primera vez, de la palabra grado en una escala de temperaturas,
Marco teórico 17
estableció dos puntos de referencia dividiendo el intervalo entre ambos en 360 partes.
Jean Leurechon (1593-1670) quien fue el primero en acuñar la denominación de
termómetro o instrumento para medir los grados de calor o de frio que están en el aire.
Robert Hooke en 1644 Construyó un termómetro de etanol en el que el 0 estaba situado
en el punto de congelamiento del agua destilada.
En 1701 Isaac Newton en su trabajo sobre la escala de grados de calor y de frio,
describe una escala de 12 grados en el que le asigna 0 grados a la temperatura de fusión
del hielo y el valor de 12 al de una persona sana, en esta escala el punto de ebullición del
agua correspondía a 34°.
Se le atribuye a Robert Boyle a mediados del siglo XVII el descubrimiento de las dos
primeras leyes que manejan el concepto de temperatura, lo que contribuyó a mejorar el
conocimiento de esta temática sumado a que posteriormente se descubrió ley del
equilibrio térmico, que enuncia que “todos los cuerpos expuestos a las mismas
condiciones de calor o de frío alcanzan la misma temperatura” (27).
En 1702 Ole Christensen Romer, construyó un termómetro con una escala basada en
dos puntos fijos el 0 marcado por hielo comprimido y 60 el punto de ebullición, en este la
temperatura del cuerpo humano correspondía a 22,5 grados.
Antón de Haen, médico austríaco, fue uno de los que describió la utilidad del termómetro
en la observación de la evolución de las enfermedades en general, y de las
enfermedades febriles, en particular, además de analizar las variaciones térmicas a lo
largo del día y su relación con el pulso en el contexto de la presencia de escalofríos (3).
Respecto a las escalas de temperatura y su mayor aceptación y utilización actualmente
la escala Fahrenheit se usa en las naciones de habla inglesa y la escala centígrada,
llamada Celsius por su inventor sueco, se utiliza en casi todo el resto del mundo.
Daniel Gabriel Fahrenheit (ver Figura: 3-4) en 1724 fue el inventor del “termómetro de
mercurio”, se sabe que el mercurio como líquido termométrico no se adhiere al vidrio y
permanece líquido en un amplio rango de temperatura, su apariencia plateada hace fácil
la lectura. Entre su aporte más relevante se encuentra el diseño de una escala de
temperaturas que hoy lleva su nombre basada en dos puntos fijos para el primer punto le
18 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
dio un valor de 0° y tomo como referencia una mezcla de hielo, sal y cloruro de amonio.
Como segundo punto tomó la temperatura del cuerpo humano colocando un termómetro
en la boca a la que le asignó un valor de 96°. Sobre esta escala Fahrenheit midió el
punto de ebullición del agua a nivel del mar obteniendo 212° y el punto de congelamiento
del agua al cual le dio 32°. Temperaturas medidas con esta escala fueron designadas
como grados Fahrenheit (°F) (27).
Figura 3-4: Daniel Gabriel Fahrenheit
Fuente: Tomado de Biografías y vidas.com. Biografía de Daniel Gabriel Fahrenheit (28).
En 1741, Anders Celsius, astrónomo sueco, introdujo una escala centígrada y publicó
“Observaciones sobre dos grados persistentes en un termómetro” propuso una escala
centígrada tomando como puntos fijos el 0° para el valor asignado a la solidificación
del agua y el valor de 100° para el punto de ebullición del agua, manteniendo 100
grados entre los dos puntos. En 1794 esta escala tuvo éxito gracias a la decisión de
la Comisión de pesas y medidas, la cual fue “el grado termométrico será la centésima
parte de la distancia entre la temperatura del hielo y la del agua hirviendo”. En 1948 el
termino grado centígrado fue reemplazado por el de grados Celsius en honor a su
nombre (27,28).
En 1800 Friedrick William Herschel (ver Figura 3-5), Científico y astrónomo inglés,
formó un espectro de luz solar con un prisma y utilizó un termómetro de mercurio para
comprobar si unos colores eran más “calientes” que otros. Encontró que la
temperatura aumentaba a medida que se desplazaba hacia el rojo del espectro. Pero
Marco teórico 19
también se le ocurrió mover el termómetro justo pasado el rojo comprobando que el
rojo no desaparecía sino que la temperatura seguía aumentando. Denominó infrarrojo
a dicha región. Herschel fue el primero en utilizar conjuntamente un termómetro y un
prisma para medir la “la intensidad de calor”, pionero de la termometría de radiación.
Figura 3-5: Friedrick William Herschel
Fuente: Tomado de Power of the Prism and the Nature of Light. Physics Database.
Por otra parte William John Macquorn Rankine ingeniero y físico escocés quien en 1859
propuso la escala de temperatura llamada Rankine (símbolo R) la cual se define
midiendo en grados Fahrenheit sobre el cero absoluto, por lo que carece de valores
negativos.
William Thomson (Lord Kelvin) Físico matemático escocés, que en 1842 propuso una
escala conocida como escala de Kelvin. La importancia de esta escala es que tiene un
significado físico propio, pues no depende de puntos fijos arbitrarios, sino de la visión de
la temperatura como expresión de la cinética molecular, y para obtener el valor 0 (cero)
extrapoló la temperatura a la cual teóricamente cesa el movimiento molecular. Por esta
razón este valor se denomina 0 absoluto. Cualquier cuerpo tiene una temperatura igual o
mayor que el cero absoluto y por lo tanto puede emitir energía térmica o calor.
En 1933 el comité Internacional de Pesos y Medidas adoptó como punto fijo el punto
triple del agua (la temperatura a la cual el agua, el hielo, agua líquida y vapor coexisten
en equilibrio), este valor es 273,16. La unidad de temperatura de esta escala fue llamada
Kelvin, en homenaje a Lord Kelvin y su símbolo es K (No utiliza grados (°)).
20 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Ernest Otto Beckmann, inventó en 1888 un termómetro de mercurio con el objeto de
apreciar cambios de temperatura del orden de 0,01 °C.
Por último destaco el trabajo de Chandrasekhara Venkata Raman, físico hindú. En 1928
descubrió el efecto que lleva su nombre (efecto Raman) en el scattering de luz
monocromática. En 1960 con el uso del láser como fuente de radiación monocromática
intensa, tuvo lugar un auge de la denominada espectroscopia Raman. La dependencia
con la temperatura del desplazamiento de emisiones de una molécula respecto a la
longitud de onda supuso su utilización en termometría, esta termometría no requiere
calibración y sus medidas son precisas (28).
Respecto a la difusión del uso de los termómetros en el ámbito clínico resalta Carl
Reinhold August Wunderlich, médico alemán (1815-1877), miembro de la escuela
alemana de medicina y profesor en Leipzig, fue uno de los responsables de la
popularización del uso del termómetro. Publicó su trabajo “The course of temperature in
diseases”, en el que evaluando 25000 pacientes, determinó un millón de registros de
temperatura, utilizando un termómetro con un gran pie de apoyo, que registraba la
temperatura axilar. Demostró que la fiebre no era una enfermedad sino un síntoma y que
su evaluación era tan importante como la toma del pulso (27,29,30).
Este médico fue uno de los primeros profesionales que representaron las temperaturas
medidas en sus pacientes bajo la forma de una curva gráfica. Describió que no había una
temperatura normal sino un rango de normalidad entre 36.3 y 37.5 ˚C (98.6- 99.5 ˚F) y
que temperaturas mayores o menores sugerían enfermedad e incluso el seguimiento de
las mismas en el tiempo, permitía seguir el curso del padecimiento. Además mostró las
diferencias de la temperatura en la mujer respecto del hombre y de la persona joven
respecto de la de los ancianos y la medición de la temperatura media del cuerpo humano
sano de 37 ° C (98.6 ° F), que ahora se conoce con mayor precisión en alrededor de 36,8
° C (98,2 ° F) (3,29,30).
En 1885, Calendar Van Duessen, inventa el sensor de temperatura, con resistencia
de platino. Por último los recientes avances en distintas tecnologías, han generado
la existencia de variados termómetros (digital, electrónicos e incluso infrarrojos)
Marco teórico 21
usados en el ámbito clínico de forma rutinaria, para la realización de seguimiento a
los pacientes.
3.3 Calor y temperatura
En el siglo XVIII había físicos entendían el calor como un tipo de movimiento (Daniel
Bernoulli, B. Thomson, Conde de Rumford). Sin embargo, la hipótesis dominante,
sugerida por los métodos calorimétricos de medición, era que existía una sustancia
nombrada caloricum que se conservaba y que fluía de cuerpo en cuerpo. Distintos
materiales tendrían distintas capacidades para esta sustancia de fricción, y al friccionar
dos cuerpos el caloricum sería literalmente extraído (27).
Antes del siglo XIX, se creía que la sensación de cuán caliente o frio era un objeto era
determinada como cuan “calor” contenía este. Hasta este entonces no se diferenciaba
entre calor y temperatura, el calor era concebido como un “líquido” que fluía de los
objetos calientes a los fríos; este fluido sin peso fue llamado “calórico” hasta los escritos
de Joseph Black (1728- 1799) quien diferenció el concepto de calor y temperatura,
distinguió entre la cantidad (caloría) y la intensidad (temperatura) del calor.
“El Calor es una forma de energía y la manera de cuantificarla es a través de los grados
de temperatura que poseen los cuerpos, un cuerpo intercambia calor con otros cuerpos
en función de la diferencia de temperatura entre ellos, estableciéndose el flujo de calor de
un sistema de alta temperatura a uno de baja temperatura”(2).
“El cero absoluto se determina como el nivel de temperatura y calor en el que no existe
movimiento molecular o por lo menos es mínimo como se considera actualmente”. A 0
Kelvin se alcanza el punto de movimiento 0 (27).
A continuación se muestran algunas equivalencias de unidades de medida utilizadas
para cuantificar el calor: La Temperatura es la manera de cuantificar el calor de los
cuerpos, las unidades de medida más usadas se expresan en grados de la escala
centígrada (°C), grados Farenheit (ºF) y Kelvin (K).
22 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Calor (W), es una cantidad de energía que se mide en kilocalorías (kcal), aun cuando la
UI es el joule (J), el Julio o joule (J= 0,2389 cal), es la unidad utilizada por el SI para
medir energía, trabajo y calor.
Caloría (Cal) es la cantidad de calor requerido para elevar la temperatura de 1 gramo de
agua pura de 14.5º C a 15.5º C, su magnitud es la Kilocaloría (Kcal), la cual es la
cantidad de energía ó calor necesaria para aumentar 1 ° C la temperatura de 1000 g de
agua (31).
3.4 Concepto e importancia del Q10
En todos los niveles de organización biológica, los sistemas vivientes no se limitan a
reaccionar a los cambios del medio sino que son capaces de controlar estas reacciones,
siendo la estabilidad del medio interno un prerrequisito para la sobrevivencia de todos los
organismos. Puesto que el medio interno se encuentra en comunicación con el exterior,
se ve continuamente influido por los cambios del ambiente a los que está sometido (24).
Es así como la principal fuente de calor corporal son las reacciones metabólicas que
mantienen la vida, las cuales son principalmente oxidativas e involucran directa o
indirectamente al oxígeno, siendo el Consumo de oxigeno (VO2) un indicador de la
intensidad del metabolismo (90% VO2 = fosforilación oxidativa y el 10% del VO2 =
Actividad de grupos enzimáticos transferasas de oxígeno y oxidadas de función mixta)(2).
“La tasa de utilización energética de cualquier animal esta necesariamente influida por la
temperatura. Las reacciones fisicoquímicas que son el sustrato de toda función,
dependen tanto de la colisión molecular como de las interacciones entre electrones;
entonces teóricamente los cambios de temperatura alteran la velocidad de reacción
debido a sus efectos sobre la agitación molecular y de la energía cinética de los sistemas
reaccionantes”(24).
Svante Arrhenius en 1889 basado en los trabajos de Alexander Humbolt (1797) propone
una ecuación matemática que da una justificación física e interpretación del efecto de la
temperatura sobre la velocidad de las reacciones químicas, junto con los trabajos de
Marco teórico 23
Jacobus Van´t Hoff (1884) establecieron la “Ley de Van´t Hoff” o también llamado efecto
del Q10 (2).
El Coeficiente de temperatura (Q10) se utiliza para describir la magnitud de los efectos
de la temperatura sobre los diferentes procesos fisiológicos. El efecto del Q10 cuantifica
el cambio en la velocidad de una reacción cuando esta ocurre en condiciones que
difieren por 10°C.
Q10 = Velocidad de reacción a T° + 10°C
Velocidad de Reacción a T°
El coeficiente Q10 indica cuánto aumenta la velocidad de una reacción con la
temperatura:
Si la reacción funciona de forma completamente independiente de la temperatura
observada, el coeficiente de temperatura será exactamente 0.
Si la tasa de la reacción aumenta al aumentar la temperatura, el coeficiente de
temperatura será mayor que 1
Si la velocidad de reacción disminuye a medida que la temperatura aumenta, el
coeficiente será menor que 1.
Para los sistemas biológicos, el valor del Q10 se encuentra generalmente entre 2 y 3 (32).
La mayoría de reacciones en los humanos, incluyendo el consumo de oxigeno total,
tienen un Q10 de 2-3. “Un Q10 de 2 significa que para un aumento de 10°C de
temperatura, se doblaría la velocidad de las reacciones bioquímicas y con una
disminución de 10°C, la velocidad de las mismas seria la mitad” (33).
Se ha demostrado que dentro de cierto rango la hipotermia reduce el consumo de
oxígeno y la hipertermia lo aumenta. Con modificaciones la ecuación del Q10 ha sido
aplicada al estudio de fenómenos fisiológicos se representa así:
Q10 = (𝑅1/𝑅2)10/(𝑇1−𝑇2)
24 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
En el siguiente ejemplo de la Figura 3-6 esta ecuación exponencial R1 y R2 representa el
consumo de Oxigeno de un individuo con temperatura corporal 1 y temperatura corporal
2 respectivamente (T1-T2), en el organismo humano el Q10 es de 2; esto implica que con
cada 10ºC de aumento o descenso de la temperatura, el VO2 se duplica o cae por la
mitad respectivamente.
Figura 3-6: Efecto simultáneo de la hipotermia sobre el consumo y el transporte de
oxígeno que explica la relación lineal VO2/TO2.
Fuente: Tomado de (34).
En términos fisiológicos se trata del efecto simultáneo de la hipotermia sobre el consumo
y transporte de oxígeno y no de una relación de VO2 dependiente del TO2. Se describe
que por cada grado centígrado de disminución de la temperatura la tasa metabólica
desciende 8% (34).
“Se calcula un cambio del 5-7 % en el VO2 por cada 1 °C de cambio (incremento o
disminución) de la T° corporal. El equivalente biológico de este efecto tiene implicaciones
clínicas, por ejemplo la variación en órganos específicos como el cerebro tiene que ver
con las posibilidades de protección orgánica con hipotermia controlada”(2).
Marco teórico 25
Por otra parte Michenfelder y Theyer, demostraron que el consumo normal de oxígeno en
normotermia es de 150 ml/min/m2 y concluyen que el consumo de oxigeno disminuye de
forma exponencial alrededor de un 9% por cada grado de reducción de la
temperatura(33).
3.5 Termofísica fisiológica
3.5.1 Mecanismos de trasferencia e intercambio de calor
“Todo cuerpo cuya temperatura sea superior al 0 absoluto está en capacidad de transferir
calor a otro cuerpo con temperatura inferior, o bien de recibir calor de otro cuerpo con
temperatura superior, de esta manera en virtud de los gradientes térmicos y las
superficies expuestas el ser humano y todos los cuerpos de la naturaleza interactúan
térmicamente” (2).
El mantenimiento de la temperatura corporal normal depende de la capacidad de perder
calor hacia el medio externo con la misma velocidad con la que se generan reacciones
metabólicas, se describen en el ser humano 4 modos de transferencia o pérdida de calor
(35–37).
De estos 4 modos, tres pertenecen a la transferencia de calor directa: la Conducción (K),
la Convección(C) y la Radiación (R) y uno pertenece a la transferencia de calor
indirecta: la Evaporación (E) (2).
A continuación se describen estos mecanismos de manera detallada:
3.5.1.1 Transferencia de calor por Conducción (K):
Es el intercambio de calor entre las moléculas de dos materiales que están en contacto
directo entre sí (En reposo se pierde alrededor del 3 % de la temperatura corporal). El
calor se propaga de los puntos más calientes a los más fríos. La cantidad de calor
trasportada por conducción es proporcional a la diferencia de temperatura entre dos
puntos considerados (36,37).
26 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
“La transferencia de calor por conducción también es proporcional a la diferencia de
temperatura entre la piel y el medio ambiente, pero la constante de transferencia está
fuertemente relacionada con el material adyacente a la piel” (5,38).
Se pierde calor por conducción cuando las capas de la piel están en contacto con
superficies del medio que la rodean, a mayor diferencia de temperatura entre ambos
mayor trasferencia de calor (31).
La cuantificación del intercambio de calor por Conducción es derivado de la “Ley de
Fourier del enfriamiento” donde:
K = k’. A . (T1 – T2)
L
K = Magnitud del flujo calórico por Conducción en Kcal /h/ m2 ó Watt / m2
K’ = Conductividad térmica del material que hace contacto.
A = Superficie corporal efectiva en m2 ó cm2
(T1- T2) = Gradiente de Temperatura entre el sitio con mayor temperatura (T1), y el de
menor temperatura (T2) en °C.
L= Longitud a través de la se establece el flujo calórico en m ó cm.
Al hablar de perdida calórica en el paciente en salas de cirugía, deben tenerse en cuenta
todos los elementos que entran en contacto con él, pudiéndose hablar entonces de una
perdida calórica desde las células metabólicamente más activas hacia la piel, entre la piel
y las ropas, entre la piel desnuda y la colchoneta que está en una mesa de cirugía (2).
3.5.1.2 Transferencia de calor por convección (C):
Es la transferencia de calor por el movimiento de un fluido (un gas o líquido) entre áreas
de diferente temperatura (En reposo el 15 % del calor corporal se pierde en el aire por
conducción y convección). Dentro del cuerpo esta transferencia se produce por medio de
la sangre y fuera de él sólo tiene importancia cuando el medio que lo rodea se renueva,
cuando el aire se halla en contacto con la piel toma el calor de ésta y si aquel se renueva,
se aleja del cuerpo llevando consigo el calor absorbido (31).
Marco teórico 27
Abrigar la mayor parte de la superficie de la piel del paciente en salas de cirugía
disminuye la perdida de calor por este mecanismo, la función de abrigo de las sabanas
consiste principalmente en mantener junto al cuerpo una capa de aire que no se
desplaza y que al no haber convección es mal conductor de calor. El coeficiente de
convección es variable y puede aumentar hasta 5 veces cuando la velocidad del aire es
alta (38).
Se conocen 2 clases de transferencia convectiva:
Convección forzada:
La forma de inducir el flujo de calor incluye una bomba impulsora, como la presencia de
un ventilador, un aire acondicionado, una ventana abierta, una bomba de perfusión
extracorpórea, una bomba impulsora de agua en las mantas hidrotérmicas, o el corazón
para el movimiento de sangre. Es así como el desplazamiento del líquido se debe en los
endotermos al corazón y su función de bomba, donde entre mayor sea la velocidad del
fluido, mayores las turbulencias y la transferencia calórica por convección forzada(2,35).
Donde el intercambio convectivo forzado (Cf) puede intentarse cuantificar con la siguiente
formula:
Cf = K’. Q (T1 –T2)
K’ = Conductividad térmica del fluido.
Q = Flujo del líquido vector: (aire, agua, sangre, etc.)
(T1 –T2) = Gradiente térmico entre la entrada y salida del sistema.
Convección libre:
Es la que se realiza en virtud de los cambios de densidad al interior de un fluido, por
ejemplo el aire en contacto con la piel se calienta disminuyendo su masa de volumen
(35).
En los pacientes la tasa convectiva puede ser positiva (+) si hay ganancia por contacto
con fluidos más calientes que el organismo, como el aire cálido o las mantas
hidrotérmicas; o negativa (-) si hay pérdidas como ocurre por el sistema de ventilación
dentro de las salas de cirugía o recuperación, entre la piel y el agua que se utilice para el
lavado quirúrgico o durante la cirugía misma y entre la piel desnuda y el aire de la sala de
28 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
cirugía sobre ella.
Un ejemplo de convección libre que genera gran pérdida de calor es el mecanismo usado
para bajar la fiebre, aplicando alcohol o agua en la superficie corporal, generando una
sensación de viento frio que es el resultado de los desplazamientos del vapor de alcohol
o de agua calentados por el cuerpo (2).
3.5.1.3 Transferencia de calor por Radiación (R):
Transferencia de calor en forma de rayos infrarrojos entre un objeto cálido y uno frio sin
mediar contacto físico. El cuerpo pierde más calor en forma de radiación
electromagnética (En una habitación a 21°C, alrededor del 60-65% de la pérdida de
calor del total producido de una persona en reposo se pierde por radiación). Las
ganancias o pérdidas de calor del cuerpo por radiación se dan a una velocidad que es
proporcional a la diferencia de temperatura entre la piel y el cuerpo radiante (31,38).
Esta forma de intercambio de calor se realiza en forma de fotones de radiación
electromagnética los cuales son absorbidos y/o eliminados por los cuerpos según los
gradientes térmicos establecidos entre ellos, estos cuerpos se dividen entre 2
extremos:
Los “cuerpos negros” los cuales absorben toda la radiación infrarroja que reciben, la
piel sea cual sea su pigmentación se comporta como un cuerpo negro, recibe toda la
energía radiante y no refleja nada de esta y los cuerpos llamados “Reflector perfecto”
los cuales no absorben energía, no se calientan y tienen una emisividad igual a cero
(2,31,35).
“Se llama cuerpo negro a aquel que tiene la propiedad de absorber totalmente las
radiaciones recibidas, cualquiera que sea su longitud de onda (Ultravioleta, luz visible o
radiaciones infrarrojas)”(31).
De acuerdo a la ecuación de Stefan- Boltzmann el poder emisivo del cuerpo negro es
directamente proporcional a la cuarta potencia de su temperatura absoluta (R= e.σ.A.T4
(Donde σ es la Constante de Stefan- Boltzmann)). La anterior ecuación modificada por
J. D. Hardy (R= esk.ea.σ.A. (Tsk-Ta)) para su aplicación a los animales teniendo en
Marco teórico 29
cuenta los gradientes térmicos y asumiendo la emisividad de la piel igual a 1, según
esta ecuación el cuerpo desnudo sobre una mesa de cirugía, en una ambiente con
temperatura de 15°C, la perdida térmica puede llegar a ser de 100 kcal/h, asumiendo
una temperatura cutánea de 32°C, lo cual no alcanza a ser compensado por una tasa
metabólica de 70 Kcal/h (normal) llevando progresívamente al organismo hacia la
hipotermia (2,31).
Donde σ es la Constante de Stefan- Boltzmann
R= e.σ.A.T4
R= radiación
e= emisividad del material
A= área efectiva de intercambio
T4= temperatura en K elevado a la cuarta potencia
“El flujo de calor por radiación es proporcional a la cuarta potencia de la diferencia entre
las temperaturas de la piel y el medio ambiente; cuando estas no difieren demasiado,
se pierde poco calor”(5).
La cantidad de calor que pierde un cuerpo en un ambiente determinado como la sala de
cirugía es el saldo entre las emisiones que el cuerpo irradia hacia el ambiente menos
las radiaciones recibidas de todas las superficies como las lámparas que emiten
radiación hacia el cuerpo. Teniendo en cuenta esto no toda la superficie del cuerpo
pierde calor por radiación, las partes del cuerpo que se enfrentan entre sí se irradian
mutuamente de modo que estas regiones no pierden energía (31).
3.5.1.4 Transferencia de calor por Evaporación (E):
En el humano la evaporación de 1 g de agua elimina 0,58 kcal del cuerpo, en reposo
alrededor del 22% del calor se pierde por evaporación (Diariamente se pierden
alrededor de 300ml en el aire espirado y 400 ml por la superficie de la piel = pérdidas
insensibles). Debido a que las glándulas sudoríparas del cuerpo pueden entregar hasta
30 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
30 g sudor/min o 1,8 L/h a la superficie de la piel, la evaporación puede perder 0,58 ×
1800 g ó 1000 kcal/h (35,36,38).
“La cantidad de calor absorbido en este proceso, es el medio por el cual se vale el
organismo para regular su propio contenido calórico, a través de la piel con el sudor y
la perdida de vapor de agua por el tracto respiratorio. La eficiencia de este mecanismo
está determinada por la magnitud del gradiente térmico, y el contenido de vapor de
agua en la atmósfera o humedad ambiental”(2).
La pérdida de calor se produce por la evaporación del sudor, no por su excreción, de
modo que si este no se evapora sobre la superficie del cuerpo, no contribuye a la
termólisis (31).
En condiciones basales se evaporan insensiblemente unos 15 ml/h de sudor que
representan unas 9 Kcal/h en condiciones de reposo y a una temperatura ambiental de
20-23°C; por vía respiratoria la magnitud de pérdida acuosa es de 10ml/h a la
temperatura del aire espirado de 34°C representa unas 6 Kcal/h para un total de
pérdidas evaporativas calóricas de 15 Kcal/h en condiciones de reposo basal.
Marco teórico 31
Figura 3-7: Situación hipotética en sala de cirugía que tiene en cuenta las medidas de
intercambio de calor.
Fuente: Autores todos los derechos reservados.
En la anterior figura se describe un ejemplo (ver Figura 3.7 y 3.8) de la situación
hipotética de un paciente de 25 años de edad, con peso de 65Kg con una superficie
corporal de 1,6 m², a quien se le realizará una apendicetomía, tiene expuesto 0,8 m² de
su superficie corporal, disponibles para intercambio por conducción, convección, con un
área disponible para radiación de 0,5 m², estimándose así en este caso una pérdida
calórica de - 75 Kcal/h, es decir de unas 1800 cal en 24 horas, lo cual coincide
aproximadamente con la tasa en reposo calculada (2).
M = Tasa metabólica para un sujeto de 65 Kg es de 1800 Kcal/día = 75 Kcal/h.
1. K = Pérdidas conductivas:
-K = k’. A. (T1 – T2)
L
-K = 5,7. 0.8 m². (32 - 21) = - 10 Kcal/h = 13 %
5 cm
32 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
2. C = Pérdidas convectivas:
-C = K’. Q (T1 –T2)
-C = K’. 0,8 m². (33 –21) = - 26 Kcal/h = 34,7 %
(K’ es de 3 Kcal/ m²/h/ºC asumiendo una velocidad del aire de 9 cm/seg)
Figura 3-8: Situación hipotética en sala de cirugía que tiene en cuenta las pérdidas y
ganancias relacionadas con intercambio de calor.
Fuente: Modificado de (2)
Se estima que las pérdidas netas de calor en cirugía en condiciones climáticas
constantes, con escasa exposición y con un área corporal pequeña a intervenir, y con un
procedimiento que tarde menos de una hora, las pérdidas de calor son mínimas y no
tienden a inducir hipotermia. Pero que sucede en las cirugías que tardan más de tres
Marco teórico 33
horas, con exposición de órganos internos o con áreas grandes de superficie corporal a
intervenir, donde se gastan las reservas energéticas y se puede entrar en deuda calórica.
3.5.2 Leyes y principios aplicados a la termofisiología
3.5.2.1 Estado de equilibrio:
“Cuando en un cuerpo o sistema la tasa de transferencia calórica es igual a la tasa de
recepción, o como en los seres vivos, igual a la tasa transformación energética del
metabolismo en calor, es entonces una tasa de almacenamiento calórico igual a cero”(2).
Balance calórico corporal: es una ecuación matemática que describe la tasa neta a la que
un cuerpo genera e intercambia calor con su medio ambiente:
S = (M ± W) − (R + C + E)
La tasa de almacenamiento de calor (S) puede ser positiva o negativa, un valor S es
positivo cuando hay un aumento de la temperatura corporal y es negativo cuando hay
una disminución de esta.
S = Tasa de almacenamiento de calor corporal (+ para ganancia neta por el cuerpo, 0 en
el estado de equilibrio).
M = Producción de energía a partir del metabolismo, siempre (+).
E = Transferencia calórica por vía evaporativa, generalmente hay perdida (-E); pero en
algunas circunstancias el vapor puede condensarse en el cuerpo causando una ganancia
(+ E).
W = Trabajo que tiene signo + cuando es contra fuerzas externas y por lo tanto
representa una pérdida de energía representada como: - (+W); contrariamente un trabajo
negativo representa una ganancia de energía y se representa como: - (-W).
R = Intercambio de calor por vía de Radicación, es + para la ganancia neta.
C = Transferencia calórica por vía Convectiva, es + para la ganancia neta.
K= Transferencia calórica por Conducción, es + para ganancias netas.
Los enunciados de la anterior fórmula cambian en un sujeto vivo de la siguiente manera:
M = (- E) + (±R) + (± C) + (± K) + (± S)
34 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
En los seres humanos para mantener una temperatura corporal estable, la producción
metabólica de calor debe igualar las pérdidas de calor hacia el ambiente (2).
3.5.2.2 Ley de Newton del enfriamiento:
“Esta ley dice que la pérdida calórica (HL) ocurre a una velocidad proporcional al
gradiente térmico entre el cuerpo y sus alrededores esté o no en contacto con otros
objetos”(2).
HL = K’ A (Tsk -Ta) = Kcal/h
HL = Pérdida calórica.
K’ = Conductividad térmica.
A = Superficie corporal expuesta a intercambio.
(Tsk -Ta) = Diferencia térmica (Temperatura de la piel – Temperatura ambiental)
Ley de Fourier:
“En un cuerpo productor de calor, como los seres vivos, en un estado de equilibrio, la
pérdida calórica (HL) dependerá del gradiente térmico (∆T) entre el núcleo o centro
corporal productor, el espesor de las estructuras envolventes (d), la conductividad
térmica promedio (K), y la superficie corporal expuesta”(2).
HL = K’ A (Tsk -Ta) = Kcal/h
d
3.5.2.3 Aislamiento térmico
El aislamiento térmico (I) es equivalente a la resistencia para la pérdida calórica, es el
inverso de la conductividad térmica (K). En un organismo el aislamiento es dependiente
de las estructuras interpuestas entre el núcleo productor térmico y el ambiente, por lo
cual incluye:
El aislamiento interno (Iin): entre el núcleo y la piel. En condiciones confortables la
temperatura de la piel es 5ºC menor que la Temperatura nuclear (Tc) y se produce por
una reducción cercana de 0,2 ºC/mm2 este gradiente térmico permite un flujo calórico por
conducción y convección fundamentalmente (2).
Marco teórico 35
El aislamiento externo (Iex): es el gradiente térmico entre la piel y el ambiente, el flujo
calórico es generado por convección, evaporación y radiación.
En el organismo vivo la transferencia convectiva a través de los tejidos (Hc) que hace
parte del aislamiento interno el aislamiento interno se realiza dependiendo de: el flujo
sanguíneo a la piel (Qsk), la capacidad térmica especifica de la sangre (Tc) y la
Hc = Transferencia convectiva a través de los tejidos
Qsk = Flujo sanguíneo a la piel (El Qsk cambia de 0,2 – 3,5 L/min).
c = capacidad térmica específica de la sangre (0,87 cal /°C/g).
El aumento de la trasferencia de flujo calórico, es proporcional al aumento del flujo
sanguíneo a los tejidos.
Índice de circulación térmica: es la relación entre los componentes del aislamiento
interno y externo, este índice demuestra que las extremidades son los principales sitios
de termorregulación física, debido a que el gradiente térmico generado por la
temperatura de la piel se hace más variable y amplio (2,13,37).
Iex = Tsk – Ta
Iin = Tc – Tsk
La medida del aislamiento:
Es el aislamiento generado por las ropas, es proporcional a la capacidad de los elementos
utilizados para mantener la capa de aire lo más quieta posible en torno al cuerpo.
El clo es una unidad desarrollada para expresar el aislamiento térmico, representa el
aislamiento aportado por las ropas normales para estar en el interior de una habitación con
una sensación confortable. El término también es utilizado en calefacción y ventilación, en la
determinación de las condiciones ambientales para el confort humano (1,2).
1 clo = 0,18 °C / m² / h / Kcal = 0,155°C. m²/ W
36 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Un clo también se define como el aislamiento térmico necesario para mantener a una
temperatura estable y cómoda a la piel durante 8 horas, cuando una persona está en
reposo a una temperatura de 20 °C, con una humedad relativa igual o menor del 50%, sin
influencia de la radiación solar y que el movimiento del aire sea inferior a 0,1 m/seg.
Las capas de ropa seca inciden positivamente sobre la conservación del calor, mientras
que la humedad de las capas de ropa, el movimiento del sujeto, la presencia de
corrientes de aire inciden negativamente sobre la conservación calórica al favorecer la
pérdida de calor. Lo anterior aplica a los pacientes cuyos campos quirúrgicos se mojan
(la sangre del paciente o la SSN 0.9% irrigada a este en algunos procedimientos se
convierte en un “sifón de calor”, conociéndose que el agua posee una capacidad calórica
importante al extraer de un sujeto 1 caloría por cada mililitro que se caliente 1°C) durante
la cirugía disminuyendo su capacidad protectora sumado a las corrientes de aire que en
salas de cirugía aceleran las pérdidas calóricas del sujeto bajo anestesia (2).
Se recomienda que los campos quirúrgicos desechables usados deben tener una cara
que debe ir en contacto con el paciente la cual debe ser impermeable para aumentar la
capacidad de aislamiento de las ropas y por lo tanto la conservación del calor corporal.
3.5.2.4 Confort térmico:
El confort térmico hace referencia a la sensación térmicamente agradable que puede
experimentar el ser humano en un ambiente con determinadas condiciones, en las cuales
no existe ninguna exigencia termorreguladora, se deben tener en cuenta al menos los
siguientes factores físicos ambientales: la temperatura del aire, humedad del aire,
temperatura de radiación y velocidad del viento (37).
Se considera que el confort térmico para un paciente desnudo en salas de cirugía una
temperatura de 28 °C con una humedad relativa del aire del 50%. Para un hombre
sentado con ropa ligera se considera agradable una temperatura de 25 -26 °C, con una
humedad relativa de 50% (37).
Marco teórico 37
3.5.2.5 Leyes de la termodinámica:
La termodinámica es la ciencia que estudia las relaciones cuantitativas entre el calor y las
otras formas de energía. Los sistemas bioquímicos (biológicos) se rigen por las leyes
fundamentales de la termodinámica, estos sistemas son esencialmente isotérmicos, no
usan la energía calórica, sino la química para impulsar y conservar el proceso vital(39).
Se encarga del estudio de los intercambios de energía que acompañan a todos los
procesos y reacciones químicas, deduce relaciones que describen los cambios e energía
y la dirección de los procesos fisicoquímicos a escala macroscópica (40).
Las leyes de la termodinámica, según la ley de Hess (quien afirmó “ninguna cosa puede
extraerse de la nada”, (1840)) son independientes del tiempo que un sistema necesite
para cambiar su contenido energético y lograr un estado de equilibrio (2,40).
Primera ley de la termodinámica o ley de la conservación de la energía
Enunciada por el medico Robert Mayer en 1843. Su forma más conocida es la Ley de la
Conservación de la Energía, que dice que: “La energía no se crea ni se destruye, pero
puede cambiar de una forma a otra”. En Termodinámica también se enuncia como: “La
energía total del universo es constante” o “En un sistema aislado la energía interna es
constante”.
Cuando un sistema intercambia energía con sus alrededores, se producen cambios en la
energía interna del sistema. Simplificando, los cambios de Energía Interna (E) en
cualquier sistema, resultan del intercambio de energía como calor (q) y trabajo (w), y
deben cumplir la ecuación de la primera ley:
∆E = q + w
La aplicación de la Primera Ley de la Termodinámica a las reacciones químicas se
llama Termoquímica. Su principio fundamental es la Ley de Hess, en honor a Germain
Henri Hess. La cual enuncia que el cambio de entalpía (Entalpía es el cambio de
energía que se efectúa a presión constante, el trabajo que se realiza es
principalmente de expansión o cambio de volumen) de una reacción química es
independiente del número de etapas en que se efectúa y sólo depende del estado
inicial (reactivos) y final (productos)(31,40).
38 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Segunda ley de la termodinámica
La segunda ley pone un límite a la eficiencia de un sistema. En su forma más simple,
establece que: “Para realizar trabajo, la energía debe fluir de un lugar caliente a uno frío”.
En otras palabras: “En el Universo, los procesos siempre proceden en una dirección,
desde estados de mayor energía hacia estados de menor energía”(40).
Durante cualquier cambio físico o químico una cierta cantidad de energía se trasforma en
una forma de energía desordenada al azar denominada entropía (S) (Entropía: es el
parámetro termodinámico que permite conocer la dirección de un proceso). Todo proceso
que implique un incremento en la entropía es irreversible por principio, también se dice
que la entropía es una energía inútil para diferenciarla de la energía útil o energía libre la
cual si puede realizar trabajo en su medio. La pérdida de energía durante el cambio de
estado, va acompañada de una pérdida de organización, o aumento de la libertad de
variación del sistema, que se mide como un cambio de Entropía (S)(2,39,40).
En 1878 Josiah Willard Gibbs y Helmholtz combinaron la primera y la segunda ley de la
termodinámica, describen que existe una relación simple entre los cambios de energía
libre (∆G), entalpía (H, energía total que posee un enlace químico) y entropía, durante los
procesos bioquímicos (40).
∆G = ∆H – T. ∆S
La energía libre (G) es la energía utilizable a partir de dicho enlace químico, aquella que
puede realizar trabajo a temperatura y presión constante. Para mantener un nivel bajo de
Entropía los sistemas requieren de un gasto de energía constante, el cual se logra
únicamente en los sistemas abiertos, como los seres vivos. Entonces, la energía
utilizable o libre (∆G) es igual a la energía total (H) menos la energía inútil (S).
“Los seres vivos no modifican su orden interno cuando metabolizan sus alimentos, sino
que más bien aumentan su complejidad y ordenamiento conforme realizan sus procesos
metabólicos, se puede considerar que la entropía del medio ambiente de los seres vivos
es la que se incrementa con el proceso vital” (40,41).
Los organismos vivos desde las células hasta el ser humano deben comportarse como
sistemas abiertos (es aquel que permite intercambio tanto de materia como de energía
con el medio), ya que para mantener su estado de equilibrio dinámico debe absorber de
Marco teórico 39
su medio ambiente la suficiente cantidad de energía para mantener y perpetuar su alto
grado organizativo, aumentando con esto la entropía del universo.
Tercera ley de la termodinámica
Esta ley dice: “Cuando la temperatura de un sistema se aproxima al cero absoluto, todos
los procesos cesan y la Entropía llega a un valor mínimo” (40).
Enunciada por Walter Nerst, “La entropía de un cuerpo puede hacerse nula a la
temperatura del 0 absoluto”. Se concluye que la entropía de cada compuesto aumenta
solamente con la temperatura (40,41).
Ley 0 o cuarta ley de la termodinámica
Esta ley constituye la base de la definición del concepto de Temperatura estableciendo
que: “Dos sistemas en equilibrio tienen la misma Temperatura si al ponerlos en contacto
térmico permanecen en equilibrio, o sea, sus propiedades permanecen constantes”. O
que: “Cuando no hay intercambio de calor entre dos sistemas en contacto térmico, es
porque ambos sistemas tienen la misma Temperatura”. Se dice que dos sistemas están
en “contacto térmico”, cuando existe la posibilidad de que intercambien calor, sin
intercambiar trabajo o materia (40).
3.6 Calorimetría
La Calorimetría es la medición de calor y en fisiología térmica es la medición de la
transferencia de calor entre un tejido, un órgano o un organismo y su medio ambiente.
Una caloría es la cantidad de calor necesaria para elevar 1°C la temperatura de 1g de
agua (31,42).
En las células se sintetizan grandes cantidades de trifosfato de adenosina (ATP) a partir
de la combustión de los hidratos de carbono, con el fin de emplearlo como fuente
energética de casi todas las funciones celulares. El calor es el producto terminal de casi
toda la energía liberada por el organismo, no toda la energía de los alimentos se trasfiere
al ATP aproximadamente el 35% de la energía se convierte en calor y si no existe
consumo energético externo toda energía liberada por los procesos metabólicos se
acaba convirtiendo en calor corporal (42).
40 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Los procesos biológicos son en esencia isotérmicos y utilizan la energía química para
impulsar procesos vivos, de esta manera procesos vitales como la contracción muscular,
conducción de impulsos nerviosos, transporte activo obtienen energía mediante enlace
químico, o acoplamiento a reacciones oxidativas(43).
Calorimetría directa: es la medición física directa de calor, generalmente la tasa de
transferencia de calor entre un tejido, un órgano o un organismo y su entorno. Se
analiza a través de la utilización de un calorímetro que mide la tasa de calor liberada
por la persona dentro de la cámara aislada.
Calorimetría indirecta: Se calcula la tasa metabólica de todo el cuerpo a partir de la
utilización de tasa de utilización del oxígeno. La medición de la tasa de transferencia
de un material implicado en la transformación de la energía química en calor entre un
tejido, un órgano, o un organismo y su medio ambiente. El método más común de
calorimetría indirecta es medir la captación o consumo de oxígeno y/o la eliminación
de dióxido de carbono, y de estos valores se hace la conversión a una cantidad
equivalente de calor. (El poder calorífico equivalente de un litro de oxígeno es de
aproximadamente 20 kJ de calor = 4,825 Kcal) (42).
En calorimetría indirecta la energía liberada por litro de oxigeno consumido se llama
equivalente energético o equivalente calórico, es así como la combustión de la
glucosa libera tanto Dióxido de Carbono (CO₂) como consume Oxigeno (O₂),
estableciéndose un cociente respiratorio (RQ) que varía de acuerdo al sustrato
energético (Ver Tabla 3-2), siendo de 1 para la combustión de los carbohidratos, de
0,7 para la combustión de las grasas y de 0,8 para la combustión de las proteínas
(37).
El sistema nervioso central y los eritrocitos siempre necesitan glucosa en el estado de
ayuno suceden cambios metabólicos como consecuencia de la necesidad de
preservar la glucosa y las reservas limitadas de glucógeno en el hígado y los
músculos para su uso por el cerebro y los eritrocitos y asegurar el suministro de
combustibles metabólicos alternativos para otros tejidos (43).
Marco teórico 41
Cada alimento tiene un valor calórico el cual depende del calor desprendido de la
combustión de mismo. En el estado postprandial la glucosa es el principal combustible
para la oxidación en los tejidos, se observa un aumento del cociente respiratorio (la
proporción de dióxido de carbono producido / oxigeno consumido) desde alrededor de
0,8 en el estado de ayuno hasta cerca de 1(43).
Tabla 3-2: Rendimiento de energía, consumo de oxígeno y producción de dióxido de
carbono en la oxidación de combustibles metabólicos
Fuente: Tomado de: Murray R, Harper H. Bioquímica ilustrada (43).
Tasa metabólica basal (TMB):
Se define TMB a la cantidad de calor que produce una persona por unidad de tiempo,
despierta en reposo físico y mental, en ayunas desde 12 horas antes de la determinación
y en un ambiente de temperatura confortable de 20 – 27 °C. Es el valor mínimo de
energía que necesita un organismo para subsistir, el cual suele ser de 65 – 75 calorías
por hora o 40 kcal/m², la TMB varía con la edad, sexo, cantidad de musculo esqueleto y
constitución física (37,42).
El metabolismo describe la interconversión de compuestos químicos en el cuerpo, las
vías que siguen las moléculas individuales, sus interrelaciones y los mecanismos que
regulan el flujo de metabolitos. Un ser humano adulto de 70kg requiere aproximadamente
de 1920 a 2900 kcal provenientes de combustibles metabólicos cada día, estos
requerimiento se satisface a partir de carbohidratos (40 a 60%), lípidos (30 a 40%) y
proteína de (10 a 15%), este requerimiento de combustibles es relativamente constante
42 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
todo el día, pero puede verse incrementado en condiciones de estrés y trauma en el
paciente quirúrgico (43).
3.7 Temperatura como parámetro fisiológico y termorregulación
3.7.1 Temperatura normal y homeostasis de la temperatura corporal
La temperatura "normal" del cuerpo de un ser humano adulto es de aproximadamente
37° C, con un margen constante de ± 0,6 °C pero puede ser tan baja como 36°C o tan
alta como 37,5°C en las personas sanas activas. La temperatura corporal por lo general
se refiere a la temperatura, medida debajo de la lengua (sublingual), en el canal auditivo,
o en el recto (42,44).
En cuanto a la termorregulación se refiere se describen diferencias entre hombres y
mujeres asociadas a varios factores: superficie corporal, peso, cantidad de tejido adiposo
subcutáneo (mayor en la mujer), capacidad de trabajo físico y masa muscular (mayor en
los hombres). Además de los efectos de la concentración variable de hormonas
femeninas asociadas al ciclo menstrual elevándose la temperatura aproximadamente
0,6ºC con la ovulación factor atribuido a los efectos termogénicos de la progesterona
(13,45).
Termorregulación, según la tercera edición del glosario de términos para termofisiología
publicado por la IUPS Thermal Commission en 2001, es un sistema complejo que
involucra procesos físicos, químicos y comportamentales que permiten el mantenimiento
de la temperatura corporal dentro de un rango restringido, bajo condiciones variables de
cargas internas y externas de calor. Es por esto, que podemos decir sin lugar a dudas,
que la termorregulación es uno de los procesos homeostáticos más complejos y
eficientes que existen dentro de la naturaleza (1,13).
Marco teórico 43
Se describe la superficie corporal (ver Figura 3-9) como “una envoltura corporal
poiquiloterma” donde cambios externos de la temperatura producen oscilaciones de la
temperatura corporal y un “núcleo corporal homeotermo” (13,37).
Figura: 3-9: Gradientes térmicos del cuerpo humano (Gradientes térmicos de un
humano desnudo expuesto a un ambiente frio (A) y a un ambiente cálido (B)).
Fuente: Modificado de Schmidt RF, Gerhard. T. Fisiología Humana 1993 (37).
“Se describe la termorregulación como el proceso mediante el cual los humanos
mantienen una temperatura interna dentro de un margen tolerable, capacidad que
contribuye a la sobrevivencia, debido a que la mayoría de los procesos bioquímicos y
fisiológicos son muy sensibles a los cambios de temperatura corporal”(46). El sistema
termorregulador incorpora tanto los controles de anticipación como los controles de
retroalimentación negativa. Los componentes de este sistema son los siguientes: (1)
sensores térmicos, (2)Vías aferentes, (3)Un sistema de integración en el sistema
nervioso central (SNC), (4)Vías eferentes y (5)Los órganos diana que controlan la
generación de calor y la transferencia, como el músculo esquelético (por ejemplo,
escalofríos para generar calor), la circulación en la piel y las glándulas sudoríparas (para
disipar el calor) (44).
El hipotálamo es el lugar de partida de las órdenes termorreguladoras; del hipotálamo
anterior salen las ordenes que se oponen al calentamiento como la vasodilatación y la
44 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
sudoración y del hipotálamo posterior salen las respuestas al frío como vasoconstricción
y escalofrió (35,42).
Figura 3-10: Efecto de la temperatura hipotalámica sobre la pérdida de calor corporal por
evaporación y sobre la producción metabólica de calor.
Fuente: Modificado de Hall, J. Guyton & hall physiology review. Philadelphia 2015 (47).
En la anterior figura se observan los cambios de la temperatura hipotalámica y sus
efectos sobre: 1) la pérdida del calor del cuerpo por evaporación, y 2) la producción
de calor producida básicamente por la actividad muscular y el temblor. Se puede
identificar el nivel de temperatura extremadamente crítico en el que comienza una
mayor pérdida de calor y la producción de calor alcanza un nivel mínimo estable.
3.7.2 Sensores térmicos
El cuerpo tiene neuronas sensoriales que proporcionan al SNC información sobre la
condición térmica del cuerpo. Estos elementos termosensitivos son terminaciones
nerviosas libres que se distribuyen sobre toda la superficie de la piel y en la región
central como en la médula espinal, vísceras abdominales, alrededor de las grandes
Marco teórico 45
venas de la parte superior del abdomen y del tórax, particularmente en altas
densidades en el área preóptica y el hipotálamo anterior (42,44).
El hipotálamo posterior integra las señales termosensibles centrales y periféricas,
ubicada anatómicamente a la altura de los cuerpos mamilares. Las señales
detectoras de temperatura de la región hipotalámica anterior y preóptica, también se
trasmiten a esta región posterior. En este lugar las señales periféricas y centrales se
integran para regular las reacciones que producen y conservan el calor corporal.
Los receptores de la piel, aunque son ideales para detectar cambios en la
temperatura ambiental, no son adecuados durante el ejercicio debido a que las
temperaturas internas se elevarían a niveles intolerantemente altos antes que la
temperatura de la piel se eleve para poder detectar este exceso de calor. Los
termorreceptores centrales del cuerpo en contraste, aunque son ideales para detectar
cambios en la temperatura central, son inadecuados para detectar cambios en la
temperatura ambiental. Debido a la inercia térmica de la masa corporal , el tiempo de
retraso en el uso de sensores centrales para detectar cambios inducidos
externamente en la temperatura sería demasiado grande para lograr una regulación
efectiva (44).
No es sorprendente, entonces, que el organismo este dotado tanto de
termorreceptores periféricos como centrales que se integran dentro del SNC, para
permitir un equilibrio rápido y efectivo de pérdida de calor y la producción de calor
mientras se mantiene la temperatura corporal dentro de límites relativamente
estrechos.
Receptores moleculares de temperatura:
Los termorreceptores son neuronas sensoriales especializadas, proporcionan una
señal anticipatoria, transmitiendo la información sobre los cambios de temperatura
ambiente a la red termorreguladora central, que ejerce una termorregulación refleja y
minimiza los cambios en la temperatura central, esta información también llega a
través de las vías talámicas hasta la corteza cerebral, responsable de la percepción
consciente del ambiente térmico.
46 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Los termorreceptores contienen canales de cationes que cambian su conductancia
según el aumento o disminución de la temperatura. Las neuronas sensibles al frio y el
calor exhiben diferentes receptores con canales iónicos llamados Recetores de
Potencial Transitorio (TRP) responsables de la activación de neuronas sensoriales
que detectan estímulos desde el frio congelante que duele hasta el calor que quema y
duele.
Se han estudiado 6 tipos de proteínas (canales iónicos) miembros de una familia de
canales TRP con más de 40 miembros descritos de los cuales 27 son expresados en
el ser humano, estas proteínas son responsables de la activación de neuronas
sensibles por temperatura los cuales se describen según su sensibilidad térmica:
TRPA1: Detecta el frio nocivo, sensible a temperaturas menores de 17˚C, su ausencia
produce indiferencia para evitar el frio nocivo.
TRPM8: Se activa con temperaturas entre 8-28˚C, su déficit produce indiferencia
entre temperaturas entre 18-30˚C y disminución de las respuestas para evitar
temperaturas frías.
TRPV4: Se activa con temperaturas superiores a 27˚C.
TRPV3: Se activa con temperaturas superiores a 31˚C.
TRPV1: Se activa con temperaturas superiores a 43˚C, su déficit produce ausencia de
activación de las respuestas para evitar calor hasta los 50 ˚C y lo cual pone al sujeto
en desprotección frente al calor nocivo.
TRPM3 y TRPV2: Se activa con temperaturas superiores a 52˚C, favorece la
detección de calor nocivo(48).
Marco teórico 47
Figura 3-11: Diferentes mecanismos que influyen en la regulación de los canales
iónicos sensibles a la temperatura.
Fuente: tomado de Joris Vriens, Bernd Nilius, Thomas Voets. Peripheral
thermosensation in mammals. Nature Reviews Neuroscience.
Se han descrito diferentes mecanismos que influyen en la regulación de los canales
iónicos sensibles a la temperatura: (Ver figura 3-11)
a. Canales mecanosensibles cambios en la temperatura producen cambios en la
tensión y conformación de la membrana produciendo apertura del canal.
b. Canales dependientes del ligando, en este mecanismo un enzima intracelular
es activada por cambios en la temperatura produciendo una molécula intracelular, la
cual actúa como ligando favoreciendo la apertura del canal.
c. Apertura del canal por fosforilación, una Kinasa intracelular es activada por el
cambio de la temperatura permitiendo la fosforilación y activación del canal.
d. Canales de Cloro dependiente de la activación de Calcio, cambios en la
temperatura produce cambios en la conformación de la molécula stim1la cual tiene un
48 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
dominio luminiscente (CAD y un dominio citosólico (CSD) activador de Calcio.
e. Cambios en la temperatura inducen cambios en la conformación del complejo
del canal produciendo su apertura.
3.7.3 Termorreceptores cutáneos:
Toda la superficie del cuerpo tiene una red de terminaciones nerviosas sensoriales
que sirven como receptores térmicos. Los termorreceptores periféricos se dividen en
dos: los receptores de calor y receptores de frío.
La discriminación térmica varía sobre la superficie del cuerpo; es menos fina en el
tronco del cuerpo y las extremidades y más fina en la cara, los labios y los dedos. El
aumento de la velocidad de disparo de los termorreceptores varía, activándose los
receptores de frío cuando la temperatura desciende de 40°C y activándose los de
calor cuando estos aumentan por encima 40°C (44). Se descubrió que algunas
neuronas nocioceptoras expresan un “Receptor a capsaicina (Molécula presente en el
chile responsable de la sensación quemante), todas las neuronas que expresan
receptores sensibles a Capsaicina se activan a temperaturas calientes nocivas
mayores de 43˚C.(48)
Debido a su ubicación, los termorreceptores de la piel proporcionan principalmente
información al centro termorregulador del hipotálamo sobre la temperatura ambiente.
Por lo tanto proporcionan una señal anticipada en condiciones de cambios rápidos de
la temperatura ambiente y permiten que el sistema nervioso autónomo ejerza reflejos
de termorregulación. La información de los termorreceptores cutáneos también viaja a
través de las vías del tálamo a la corteza cerebral, proporcionando así la base para la
percepción consciente de la temperatura ambiental y la apreciación del confort
térmico. Podemos utilizar esta información, por ejemplo, para pasar del sol a la
sombra cuando sentimos demasiado calor (42,44).
El ser humano dispone de neuronas sensibles al calor y al frio que exhiben diferentes
receptores TRP (Receptores de Potencial Transitorio), se consideran termómetros
moleculares sensibles a variaciones de la temperatura capaces de reconocer el
espectro de temperaturas desde muy frías (≤17ºC) a muy calientes (≥50ºC). Las
Marco teórico 49
terminaciones nerviosas sensoriales, tras la despolarización por canales iónicos con
temperatura controlada, transmiten señales eléctricas de la periferia al SNC,
provocando una sensación de temperatura, estos termosensores moleculares
receptores de potencial transitorio (TRP) están implicados en la termosensación
periférica. La percepción de estímulos térmicos nocivos es importante porque le
permite al ser humano responder adecuadamente a los desafíos térmicos siendo
absolutamente cruciales para la supervivencia (48,49).
Todos los Receptores de Potencial Transitorio (TRP) son canales catiónicos que
permiten el flujo de Ca2+ y Na+, son receptores proteicos que juegan un papel crucial
reconocimiento y en la transducción sensorial, convirtiendo los estímulos ambientales
en cambios de excitabilidad de la membrana neuronal. Su permeabilidad al catión
Ca2+ conduce a la activación de señales de transducción celular que también
contribuyen a la transmisión sensorial (48,49).
Entre los Receptores de Potencial Transitorio estudiados en el humano se destacan
los receptores TRPV1 por ser un sensor molecular que se estimula por exposición al
calor nocivo para el organismo, el déficit de este receptor produce falta de activación
de respuestas de evitación al calor nocivo hasta 50 ºC. A su vez los sensores TRPM3
responden también a calor nocivo con mayor sensibilidad a temperaturas más altas
que el TRPV1. Receptores TRPV3 y TRPV4 se activan con temperaturas entre 25 y
35 ºC permitiendo la discriminación de temperaturas cálidas (48,49).
Receptores TRPA1 altamente sensibles al calcio permiten la detección de frio nocivo
que genera sensación dolorosa, también son sensibles al frio los receptores TRPM8,
abolición de estos últimos produce indiferencia del sujeto entre temperaturas que
oscilan entre los 18-30 ºC, generándose a su vez un déficit para evitar temperaturas
frías y reducción parcial en la evitación del frio nocivo (48,49).
3.7.4 Termorreceptores centrales:
Están presentes en el cerebro, en la médula espinal, en los músculos y los vasos
sanguíneos principales. Sin embargo, el hipotálamo juega claramente el papel más
importante en la detección de grandes cambios en la temperatura corporal (44).
50 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
El centro hipotalámico integra la información térmica y dirige los cambios en la
actividad eferente para modificar las tasas de transferencia de calor.
Las señales de los termoreceptores de la piel y el núcleo se integran en el sistema
nervioso central para producir respuestas termorreguladoras apropiadas, por ejemplo
una disminución de la temperatura central produce una respuesta efectora, es decir
un aumento de la tasa metabólica, la cual es dependiente de las señales producidas
en los receptores al frío de la piel (42,44).
Los efectores térmicos responsables del temblor incluyen: la circulación cutánea, las
glándulas sudoríparas, los músculos esqueléticos.
En la mayor parte de la piel, el sistema nervioso autónomo controla el flujo sanguíneo
cutáneo. Cuando es necesario aumentar la disipación de calor, la vasodilatación
activa puede aumentar el flujo sanguíneo cutáneo hasta 10 veces por encima del
nivel en reposo. A la inversa, cuando es necesario para conservar el calor en un
ambiente frío, la vasoconstricción cutánea mediada por los nervios simpáticos puede
provocar una reducción relativamente menor en el flujo sanguíneo cutáneo, a mitad
de la tasa de reposo. Esta vasoconstricción se produce a expensas de la piel
permitiendo que la temperatura en esta caiga más cerca de la temperatura ambiente
(42,44).
Con una carga de calor moderado, la respuesta autonómica primaria aumenta la tasa
de transferencia de calor desde el núcleo a la piel al aumentar el flujo sanguíneo
cutáneo. Sin embargo, cuando la carga de calor es suficientemente grande, el
sistema nervioso autónomo también activa las glándulas sudoríparas ecrinas, que
secretan sudor sobre la superficie de la piel, elevando así la presión parcial de vapor
de agua allí y promueve la perdida de calor por evaporación (42).
El escalofrió tiene su origen anatómico en la porción dorso medial del hipotálamo
posterior y cerca de la pared del tercer ventrículo, donde se encuentra una región
llamada centro motor primario del escalofrió. Cuando un estrés por frío es
suficientemente grande, la respuesta fisiológica incluye el incremento de la
producción de calor por contracciones y relajaciones involuntarias clónicas y rítmicas
Marco teórico 51
de los músculos esquelético (escalofríos). Este temblor puede duplicar la tasa
metabólica durante periodos prolongados (5 horas) antes que la fatiga ocurra, por
breves intervalos el temblor puede triplicar o cuadruplicar la tasa metabólica (42,44).
3.7.5 Vías aferentes
Las señales térmicas de frío son conducidas principalmente por fibras A Delta
mielinizadas cuya velocidad promedio de conducción es de 10-30 metros por
segundo. Por el contrario las información del calor viaja por las fibras C amielínicas,
con una velocidad promedio de 0,4-2 m por segundo. Las fibras C también detectan y
censan, la sensación de dolor, por tal razón el dolor agudo muchas veces no puede
ser diferenciado del calor agudo. La mayor parte de la información térmica
ascendente atraviesa los tractos espinotalámicos en la parte anterior de la medula
espinal hasta el hipotálamo (13,50).
Otras partes del cerebro, la médula espinal, los tejidos abdominales y torácicos
profundos y la superficie cutánea contribuyen cada uno en un 20 % al total de la
información térmica que llega al sistema regulador central (5,10).
3.7.6 Vías eferentes
El cuerpo responde a las perturbaciones térmicas (temperaturas corporales diferentes
de los umbrales apropiados) mediante la activación de los mecanismos efectores que
aumentan la producción metabólica de calor o alteran la perdida de calor ambiental.
Cada mecanismo termorregulador tiene su propio umbral y ganancia, por lo tanto
existe una progresión ordenada a las respuestas e intensidades de estas mismas
proporcionales a la necesidad (10,13).
Se reconocen tres respuestas reguladoras:
Tono muscular y escalofrió térmico: El escalofrío térmico está constituido por una
sucesión de sacudidas clónicas de la musculatura estriada con una frecuencia en las
contracciones es de 5 -10 por seg, se inicia en los músculos maseteros, se intensifica
durante la inspiración y termina generalizándose (35,42).
Se considera que durante el escalofrío incrementa la tasa metabólica y el consumo de
52 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
oxigeno (VO₂) aproximadamente en un 400%, lo cual puede no ser favorable en
pacientes de alto riesgo coronario (42,51).
La vasomotricidad cutánea: la vasomotricidad cutánea aumenta la cantidad de calor
transmitida por convección desde el núcleo hasta la piel, garantizando la
termorregulación en la zona entre 18 - 32 °C(35,44).
Sudoración: la persona desnuda transpira a partir de unos 32°C y cuando el sujeto
esta moderadamente vestido traspira a partir de una temperatura ambiente de 25°C.
Todo incremento adicional de 1°C de la temperatura corporal causa la sudoración
suficiente para eliminar la tasa basal de producción corporal de calor (44).
3.7.7 Producción de calor (Termogénesis)
En la ganancia de calor, la termogénesis neta agrupa los procesos que se dan en el
organismo para ganar calor, esta tiene dos componentes la termogénesis basal (El
calor es producto de los procesos metabólicos que se llevan a cabo en todas las
células del cuerpo) y la termogénesis reguladora (Compensa las altas necesidades de
calor en un momento dado, está sometida a un estrecho control por el sistema
nervioso central (SNC), esta se altera seriamente durante la anestesia al
comprometerse el funcionamiento intacto del SNC) (13).
El metabolismo energético es el factor que más contribuye en la homeostasis térmica,
aportando incluso recursos que el sistema nervioso autónomo necesita para su
adecuado funcionamiento, hay una relación entre la temperatura corporal y el
metabolismo energético, donde este es proporcional a la temperatura, la tasa
metabólica a sus vez se ve afectado por el tamaño corporal del sujeto, a mayor masa,
menos tasa metabólica por kilogramo de peso (13).
Las respuestas que influyen en la producción de calor también se dividen en: físicas y
químicas (Termogénesis basal, termogénesis voluntaria producto de la actividad
física, termogénesis clónica escalofrío, termogénesis no clónica por aumento de tono
muscular o tejido adiposo pardo) y en las que afectan la pérdida de calor o termólisis
3.7.8 Punto de ajuste para el control de la temperatura:
A partir de una temperatura central crítica (punto de ajuste), de 37,1ºC se suceden
cambios en la velocidad de perdida y producción de calor, por encima del punto de
ajuste la velocidad de pérdida de calor excede la producción y con valores inferiores
al punto de ajuste la velocidad de producción supera la pérdida elevándose la
temperatura. La ganancia por retroalimentación mide la eficiencia del sistema de
control (47).
Todos los mecanismos termoreguladores tratan en todo momento de llevar la
temperatura corporal al punto de ajuste citado, pues conviene que la temperatura
cambie lo menos posible aunque la ambiental cambie de forma brusca (Ver Figura 3-
12)(42). En condiciones normales el punto de ajuste aumenta conforme desciende la
temperatura cutánea.
54 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Figura 3-12: Efectos de las variaciones de la temperatura timpánica sobre la velocidad
de producción de calor en el organismo.
Fuente: Modificado de Hall, J. Guyton & hall physiology review. Philadelphia 2015 (47).
3.8 Termometría Clínica
La temperatura corporal generalmente se refiere a la temperatura nuclear o central, la cual de
forma rutinaria es usualmente es medida debajo de la lengua (sublingual), en la piel de la frente y
en el canal del oído (timpánica), o en el recto. Los dispositivos usados para este fin van desde los
tradicionales termómetros de mercurio en vidrio, los electrónicos, digitales, termistores y
termómetros infrarrojos usados para medir la temperatura radiante sobre la arteria temporal (44).
3.8.1 Tipos de termómetros clínicos
Se usan escalas de temperatura relativas que miden el contenido de calor de un cuerpo,
la escala más usada en nuestro medio es la escala centígrada, la cual se divide en 100
grados iguales, tomando como referencia 0°C para el punto de congelación y 100ºC
para el punto de ebullición del agua. La temperatura corporal "normal" de un ser humano
Tiriteo
Marco teórico 55
adulto sano es de aproximadamente 37ºC (es decir, 98.6ºF), pero puede ser tan baja
como 36ºC o tan alto como 37,5ºC(44). En la tabla que se muestra a continuación se
describen los termómetros clínicos más usados actualmente.
Tabla 3-3: Termómetros más usados.
TIPOS DE TERMÓMETROS CARACTERÍSTICAS
Termómetros líquidos en vidrio Simple y estable, económico, portátil. Precisión limitada, rangos de temperatura estrecho. Requiere lectura visual y no es automático. El contenido líquido de mercurio se considera una sustancia tóxica. Poco seguro, se rompe fácil.
Termistores Muy buena sensibilidad. Se usan en monitorización continua. Alta precisión. Se pueden usar de forma invasiva en los pacientes que lo requieren. No es portátil, requiere un monitor para la medición.
Infrarrojos
Portátiles. Precisión. No media contacto. Es automático. Costosos.
Termómetros digitales
Portátiles. Precisión. Económico. Es automático. Simple.
Fuente: Autores
3.8.2 Sitios de monitorización de la temperatura
Se recomienda medir la temperatura de algunos de los sitios estandarizados para ello los cuales
son: tercio distal del esófago, membrana timpánica, arteria pulmonar, nasofaringe, piel de la frente,
vesical, rectal, boca y axila, pero los dos últimos tienden a tener una precisión y exactitud baja. El
lugar elegido debe ser un lugar accesible, cómodo, seguro y la medición debe ser espacialmente
56 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
constante y con un tiempo de ajuste corto (tiempo necesario para obtener una temperatura acorde
a la temperatura central) (5,13).
En la medición clínica de la temperatura, se debe elegir un lugar que sea fácilmente
accesible y en el que exista una temperatura espacialmente constante dentro de un
determinado rango, de modo que pequeños cambios de lugar del instrumento de medida
no dificulten establecer un valor estándar o de referencia de la medición (1,37).
Los sitios de medición rutinaria en la práctica clínica son los siguientes:
Cavidad bucal (sublingual):
De este sitio se obtiene la temperatura oral (Tor), se describe en este sitio una
temperatura más baja que la rectal en unos 0,20 – 0,5 °C (1,13,37).
Tercio inferior del esófago:
De este sitio se obtiene la temperatura esofágica (Tes), se observan cambios de la
temperatura corporal central con menor retraso que la rectal. La medición de la
temperatura esofágica tiene una precisión muy alta, registra cambios de temperatura con
una mayor precisión que la rectal y en general no es muy propenso ser afectado por el
artefacto. Típicamente, este método se utiliza como una alternativa a otros métodos
estándar de oro más invasivos (1,37,52).
Axila
El brazo debe estar unido al tórax durante la medición. Esta temperatura es 0,6 °C menor
que la bucal, la temperatura axilar se encuentra usualmente 1-2 °C más baja que la
temperatura central real. Adicionalmente errores en la medición ocurren en la técnica
durante la toma debido a tiempos muy cortos, debido a la facilidad de dislocación del
termómetro y falta de colaboración del paciente alteración del estado de consciencia, la
velocidad de medición es lenta y por la alta inexactitud del método no es recomendada
(37,52,53).
La medición en este sitio subestima la temperatura central, ante temperaturas
ambientales bajas se requieren tiempos de ajuste de hasta 30 min (13).
Marco teórico 57
Piel
De este sitio se obtiene la temperatura de la piel (Tsk), un solo valor no es suficiente para
la caracterización del estado térmico, se recomienda medir las temperaturas de varias
zonas de la piel para calcular el valor medio de temperatura. Esta temperatura media de
la piel se obtiene midiendo la temperatura de la frente, el pecho, el vientre, el brazo, el
dorso de la mano, muslo, dorso del pie, introduciendo un factor de corrección por tamaño
de superficie corporal. Esta temperatura media de la piel se encuentra entre 33-34 °C
(1,37).
La temperatura media del cuerpo (Tb) se determina a partir de la temperatura media de
la piel y la temperatura central o nuclear. A mayor diferencia entre la temperatura central
(Tc) y la temperatura media de la piel (Ts) mayor flujo interno o pérdida de calor (37).
Recto:
De este sitio se obtiene la temperatura rectal (Tre), se recomienda introducir el
termómetro desde el ano hasta una profundidad de 10-15 cm. Se considera que esta
temperatura es 0,3 °C mayor que la bucal. Está limitado por la posición del paciente y
hay riesgo de trauma rectal (1,37,53).
Timpánica:
De este sitio se obtiene la temperatura timpánica (Tty). Es uno de los métodos más
comúnmente utilizado en la medición de la temperatura a través de un sensor infrarrojo
en la membrana timpánica, se considera no invasivo, se puede cometer un error cuando
el infrarrojo es colocado en el canal auditivo externo en una ubicación considerada muy
superficial, el cerumen en el conducto auditivo puede deteriorar aún más la medición.
Este método con la técnica adecuada de medición es tan preciso como la medición
esofágica a través de un termistor en el esófago (1,37,52).
La termometría infrarroja de la membrana timpánica ha mostrado valores con pocas
décimas de grado más bajas que en la arteria pulmonar y el cerebro (13).
58 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
3.8.3 Confiabilidad de la termometría timpánica con dispositivos
infrarrojos
Los sitios habituales para la medida de la temperatura central son: el esófago distal, la
arteria pulmonar, la membrana timpánica y la nasofaringe. No obstante, la mayoría de
estos métodos son invasivos e implican un riesgo adicional para el paciente, en la
práctica suele ser suficiente la precisión obtenida con técnicas no invasivas, siendo uno
los lugares más utilizados y menos invasivos el oído. Otros sitios con menor exactitud y
precisión también pueden ser usados (temperatura vesical, rectal, bucal, axilar) (5).
La termometría infrarroja en el canal auricular, también denominada timpánica ha
mostrado ser precisa para el uso clínico, además tiene una facilidad de uso y velocidad
de la obtención de la lectura de la temperatura importante(5,54,55). Puesto que la
membrana timpánica y el canal auditivo son relativamente desprovisto de actividad
metabólica, el determinante principal de la temperatura es la de la arteria carótida.
Rotello y colaboradores en 1996 estudiaron tres termómetros de oído infrarrojos los
cuales proporcionaron una estimación más cercana de la temperatura corporal central,
que la temperatura rectal (56).
“Los termómetros de infrarrojos captan el calor corporal en forma de energía infrarroja
desprendida por una fuente de calor. Su fundamento se basa en que las leyes que rigen
la emisión radioactiva de los cuerpos, permiten el cálculo preciso de la temperatura del
objeto radiante a partir de su espectro de emisión, sin que sea preciso el contacto directo
con él. Aunque se pueden aplicar en cualquier lugar del cuerpo, se utilizan
fundamentalmente en el conducto auditivo. En este caso, se obtiene la temperatura
central del cuerpo a través del calor desprendido por la membrana del tímpano que
comparte el riego sanguíneo con el hipotálamo”(57).
Su rápida medición permite obtener la temperatura central sin un abordaje invasivo. El
aparato detecta la radiación infrarroja del canal auditivo y realiza un cálculo basado en
una ecuación cuántica que determina y representa digitalmente la temperatura del cuerpo
y la muestra en una pantalla de cristal líquido. Existe una buena correlación entre la
temperatura timpánica y la de la arteria pulmonar (57).
Marco teórico 59
Otros autores demuestran que la temperatura timpánica indica con precisión tanto la
temperatura del esófago como la de la vejiga, sugiriendo que la temperatura timpánica
puede proporcionar un método fácil y no invasivo para la monitorización de la
temperatura (58).
En un estudio comparativo entre la termometría timpánica y la mercurial en niños,
realizado en México con 185 pacientes pediátricos, se utilizó un termómetro timpánico
tipo otoscopio que mide la emisión de energía calórica infrarroja de la membrana del
tímpano. Los resultados obtenidos en este estudio confirman la precisión y confiabilidad
de la temperatura timpánica así como su consistencia con la temperatura rectal. Como
ventajas adicionales se resalta que esta temperatura refleja la temperatura central,
requiere menor tiempo de medición (1 segundo), y que es un procedimiento no
invasivo.(59) Otro estudio también demuestran que los termómetros timpánicos causan
una medida fiable de la temperatura corporal central (60)(61).
Se afirma que la temperatura timpánica se correlaciona con la magnitud del cambio de la
temperatura nuclear o central (2).
3.8.4 Variaciones fisiológicas de la temperatura en condiciones particulares:
Todos los homeotermos mantienen un ciclo circadiano de 24 horas con variaciones de la
temperatura de 1°C (36,5°C – 37,5°C). En los seres humanos, la temperatura corporal
suele ser más baja entre 3:00-06:00 a.m., con picos en 15:00-18:00 (35,44).
Lo variaciones también se evidencian en condiciones de desajuste del sistema
termorregulador y por superación de las posibilidades de corrección, como en los
siguientes casos:
Fiebre (Temperatura mayor o igual a 38°C).
Hipertermia (Elevación de la temperatura mayor o igual a 37,6°C, debida a
producción excesiva de calor como ocurre en el ejercicio, no está asociado a
procesos inflamatorios).
60 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Hipotermia (Temperatura igual o menor a 35,9°C).
Golpe de calor (cursa con taquicardia e hipercapnia, se considera una complicación
grave poco usual durante la administración de anestesia y se asocia con lesiones en
múltiples órganos y lesiones cerebrales, se caracteriza por temperaturas mayores a
40 °C) (44).
Otros autores clasifican la temperatura como: temperatura normal (36,5°C – 37,9°C),
temperatura aumentada (Mayor a 38°C) e hipotermia (Menor de 35,9°C) (13).
3.9 Hipotermia perioperatoria
Se define como hipotermia una temperatura central igual o menor a 35,9°C, los pacientes
sometidos a cirugía y expuestos a la administración de anestesia, presentan una
alteración del control fisiológico relacionado con la termorregulación. La hipotermia
perioperatoria (HTPO), es un evento adverso, una complicación muy frecuente que se
presenta espontáneamente en pacientes anestesiados, la cual usualmente es
infravalorada y poco monitorizada (5,13).
La HTPO incluye la hipotermia preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria, estudios
demuestran que el 50% de los pacientes sometidos a procedimientos anestésicos
presentan HTPO, con una incidencia que llega a ser de hasta el 80% en pacientes de
alto riesgo (5,13).
La anestesia general produce ampliación de diez a veinte veces del rango interumbral en
el cual no se genera ninguna respuesta termorreguladora, este rango en condiciones
normales es de pocas décimas(51).
El descenso de la temperatura central también se atribuye a otras variables como la
edad, la duración del procedimiento quirúrgico, la pérdida de calor causada durante la
cirugía por exposición a un ambiente con bajas temperaturas en la sala de
operaciones, soluciones frías de lavado intraoperatorias y de infusiones intravenosas,
condiciones clínicas del paciente previas a la cirugía; lo anterior sugiere que no sólo
Marco teórico 61
los efectos farmacológicos de los anestésicos son los responsables de la hipotermia
(12,16,23).
Hay diferentes formas de aproximarse a prever el cambio de temperatura en los
pacientes sometidos a cirugía, una de ellas es mediante la aplicación de un Modelo de
regresión logística para calcular el riesgo individual de hipotermia perioperatoria descrita
por David y Cols (12).
La Hipotermia perioperatoria se considera de 2 clases: primero la hipotermia inducida,
como la provocada de manera controlada para procedimientos quirúrgicos especiales en
cirugía cardiovascular o neurocirugía o cirugía de trasplante de órganos. Segunda la
hipotermia perioperatoria o inducida que es la que se puede presentar de forma
inadvertida en cualquier paciente bajo efectos de anestesia general llevado a cirugía que
dure más de 30 minutos.
Para el cálculo del riesgo de Hipotermia perioperatoria se aplica la siguiente fórmula:
Riesgo (%) = 100/(1 + e Z)
En el modelo para predecir hipotermia intraoperatoria el cálculo se hace de la siguiente
manera:
(105,117) + (0,0371484 x A) – (0,0282914 x B) + (0,0213259 x C) – (0,2609733 x D) –
(2,727589 x E).
Dónde: A, edad; B, peso; C, duración estimada; D, temperatura ambiental; E,
temperatura corporal. Los signos positivos y negativos antes de los términos de la
fórmula explican si los factores tienen una relación directa o inversa con el riesgo del
desenlace (12).
3.9.1 Fases de la hipotermia perioperatoria
La temperatura corporal intraoperatoria se desarrolla en tres fases características (ver
Figura 3-12), durante los procedimientos anestésicos:
62 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
1. Redistribución del calor corporal.
2. Desbalance térmico por pérdida de calor hacia el ambiente.
3. Termorregulación adaptativa con estabilización de la temperatura o recalentamiento.
Figura 3-13: Fases de la hipotermia perioperatoria (HTPO)
Fuente: Modificado de (5)
Primera fase: redistribución del calor corporal
Esta fase dura una hora y la temperatura central del paciente
disminuye significativamente posterior a la inducción anestésica
como resultado de la redistribución interna de calor desde el
compartimiento central más caliente, hacia el compartimiento
periférico más frío y otros factores en general. Esta distribución se
ha atribuido a la desnudez de los pacientes, vasodilatación
(dilatación de las comunicaciones arteriovenosa, con inhibición de la
FASE I REDISTRIBUCIÓN
FASE II DESBALANCE
FASE III TERMORREGULACIÓN
ADAPTATIVA
Marco teórico 63
vasoconstricción tónica termorreguladora) inducida por la anestesia (incremento de la
temperatura cutánea), evaporación de las soluciones para la preparación antiséptica de
la piel, pérdida de calor por las incisiones quirúrgicas y reducción de la tasa metabólica
inducida por la anestesia. En la mayoría de los casos la hipotermia por redistribución
requiere de más de 40 min, y reduce la temperatura central entre 1,0 y 1,5 °C (5,10).
Segunda fase: desbalance térmico
La hipotermia por redistribución de calor corporal es seguida por esta fase en la cual se
observa una disminución lenta y lineal de la temperatura central que puede durar entre
dos y tres horas. Esta distribución lineal es el resultado de pérdidas de calor que exceden
la producción metabólica del paciente. Debido a que la producción de calor permanece
constante durante la anestesia, la tasa a la cual la hipotermia se manifiesta en este
periodo es determinada por la pérdida de calor al ambiente (5,10).
Tercera fase: termorregulación adaptativa
Después de tres o cuatro horas de anestesia, la temperatura central
se estabiliza. En esta fase puede ocurrir una temperatura
relativamente alta (aprox. 35,5ºC) en paciente que tiene una pérdida
de calor mínima hacia el ambiente, pero lo más común es que la
meseta ocurra a temperaturas más bajas (aprox. 34,5ºC). El
desarrollo de un comportamiento en meseta de la temperatura
coincide con el umbral de vasoconstricción (5,10).
3.9.2 Clasificación de la hipotermia
Se debe monitorizar la temperatura e identificar las temperaturas más bajas para el
tratamiento oportuno de esta complicación. A continuación se muestra la clasificación de
la hipotermia o inducida (ver Tabla 3-4).
64 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Tabla 3-4: Clasificación de la hipotermia
CLASIFICACIÓN RANGO
Leve 34.0ºC – 35.9ºC
Moderada 32.0ºC – 33.9ºC
Severa 28.0ºC – 31.9ºC
Profunda 20ºC - 27.9ºC
Extrema ≤19.9
Fuente: Tomado de (5,51)
3.9.3 Efecto de los anestésicos en la termorregulación
Según Sesler la anestesia altera los umbrales de desencadenamiento de las respuestas
termorreguladoras, produciéndose así un aumento del rango entre la vasoconstricción y
la sudoración, el cual en estado de vigilia es sólo de 0,3 °C y bajo anestesia general
alcanza 2 a 4 °C (10).
Anestesia general:
La anestesia general impide la termorregulación voluntaria e inhibe la respuesta
termorreguladora refleja especialmente al frío, amplía el rango interumbral, como
consecuencia de esto las respuestas termorreguladoras para conservar o disipar calor se
disparan a temperaturas centrales más bajas y más altas de lo usual, ampliándose el
rango interumbral aproximadamente hasta 3ºC lo cual equivale a 10 veces el valor del
intervalo normal que es de 0.3 ºC. Los anestésicos inhalados producen un incremento en
los umbrales de sudoración y vasodilatación (5).
Anestesia regional
La hipotermia perioperatoria durante la anestesia regional es tan frecuente y severa
como la provocada por la anestesia general. La anestesia regional interfiere
especialmente en la respuesta al frio, alterando la transmisión de las señales de las
aferencias térmicas, se ha descrito una tolerancia anormal a la hipotermia central en
pacientes y voluntarios sometidos a la anestesia epidural y la producción de calor
metabólico o bien permanece constante o aumenta después de iniciada la anestesia
epidural (5).
Marco teórico 65
Los umbrales para la vasoconstricción y escalofríos están disminuidos más por alteración
en el control central que periférico(10). La inhibición de la vasoconstricción
termorreguladora tónica es la primera causa de hipotermia central durante la primera
hora después de la anestesia epidural. Las respuestas termorreguladoras eferentes
incluidas la sudoración, la vasoconstricción y el escalofrió son procesos activos que están
abolidos en las áreas bloqueadas por la anestesia regional (5).
La hipotermia central durante la anestesia regional altera la percepción de frío,
evidenciándose un paciente que tirita pero niega sentir frio, ocurre hipotermia central que
se acompaña de un incremento real de la temperatura cutánea, el resultado usualmente
es una percepción de calor continuo acompañado de respuestas neurovegetativas
termorreguladoras, incluidos los escalofríos (10).
3.9.4 Complicaciones asociadas a la hipotermia perioperatoria
Los anestésicos son identificados como la principal causa de hipotermia
perioperatoria, al producir alteración o inhibición de las respuestas
termorreguladoras con consecuente pérdida calórica. La disminución de la
temperatura por los efectos anestésicos, sumado a: la exposición del paciente a un
ambiente frío en el quirófano, tiempos de cirugía mayor a una hora, pérdidas
sanguíneas durante esta y no uso de técnicas de calentamiento, incrementa el
riesgo de aparición de complicaciones por esta causa (2,10,19).
La hipotermia perioperatoria aumenta la incidencia de efectos adversos para el
paciente dentro de los cuales se describe los siguientes:
Coagulopatía hipotérmica: datos tromboelastográficos sugieren deterioro en la
formación del coágulo, disfunción plaquetaria, alteración de los factores de
coagulación y de la actividad fibrinolítica, el tiempo de sangrado se aumenta y
esto favorece el aumento de las pérdidas sanguíneas(5,10,51). La hipotermia
intraoperatoria aumenta el sangrado quirúrgico y el riesgo de transfusiones 16%
y 22% respectivamente (15,16).
66 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Infección del sitio operatorio (ISO): la hipotermia retrasa la cicatrización de la
herida, se asocia con disminución de la presión subcutánea de oxígeno, hipoxia
tisular y deterioro de la función inmunitaria, relacionado con vasoconstricción
cutánea durante la recuperación postanestésica y deterioro de la función
bactericida de los neutrófilos y disminución de la producción de anticuerpos
mediada por linfocitos T (5,15,16,51).
Un análisis multivariado ajustado por edad en pacientes sometidos a cirugía de
colon abierto demostró que cuanto mayor sea la diferencia de temperatura entre
la temperatura central final y la temperatura del borde de la herida, menor es la
tasa de supervivencia global. Los pacientes que recibieron la insuflación de CO2
humidificado caliente tenían una tendencia a una mejor supervivencia global en
comparación con el control los pacientes (62).
Complicaciones cardiacas: pacientes hipotérmicos tienen mayor probabilidad
de desarrollar isquemia miocárdica y arritmias ventriculares. Los pacientes
adultos de alto riesgo cardiaco que presentan una disminución de tan solo 1.3 ºC
en la temperatura central tienen seis veces más riesgo de desarrollar desenlaces
miocárdicos desfavorables(5,51). La hipotermia es un predictor independiente de
morbilidad cardiovascular, por lo que el mantenimiento de la normotermia
durante el perioperatorio se asocia con una reducción del 55% en el riesgo de
sufrir eventos cardíacos adversos (15,16).
Entre las alteraciones cardiacas se describen hallazgos electrocardiográficos en
hipotermia como: fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta, ondas J
(Ondas de osborn), bradicardias nodales especialmente, complejos ventriculares
prematuros, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y asistolia, eventos que
pueden comprometer hemodinámicamente al paciente y causarle muerte (13).
Prolongación del tiempo de acción de los medicamentos anestésicos: se
altera la distribución y metabolismo de los fármacos, estimándose una
disminución de un 5% de requerimiento de anestésico inhalado por cada °C que
Marco teórico 67
disminuya la temperatura central, lo cual favorece recuperaciones anestésicas
prolongada (5,10,16).
Incomodidad térmica: La sensación de frío es manifestada por los pacientes
como evento tan desagradable que a veces puede llegar a ser peor que el dolor,
lo cual puede favorecer la liberación de catecolaminas contribuyendo al aumento
de la presión arterial y frecuencia, afectando su nivel de satisfacción en cuanto a
la percepción de la atención (5,10,16,51).
Escalofríos postanestésicos: es precedido siempre de hipotermia central, se
manifiesta con temblor que tiene un patrón sinusoidal de 4-8 ciclos por min. Se
relaciona con un incremento de la tasa metabólica con consecuente aumento del
consumo de oxigeno del 100% en proporción a la pérdida intraoperatoria de
calor (10).
Otras complicaciones: la hipotermia leve y la moderada se asocian con
alteraciones electrolíticas como hipocalcemia, hipofosfatemia e
hipomagnesemia, aumento del catabolismo proteico posoperatorio, aumento del
tiempo de recuperación y estancia hospitalaria en un 20% (51).
El uso de líquidos calientes no aseguran que el paciente este protegido
térmicamente durante su administración debido a que la velocidad de infusión y los
equipos de venoclisis no permiten la conservación de calor(2). Sin embargo una
revisión sistemática publicada en Cochrane registra que el uso de calentamiento de
fluidos (37 ° C y 41 ° C) además de otros métodos de calentamiento le confiere
algún beneficio, ya que es probable que se produzca un efecto de techo cuando se
usan varios métodos de calentamiento (63).
El uso de calentamiento con manta térmica de aire forzado parece tener un efecto
beneficioso en términos de una tasa más baja de infección del sitio quirúrgico y
complicaciones, en comparación con no aplicar ningún sistema de calentamiento
activo. Extender el calentamiento sistémico al período preoperatorio es más
beneficioso que limitar su uso sólo durante la cirugía (64).
68 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
3.10 Fisiología del ayuno
El ayuno (del latin ieiunium, A: Fasten, F: jeune, It: digiuno, P: jujum, I: fasting) implica el
cese total de la ingesta de alimentos o líquidos por un tiempo determinado. Es
definido en castellano por algunos autores como la abstención total o parcial de
comer y beber durante un tiempo, generalmente con fines terapéuticos, religiosos, o
de salud. La carencia prolongada de aporte de alimentos lleva a un deterioro
extremo del organismo llamado inanición (65).
Dentro de las principales funciones de la alimentación esta reponer la cantidad de
sustratos metabólicos utilizados como la glucosa y los ácidos grasos para producir
compuestos que contienen energía como el ATP; la cantidad de combustible
quemado se refleja directamente en la cantidad de energía liberada en forma de
calor (calorimetría directa) e indirectamente por la cantidad del O2 consumido, el
CO2 producido y el nitrógeno ureico excretado en orina (calorimetría indirecta) (4).
Para la producción de energía, los seres vivos toman moléculas complejas del
exterior en forma de alimentos y las degradan produciendo la energía necesaria
para la biosíntesis y el trabajo mecánico indispensables para la vida y producción de
calor. Los procesos respiratorios permiten la degradación oxidativa completa de
compuestos hidrogenados ricos en energía. La relación entre la temperatura y el
metabolismo queda establecido por el coeficiente de temperatura Q10 que define la
relación entre dos ritmos de metabolismo separados por 10°C; Por ejemplo, un Q10
igual a 2 indica que un descenso de la temperatura en 10°C produce una
disminución del 50% del consumo metabólico cerebral, pero a su vez esta
disminución del consumo metabólico se ve afectado por la función e integridad (21).
Entre los procesos catabólicos y anabólicos de la glucosa existe una gran
coordinación, que representa el primer nivel regulador del metabolismo energético.
Moléculas como el ATP, el NADH+ H⁺ y otras producidas por reacciones catabólicas
funcionan como señales que inhiben las vías que las producen. De manera
recíproca, un exceso de moléculas como el ADP y el NAD⁺ funcionan como señales
de carencia de energía y promueven la activación de vías metabólicas como la
glucólisis, el ciclo de Krebs y la fosforilación oxidativa (66).
Marco teórico 69
Ingestas menores que el gasto energético total provocan pérdida de peso, durante
la termorregulación cada grado centígrado de aumento de la temperatura corporal
incrementa el gasto energético en un 11%, los factores ambientales también pueden
reducir o aumentar la necesidad de generar energía para mantener la temperatura
corporal (4).
Durante el ayuno el metabolismo está bajo el control de las hormonas
contrarreguladoras cuyo objetivo es mantener la homeostasis de la glucosa
circulante (60-140 mg/dl ó 3,3-7,8 mmol/L), a través de procesos de glucogenólisis y
gluconeogénesis, se da el catabolismo de glucógeno, proteínas y grasas para
producir glucosa o ATP, asegurándose así el combustible adecuado para las células
del organismo (38,67,68).
El depósito de glucógeno almacenado en el hígado y en el musculo esquelético
puede satisfacer las necesidades orgánicas de glucosa y aportar energía por solo
4-5 horas (38,69,70). Por tal motivo una de las secuelas del ayuno posterior a las
primeras horas consiste en el agotamiento progresivo de las grasas y proteínas
tisulares (47).
Este estado de ayuno que se mantiene por tiempo prolongado, agota los depósitos
de glucógeno y comienza el catabolismo proteico para producción de energía, la
desaminación de los aminoácidos crea una molécula de amoniaco y un ácido
orgánico como piruvato y acetil CoA, los cuales son intermediarios del ciclo del
ácido cítrico para la producción de ATP. Las moléculas de amoniaco (NH₃) al fijarse
al hidrogeno se transforma en amonio (NH₄⁺), los cuales son convertidos por las
células hepáticas en urea (CH₄NO₂), la cual es excretada por los riñones (67,69).
Simultáneamente también se utilizan los depósitos de energía de los lípidos a través
de la lipolisis, proceso en el cual la lipasa degrada los triglicéridos en glicerol y
ácidos grasos. El glicerol se introduce en la mitad de la vía de la glucolisis y
experimenta las mismas reacciones químicas de la glucosa. La mayor parte de los
ácidos grasos se transportan desde el citoplasma a la matriz mitocondrial, donde
son desensamblados por el proceso de Betaoxidación, las unidades de 2 carbonos
70 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
provenientes de los ácidos grasos se convierten en acetil CoA que ingresan
directamente en el ciclo del ácido cítrico, si el catabolismo del ácido graso produce
acetil CoA más rápido de lo que el ciclo del ácido cítrico puede metabolizarlo el
exceso de unidades acilo se transforman en cuerpos cetónicos (4,67,69).
La disminución de la insulina y la consiguiente lipólisis es suficiente para abastecer
de ácidos grasos a tejidos extra cerebrales (músculo, corazón, hígado) para la
obtención de energía y glicerol al hígado para la gluconeogénesis. El cuerpo nunca
suprime por completo la gluconeogénesis. Durante el ayuno, el hígado proporciona
glucosa para entregar a la circulación a partir de la gluconeogénesis (38).
En caso de inanición prolongada cuando los niveles de glucosa son bajos los
cuerpos cetónicos se convierten en una significativa fuente de energía para el
cerebro, aumentando sus niveles plasmáticos de 10 a 100 veces sobre el valor
normal dependiendo de las condiciones de ayuno y las necesidades oxidativas (38).
Las reacciones químicas en los seres vivos dependen de la transferencia eficiente
de cantidades manejables de energía de una molécula a otra. El ATP es la molécula
encargada en gran parte de este intercambio de energía en las células acoplando
reacciones exergónicas como endergónicas.
Tanto en el anabolismo como en el catabolismo se libera parte de la energía en
forma de calor. Se estima que alrededor del 60% de la energía liberada en el
catabolismo se convierte en calor y que el 40 % restante se emplea para funciones
celulares. A pesar de la eficiencia del metabolismo corporal el organismo tiene una
necesidad continua de captar y procesar fuentes externas de energía (67,71).
Ocurren fisiológicamente adaptaciones metabólicas, las cuales dependen del
ambiente químico dentro de las células, así como de los niveles de ATP, oxígeno y
de las señales del sistema nervioso y del sistema endocrino. Algunos de estos
aspectos dependen del tiempo transcurrido desde la última comida (43,67).
Reconociéndose así varios estados teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde
la última ingesta:
Marco teórico 71
3.10.1 Estado de absorción:
Estado inmediato después de la ingesta y absorción de una comida, en el cual
ingresan a la sangre glucosa, aminoácidos y triglicéridos. El 50 % de la glucosa
ingerida es oxidada para la producción de ATP (mediante glucolisis, ciclo de Krebs y
cadena respiratoria), otra parte de la glucosa ingresa a los hepatoc itos para la
formación de glucógeno. Algunos ácidos grasos y triglicéridos permanecen en el
hígado, pero su mayor parte se une a los hepatocitos a las lipoproteínas de muy
baja densidad y son transportados al tejido adiposo para su almacenamiento. Los
aminoácidos que no entran al ciclo de Krebs para la formación de ATP son
utilizados por otras células para la síntesis de proteínas, hormonas y enzimas.(67)
Participan de forma importante este proceso el péptido insulinotrópico dependiente
de glucosa (GIP), la insulina, los factores de crecimiento similares a la insulina y las
hormonas tiroideas (T3 y T4).
3.10.2 Estado posabsorción:
Estado que ocurre alrededor de 4 horas después de la última comida, los niveles de
glucosa comienzan a descender y el objetivo principal en este estado es mantener
niveles de glucosa entre 70–100 mg/dL. La importancia de mantener un nivel de
glucosa óptimo es de gran importancia para el sistema nervioso y los glóbulos rojos,
debido a que los ácidos grasos no atraviesan la barrera hematoencefálica el sistema
nervioso depende principalmente de la glucosa para la producción de ATP. Los
glóbulos rojos a su vez derivan todo su ATP de la glucolisis debido a que carecen
de mitocondrias (43).
Las reacciones más importantes en este estado son las siguientes: degradación de
glucógeno hepático que provee glucosa durante aproximadamente 4 horas, lipolisis,
gluconeogénesis a partir de aminoácidos. En este proceso participan las hormonas
anti insulina (contrarreguladoras), se libera glucagón el cual incrementa la
gluconeogénesis y la glucogenólisis. Neuronas en el hipotálamo sensibles a niveles
de glucosa bajos aumentan la descarga simpática produciéndose liberación de
adrenalina y noradrenalina los cuales son potentes estimuladores de la lipólisis (67).
72 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
3.10.3 Estado de ayuno:
A continuación se describe como se movilizan las reservas de combustible
metabólico en el estado de ayuno. (Ver Figura 3-13), en la medida que el ayuno se
prolonga se presenta un decremento de la glucosa plasmática con un incremento
progresivo de los ácidos plasmáticos libres y cuerpos cetónicos. La secreción de
insulina disminuye a medida que disminuyen las cifras de glucosa en la sangre
porta, disminuye consecuentemente la captación de glucosa por el musculo estriado
y el tejido adiposo.
Aumenta la secreción de glucagón por el páncreas, que activa la glucógeno
fosforilasa en el hígado, con consecuente liberación de la glucosa hacia el torrente
sanguíneo para uso de los eritrocitos y el cerebro.
Figura 3-14: Cambios relativos de los parámetros metabólicos durante el comienzo del
ayuno.
Fuente: Tomado de (43)
La secreción de adrenalina inducida por el ayuno inhibe la secreción de insulina y
estimula la glucogenólisis en el hígado y en el musculo (72). El glucagón es la
hormona predominante en el ayuno, es antagonista de la insulina y sus efectos
metabólicos, la función del glucagón es evitar la hipoglicemia, cuando la glucosa
Marco teórico 73
plasmática desciende por debajo de 100 mg/dL, la secreción de glucagón aumenta de
forma significativa estimulando la glucogenólisis.
La disminución de la insulina y el incremento de los niveles de cortisol promueven el
catabolismo de las proteínas, aportando una fuente continua de aminoácidos para la
gluconeogénesis, 24 horas después de la última ingesta los niveles de glucemia se
estabilizan en 65 mg/ml, al mismo tiempo que niveles de ácidos grasos en plasma se
elevan 4 veces. El cambio metabólico más notable durante el ayuno es el incremento
en la formación de cuerpos cetónicos.
En condiciones normales pueden estar presentes 0.01 mmol /L de cuerpos cetónicos
pero tras 48 horas de ayuno los niveles de estas pueden ser 100 a 300 veces más
altos y representar un tercio del sustrato energético del cerebro para la formación de
ATP (67).
Alteraciones como estados de deshidratación y ayuno pueden acompañarse de
proteinuria, considerando un rango normal menor de 10 mg/dL, proteinuria leve < 0,5
Los tejidos del cuerpo humano tienen una jerarquía de uso de sustratos energéticos.
Se sabe que el sistema nerviosos tiene un uso preferencial de la glucosa como fuente
energética, aunque puede usar cuerpos cetónicos durante la inanición prolongada (2-
3 días), ahorrando así la glucosa para otros tejidos (es decir, los glóbulos rojos los
cuales deben usar la glucosa como combustible, no tienen elección).
La glucosa es considerada el principal sustrato energético para la síntesis de ATP,
síntesis de aminoácidos, síntesis de glucógeno y síntesis de triglicéridos. Debido a
que la capacidad de almacenamiento total de glucosa en forma de glucógeno es
limitada (hígado = 125 g y musculo esquelético = 375g) el organismo recurre a la
lipólisis, catabolismo de triglicéridos los cuales tienen una capacidad de
almacenamiento ilimitado. El 90 % de los lípidos se encuentran en forma de
74 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
triglicéridos (1 glicerol + 3 ácidos grasos), los cuales son almacenados en el tejido
adiposo constituyen el 98% de las reservas energéticas del organismo (67).
Los lípidos contienen 9 kcal de energía almacenada por gramo en comparación de 4
kcal por gramo de las proteínas y los hidratos de carbono (69).
El catabolismo de los lípidos con la finalidad de producir ATP ocurre a través de un
proceso llamado lipólisis donde los triglicéridos son degradados en ácidos grasos y
glicerol, estos a su vez son catabolizados de manera diferente. El glicerol es
convertido en gliceraldehído 3-fosfato el cual entra en la vía metabólica del ácido
pirúvico cuando la oferta de ATP en la célula es baja. El catabolismo de los ácidos
grasos se da a través de la Betaoxidación la cual tiene lugar en la matriz mitocondrial
para formar acetil coenzima A.
Los hepatocitos toman moléculas de acetil CoA y las condensan en forma de ácido
acetoacético, parte del ácido acetoacético se convierte en ácido beta
hidroxibutírico y acetona. La formación de estas tres sustancias, conocidas como
cuerpos cetónicos, se denomina cetogénesis. Los cuerpos cetónicos difunden
libremente a través de las membranas plasmáticas, abandonan los hepatocitos y
pasan a la sangre. Lo anterior ocurre cuando el catabolismo de los ácidos grasos
produce Acetil CoA más rápido de lo que el ciclo del ácido cítrico puede metabolizarlo
y el exceso de unidades de ácido cítrico se transforman en cuerpos cetónicos
(67,69,72).
Marco teórico 75
Figura 3-15: Niveles de β-hidroxibutirato en sujetos de diferentes edades en ayuno
Fuente: Traducido de (74)
Durante el ayuno muchas células recurren a los cuerpos cetónicos para la producción de
ATP. La elevación en sangre de cuerpos cetónicos puede alterar el equilibrio del pH en el
organismo, deshidratación, perdida de electrólitos y cetonuria (aparición de cetonas en
orina).
76 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Figura 3-16: Concentraciones de cuerpos cetónicos y ácidos grasos libres en plasma
en Ayuno.
Fuente: Traducido de (74,75)
En la anterior figura se observan las concentraciones de cuerpos cetónicos y ácidos
grasos libres en plasma en transición desde el estado postabsortivo a las 4-6 semanas
de inanición en un gran número de sujetos (hombres y mujeres) (74,75).
La generación hepática de cuerpos cetónicos es la respuesta fisiológica normal al ayuno.
Se considera cetosis leve (una concentración cetoácido de aproximadamente 1 mmol/L)
generalmente se desarrolla después de un 12 a 14 horas de ayuno. Si el ayuno continúa,
la concentración de ácido acetoacético sigue aumentando hasta una concentración de 8
a 10 mmol/L (74).
Marco teórico 77
Dado que el grado de la cetoacidosis generalmente permanece relativamente suave, el
término "cetosis" se utiliza normalmente en lugar de "cetoacidosis." No hay evidencia de
efectos adversos asociados con la cetosis ayuno (76).
3.10.5 Cetonas en orina (Cetonuria)
Los cuerpos cetónicos (ácido acetoacético, ácido beta-hidroxibutírico, y acetona) son
insignificantes en la sangre y la orina de individuos normales en el estado postprandial o
en ayunas durante la noche. Sin embargo, estos cetoácidos se convierten en una fuente
importante de energía metabólica en circunstancias en las que se restringe la
disponibilidad de glucosa.
Cuando hay una alteración en el metabolismo o la absorción de los carbohidratos en
presencia de una ingesta de alimentos limitada, se produce cetonuria asociado a un
aumento del catabolismo de ácidos grasos (77).
En la cetonuria los cuerpos cetónicos totales están representados por el Ácido
acetoacético (20%), la acetona (2%) y el ácido β-hidroxibutirico (78%) pueden llegar a
oscilar entre 17 a 42 mg /dL, hasta 2 mg de Ácido acetoacético se encuentran dentro de
la normalidad presentes en la orina (77,78).
Durante el ayuno prolongado de las concentraciones arteriales de estos ácidos orgánicos
fuertes metabólicamente activos aumenta aproximadamente 70 veces, de 10 a 12 mmol.
Los mecanismos responsables para el desarrollo de cetonemia son: (1) aumento de la
producción por el hígado; (2) disminución de la utilización periférica en el músculo; y (3)
el volumen de distribución reducido. Puesto que los cuerpos cetónicos no están ligados a
las proteínas plasmáticas, son solutos que se filtran con libertad en el glomérulo renal y
aparecen de forma cuantificable en la orina tubular. Después de una noche en ayuno se
encuentran concentraciones plasmáticas muy bajas de cuerpos cetónicos debido a que
las tasas de excreción urinaria son muy rápidas, los valores encontrados son
insignificantes. Cuando aumentan los niveles plasmáticos por encima de 0,1 a 0,2 mmol,
aumenta la excreción y cantidades mensurables de cuerpos cetónicos aparecen en la
orina (79).
78 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Para reducir la pérdida urinaria de estos combustibles metabólicos importantes, que
proporcionan una cantidad significativa de los requerimientos calóricos durante el ayuno,
el riñón es capaz de reabsorber una parte del aumento de la carga filtrada de cetoácidos.
Una correlación lineal se ha encontrado entre la excreción urinaria de acetoacetato y la
concentración en plasma, una vez que se ha superado el umbral renal. La mayoría de los
informes han descrito una relación lineal similar para la excreción de Beta hidroxibutirato
a medida que aumenta la carga filtrada. En los niveles plasmáticos elevados de cuerpos
cetónicos, las fracciones excretadas medias son 0,15 a la 0,19 mmol para acetoacetato y
Beta hidroxibutirato, respectivamente. La tasa de excreción de aproximadamente 20% de
la carga filtrada (79).
3.10.6 Proteinuria en estados de ayuno:
La literatura reporta que los estados de deshidratación y ayuno pueden acompañarse de
proteinuria, considerando un rango normal menor de 10 mg/dL(73). Aunque a veces se
diga que el filtrado glomerular está libre de proteínas, no es verdaderamente libre de toda
proteína. En primer lugar, las proteínas pequeñas y medianas (por ejemplo, angiotensina,
Insulina) se filtran en cantidades considerables. En segundo lugar, aunque el movimiento
de proteínas plasmáticas grandes a través de la barrera de filtración glomerular es
extremadamente limitada, una pequeña cantidad logra pasar por el espacio de Bowman.
(80).
La principal proteína plasmática es la albúmina, la cual tiene una concentración de 4.0
g/dL en suero (representa cerca del el 50-60% de las proteínas plasmáticas). Tiene un
peso de 66 kD, está compuesta por 585 AA. Se producen de 9 a 12g cada día y es muy
soluble. Es predominantemente extravascular, con un total de 160g en el intersticio y
140g en el volumen circulatorio. Alrededor del 5% se filtra por los capilares cada hora, y
se recicla cada 18 horas, por medio del sistema linfático. La albúmina aporta el 70% de la
presión oncótica intravascular (81).
Para la albúmina y las proteínas plasmáticas de mayor concentración en la sangre, la
concentración del filtrado normal es de aproximadamente 10 mg/L, o aproximadamente
0,02% de la concentración de albúmina en plasma (50 g/L). Sin embargo, debido al
enorme volumen de fluido filtrado por día, la cantidad filtrada total de proteína no es
despreciable. Sin embargo, el túbulo proximal es capaz de reabsorber la albúmina filtrada
Marco teórico 79
y otras proteínas. El paso inicial para la captación de proteínas más grandes es la
endocitosis en la región luminal de la membrana (80).
Se describe que la concentración de proteínas en la orina depende de la hidratación (es
decir, cuán concentrada está la orina) resultados falsos positivos también pueden ocurrir
si la orina está alcalinizada (por ejemplo, debido a Infección del tracto urinario) o en
presencia de compuestos de amonio que alteran el pH de la orina. Aunque todavía hay
problemas con la medición de la albúmina urinaria, el uso de este marcador como prueba
de primera línea para la detección de proteinuria parece ofrecer la mejor oportunidad de
mejorar la sensibilidad, calidad y consistencia del enfoque para la detección temprana y
el manejo de la enfermedad renal (82).
La proteinuria aislada se define como proteinuria sin anomalías en el sedimento urinario,
incluyendo hematuria, o una reducción en la tasa de filtración glomerular (GFR), en
pacientes sin hipertensión y sin diabetes. En la mayoría de los casos de proteinuria
aislada, el paciente es asintomático, y la presencia de proteinuria que se descubre
accidentalmente mediante el uso de una tirilla durante el análisis de orina de rutina (81).
3.11 Ayuno perioperatorio
El ayuno preoperatorio es un requisito obligatorio para la cirugía, se recomienda con el fin
de reducir el riesgo de broncoaspiración y asegurar el vaciamiento gástrico antes de la
inducción de la anestesia. La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) publicó la
guía de práctica para el ayuno preoperatorio las cuales sugieren recomendaciones
acerca de los tiempos de ayuno quirúrgico ver (tabla 3-5) (4,83–86).
El fundamento de las recomendaciones actuales se basa en que los medicamentos
anestésicos y sedantes reducen o eliminar los reflejos protectores de las vías
respiratorias que normalmente previenen la regurgitación del contenido gástrico hacia los
pulmones.
La aspiración pulmonar del contenido gástrico u orofaríngeo durante la anestesia es un
evento raro, pero con una significativa morbilidad y mortalidad(87). Las guías dan unas
directrices sobre el ayuno recomendado para los pacientes que reciben anestesia con el
fin de disminuir el volumen y la acidez del contenido gástrico y el riesgo de bronco
80 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
aspiración en el momento de la inducción de la anestesia.
Tabla 3-5: Tiempo de ayuno quirúrgico basado en recomendaciones ASA y
actualizaciones 2015.
TIEMPO DE AYUNO
TIPO DE ALIMENTOS PRECAUCIONES
2 horas para líquidos claros.
Agua, infusiones, té claro, café negro, zumos colados sin pulpa, bebidas carbonatadas, gelatina, caldo desgrasado y colado.
No deben contener ni proteínas, ni grasas, ni tampoco alcohol. El vaciado de líquidos claros es pasivo, no necesita de la motilidad gástrica y se completa en menos de 60 min.
4 horas para leche materna.
Leche materna. Los recién nacidos sanos y lactantes pueden ingerir leche materna, 4 h antes de intervenciones quirúrgicas electivas que requieran anestesia general, regional o sedoanalgesia.
6 horas para leche de vaca, fórmulas infantiles, comida ligera.
Pan o tostada o galleta Infusiones con o sin leche descremada Zumos con pulpa.
Se recomiendan 6 h de ayuno para la ingesta de leche de vaca, fórmulas lácteas infantiles y comida ligera para cirugías electivas que requieran de anestesia general, regional o sedoanalgesia.
8 horas para sólidos, comida completa.
Comida sólida, caramelos y chicles se aconseja evitarlos 8 h antes de la cirugía
Se recomienda un ayuno de 8 h para la ingesta de sólidos en aquellas intervenciones quirúrgicas que precisen de anestesia general, regional o sedoanalgesia.
Fuente: Tomado de (20,88,89).
A pesar de las recomendaciones de ayuno dadas al paciente programado en cirugía
ambulatoria hay estudios que comprueban que los pacientes llegan a la cirugía con más
horas de ayuno de las recomendadas por el médico o enfermera a cargo de la
preparación ambulatoria (84,90).
Crenshaw y Winslow entrevistaron 155 pacientes en un hospital comparando la
instrucción de ayuno preoperatoria versus el ayuno real del paciente encontrando que los
pacientes tenían tiempos de ayuno promedio de 12 a 14 horas y algunos durante más de
20 horas. Algunos pacientes con tiempo de ayuno de hasta 20 horas posterior a la
Marco teórico 81
ingesta de líquidos y 37 horas posterior a la ingesta de sólidos. Estos ayunos eran
significativamente más largos que los recomendados por el ASA, lo que indica que el
ayuno preoperatorio apropiado es una cuestión que exige atención. Al parecer, los
pacientes comenzaron el ayuno prequirúrgico mucho antes del tiempo indicado (91,92).
Se ha estudiado los efectos de la prolongación del ayuno después de la cirugía, se
describe en un estudio realizado en Brasil que el ayuno posoperatorio fue un factor de
riesgo independiente tanto para la infección como para la estancia hospitalaria
prolongada. Fueron analizados 521 pacientes, de los cuales un 44,1% ayunó por un
periodo de > 1 día. Se encontró que más de 1 día de ayuno postoperatorio aumento el
riesgo de infección en 2,04, el riesgo de hospitalización prolongada fue de 2,4 (8).
Un ayuno preoperatorio prolongado puede tener efectos fisiológicos adversos como sed,
hambre, somnolencia o mareos, es un importante liberador de hormonas de estrés
(glucagón, cortisol, catecolaminas) y de mediadores inflamatorios (citocinas, factor de
necrosis tumoral e interleuquinas 1 y 6) que generan una respuesta catabólica
caracterizada en mayor o menor grado por deshidratación, resistencia a la insulina,
hiperglucemia postoperatoria, desgaste muscular y una respuesta inmunológica
deprimida, condiciones que favorecen la presencia de vómito (20).
Un tiempo de ayuno preoperatorio adecuado mejora el resultado perioperatorio, se
describe que el ayuno preoperatoria prolongado puede ser contraproducente, ya que
aumenta el riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios, aumenta la resistencia a la
insulina, deshidratación, alteración de los niveles de glucemia y disminuye la satisfacción
del paciente.(20,93)Todavía existe la falsa creencia de seguridad, de que la sola
administración de líquidos intravenosos es suficiente para compensar largos periodos de
ayuno (20).
Además del ayuno el estrés es una reacción innata que se presenta como un mecanismo
para facilitar la reacción ante un peligro inmediato, los pacientes programados a cirugía
en el preoperatorio presentan estrés psicológico el cual favorece la liberación de
catecolaminas, catabolismo y aumento del gasto energético con consecuente deuda
calórica relacionada con disminución de la ingesta asociada a periodos de ayuno.
82 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
En el intraoperatorio la respuesta a estrés se ve afectada por el tipo de anestesia
utilizada y la cirugía. La hipotermia en el intraoperatorio seguida de recalentamiento en el
posoperatorio estimula un aumento de la respuesta al estrés para mantener la
normotermia, estudios demuestran que pacientes con temperaturas centrales más bajas
alcanzan concentraciones más altas de adrenalina y noradrenalina en el posoperatorio
(4).
En el periodo perioperatorio se recomienda tener en cuenta aspectos relacionados con la
nutrición, lo recomendado es que los pacientes acudan al quirófano con un estado
posabsortivo en un periodo de ayuno de 6 a 8 horas. Se recomienda un entorno
metabólico apropiado para el estrés quirúrgico que va a sufrir el paciente, en algunos
estudios se han usado infusiones de aminoácidos intraoperatorios como agentes
termogénicos pocas horas antes de la cirugía o después de la inducción anestésica para
prevenir o atenuar la hipotermia en el intraoperatorio (4).
3.12 Cirugía ambulatoria
La cirugía ambulatoria se define como el cuidado quirúrgico realizado bajo anestesia
general, regional o local que no requiere hospitalización la noche previa a la cirugía, se
considera costo efectiva, eficiente y acorde con los patrones, normas y estándares
seguidos con el paciente quirúrgico hospitalizado (94).
De las cirugías programadas las cirugías ambulatorias representan hasta el 70% de las
cirugías programadas, anteriormente solo se limitaban a intervenciones de menos de 90
min de duración pero actualmente se realizan de forma ambulatoria intervenciones
quirúrgicas de 3-4 horas de duración (4).
Las instalaciones de cirugía ambulatoria tienen las siguientes características:
Es una unidad autocontenida al hospital pero separada en forma física del quirófano y de
los pacientes hospitalizados, aunque comparten los mismos quirófanos con ellos y
poseen áreas preoperatorias separadas (94).
Marco teórico 83
Muchos procedimientos quirúrgicos relativamente mayores, gracias a la compleja
tecnología, pero menos invasiva y a agentes anestésicos de acción rápida hacen posible
la deambulación casi inmediata posterior al procedimiento.
Los pacientes de cirugía ambulatoria se tratan en el mismo lugar que los pacientes
hospitalarios solo que pueden tener áreas de preparación preoperatoria y recuperación
distintas.
4. Objetivos de la investigación
4.1 Objetivo general
Determinar si existe relación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso
intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca.
4.2 Objetivos específicos
Identificar el riesgo individual de presentar hipotermia perioperatoria en los pacientes
sometidos a cirugía no cardiaca (Aplicando un modelo de regresión logística (12)).
Determinar la incidencia de hipotermia perioperatoria en los pacientes sometidos a
cirugía no cardiaca.
Determinar en el intraoperatorio la diferencia promedio entre la temperatura central y
la temperatura cutánea media en piel medida en los pacientes sometidos a cirugía no
cardiaca.
Determinar en el intraoperatorio el rango de diferencia promedio entre la temperatura
central máxima y la temperatura central mínima medida en los pacientes sometidos a
cirugía no cardiaca.
Identificar la mínima temperatura medida en los pacientes sometidos a cirugía no
cardiaca.
Identificar en el paciente que egresa de la sala de cirugía con hipotermia el tiempo de
recuperación de normotermia.
Identificar el tiempo de ayuno real de los pacientes sometidos a cirugía no cardiaca.
Correlacionar la concentración urinaria de cetonas con el descenso intraoperatorio de
la temperatura.
5. Metodología
5.1 Tipo y diseño general del estudio
El presente trabajo de investigación se considera un estudio observacional, correlacional
(95–97).
Es de tipo correlacional, pues su propósito es conocer la relación o grado de asociación
que existe entre dos variables: Tiempo de ayuno preoperatorio y descenso de la
temperatura central intraoperatoria en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca.
En este estudio cuantitativo no se introduce el factor o exposición (Tiempo de ayuno
preoperatorio) solo se observa, en esta investigación se planteó la hipótesis de que los
tiempos prolongados de ayuno pueden ser un factor que tiene efectos en la termogénesis
del paciente (incidencia en el comportamiento de la hipotermia perioperatoria), por tal
motivo se realizará observación, recolección, descripción y análisis de los datos
relacionados con el tema de estudio.
En el procedimiento de observación, se tomó una muestra representativa de 102
pacientes programados a cirugía ambulatoria no cardiaca, se les realizó seguimiento de
los datos relacionados con estas dos variables y se valoró la exposición a tiempos de
ayuno diferentes y la relación con incidencia de hipotermia perioperatoria.
En este estudio se partió de la exposición (tiempo de ayuno prequirúrgico) para luego
estudiar el efecto. Se caracterizan por tener seguimiento, lo cual implica que los
pacientes son estudiados como mínimo 3 veces en el tiempo (Periodo preoperatorio,
intraoperatorio y posoperatorio). Se le define a este estudio como analítico al ser su
finalidad la comprobación de una hipótesis de asociación.
88 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
5.2 Planteamiento de Hipótesis
H1 “El tiempo de ayuno prequirúrgico es un factor que afecta el comportamiento de la
temperatura corporal perioperatoria”
H2 “Los tiempos de ayuno prequirúrgicos prolongados están relacionados con la
incidencia de hipotermia perioperatoria”.
H3 “A mayor tiempo de ayuno, mayor descenso de la temperatura central”
H4 “A mayor tiempo de ayuno, mayor tiempo de recuperación de la normotermia en el
periodo posquirúrgico”
H5 “No existe correlación entre el tiempo de ayuno y el descenso de la temperatura
intraoperatoria”
5.3 Sujetos del estudio
5.3.1 Universo
El universo está conformado por todos los pacientes de cirugía ambulatoria de la Clínica
Se estudió la población de pacientes adultos programados para realización de cirugía
ambulatoria no cardiaca en la Clínica Universitaria Colombia (Organización Sanitas
Internacional).
Se aceptaron participantes a lo largo del tiempo estimado para el estudio conforme los
sujetos dieron por escrito consentimiento informado y reunieron los criterios de
elegibilidad o de inclusión.
5.3.3 Selección y tamaño de la muestra
La selección de la muestra se realizó por conveniencia, la cual es una técnica de
muestreo no probabilístico, donde los sujetos son seleccionados dada la conveniente
accesibilidad y proximidad de los sujetos para el investigador; durante un tiempo de 3
meses y 7 días. La muestra fue conformada por 102 pacientes adultos que cumplieron
los criterios de inclusión y estaban programados para realización de cirugía ambulatoria
Metodología 89
no cardiaca, en la Clínica Universitaria Colombia (Organización Sanitas Internacional)
(96).
El tamaño de la muestra se determinó al incluir a todos los pacientes elegibles en la base
de datos electrónica para maximizar el poder. Estudios previos sugirieren que se
requieren al menos 8-10 eventos por variable para un análisis de regresión logística
multivariable confiable(98,99).
5.3.4 Criterios de inclusión y exclusión
5.3.4.1 Criterios de inclusión
Pacientes que acepten voluntariamente participar en el estudio y diligencien de forma
completa el consentimiento informado.
Pacientes adultos (Entre los 18 años y los 65 años).1
Pacientes con datos prequirúrgicos, intraoperatorios y posoperatorios completos.
Pacientes que no presenten fiebre en el prequirúrgico.
Pacientes que requieran cirugía y estén programados por el servicio de cirugía
ambulatoria de la Clínica Colombia (Organización Sanitas Internacional).
Pacientes con clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) I y II.
5.3.4.1 Criterios de exclusión
Pacientes cuya cirugía se considere una urgencia.
Pacientes en Unidad de cuidado crítico.
Pacientes con Fiebre en la sala de alistamiento preoperatorio (Temperatura mayor o
igual a 38ºC)
Pacientes con Hipotermia en la sala de alistamiento preoperatorio (Temperatura
menor o igual a 35,9ºC)
Pacientes con Diabetes mellitus.
Pacientes con hipotiroidismo e hipertiroidismo no controlados.
1 Código civil colombiano. LEY 27 DE 1977 (Octubre 26) "Por la cual se fija la mayoría de edad a los 18 años”. Artículo 1-3.
90 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Pacientes con índice de masa corporal que clasifique como obesidad (IMC > 30)
Pacientes con índice de masa corporal que clasifique como desnutrición (IMC < 18,5)
Pacientes programados para cirugía cardiaca.
Pacientes con fiebre en el periodo preoperatorio.
Fallecimiento del paciente en el transcurso de la recolección de datos del estudio.
Pacientes cuya zona quirúrgica no permita la medición de todas temperaturas.
Menores de 18 años.
Mayores de 65 años.
Mujeres embarazadas.
Pacientes cuya condición prequirúrgica les impida ser pesados en la báscula de
bioimpedancia eléctrica (pacientes con marcapaso, cardiodesfibrilador, yeso en
miembros inferiores, alteraciones del equilibrio o marcha).
5.4 Medición y manejo de la información
5.4.1 Fuentes de información
Los datos fueron recolectados a través del diligenciamiento de un formulario diseñado
por el investigador, para el registro adecuado de los datos observados y medidos en el
periodo perioperatorio (Ver Anexo B).
Se revisó la historia clínica del paciente en el periodo prequirúrgico, para asegurarse el
paciente cumpliera con los criterios de inclusión.
No se modificaron las condiciones y procedimientos de rutina de la institución durante el
estudio.
Los datos observados y medidos fueron registrados manualmente por el investigador
principal en el formulario en físico destinado para tal fin (Ver anexo B).
Se realizó una prueba piloto con el formulario planteado con el fin de verificar la viabilidad
de la recolección de los datos propuestos teniendo en cuenta el contexto y los recursos
con los que se cuenta en la Institución donde se realizó el estudio. (Ver Anexo D: lista de
modificaciones).
Metodología 91
5.4.2 Variables del estudio
Se observaron las siguientes variables en los sujetos de estudio y apoyados de los
registros de rutina de la historia clínica y dispositivos de monitorización continua no
invasivos utilizados durante la cirugía de los pacientes, la recolección de los datos de las
variables se realizó en diferentes momentos: periodo preoperatorio, periodo
intraoperatorio y en el posoperatorio inmediato hasta obtener un puntaje en la escala de
Aldrete mayor a 10 puntos ó hasta la recuperación de la normotermia en aquellos
pacientes que hicieron hipotermia.
VARIABLE TIPO DEFINICIÓN UNIDAD O ESCALA DE MEDIDA
1 Sexo Cualitativa Conjunto de características físicas, biológicas, anatómicas y fisiológicas de los seres humanos, que los definen como hombre o mujer.
Hombre ____ Mujer ______
2 Edad Cuantitativa continua
Número de años cumplidos Años
3 Peso Cuantitativa continua
Magnitud física expresada en kilogramos, que nos permite indicar la cantidad de materia que contiene un cuerpo.
Kg
4 Talla Cuantitativa continua
Unidad de medida que describe la altura de una persona de los pies a la cabeza.
Metros
5 Índice de Masa Corporal (IMC)
Cuantitativa continua, intervalo.
IMC= _Peso (kg)_______ Talla (mt)² Establece la relación entre la masa y la talla de una persona.
Tiempo que ha trascurrido desde la última comida o bebida ingerida.
Horas
7 Ultimo alimento consumido
Cualitativa nominal
Características de los alimentos ingerido por última vez antes de comenzar el ayuno
Descripción del alimento consumido
8 Temperatura ambiente
Cuantitativa continua
Magnitud física que expresa el grado o nivel de calor del ambiente.
Grados centígrados o Celsius °C
9 Temperatura central (Timpánica)
Cuantitativa continua
Magnitud física que expresa el grado o nivel de calor del compartimiento
Grados centígrados o Celsius °C
92 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
central del cuerpo humano.
10 Temperatura media en piel
Cuantitativa continua
Magnitud física que expresa el grado o nivel de calor del compartimiento periférico del cuerpo humano.
Grados centígrados o Celsius °C
11 Tipo de cirugía
Cualitativa, discreta, nominal.
Operación quirúrgica realizada, práctica que implica manipulación mecánica de las estructuras anatómicas con un fin médico, bien sea diagnóstico, terapéutico o pronóstico.
Nombre del procedimiento quirúrgico.
12 Tipo de anestésico utilizado
Cualitativa, discreta, nominal
Características del medicamento utilizado en la anestesia general.
Tiempo transcurrido entre el inicio y la finalización de la cirugía.
Hora: minutos.
14 Tiempo de recuperación de la normotermia
Cuantitativa continua
Tiempo transcurrido entre la finalización de la cirugía y la recuperación anestésica.
Hora: minutos.
15 Presencia de escalofríos
Cualitativa discreta
Síntoma caracterizado por sensación de frio acompañada de temblor que tiene un patrón sinusoidal de 4-8 ciclos por min.
SI__ No__
16 Complicaciones en recuperación anestésica.
Cualitativa discreta
Complicaciones que se puedes presentar en el posquirúrgico que pueden ser atribuidas a la anestesia o al procedimiento quirúrgico.
Depresión Respiratoria_______ Paro cardiaco___ Otras____ Cual ______
17 Cetonas en orina
Cuantitativa continua
Compuesto derivado del metabolismo de los lípidos, cetonas o cuerpos cetónicos representa a tres productos intermedios en el metabolismo de los ácidos grasos, la acetona, el ácido acetoacético y el ácido betahidroxibutírico.
La investigación fue realizada en la Clínica Universitaria Colombia (Bogotá) de la
organización Sanitas Internacional, los trámites de aprobación del proyecto se realizaron
durante el primer semestre del 2016 y la recolección de la muestra se realizó en el
periodo comprendido entre el 11 de mayo de 2016 y el 18 de agosto de 2016.
Después de la aprobación del comité de ética y el comité asesor de la Maestría en
Fisiología de la facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y la
comisión de investigación y comité de ética de la Clínica Colombia, se inició este estudio
observacional, correlacional. Se incluyeron 102 pacientes de cirugía ambulatoria
programada (Cirugía realizada bajo anestesia general, regional o local que no requirió
hospitalización la noche previa a la cirugía) los cuales fueron elegidos consecutivamente
teniendo en cuenta los criterios de inclusión. Se obtuvo el consentimiento informado de
todos los pacientes.
Fueron excluidos los pacientes en los que no tuvieran los datos del preoperatorio,
intraoperatorio y posquirúrgico completos, los que la medición de la temperatura timpánica
interfería con el campo quirúrgico, los que tuvieran contraindicación para la monitorización de
la temperatura timpánica y los que no aceptaron la participación en el estudio.
También fueron excluidos los pacientes programados para cirugía cardiaca, pacientes
con diabetes mellitus, con hipotiroidismo e hipertiroidismo no controlados, con índice de
masa corporal mayor a 30 ó menor de < 18,5, pacientes con fiebre en el periodo
preoperatorio. Pacientes cuya zona quirúrgica no permitió la medición de todas
temperaturas y pacientes cuya condición prequirúrgica les impedía ser pesados en la
báscula de bioimpedancia eléctrica (pacientes con marcapaso, cardiodesfibrilador, yeso
en miembros inferiores, alteraciones del equilibrio o marcha).
Todas las observaciones y mediciones en los pacientes fueron realizadas por la
investigadora principal durante todo el periodo perioperatorio, a continuación se
describen los datos recolectados en cada una de las fases:
94 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Periodo preoperatorio: en el área de alistamiento de pacientes antes del ingreso del
paciente a la sala de cirugía, previo consentimiento informado se procedía a registrar los
siguientes datos: sexo, edad (años), clasificación ASA (American Society of
Anesthesiologists), Tipo de afiliación al SGSS, hora, fecha y características de la última
requerimiento metabólico (Kcal) índice de masa corporal (IMC), temperatura timpánica
(ºC), temperatura de piel frente (ºC), temperatura ambiente (ºC), humedad relativa (%).
Se realizó además toma de los signos vitales del paciente antes de su ingreso a salas de
cirugía y se realizó recolección de una muestra de orina y un test manual de la misma
para su análisis, se registraron los siguientes datos al respecto: presión arterial (mmHg),
frecuencia cardiaca (lat/min), saturación de O2 (%), frecuencia respiratoria (resp/min),
cuerpos cetónicos en orina (mg/dL), proteínas en orina (mg/dL).
Periodo intraoperatorio: una vez ingresado el paciente a la Sala de cirugía fueron
monitorizados con electrocardiografía continua, presión arterial no invasiva, oximetría de
pulso, capnografía, temperatura en piel y temperatura timpánica. antes de la inducción
anestésica se realizó registro de los siguientes datos: uso de medidas de calentamiento
pre quirúrgico (SI/NO), temperatura sala de cirugía (ºC), humedad relativa de la sala de
cirugía (%), tipo de cirugía realizada, técnica anestésica, medicamentos utilizados,
balance de líquidos, tiempo de ayuno pre quirúrgico real (hh:mm), duración de la cirugía
(hh:mm) y tipo de cirugía realizada (para la cual se tuvo en cuenta la clasificación
sugerida por el American College of Surgeons).
La monitorización invasiva y especializada se usó según el criterio del anestesiólogo con
base a las necesidades de cada caso, al igual que los medicamentos y los anestésicos
aplicados al paciente. La temperatura corporal fue medida en todos los pacientes
únicamente por el autor principal con un termómetro infrarrojo de membrana timpánica
(Microlife). La temperatura se midió en el mismo canal auditivo en cada paciente, y el
termómetro fue mantenido y calibrado de acuerdo con las instrucciones del fabricante.
Todas las variables monitorizadas fueron registradas desde la inducción anestésica y
posteriormente a intervalos de 15 minutos hasta la finalización del procedimiento. La
hipotermia intraoperatoria (variable dependiente) se definió como una temperatura
timpánica igual o menor de 35,9ºC en dos medidas consecutivas. Al terminar cada
Metodología 95
procedimiento quirúrgico el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados
postanestésicos (UCPA) según estuvo indicado.
Se consideró como hora 0 antes de la inducción anestésica, a partir de la cual se realizó
registro cada 15 minutos hasta finalizar el procedimiento quirúrgico de los siguientes
datos: Temperatura ambiente (ºC), temperatura timpánica (ºC), Temperatura de 4 puntos
en piel (Frente, pecho, brazo y pierna) en ºC, presión arterial (mmHg), frecuencia
cardiaca (lat/min), saturación de O2 (%), frecuencia respiratoria (resp/min), Volumen min
(lt), ETCO2, Ubicación de manta térmica (Superior, inferior, cuerpo entero), temperatura
de la manta térmica (ºC).
Periodo posquirúrgico: inmediatamente egresaba el paciente era trasladado a la
Unidad de cuidados pos anestésicos (UCPA), área en la cual se realizaron
observaciones cada 30 min, hasta que el paciente recuperaba normotermia si había
egresado de la sala hipotérmico o hasta obtener un puntaje en la escala Aldrete >10. Los
datos recolectados en este momento del estudio fueron los siguientes:
Egreso del paciente de sala de cirugía en hipotermia (Si/No), tiempo de recuperación de
normotermia (hh:mm), presencia de tiriteo (SI/NO), temperatura timpánica (ºC),
temperatura frente (ºC), presión arterial (mmHg), frecuencia cardiaca (lat/min), saturación
de O2 (%), frecuencia respiratoria (resp/min), O2 L/min, uso de manta térmica (SI/NO),
temperatura manta térmica (ºC), puntuación escala Aldrete, tiempo de recuperación
anestésica (hh:mm).
96 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Cronograma de observaciones:
Se resumen a continuación en la siguiente tabla las observaciones realizadas a lo largo
del tiempo.
Tabla 5-1. Cronograma de las observaciones realizadas.
Fuente: Autores
Instrumentos utilizados:
Para las anteriores mediciones, se utilizaron los siguientes instrumentos: un Termo
higrómetro ambiental (TPM-10 digital series, precisión ±0,1ºC; rango -50ºC a 70ºC), un
termómetro de frente infrarrojo que no requiere contacto medición de la temperatura en 3
segundos (Microlife NC 150), termómetro infrarrojo de oído para medición temperatura
timpánica en 1 segundo (Microlife IR150), para el análisis de orina manual se utilizaron
tiras reactivas (ChoiceLine 10 urinalysis REF: 03504379 023 marca ROCHE) y una
Balanza de impedancia eléctrica (BF511 Omron).(Ver anexo C).
Los demás datos fueron tomados de los dispositivos de monitorización continua
utilizados de rutina en salas de cirugía de la Clínica Colombia.
Metodología 97
Registro y almacenamiento de datos
El registro de los datos se realizara en el formulario diseñado para tal fin por el
investigador, el almacenamiento y procesamiento de los datos se realizó en Excell
inicialmente y posteriormente en el programa estadístico Stata 14, software de
estadística completo e integrado que permitió el análisis y la gestión de los datos y
gráficos del estudio.
5.3.4 Plan de análisis y resultados
Las variables obtenidas de la presente investigación fueron analizadas con la utilización
de estadística descriptiva en una primera fase y se realizó el análisis de datos por medio
de la estadística analítica en dos fases:
Fase 1:
Las variables que se observaron y se analizaron son de dos tipos:
Variables continuas con la utilización de promedios y desviaciones estándar,
medianas, según si hay o no distribución normal lo cual se identificó a través de la
aplicación de la prueba de Shapiro Wilk.
Variables discretas se describirán a través de medianas y las variables categóricas se
describirán a través de porcentajes (proporciones).
Fase 2:
Se realizó un análisis de las variables por medio de la estadística analítica o inferencial,
realizando un análisis bivariado donde las variables continuas se compararan con el T
de Student, Mann Whitney, y validando si hay o no existe distribución normal.
Para el análisis de las variables categóricas se aplicó la prueba Chi-cuadrado. Además
se realizó análisis multivariado de las variables la cual se hizo por medio de la aplicación
de regresión logística, la regresión lineal multivariada con el fin de determinar el efecto
del tiempo de ayuno como variable independiente sobre el efecto de la temperatura
controlando el efecto de otras variables.
98 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Todas las pruebas estadísticas que se aplicaron se consideraron significativas si el valor
de P < 0.05.
Los resultados obtenidos en el estudio para su análisis fueron distribuidos en 3 grupos
teniendo en cuenta el tiempo de ayuno, utilizando gráficos lineales para observar las
tendencias de los datos.
6. Aspectos éticos
El estudio fue evaluado y avalado por dos comités de ética: el comité de ética de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y el comité de ética de la
Clínica Colombia perteneciente a la Organización Sanitas Internacional.
Se solicitó consentimiento informado a todos los pacientes participantes del estudio, de
quienes se obtuvo información de los registros de su historia clínica, como punto de
partida de la recolección de los datos del estudio para dar cumplimiento a la base de la
ética en investigación clínica la cual es el Código de ética en investigación clínica de
Nüremberg (1947)(100), donde se describe que una investigación “para ser ética” debe
estar basada en los resultados del conocimiento de la historia natural de la enfermedad;
que la investigación debe estar justificada por los resultados que se esperan obtener y en
cualquier caso, que el sujeto de la investigación debe dar su consentimiento.
Por otra parte la investigación además se apoya en la Declaración de Helsinki que aplica a
la ética en investigación. La cual complementa el código de Núremberg y manifiesta entre
otros: La investigación biomédica en seres humanos debe realizarse de acuerdo a los
principios universalmente aceptados, se debe realizar según un protocolo en el que se
especificarán los fines y métodos del estudio y que será “examinado y enjuiciado” por un
comité independiente, la llevarán a cabo personas con la debida preparación científica y
bajo la supervisión de un médico “competente”, el consentimiento, además de voluntario
debe ser informado y puede retirarse en cualquier momento de la investigación en el caso
de personas incapaces el consentimiento lo debe dar su tutor legal, además se indica que
los intereses del individuo deben prevalecer sobre los de la ciencia o la sociedad
(101,102).
100 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
El presente estudio cumple con los principios éticos básicos planteados en el Informe
Belmont (1978): Autonomía, Beneficencia, no maleficencia y Justicia (100).
El principio de respeto a la persona o de autonomía establece que cada sujeto ha de
poder decidir, de forma voluntaria e informada, sobre aquellas intervenciones a que
puede ser sometido, motivo por el cual se obtuvo un consentimiento informado de los
sujetos de estudio. El principio de no maleficencia establece que la prioridad en toda
intervención o investigación es no cometer daño o perjuicio a los sujetos de estudio,
ni someterlos a riesgo. El principio de beneficencia establece que en la medida de lo
posible las intervenciones y las investigaciones deben maximizar el beneficio para los
sujetos de estudio. En general este principio exige el correcto diseño e
implementación de la investigación. El principio de justicia se entiende
fundamentalmente como que todos los pacientes programados a cirugía no cardiaca
que se encuentren entre los 18 y los 65 años tuvieron acceso a participar en el
estudio (100).
En el estudio se ha tenido en cuenta la Resolución 008430 de Octubre 4 de 1993
que rige a nivel nacional (Colombia)(103) y por medio de la cual se
establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación
en salud, dentro de la que se describen y aplican en este estudio los siguientes
aspectos:
Título I. Disposiciones Generales. Artículo 2. Las instituciones que vayan a realizar
investigación en humanos, deberán tener un Comité de Ética en Investigación,
encargado de resolver todos los asuntos relacionados con el tema. Artículo 4. La
investigación para la salud comprende el desarrollo de acciones que contribuyan: a)
Al conocimiento de los procesos biológicos y sicológicos en los seres humanos. b) Al
conocimiento de los vínculos entre las causas de enfermedad, la práctica médica y la
estructura social (103).
Título II. Capítulo 1: De los aspectos éticos de la investigación en seres humanos.
Artículo 11. Dentro de las categorías de riesgo definidas, “El siguiente estudio es
considerado como Investigación con Riesgo Mínimo: investigación que se definen
como estudios prospectivos que emplean el registro de datos a través de
Aspectos éticos 101
procedimientos comunes consistentes en: exámenes físicos o sicológicos de
diagnóstico o tratamientos rutinarios, entre los que se consideran: pesar al sujeto,
termometrías, entre otros, grupos o individuos en los que no se manipulará la
conducta del sujeto. Respecto a esto se aclara que independientemente de si el
paciente fue incluido o no en el estudio, se aplicó el protocolo de ayuno establecido
por la institución y se realizó la monitorización de la temperatura corporal de forma
rutinaria”.
La siguiente investigación se rige, además por los parámetros de la Resolución 2378
del 27 de junio de 2008 expedida por el Ministerio de la Protección Social de la
República de Colombia, por medio de la cual se adoptan oficialmente y con carácter
obligatorio las Buenas Prácticas Clínicas para las instituciones que conducen
investigación con medicamentos en seres humanos en Colombia. Tanto el
investigador principal del estudio como su director cuentan con el certificado de
“Buenas prácticas clínicas” (104).
El proyecto de investigación fue revisado por el Comité Asesor de la Maestría en
Fisiología de la Universidad Nacional de Colombia y además, será revisado y
evaluado por un asesor metodológico de la Clínica Universitaria Colombia, institución
donde se planea realizar el estudio. Los responsables del presente estudio junto con
las instituciones involucradas garantizarán la protección de los derechos, seguridad y
bienestar de los participantes en esta investigación clínica.
Dentro de las consideraciones éticas tenidas en la investigación, principalmente se
respetan los derechos de propiedad intelectual de todos y cada uno de los artículos,
libros y tesis consultadas. Propiedad Intelectual se define como aquella que se ejerce
sobre las creaciones intelectuales, producto del talento humano y que constituyen en
sí mismas bienes de carácter inmaterial, objeto de protección a través de diferentes
normas jurídicas.(100) Esta protección a los derechos de autor está regulada por la
ley de propiedad intelectual, ley 23 de 1982, la ley 44 de 1993, decreto 1474 de 2002,
y la ley 1032 de 2006, la decisión 351de la comisión del acuerdo de Cartagena y el
Acuerdo N° 035 de 2003 Reglamento sobre propiedad intelectual Universidad
Nacional de Colombia.
102 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
La información entregada a los pacientes acerca del estudio se realizó de forma oral
y escrita a través del consentimiento informado (Ver Anexo A), los sujetos tuvieron la
libertad de retirarse del estudio en cualquier momento, se mantuvo la
confidencialidad de la información obtenida de cada uno de participantes. Solo tuvo
acceso a los datos de los pacientes del estudio: el investigador principal y los
directores de la investigación.
Los instrumentos de medición de temperatura (termómetros) que se utilizaron son
libres de mercurio, no son invasivos, son altamente higiénicos, de alta precisión y
seguridad para el paciente. (Ver anexo C).
Anexos 103
7. Resultados
7.1 Datos prequirúrgicos
Se entrevistaron 170 pacientes que aceptaron participar en el estudio pero solo 102
pacientes cumplieron con los criterios de inclusión completos. Se obtuvieron los registros
durante 3 meses y 2 semanas de 102 pacientes programados para cirugía ambulatoria
de la Clínica Universitaria Colombia de Bogotá.
Se verificó que todos los participantes del estudio cumplieran con los criterios de
inclusión y se identificaron las características demográficas en la población observada,
las cuales se describen a continuación.
Tabla 7-1. Distribución Demográfica de la población estudiada.
n = 102 MEDIA D.S. MÍNIMO MÁXIMO
EDAD (años) 44,775 10,617 19 65
TALLA (metros) 1,63 0,076 1,49 1,90
PESO (kilogramos) 63,988 10,058 41,6 94,8
IMC (Kg/m2) 24,012 2,86 18,5 29,9
GRASA CORPORAL (%) 33 7,3 14,3% 48,2%
MUSCULO (%) 28,1 4,8 20,0% 41,9%
Tasa metabólica estimada (Kcal/día)
1.376 165 1.085 1.800
GRASA VISCERAL 6,8 2,9 2 16
En la anterior tabla se describen características demográficas de la muestra según edad,
talla, peso, Índice de masa corporal (IMC), datos de composición corporal, que pueden
influir en el metabolismo y favorecer la pérdida o conservación de calor ante cambios
ambientales de temperatura y cambios hemodinámicos.
104 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio
de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Gráfica 7-1. Distribución por sexo.
De los 102 pacientes evaluados 76 fueron mujeres y 26 hombres, lo que corresponde a
un relación de 25%/75%, donde se encuentra que la mayoría de la población fue de sexo
femenino.
Gráfica 7-2 Afiliación al SGSS (Sistema general de seguridad social en salud).
Dado que el estudio se realizó en la Clínica Universitaria Colombia perteneciente a la
Organización Sanitas Internacional, el 80,4% de los pacientes participantes del estudio
correspondían a la empresa administradora de planes de beneficios EPS Sanitas. El
19,6% de los pacientes restantes presentaban afiliación a los planes de medicina
prepagada de Colsanitas.
11,8%
(12)
80,4%
(82)
7,8%
(8)
Total de pacientes = 102
COLSANITAS
EPS
MEDISANITAS
Resultados 105
Gráfica 7-3 Clasificación ASA (Clasificación del estado físico de la American Society of
Anesthesiology).
Según el sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists
(ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del
paciente. El 45% de los pacientes fue clasificado en la consulta preanestésica como ASA
II (Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no
relacionarse con la causa de la intervención); y el 56% como ASA I (Paciente saludable).
Gráfica 7-4. Distribución por tipo de cirugía. (Sobre cada columna se indica e número de
pacientes en cada tipo de cirugía)
De acuerdo a la Clasificación del Colegio Americano de cirujanos se distribuyeron las
cirugías realizadas a los pacientes que participaron en el estudio según tipo de
procedimiento realizado, encontrando que el 48 % de los pacientes que cumplieron
3
28
49
61 1
9 5
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Po
rce
nta
je d
e p
acie
nte
s
Número de cirugias clasificadas según el Colegio Americano de cirujanos
106 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio
de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
criterios de inclusión para participar en el estudio fueron sometidos a procedimientos
ginecológicos, el 27% a cirugía general y el 25% restantes de los procedimientos
observados corresponden a cirugía de colon y recto, cirugía ortopédica, cirugía plástica,
cirugía torácica, cirugía urológica y cirugía vascular. No se incluyeron en el presente
estudio pacientes sometidos a cirugía cardiaca.
7.2 Distribución de los datos según el tiempo de ayuno
de los pacientes
En el prequirúrgico se identificó la hora de la última ingesta del paciente y el aporte
calórico estimado de la misma, a continuación se describe los hallazgos encontrados.
7.2.1 Tiempo de ayuno real de los pacientes sometidos a cirugía
El promedio de horas de ayuno de los pacientes que participaron en el estudio fue de
15.8 horas con una desviación estándar de 5,8. El valor mínimo obtenido fue de 6,5
horas y el valor máximo fue de 43,3 horas.
El 64% de los pacientes presentaron un ayuno igual o mayor a 12 horas y el 36%
presento un ayuno entre 6,5 a 11,9 horas.
Los resultados obtenidos en el estudio para su análisis fueron distribuidos en 3 grupos
(A, B y C) teniendo en cuenta el tiempo de ayuno pre quirúrgico en horas, como se
muestra en la tabla 7.2.
Tabla 7-2 Distribución de pacientes por tiempo de ayuno prequirúrgico en horas.
GRUPO DE
AYUNO
DEFINICION
HORAS DE
AYUNO
NUMERO DE PACIENTES
POR RANGO
PORCENTAJE PROMEDIO (HORAS DE
AYUNO)
A Ayuno
recomendado 6-11,9 37 36,3% 9,8
B Ayuno
prolongado 12-18,0 27 26,5% 16,3
C Ayuno muy prolongado
> 18 38 37,3% 21,3
TOTAL 102 100%
Resultados 107
Gráfica 7-5 Distribución por grupo de ayuno.
Se agruparon los 102 pacientes observados en 3 grupos teniendo en cuenta las horas de
ayuno prequirúrgico: El Grupo A (Donde se incluyeron los pacientes con ayuno normal
o recomendado), el cual representó el 36% de la muestra. El Grupo B (Donde se
incluyeron los pacientes con ayuno prolongado entre 12-18 horas), representado por el
27% de la muestra y el Grupo C donde se incluyeron los pacientes con ayuno muy
prolongado o mayor a 18 horas, representado por el 37% de la muestra.
Gráfica 7-6. Distribución de pacientes según tipo de cirugía y grupo de ayuno
0
13
15
1 1 12
4
0
5
15
2
0 0
5
0
3
10
19
3
0 0
21
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Nú
mero
de p
acie
nte
s
Cirugias clasificadas según el Colegio Americano de Cirujanos
A (Ayuno recomendado = 6-11,9 horas)
B (Ayuno prolongado = 12-18,0 horas)
36%
27%
37%
A (Ayuno recomendado = 6-11,9 horas)
B (Ayuno prolongado = 12-18,0 horas)
C (Ayuno muy prolongado = Mayor a 18 horas)
108 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio
de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Se observa en la anterior gráfica que los pacientes con ayuno prolongado fueron
sometidos a cirugía ginecológica, general y de colon y recto predominantemente. De
forma general se puede decir que para los 3 grupos las cirugías a las que fueron
sometidos los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fue en su mayor
proporción cirugía ginecológica y cirugía general.
Gráfica 7-7. Distribución de los pacientes según sexo y grupo de ayuno.
Como se muestra en la anterior gráfica la distribución por sexo para cada grupo de pacientes
según el tiempo de ayuno preoperatorio, la cual no mostró diferencia significativa entre grupos
al aplicar la prueba chi-cuadrado, obteniendo un valor de p > 0.05.
Tabla 7-3 Comparación de la composición corporal por grupo de ayuno.
Los valores fueron evaluados según el Manual Omron Healthcare. 2014, basado en Gallager et al, American Journal of Clinical Nutrition, Vol 72, Septiembre de 2000 (105).
(*) Valor de P < 0.05 fue considerado significativo en el presente estudio.
En la anterior tabla se describen datos demográficos y los valores promedios de la
composición corporal de los participantes del estudio. Los datos obtenidos fueron
evaluados mediante una prueba paramétrica ANOVA, hallando una diferencia
significativa del peso entre grupos (p=0.002). Respecto a la edad, el índice de masa
150 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio
de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
acompañada de una depuración de agua libre negativa, discreta hiperventilación y
aumento de la osmolaridad urinaria, sin una modificación importante de sus signos vitales
lo cual estaría a favor de una disminución del volumen circulante (136).
Se demostró en el estudio de Gómez que la administración en infusión de 14 ml/kg de
peso durante las 12 horas de ayuno, fue suficiente para corregir dichas anomalías y que
se logró una corrección más adecuada de esta forma, que cuando este volumen era
administrado inmediatamente antes de la cirugía. Cuando el volumen de 14 ml/kg fue
administrado en la inducción anestésica también se obtuvo buenos resultados con
reversión de la acidosis metabólica, una diuresis ≥ 60 ml/h, sin variación significativa de
los signos vitales (136).
En el presente estudio el incremento en la densidad urinaria pone en manifiesto la
capacidad renal para proteger la conservación homeostática del volumen circulante. Es
posible que en momento de la observación prequirúrgica los pacientes ya se presenten
en un estado de deshidratación o hipovolemia que afecte la perfusión de algunas
regiones del organismo (intestino, vísceras, sistema nervioso y el mismo riñón) y
condicionar respuestas que pueden poner en riesgo la seguridad fisiológica del paciente.
Aunque en el presente trabajo no se hicieron pruebas específicas de función renal.
pH urinario
La participación de los riñones en la fisiología acido base, involucra la excreción de
aniones de los ácidos no volátiles y la reabsorción del HCO3. Esto lo logra por medio de
tres mecanismos: reabsorción o excreción del bicarbonato filtrado, excreción de acidez
titulable y excreción de amoniaco. Por medio del primer mecanismo el 85%- 90% del
HCO3 filtrado es reabsorbido por el túbulo proximal y es el más importante
cuantitativamente. La secreción de H+ por las nefronas sirve para reabsorber el HCO3
filtrado, disminuir el pH de la orina, titular amortiguadores urinarios y causar excreción de
NH4. Una orina acida puede asociarse en el periodo prequirúrgico a la manera de
intentar corregir la acidosis metabólica iniciada por la deshidratación, el estado de ayuno
y cetosis. El pH de la orina en condiciones normales puede variar entre 4,6 - 8,0. Valores
de pH entre 4,5 y 6,9 indican una orina acida y podrían estar asociados a la acidosis
metabólica, asociada al ayuno (134).
Discusión 151
Todos los pacientes del presente estudio tuvieron el pH urinario menor de 6,9, indicando
una orina acida. Fue de 5,7 para el grupo A, 5,7 para el grupo B y 5,5 para el grupo C,
respecto a la población general se obtuvo en orina un pH ≤ 6 en el 76% de los pacientes
(se resalta que las tirillas reactivas utilizadas para el uroanálisis solo miden pH entre 5 y
9). Una explicación probable es la inducción de acidosis metabólica asociada al ayuno.
Aunque no se hicieron pruebas específicas en sangre para identificar el estado
acidobase. (Ver Tabla 7-10, gráfica 7-26)
152 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio
de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
9. Conclusiones y recomendaciones
9.1 Conclusiones
El diseño del estudio y la regulación de la temperatura corporal permiten un análisis
fisiológico aplicado a un ambiente real como es el sujeto bajo efecto de medicamentos y
en condiciones quirúrgicas. La investigación en fisiología aplicada al cuidado del paciente
en el ámbito quirúrgico, provee la oportunidad de monitorizar variables fisiológicas, que
permiten acercarse a la compresión de diferentes problemas que conllevan a
complicaciones algunas veces prevenibles.
El riesgo de hipotermia y la incidencia de la misma en la población estudiada fue igual al
calculado por el modelo predictivo del Dr David Rincón y cols(12), el descenso
intraoperatorio de la temperatura fue similar al reportado en la literatura, no hubo
diferencias significativas en la temperatura y comportamiento de los signos vitales entre
los grupos de ayuno. En el presente estudio no se encontró correlación entre el tiempo
de ayuno y el descenso intraoperatorio de la temperatura. “La termogénesis reguladora
está sometida a un estrecho control ejercido por el sistema nervioso central, pero se ve
seriamente comprometida en aquellos casos en el que el sistema nervioso central no se
encuentra funcionalmente intacto como en la anestesia general”(13).
El conocimiento actual de las complicaciones relacionadas con el ayuno prolongado y la
hipotermia perioperatoria, provienen de amplias investigaciones en los últimos años, las
cuales aumentan el interés de identificar los factores asociados a estas variables, para
establecer medidas que lleven a disminuir su incidencia.
Es importante la comprensión de la termorregulación en un ambiente como el
perioperatorio para establecer diagnósticos tempranos e implementar medidas de
prevención de la hipotermia y mantenimiento de la normotermia debido a su influencia en
la morbilidad y mortalidad de los pacientes.
Discusión 153
En este estudio, antes de iniciar los procedimientos asociados a la anestesia y cirugía,
los pacientes se encontraron normotermicos independientemente del tiempo de ayuno,
pero el momento de la inducción anestésica generó la caída más rápida y notable de la
temperatura corporal. Después de la disminución térmica asociada a la inducción, la
perdida calórica aunque importante es menos intensa que la desarrollada durante el
transcurso de la cirugía.
En este estudio se encontró correlación entre la concentración urinaria de cetonas y el
tiempo de ayuno. Se observó una cetonuria cada vez más elevada a medida que
aumentaban las horas de ayuno, el estrés quirúrgico del paciente, parece ser un factor
influyente en que se presente una cetonuria más elevada en comparación a la
encontrada en otros estudios en pacientes no quirúrgicos, por lo cual se recomienda
realizar más estudios respecto a las respuestas fisiológicas del ayuno prolongado en este
contexto, debido a que la cetonuria elevada puede ser un factor precipitante de acidosis
metabólica.
La orina es un buen medio testigo de los desajustes fisiológicos inducidos por el ayuno,
al manifestar cambios en la función renal manifiestos como, densidad urinaria, pH
urinario y aumento de la presencia de proteínas. Generalmente se recomienda el ayuno
para la protección de la vía aérea, pero no es tomado en cuenta la importancia de los
efectos sistémicos del ayuno.
Los pacientes no tienen suficiente claridad sobre la importancia de cumplir una
prescripción precisa del tiempo de ayuno y modifican las indicaciones médicas muchas
veces poco claras según su iniciativa o juicio.
154 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio
de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
9.2 Recomendaciones
El presente estudio puede servir de base para futuras investigaciones, ensayos clínicos
controlados, prospectivos que aumenten la comprensión de la posible relación y
asociación entre ayuno perioperatorio y alteraciones de la termorregulación.
Se recomienda la monitorización de la temperatura central de los pacientes antes,
durante y después de cirugía, con el fin de identificar la hipotermia inadvertida y tomar las
medidas necesarias.
Se recomienda implementar estrategias educativas en los pacientes y cuidadores para
observar el adecuado cumplimiento de los tiempos de ayuno prequirúrgico y cuya
recomendación actual por las sociedades de anestesiología es de máximo 6 a 8 horas.
Realizar investigaciones que evalúen la posibilidad de diagnosticar e implementar un plan
de hidratación para los pacientes programados a cirugía ambulatoria, que permita
disminuir los efectos indeseables del ayuno prolongado y deshidratación.
Desde el punto de vista fisiológico se recomienda continuar con una línea de
investigación en este contexto aplicado donde se analicen diferentes parámetros
fisiológicos que permitan una mejor comprensión de la termofisiología.
Teniendo en cuenta los hallazgos obtenidos en el presente estudio, se describen a
continuación las observaciones fisiológicas que se recomiendan estudiar y profundizar en
futuros trabajos de investigación:
Medir los cuerpos cetónicos en sangre y en orina durante el tiempo de ayuno
prequirúrgico.
De acuerdo con lo anterior puede ser importante la relación entre termofisiologia y estado
de ayuno prequirúrgico en sangre con biomarcadores como: Insulina plasmática, ácidos
grasos libres, albumina, glucagón plasmático, glucosa en sangre, Nitrogeno ureico en
sangre y creatinina. Podría medirse además: la Hormona liberadora de corticotropina
(CRH), Hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y cortisol.
Sería recomendable una investigación complementaria que utilice medidas de estado
acido base en sangre y orina a lo largo del tiempo de ayuna.
Los hallazgos de proteinuria creciente a medida que se prolongaba el tiempo de ayuno
en el periodo prequirúrgico pueden significar una posible lesión renal glomerular asociada
a la deshidratación. Se sugiere la valoración función renal como: La de Tasa de Filtración
Glomerular, excreción de creatinina, concentraciones de Urea, Osmolaridad sanguínea y
urinaria y sus derivados.
Discusión 155
Se recomienda estudiar los efectos fisiológicos de diferentes tiempos de ayuno
preoperatorio así como de la respuesta a la ingesta de alimentos o bebidas hidratantes o
energéticas.
Este estudio sugiere evaluar los efectos fisiológicos de la prolongación del ayuno en el
periodo posquirúrgico, o de recuperación posanestésica hasta la siguiente ingesta.
Se recomienda incluir en los planes de estudio de los profesionales de la salud los
aspectos relacionados con termofisiología, ayuno y estrés.
156 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio
de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Discusión 157
Anexos
A. Anexo: Consentimiento informado
Bogotá D.C._____ de ________________ de 2016.
Lo invito a participar de una investigación que busca identificar si el tiempo de ayuno
preoperatorio (Abstenerse de comer alimentos y beber líquidos por un tiempo
determinado antes de la cirugía) es un factor que incide en la hipotermia (Temperatura
igual o menor de 35,9 ºC) que se puede presentar durante la cirugía.
La maestría en Fisiología de la Facultad de medicina de la Universidad Nacional de
Colombia realizará el estudio “Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el
descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no
cardiaca” y lo invita por medio de la presente a que contribuya con su aprobación y
consentimiento para la realización del mismo.
Este Documento de Consentimiento Informado consta de dos partes:
I. INFORMACIÓN SOBRE EL ESTUDIO.
II. FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA FIRMAR SI ESTÁ DE ACUERDO EN
PARTICIPAR EN EL ESTUDIO.
I.INFORMACION
La temperatura normal es un parámetro fisiológico que requiere ser monitorizado en
todos los pacientes, es considerada uno de los 5 signos vitales. La temperatura del
cuerpo de una persona varía dependiendo de su sexo, su actividad reciente, la hora del
día y el consumo de alimentos y líquidos. Cuando la temperatura desciende por debajo
de los rangos normales se presenta la hipotermia. La hipotermia central es muy frecuente
en los pacientes sometidos a cirugía durante la administración tanto de anestesia
regional como durante la anestesia general, por lo cual se recomienda monitorizar la
temperatura corporal en todos pacientes sometidos a anestesia general que exceda los
30 min de duración y en todos aquellos cuya cirugía dure más de 1 hora.
158 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio
de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
Se debe mantener una temperatura central intraoperatoria mayor de 36ºC. Se pretende
en este estudio investigar sobre factores adicionales a los efectos de los anestésicos que
puedan influir en un momento dado en la presentación de algún grado de hipotermia o en
el mantenimiento de la normotermia (rango de temperatura normal: 36,5°C – 37,9°C),
específicamente sobre el efecto del tiempo de ayuno preoperatorio (preoperatorio:
periodo antes de la cirugía).
Conocer los factores que predisponen a los pacientes a la hipotermia perioperatoria
(antes, durante y después de la cirugía) podría optimizar los recursos utilizando el mayor
número de medidas preventivas en los pacientes con mayor riesgo de presentar
disminución de la temperatura central por debajo de 36ºC y de las complicaciones
asociadas a esta.
En este caso se diligenciará un formulario apoyándose en datos reales, datos registrados
en el Formato de historia clínica en físico utilizada en el servicio de Cirugía, además se
tomaran los datos de los dispositivos utilizados para la monitorización de la temperatura
como lo son termómetros digitales, termómetros infrarrojos para piel (no requiere
contacto) y un termómetro de oído infrarrojo (no requiere contacto), los cuales tienen alta
precisión, son seguros y ninguno de los termómetros es considerado invasivo. Respecto
a esto se aclara que independientemente de si el paciente es incluido o no en el estudio,
se aplicará el protocolo de ayuno establecido por la institución y se realizará la
monitorización de la temperatura corporal de forma rutinaria.
El estudio representa un riesgo mínimo a los participantes según las pautas éticas
internacionales y nacionales para la investigación biomédica en seres humanos, de
acuerdo a la Resolución Nro. 8430 de 1993, título II, capítulo I (de los aspectos éticos de
la investigación en seres humanos) del Ministerio de la Protección Social de Colombia.
A pesar de la frecuencia con la que se presenta la hipotermia en cirugía, aún hay
preguntas por resolver y muchas respuestas aun incompletas. Con la intención de
contribuir científicamente en este campo de la medicina, se proponen las observaciones
descritas.
Discusión 159
Por esta razón la División de Fisiología de la Universidad Nacional de Colombia está
interesada en el estudio de variables que puedan estar asociadas con la incidencia de
hipotermia perioperatoria diferentes a las ya descritas, por lo que solicita su colaboración
en la recolección de los datos correspondientes a parte de una valoración nutricional
(Talla, cálculo de índice de masa corporal, peso por bioimpedancia, toma de una muestra
de orina para su análisis) y medición de la temperatura (ºT en piel: frente, brazo, pierna,
oído ) y variables asociadas a la temperatura, datos que se tomaran en tres momentos
antes, durante y después de la cirugía programada.
Los resultados generales del estudio serán publicados en una revista indexada.
En ningún momento se solicitará dinero al participante. Los gastos serán cubiertos por el
presupuesto de la investigación. Los pacientes que acepten voluntariamente participar en
el estudio no recibirán ningún tipo de remuneración por su participación en la
investigación.
Si tiene preguntas adicionales no dude remitirlas a los Investigadores del proyecto:
tesista Angélica Mallely Gómez Castilla (Enfermera Profesional) estudiante de posgrado
en Maestría de Fisiología de la Universidad Nacional de Colombia (Teléfono:
3003468408), Dr. David A. Rincón (Medico anestesiólogo, profesor de la Unidad de
Anestesiología, departamento de Cirugía, Facultad de medicina Universidad Nacional de
Colombia (Teléfono 3165000, Ext. 15057).
160 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio
de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
II. AUTORIZACION DEL PACIENTE
DECLARACION DEL PACIENTE:
Me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza de este
procedimiento. También se me han aclarado todas las dudas y se me han informado
sobre los posibles riesgos y complicaciones del procedimiento. Comprendo
perfectamente que es una medición externa que no genera riesgos mayores y que no
influye en los resultados de la cirugía. Y que será realizado por la Enfermera Especialista
en Cardio respiratorio Angélica Mallely Gómez Castilla.
En forma libre y voluntaria yo, _______________________________________________
Identificado (a) con la cédula de ciudadanía número ____________________de
______________
Manifiesto que:
a) Acepto mi participación voluntaria en el estudio: “Correlación entre el tiempo de ayuno
preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos
sometidos a cirugía no cardiaca”.
b) Leí cuidadosamente el documento anexo al consentimiento informado y estoy
enterado de mi participación en el estudio observacional. Acepto que se me realice
medición de la temperatura periférica en piel y temperatura central de forma no invasiva.
Procedimiento: IDENTIFICAR EL TIEMPO DE AYUNO Y MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE LA CIRUGÍA HASTA LA RECUPERACIÓN ANESTÉSICA. Se tomaran los datos de los dispositivos de monitorización continua y registros de rutina el día
de la cirugía antes de entrar a salas de cirugía, durante toda la cirugía y luego durante la
recuperación de la anestesia. La medición se realizará con los equipos de toma de signos
vitales y un termómetro infrarrojo que mide la temperatura del oído y la temperatura de la piel.
Adicional se tomará una muestra de orina para análisis. Esta medición no representa
ningún riesgo adicional a la cirugía para la cual ha sido programado, ni modifica las
conductas médicas. Su participación en este estudio será voluntaria y confidencial. Los
datos solo serán utilizados en esta investigación. La medición no implica ningún costo
económico adicional, ni tampoco una retribución económica por su participación.
Adicionalmente puede rechazar la participación aun cuando haya firmado el consentimiento.
Discusión 161
c) Para garantizar el derecho a mi intimidad, los datos de identificación se registraran de
forma alfanumérica cuya identificación solo será conocida por el investigador principal.
d) He recibido información sobre los posibles beneficios y el riesgo mínimo asociado a las
mediciones de temperatura, y observación del comportamiento de la temperatura antes,
durante y después de la cirugía.
e) Se me ha notificado que la firma del presente consentimiento resulta indispensable
para cumplir los requisitos exigidos por la normativa aplicable.
f) He sido informado que a pesar de aceptar mi participación en la presente investigación
voluntariamente, puedo retirarme en cualquier momento sin que ello me genere perjuicio
o penalidad alguna y sin que implique un cambio en la calidad de la atención o
Bascula de alta precisión que utiliza el método de impedancia bioeléctrica, esta validada
clínicamente, permite monitorizar la composición corporal de manera completa, permite
un exhaustivo conocimiento del porcentaje de grasa corporal, visceral, y de musculo
esquelético. Estima además el índice de masa corporal (IMC) y su metabolismo basal.
4. Termo-Higrómetro digital
Mide la temperatura -50 – 70°c y la humedad del ambiente, guarda valores máximos y
mínimos registrados, tiene reloj, calendario y alarma incorporada.
5. Termómetro – digital de temperatura con sonda
Especial para monitorear la Temperatura de dos ambientes adentro y afuera gracias a la
sonda de 1,5m de larga y guarda los valores de Temperatura Máxima y Mínima. Pantalla
LCD muestra las 2 temperaturas simultáneamente.
168 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio
de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
6. Tirillas reactivas para medición de cetonas en orina.
Examen químico que evalúa concentración de proteínas, cetonas, glucosa, bilirrubina,
urobilinógeno, sangre y hemoglobina, a través de una tirilla que reacciona al contacto con
la orina.
A continuación se ilustra la tabla de comparación e interpretación:
Anexos 169
D. Anexo: Lista de modificaciones
Lista de modificaciones realizadas al formulario:
1. En la hoja # 1 del formulario se añadieron los siguientes datos: fecha de
nacimiento, EPS, FR, y humedad relativa (%) para medición en sala de
alistamiento de pacientes pre quirúrgico.
2. En la hoja # 1 del formulario se retiraron los siguientes datos: características de
piel y tiempo de ayuno pre quirúrgico real fue trasladado a la hoja #2.
3. En la hoja # 2 se añadió el dato tiempo de ayuno pre quirúrgico real y se añadió
otros medicamentos utilizados en cirugía.
4. En la hoja # 3 se cambió el dato uso de manta térmica por ubicación de manta
térmica (Superior, inferior, cuerpo entero) y se retiró el ítem uso de inotrópicos.
5. En la hoja # 3 se incluyó el dato temperatura manta térmica (32,38, 43, 45 (ºC)),
se incluyó además el dato ETCO2 y Vol/min (L).
6. En la hoja # 4 se cambió la palabra escalofríos por tiriteo, se cambió la frecuencia
de la medición en el posquirúrgico de cada 15 minutos a cada 30 minutos. Se
retiró la secuencia de medición de temperatura de 4 puntos en piel, se dejó solo
medición de temperatura cada 30 min en frente y tímpano. Se retiró el dato
Temperatura ambiente.
7. En la hoja # 4 se añadió el dato Hora de egreso de sala de recuperación pos
anestésica, el dato presento hipotermia (SI/NO), el dato O2 (L/min) y el dato valor
puntaje Aldrete.
170 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio
de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
E. Anexo: Cronograma
AÑO 2015
2016 2017 2018
MES
AG
O
S
SE
P
OC
T
AB
R
MA
Y
JU
N
JU
L
AG
O
SE
P
AB
R
MA
Y
JU
N
JU
L
AG
O
SE
P
OC
T
NO
V
AB
R
MA
Y
Escritura del anteproyecto
X X
Ajuste y elaboración final del proyecto
X
Trámites de aprobación
X
Desarrollo del estudio *
X X X
Análisis de resultados
X X X X X X X
Escritura del trabajo final
X X X
Sustentación del proyecto
X X
Discusión 171
Anexo: Presupuesto
PLAN DE GASTOS
Nombre del proyecto: Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca. Facultad: Medicina. Maestría en Fisiología Departamento: Ciencias Fisiológicas Investigador principal: Angélica Mallely Gómez Castilla
DESCRIPCIÓN Periodos de ejecución
2015- 2018
GASTOS PERSONAL
Remuneración por servicios técnicos
$6000000 Se requiere la adquisición
Estímulo a estudiantes auxiliares (solo el estudiante que realiza la tesis y hasta un 40% del apoyo)
$0 No aplica
GASTOS GENERALES
Adquisición de bienes $0 No aplica
Compra de equipos * $ 3´492.000 Se requiere la adquisición
Materiales y suministros $ 1´600.000 Se requiere la adquisición
Adquisición de servicios $0 No aplica
Mantenimiento $0 No aplica
Viáticos y gastos de viajes $0 No aplica
Comunicaciones y transporte $1´900.000 Se requiere la adquisición
Impresos y publicaciones $800.000 Se requiere la adquisición
Operaciones internas. Adquisición de servicios
$0 No aplica
Bienestar y capacitación $0 No aplica
TOTAL GASTOS $13´792.000
172 Correlación entre el tiempo de ayuno preoperatorio y el descenso intraoperatorio
de la temperatura central en adultos sometidos a cirugía no cardiaca
A continuación se muestra una descripción detallada de la compra de equipos:
CANTIDAD INSTRUMENTO V. UNIT. V. TOTAL
10 Termómetro digital con termistor $30.000 $300.000
1 Portátil Lenovo $1600.000 $1600.000
1 Termo higrómetro digital sencillo $50.000 $50.000
1 Termómetro infrarrojo piel sin contacto
Microlife $170.000 $170.000
1 Termómetro de oído infrarrojo Microlife $220.000 $200.000
1 Balanza de bioimpedancia eléctrica
Omron $500.000 $500.000
1 Cronometro digital $120.000 $120.000
100 Repuestos fundas termómetro $1.000 $100.000
200 Tirillas de análisis de orina $2000 $400000
200 Frascos recolectores de orina $200 $40.000
2 Caja hisopos de algodón $4000 $12000
TOTAL $3.492.000
Anexos 173
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