Corrective Imhäuser Intertrochanteric Osteotom

368 Oper Orthop Traumatol 2007 · No. 4 © Urban & Vogel

Operative Orthopädie und Traumatologie

Die intertrochantäre Korrekturosteotomie nach ImhäuserCorrective Imhäuser Intertrochanteric OsteotomyPascal A. Schai1, G. Ulrich Exner2

ZusammenfassungOperationsziel

Operative Korrektur der durch den epiphysären Gleitpro-zess entstandenen Deformität des proximalen Femurs mittels einer wiederaufrichtenden (zumeist flektierenden und innenrotierenden) Osteotomie auf intertrochantärem Niveau mit dem Ziel einer Reduktion der impingement-verursachenden Offsetstörung des koxalen Femurendes bzw. der Prävalenz einer sekundären Koxarthrose.

IndikationenChronische und subakute Verlaufsformen der Epiphyseo-lysis capitis femoris mit einer Epiphysendislokation in der axialen Röntgenaufnahme von 30–60° (ET-Winkel) und in der anteroposterioren Aufnahme von ∆ED > 20° (CCD-Win-kel minus ED-Winkel).

KontraindikationenAkute Phase bzw. Verlaufsform der Epiphyseolysis capitis femoris.Sekundäre Koxarthrose (nach Epiphyseolysis capitis femoris).Traumatische Epiphysenlösung.

OperationstechnikExposition des proximalen Femurs (ventraler Schenkel-hals, intertrochantäre Ebene, proximale Femurdiaphyse) durch einen anterolateren Zugang; Fixation der Femurepi-physe mit zwei 3,0-mm-Steinmann-Nägeln in paralleler dorsomedialer Richtung; Einschlagen des Plattensitz-instruments gemäß geplanter, vornehmlich flektierender Achsenkorrektur; intertrochantäre keilförmige Osteo-tomie unter Ausrichtung der Keilentnahme entsprechend der Operationsplanung; Angleichung der Osteotomie-ebenen und Osteosynthese mit 90°-AO-Adoleszenten-platte unter interfragmentärer Kompression.

WeiterbehandlungMobilisation an Unterarmgehstützen unter Entlastung der Extremität für 2 Monate postoperativ; stufenweiser Belastungsaufbau nach Maßgabe der knöchernen Konso-lidierung der Osteotomie; Röntgenkontrollen 2 und 4 Mo-nate postoperativ, weitere klinisch-radiologische Nach-kontrollen bis Wachstumsabschluss (Epiphysenver-schluss); Entfernung des Osteosynthesematerials ab 1 Jahr postoperativ.

AbstractObjective

Surgical correction of deformities of the proximal femur caused by epiphyseal displacement by restorative (usually inflection and internal rotation) osteotomy at the inter-trochanteric level with the aim of reducing both the offset disorder of the coxal end of the femur that is causing im-pingement and the prevalence of secondary coxarthrosis.

IndicationsChronic and subacute manifestations of slipped capital femoral epiphysis with an epiphyseal dislocation in the ra-diographic axial view of 30–60° (ET angle) and ∆ED > 20° (CCD angle minus ED angle) in the anteroposterior view.

ContraindicationsAcute phase or course of slipped capital femoral epiphysis.Secondary coxarthrosis (after slipped capital femoral epiphysis).Traumatic epiphyseolysis.

Surgical TechniqueExposure of the proximal femur (anterior femoral neck, in-tertrochanteric plane, proximal femoral diaphysis) through an anterolateral approach; fixation of the femo-ral epiphysis with two 3.0-mm Steinmann nails posi-tioned parallel in a posteromedial direction; the seating chisel is hammered in according to the planned, usually inflectional axial correction; intertrochanteric osteotomy by excision of a wedge oriented in accordance with preop-erative planning; adaptation of the osteotomy surfaces and osteosynthesis with a 90° AO adolescent plate under interfragmentary compression.

Postoperative ManagementMobilization on underarm crutches with unloading of the extremity for 2 months postoperatively; gradual increase

Oper Orthop Traumatol 2007;19:368–88

DOI 10.1007/s00064-007-1212-81 Orthopädisch-Traumatologische Abteilung, Luzerner Kantons-spital Wolhusen, Luzern, Schweiz,

2 Kinder- und Tumororthopädische Abteilung, Orthopädische Universitätsklinik Balgrist, Zürich, Schweiz.

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Schai PA, Exner GU. Intertrochantäre Osteotomie nach Imhäuser

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VorbemerkungenPathologie der Epiphyseolysis capitis femorisjuvenilis

Bedingt durch den (vornehmlich dorsalen) Gleitvor-gang der Femurkopfepiphyse in Relation zur Schen-kelhalsmetaphyse resultiert eine Deformation des koxalen Femurendes, für welche der aus der klinischen Erfahrung entstandene Begriff der „präarthrotischen Deformität“ auf die damit verbundene spätere Ar-throseentwicklung hinweist [7]. Klinisch-epidemiolo-gische Langzeitbeobachtungen des unkorrigierten Spontanverlaufs oder bei „In-situ“-Fixation der Epi-physe zeigen, in Abhängigkeit vom Gleitwinkel und namentlich bei solchen > 30°, weitgehend übereinstim-mend die Entwicklung einer Koxarthrose 20 Jahre nach Epiphyseolysis capitis femoris [4, 8]. Ergänzend dazu weisen die prozentualen Angaben über die durch eine Epiphyseolysis capitis femoris entstandene defor-

Introductory RemarksPathology of Slipped Capital Femoral Epiphysis

The (mainly posterior) slippage of the femoral epiphy-sis in relation to the metaphysis of the femoral neck results in a deformation of the coxal end of the femur for which the term “prearthritic deformity” has emerged based on clinical experience to refer to the subsequent joint degeneration associated with it [7]. Long-term clinical and epidemiologic observations of the spontaneous, uncorrected course or status follow-ing “in situ” fixation of the epiphysis have shown that, depending on the displacement angle and especially in cases > 30°, there is a distinct correlation with the de-velopment of coxarthrosis 20 years after slipped capi-tal femoral epiphysis [4, 8]. In addition, the percent-ages quoted for coxarthrosis due to a deformity arising from slipped capital femoral epiphysis include values up to 40% of the total number of coxarthroses [22].

ErgebnisseRetrospektive Nachuntersuchung von 51 Patienten mit unilateraler mittel- bis hochgradiger Epiphyseolysis capi-tis femoris (Indikation: epiphysärer Gleitwinkel 30–60°, mittlerer präoperativer Gleitwinkel 45°), welche mit einer intertrochantären Osteotomie nach Imhäuser und Epiphy-sennagelung operativ korrigiert wurden. Nach einem durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 24 Jahren (Bereich 20–29 Jahre) erwiesen sich 28 (55%) der 51 Hüft-gelenke als klinisch asymptomatisch und radiologisch frei von degenerativen Veränderungen; bei 14 Hüftgelenken (28%) waren moderate, bei neun (17%) fortgeschrittene klinische und radiologische Veränderungen zu verzeich-nen.Operativ bedingte Komplikationen traten bei insgesamt sechs Hüftgelenken auf: In einem Fall Bruch eines Stein-mann-Nagels nach Schädigung desselben durch die Plat-tenklinge; in zwei Fällen Notwendigkeit einer Revisions-osteosynthese der intertrochantären Osteotomie infolge inkorrekter Implantatlage; bei einem Hüftgelenk Entwick-lung einer partiellen Femurkopfnekrose; in zwei Fällen „low-grade“ Osteomyelitis, nach Implantatentfernung ausgeheilt.

SchlüsselwörterEpiphyseolysis capitis femoris juvenilis · Intertrochantäre Osteotomie · Langzeitverlauf · Sekundäre Koxarthrose

in loading depending on osseous consolidation of the os-teotomy; radiographic assessment 2 and 4 months post-operatively, further clinical and radiologic follow-up until growth is completed (closure of the growth plate); remov-al of implants at 1 year postoperatively or thereafter.

ResultsRetrospective follow-up of 51 patients with unilateral, moderate to severe slipped capital femoral epiphysis (in-dication: epiphyseal displacement angle of 30–60°, aver-age preoperative displacement angle 45°) that was cor-rected surgically by Imhäuser intertrochanteric osteotomy and epiphyseal nailing. After an average observation time of 24 years (range: 20–29 years), 28 (55%) of the 51 hip joints were clinically asymptomatic and radiologically free of degenerative changes; moderate clinical and radiologic changes were recorded for 14 hip joints (28%), and ad-vanced changes for nine (17%).Complications related to surgery were apparent in a total of six hip joints: in one case, the Steinmann nail broke af-ter being damaged by the plate blade; in two cases, revi-sion osteosynthesis of the intertrochanteric osteotomy was necessary due to incorrect implant positioning; par-tial femoral head necrosis developed in one hip joint; there were two cases of low-grade osteomyelitis that healed after implant removal.

Key Words Slipped capital femoral epiphysis · Intertrochanteric osteotomy · Long-term follow-up · Secondary coxarthrosis


Schai PA, Exner GU. Imhäuser Intertrochanteric Osteotomy


mitätsbedingte Koxarthrose Werte bis zu 40% an der Gesamtzahl der Koxarthrosen auf [22]. Neuere Arbei-ten zur Deformation der geometrischen Verhältnisse am koxalen Femurende durch den Gleitvorgang und die daraus resultierende fehlerhafte Gelenkkongruenz untermauern die Auswirkungen auf Bewegungsein-schränkung und azetabuläres Impingement mit poten-tieller Schädigung von anterosuperiorem Labrum ace-tabulare und angrenzendem azetabulärem Knorpel [19, 25, 29].

Klassifikation der chronischen Epiphyseolysis capitis femoris juvenilis

Gemäß der bisher gültigen therapeutischen Differen-tialindikation für die chronische Verlaufsform der Epiphyseolysis capitis femoris wird bei Gleitwinkeln bis 30° die Möglichkeit einer „In-situ“-Fixation der Epiphyse formuliert, bei Gleitwinkeln von 30–60° wird die Korrektur auf intertrochantärer Ebene und bei Gleitwinkeln > 60° eine subkapitale Osteotomie emp-fohlen [23, 24, 30]. Ob in Anbetracht des benignen Verlaufs der Epiphyseolysis capitis femoris mit relativ spät einsetzender Arthroseentwicklung die Indikation einer intertrochantären Korrektur erst ab höheren kri-tischen Gleitwinkeln (> 30°) gestellt werden kann, muss durch weitere Langzeitstudien „in situ“ fixierter Fälle von Epiphyseolysis capitis femoris mit vergleich-barer Datenlage nachgewiesen werden [12]. Bei Im-häuser [14] ist die Indikation für eine intertrochantäre Korrekturosteotomie in einem Gleitwinkelbereich von 30–60° gegeben, mit dem Ziel einer Korrektur zu-mindest bis zu einer residuellen Fehlstellung von ma-ximal 30°. Eine vollständige Korrektur der Deformität ist gemäß Imhäuser nicht vorrangig. Die intertrochan-täre Osteotomie führt zwar nicht in allen Fällen zu ei-ner vollständigen Wiederherstellung der normalen Kopf-Pfannen-Beziehung, hat jedoch im Hinblick auf die Hüftkopfdurchblutung den Vorzug einer risikoar-men Methode.

Therapeutische Überlegungen zur Epiphyseolysis capitis femoris juvenilis

Eine differenzierte, auf das Ausmaß des Epiphysen-gleitens und auf die zeitlichen Verhältnisse im Ablauf der Erkrankung abgestimmte Therapieform ist daher entscheidend [9]. Der Wiederherstellung einer norma-len Relation zwischen Femurkopfkalotte und Azeta-bulum zur Verminderung eines Konflikts zwischen ventraler Schenkelhalsmetaphyse und anteriorem Pfannenrand kommt in langzeitprognostischer Hin-sicht eine überragende Bedeutung zu [5, 19, 25, 27, 29].

More recent work on the deformation of geometric re-lationships at the coxal end of the femur due to the process of slipping and the resultant improper joint congruence substantiate the effects of restricted move-ment and acetabular impingement with potential dam-age to the anterosuperior acetabular rim and the adja-cent acetabular cartilage [19, 25, 29].

Classification of Chronic Slipped Capital Femoral Epiphysis

According to currently valid therapeutic concepts for the treatment of chronic slipped capital femoral epiph-ysis, the possibility of “in situ” fixation of the epiphysis is proposed for displacement angles of up to 30°; for displacement angles of 30–60° correction at the inter-trochanteric level is preferred, and for displacement angles > 60° subcapital osteotomy is recommended [23, 24, 30]. Taking the benign course of slipped capital femoral epiphysis with relatively late development of osteoarthritis into account, the question of whether in-tertrochanteric correction is only indicated from a greater critical displacement angle (> 30°) has to be proven by further long-term studies of “in situ” fixa-tion in cases of slipped capital femoral epiphysis with comparable datasets [12]. The indication for correc-tive Imhäuser intertrochanteric osteotomy [14] is valid for displacement angles in the range of 30–60° with the aim of achieving at least a maximal residual deformity after correction of 30°. According to Imhäuser com-plete correction of the deformity is not a priority. In-tertrochanteric osteotomy does not lead to complete restoration of normal ball and socket relationships in the majority of cases, but does have the advantage of being a low-risk procedure with regard to the blood supply to the femoral head.

Therapeutic Considerations in Slipped Capital Femoral Epiphysis

It is essential to ensure a differentiated treatment ap-proach adapted to the extent of displacement and the course of the disorder over time [9]. The restoration of a normal relationship between the femoral head and the acetabulum to reduce conflict between the anterior metaphysis of the femoral neck and the anterior ace-tabular rim is of supreme importance with regard to long-term prognosis [5, 19, 25, 27, 29]. Corrective in-tertrochanteric osteotomy as proposed by Imhäuser in 1957 [13] is to be understood as a “secondary prophy-lactic intervention” that aims at achieving the best pos-sible restoration of anatomic relationships at the hip joint to relieve prearthritic deformity and, consequent-




Die von Imhäuser 1957 [13] vorgeschlagene intertro-chantäre Korrekturosteotomie intendiert im Sinne eines „sekundärprophylaktischen Eingriffs“ eine best-mögliche Wiederherstellung der anatomischen Ver-hältnisse des Hüftgelenks zur Verminderung der prä-arthrotischen Deformität und damit zur Senkung der Koxarthroseinzidenz. Eine lediglich partielle Korrek-tur der Deformität durch die intertrochantäre Osteo-tomie erscheint, zumindest für die mittleren Grade der Epiphyseolysis capitis femoris, gegenüber dem Risiko einer Femurkopfnekrose bei Korrektur auf subkapi-talem Niveau vorteilhaft [24]. Auf der Grundlage von Langzeitverläufen chronischer Verlaufsformen der Epiphyseolysis capitis femoris sowie einer mit der Epi-physenfixation gleichzeitig durchgeführten Korrektur mit der Imhäuser-Osteotomie wurden Indikationsstel-lung und Resultate dieser Therapie bei Epiphyseolysis capitis femoris aufgezeigt, vor allem unter den As-pekten der Komplikationsrate des Eingriffs und der potentiellen Senkung der Arthroseinzidenz [28].

ly, reduce the incidence of coxarthrosis. Although in-tertrochanteric osteotomy only achieves partial cor-rection of the deformity, at least for moderate types of slipped capital femoral epiphysis, it still appears ad-vantageous when compared to the risk of femoral head necrosis associated with correction at the subcapital level [24]. Considering the long-term development of chronic types of slipped capital femoral epiphysis and an epiphyseal fixation technique combined with cor-rective Imhäuser intertrochanteric osteotomy, indica-tions and results of this treatment for slipped capital femoral epiphysis were identified, especially with re-gard to the complication rate of the intervention and a potential reduction in the incidence of arthrosis [28].

Operationsprinzip und -zielOperative Korrektur der durch den epiphysären Gleitprozess entstandenen Deformität des proxima-len Femurs mit einer wiederaufrichtenden (zumeist flektierenden und innenrotierenden) Osteotomie auf intertrochantärem Niveau mit dem Ziel einer Re-duktion der impingementverursachenden Offset-störung des koxalen Femurendes bzw. der Prävalenz einer sekundären Koxarthrose.Exposition des proximalen Femurs (ventraler Schen-kelhals, intertrochantäre Ebene, proximale Femurdia-physe) durch den anterolateren Zugang; Fixation der Femurepiphyse mit zwei 3,0-mm-Stein-mann-Nägeln in paralleler dorsomedialer Richtung; Einschlagen des Plattensitzinstruments gemäß ge-planter, vornehmlich flektierender Achsenkorrektur; intertrochantäre keilförmige Osteotomie unter Aus-richtung der Keilentnahme entsprechend der Opera-tionsplanung; Angleichen der Osteotomieebenen und Stabilisation mit 90°-AO-Winkel-/Kondylenplat-te unter interfragmentärer Kompression mit einem Plattenspanner.

Surgical Principles and ObjectiveSurgical correction of the deformity of the proximal femur caused by epiphyseal displacement by restor-ative (usually inflection and internal rotation) oste-otomy at the intertrochanteric level with the aim of reducing both the offset disorder of the coxal end of the femur that is causing impingement and the prevalence of secondary coxarthrosis.Exposure of the proximal femur (anterior femoral neck, intertrochanteric plane, proximal femoral di-aphysis) through an anterolateral approach; fixation of the femoral epiphysis with two 3.0-mm Stein-mann nails positioned parallel in a posteromedial direction; the seating chisel is hammered in accord-ing to the planned, usually inflectional axial correc-tion; intertrochanteric osteotomy by excision of a wedge oriented in accordance with preoperative planning; adaptation of the osteotomy surfaces and stabilization with a 90° AO angled blade/condylar plate under interfragmentary compression by appli-cation of the tensioning device.




Vorteile• Ausreichendes operatives Korrekturpotential (je

nach Ausgangslage der Epiphyse) von 20–60°.• Korrekturebene entsprechend epiphysärer Dislo-

kation, zusätzliche Anpassung durch Rotation/Val-gisation.

• Geringe Gefahr einer Femurkopfnekrose.

Nachteile• Inkomplette Wiederherstellung der koxalen Femur-

anatomie (residuelles metaphysäres Impingement möglich).

• Potentielle Verletzungen von Gefäß-Nerven-Struk-turen (Arteria circumflexa femoris medialis).

• Spätere Entfernung des Osteosynthesematerials notwendig.

Indikationen• Chronische und subakute Verlaufsformen der Epi-

physeolysis capitis femoris.• Epiphysengleitwinkel in der Transversalebene ET

(Epiphysenretrotorsionswinkel) von 30–60°.• Epiphysengleitwinkel in der Frontalebene von mehr

als 20° Differenz zwischen dem Schenkelhals-Schaft-Winkel (CCD-Winkel) und dem Epiphysen-Diaphy-sen-Winkel (ED-Winkel), d.h. ∆ED > 20°.

Kontraindikationen• Metaphysäres Impingement (Indikation zur offenen

Reposition).• Manifeste sekundäre Koxarthrose (nach Epiphyseo-

lysis capitis femoris).• Traumatische Epiphysenlösung.

Patienten- und Elternaufklärung• Allgemeine Operationsrisiken (Infektion inklusive

Osteomyelitis, thromboembolische Komplikati-onen, Nachblutungen, potentielle Gefäß-Nerven-Schädigungen).

• Störungen der Femurkopfdurchblutung (Femur-kopfnekrose) infolge gefäßnaher Osteotomie. Al-lerdings relativ geringes Risiko einer durch den operativen Eingriff verursachten Störung der Fe-murkopfzirkulation, bedingt durch das intertro-chantäre Niveau der transfemoralen Osteotomie, distal der Zirkumflexagefäße (Arteria circumflexa femoris medialis).

• Transiente femoroazetabuläre Chondrolyse; Pseud-arthrose der intertrochantären Osteotomie.

• Implantatbezogene Komplikationsmöglichkeiten (Ermüdungsbrüche, Korrekturverlust, längen-

Advantages• Adequate surgical corrective potential (depending

on the initial status of the epiphysis) of 20–60°.• Level of correction to correspond with the epiphy-

seal dislocation, additional adjustment by outer ro-tation/valgization.

• Minimal risk of femoral head necrosis.

Disadvantages• Incomplete restoration of coxal femoral anatomy

(residual metaphyseal impingement is possible).• Potential injury to the vessel and nerve structures

(medial circumflex femoral artery).• Implant removal is necessary later on.

Indications• Chronic and subacute forms of slipped capital fem-

oral epiphysis.• Epiphyseal displacement angle in the transverse

plane, ET (epiphyseal retrotorsion angle) of 30–60°.• Epiphyseal displacement angle in the frontal plane

of more than 20° difference between the caput-col-lum-diaphysis angle (CCD angle) and the epiphy-sis-diaphysis angle (ED angle), i.e., ∆ED > 20°.

Contraindications• Metaphyseal impingement (indication for open re-

duction).• Manifest secondary coxarthrosis (following slipped

capital femoral epiphysis).• Traumatic epiphyseolysis.

Patient and Parent Information• General surgical risks (infection including osteo-

myelitis, thromboembolic complications, postop-erative bleeding, potential nerve and vessel dam-age).

• Disruption of the blood supply to the femoral head (femoral head necrosis) as a result of osteotomy close to the vessels, but relatively low risk of im-paired circulation to the femoral head due to the operation because transfemoral osteotomy is per-formed at the intertrochanteric level distal to the circumflex vessels (medial circumflex femoral ar-tery).

• Transient femoroacetabular chondrolysis; pseudar-throsis of the intertrochanteric osteotomy.

• Possibility of implant-related complications (fatigue failure, correction loss, necessity of refixation of the epiphysis due to longitudinal growth, implant re-moval later on).




wachstumsbedingte Notwendigkeit einer nochma-ligen Fixierung der Epiphyse, spätere Entfernung des Osteosynthesematerials).

• Entlastung der Extremität bis zur radiologisch gesi-cherten Konsolidierung der Osteotomie bzw. der Epiphysenfuge notwendig.

• Persistierende relative Beinlängendifferenz, Funk-tionseinschränkungen des Hüftgelenks (zumeist Flexion/Innenrotation), späteres Risiko einer se-kundären Koxarthrose.

Operationsvorbereitungen• Klinische Untersuchung der Hüftgelenkbeweglich-

keit (Dokumentation von Kontrakturen, insbeson-dere Innenrotation in Flexion sowie Extensionsfä-higkeit).

• Röntgenaufnahmen des proximalen Femurs ante-roposterior bei neutraler Rotation [3, 10] und axial nach Dunn-Rippstein (Hüfte/Knie in 90° Flexion/Hüfte in 20° Abduktion/neutrale Rotation) [6] oder nach Imhäuser (Hüfte/Knie in 90° Flexion/Hüfte in 45° Abduktion/neutrale Rotation) [10, 13].

• Ausmessen der projizierten epiphysären Gleitwin-kel in frontaler (ED-Winkel) und transversaler (ET-Winkel) Ebene in den Röntgenaufnahme. Ta-bellarische Bestimmung der reellen Werte bei ho-hen projizierten Winkelwerten (vgl. Beitrag Geke-ler und [10]).

• Bilddiagnostische Variante: Ausmessen der Epi-physengleitwinkel mit CT-/MRT-Untersuchung des Beckens [11, 17].

• Operative Planungsskizze, Einplanen von Osteoto-mieniveau, Korrekturrichtung (Flexion/Innenrota-tion) und -ausmaß, Einzeichnen der ausgewählten Implantate.

• Operationsplanung: Eine korrekte Operationspla-nung kann nur mit rechnerisch ermittelten Werten der Keilgröße und -richtung erfolgen [10]. Um diese aufwendige und komplizierte, im Prinzip für jede Epiphysendislokation individuell durchzuführende geometrisch-rechnerische Planung zu umgehen, kann man einer einfachen Gesetzmäßigkeit folgen: Die dorsal-kaudal verlagerte Epiphyse muss vor allem durch einen Keil mit ventraler Basis, d.h. durch eine Flexionsosteotomie, nach kranial-ven-tral verlagert werden. Unter Umständen kann die Position der Epiphyse noch durch eine zusätzliche Außenrotation des proximalen Femurs, d.h. eine Innenrotation des distalen Fragments, verbessert werden. Beide Korrekturmaßnahmen, die Flexions-osteotomie wie auch die Innenrotation des distalen

• Unloading of the extremity until radiologic confir-mation of osseous consolidation of the osteotomy or fusions of the epiphyseal cartilage.

• Persistent relative leg length differences, functional limitations at the hip joint (mostly flexion/internal rotation), secondary risk of delayed coxarthrosis.

Preoperative Work Up• Clinical examination of hip joint mobility (docu-

mentation of contractures, especially internal rota-tion in flexion and extensibility).

• Radiographs of the proximal femur, anteroposteri-or in neutral rotation [3, 10] and axial according to Dunn-Rippstein (hip/knee in 90° flexion/hip in 20° abduction/neutral rotation) [6] or according to Im-häuser (hip/knee in 90° flexion/hip in 45° abduction/neutral rotation) [10, 13].

• Measurement of the epiphyseal displacement angle in the frontal (ED angle) and transverses planes (ET angle) on the radiographic image. Tabular cal-culation of the real values, if the projected angle val-ues are high (see article by Gekeler and [10]).

• Image-based diagnostic option: measurement of the epiphyseal displacement angle based on CT/MRI investigation of the pelvis [11, 17].

• Preoperative planning sketches, planned osteotomy level, correction alignment (flexion/internal rota-tion) and extent, the selected implants are also sketched.

• Preoperative planning: a correct preoperative plan can really only be drawn up on the basis of mathe-matically calculated values for wedge size and ori-entation [10]. To avoid this time-consuming and complicated geometric and mathematical planning procedure that would be necessary for each indi-vidual epiphyseal dislocation, a simple pattern can be followed: an epiphysis in posterocaudal displace-ment requires a wedge with anterior base and needs anterocranial relocation, i.e., by inflection osteoto-my. Under certain circumstances, the position of the epiphysis can only be improved by additional outer rotation of the proximal femur, i.e., internal rotation of the distal fragment. Both corrective pro-cedures, namely, inflection osteotomy and internal rotation of the distal fragment, naturally require re-inforcement of the antetorsion of the femoral neck, that is, angulation of the proximal femur in an ante-rior direction. Since the capsule sheath at the hip joint is narrow, the extent of this corrective adjust-ment of the proximal femur, aimed at improving the position of the epiphysis, is not unlimited. Clinical




Fragments, bedingen naturgemäß eine Verstärkung der Antetorsion des Schenkelhalses, d.h. eine nach ventral gerichtete Abwinkelung des proximalen Fe-murs. Aufgrund des engen Kapselschlauchs des Hüftgelenks kann diese zur Verbesserung der Epi-physenposition erforderliche Korrekturbewegung des proximalen Femurs nicht unbegrenzt groß aus-fallen. Die klinische Operationserfahrung lehrt, dass eine Flexionsosteotomie von ca. 30° (Keil mit ventraler Basis) ausreicht, um die Epiphyse so weit aus ihrer dorsokaudalen Fehllage aufzurichten und nach ventral zu verlagern, dass wieder eine annäh-rend normal gerichtete Artikulation der Epiphyse im Azetabulum erreicht und ein ventrales Schenkel-halsimpingement vermieden wird. Erfahrungs-gemäß lassen sich Flexionsosteotomien > 35° ohne nachhaltige Beugefehlstellung im Hüftgelenk nicht realisieren. Auch ergänzende Außenrotationen des proximalen Fragments von 10–20° sind im Zusam-menhang mit der Beugekorrekturbewegung und Verstärkung der Antetorsion des proximalen Fe-murs zu sehen und deshalb nur als ergänzende Kor-rekturmaßnahme des proximalen Fragments mög-lich. Nur für besondere Epiphysenfehlpositionen mit ausgeprägt varischer Komponente kann gele-gentlich ein Korrekturkeil mit ventrolateraler Basis von Nutzen sein (vgl. Tabellen in [10]).

Instrumentarium und Implantate• Röntgentransparenter Operationstisch mit Ausspa-

rung für intertrochantäre Osteotomie, Röntgen-bildverstärker mit schwenkbarem C-Arm.

• Operationsgrundsieb inklusive Raspatorium, Füh-rungs-Kirschner-Drähte 1,6 mm, Klingenmeißel.

• Stabilisation der Femurepiphyse mit Kirschner-/Steinmann-Nägeln mit glatten Oberflächen, wo-durch sich das epiphysäre Längenwachstumspoten-tial aufrechterhalten lässt und eine nennenswerte spätere Beinlängendifferenz weitestgehend vermie-den werden kann. Verminderte Bruchgefährdung und einfachere Entfernbarkeit der elastischen Nä-gel gegenüber den rigideren kanülierten Schrau-ben.

• Winkelplatteninstrumentarium (Plattensitzinstru-ment mit Führungsplatte, Schlitzhammer, Ein-/Ausschlaginstrument, Zielgerät, Plattenspanner).

• Stabilisation der intertrochantären Osteotomie mit AO-Klingenplatte, welche im proximalen Fragment eine sichere knochenerhaltende Verankerung und durch die ovalen Plattenlöcher eine gute interfrag-mentäre Kompressionswirkung ermöglicht.

and surgical experience teaches that an inflection osteotomy of about 30° (wedge with anterior base) is sufficient to elevate the epiphysis from its non-physiological posterocaudal position and shift it an-teriorly so that an almost normal articulation of the epiphysis in the acetabulum is achieved and anterior femoral neck impingement is avoided. Experience has shown that an inflection osteotomy > 35° cannot be realized at the hip joint without long-term flex-ional deformity. Supplementary outer rotation of the proximal fragment by 10–20° must also be seen in relation to correction of flexural movement and reinforcement of antetorsion of the proximal femur and is, therefore, only possible as a supplementary corrective procedure for the proximal fragment. A corrective wedge with anterolateral base will only occasionally be beneficial in special cases of epiphy-seal malposition with a distinct varus component (see tables in [10]).

Surgical Instruments and Implants• Radiolucent operating table with a recess for inter-

trochanteric osteotomy, image intensifier with ad-justable C-arm.

• Basic instrument set, including bone rasp, 1.6-mm Kirschner wires as guide wires, blade chisel.

• Stabilization of the femoral epiphysis with Kirsch-ner/Steinmann nails with smooth surface with which the longitudinal growth potential of the epiphysis is retained and an appreciable leg length difference later on is largely prevented. Reduced risk of frac-ture and simpler removal of elastic nails compared to rigid cannulated screws.

• Instruments for angled blade plate (seating chisel with guide plate, slotted hammer, impactor/extrac-tor, aiming device, tensioning device).

• Stabilization of intertrochanteric osteotomy with an AO angled blade plate that can be securely an-chored without damaging the bone and has oval plate holes that facilitate interfragmentary com-pression.

• The stabilization angled blade/condylar plate is se-lected according to patient age, bone size, and the desired displacement; recommended implants: 90° AO angled blade plate for intertrochanteric femur osteotomies in adults and skeletally mature adoles-cents (U-profile; average blade length 40–50 mm [image intensifier control], displacement 10/15/20 mm), alternatively, for small adults and adolescents (T-profile; blade length 40–50 mm, displacement 10/15 mm); alternatively, 95° condylar plate for




• Wahl der stabilisierenden Winkel-/Kondylenplatte altersabhängig nach Maßgabe der knöchernen Di-mensionen sowie der erwünschten Unterstellung; empfohlene Implantate: 90°-AO-Winkelplatte für intertrochantäre Femurosteotomien bei Erwachse-nen und ausgewachsenen Jugendlichen (U-Profil; Klingenlänge durchschnittlich 40–50 mm [Bildver-stärkerkontrolle], Unterstellung 10/15/20 mm) bzw. bei kleinwüchsigen Erwachsenen und Jugendlichen (T-Profil; Klingenlänge 40–50 mm, Unterstellung 10/15 mm); alternativ 95°-Kondylenplatte für klein-wüchsige Erwachsene und Jugendliche (T-Profil; auf 90° zurechtgebogen; ohne Unterstellung); glatte Stahlnägel (Kirschner/Steinmann), Durchmesser 3,0 mm (bis maximal 4,0 mm).

Anästhesie und Lagerung• Vorzugsweise Allgemeinnarkose (Intubation/La-

rynxmaske), alternativ Spinalanästhesie bei koope-rativen Kindern möglich.

• Rückenlage, Polsterstütze auf Gegenseite.• Sterile, bewegliche Abdeckung der gesamten Ex-

tremität inklusive der Beckenhälfte.• Präoperative Antibiotikaprophylaxe entsprechend

aktuellen Standards.

small adults and adolescents (T-profile; bent to 90°; without displacement); smooth steel nails (Kirsch-ner/Steinmann), diameter 3.0 mm (up to maximum 4.0 mm).

Anesthesia and Positioning • Preferably general anesthetic (intubation/larynx

mask), alternatively, spinal anesthesia is possible for compliant children.

• Supine position, support pads on the contralateral side.

• Sterile, adjustable draping of the entire extremity, including half the pelvis.

• Preoperative antibiotic prophylaxis in accordance with current standards.




Trochanter major

Abbildungen 1a bis 1cLongitudinale laterale Hautinzision (a), zentriert über Tro-chanter major und proximalem Femur. Längsinzision des Tractus iliotibialis. Scharfe L-förmige Desinsertion der Vas-tus-lateralis-Muskulatur distal des Tuberculum innominatum (b), stumpfe Desinsertion der Muskulatur vom Septum inter-musculare unter Ligatur der Vasa perforantia. Subperiostales ventromediales Abschieben des Muskelbauchs mit dem Ras-patorium und Freilegung des ventralen Planum intertrochan-tericum sowie der lateralen Femurkortikalis (c).

Figures 1a to 1cLongitudinal lateral skin incision (a), centered over the great-er trochanter and proximal femur. Longitudinal incision of the iliotibial tract. Sharp L-shaped detachment of the vastus lateralis muscles distal to the innominate tubercle (b), blunt detachment of the muscular from the intermuscular septum with ligation of the perforant vessels. Subperiosteal antero-medial retraction of the muscle belly with the bone rasp and exposure of the anterior intertrochanteric plane and the lat-eral femoral cortex (c).

Operationstechnik

Abbildungen 1 bis 6

Surgical Technique

Figures 1 to 6

Ventrales Planum intertrochantericum

Anterior intertrochanteric planeVentrale Hüftgelenkkapsel

Anterior hip joint capsuleM. vastus lat.

M. gluteus med.

Ligierte Vasa perforantia

Ligated perforant vessels

Antirotationsverband aus Kunststoff

Tuberculum innominatum

M. vastus lat.

M. gluteus med.

Septum intermusculare lat.

a

b

c





Kirschner-/Steinmann-Nägel 3,0 mm

Kirschner/Steinmann nails 3.0 mm

Kirschner-/Steinmann-Nägel 3,0 mm

Kirschner/Steinmann nails 3.0 mm

Einbohrstelle ventrolateraler Schenkelhals

Insertion site anterolateral femoral neck

Einbohrstelle ventrolateraler Schenkelhals

Insertion site anterolateral femoral neck

Posteromediale Bohrrichtung

Posteromedial drill direction

Posteromediale Bohrrichtung

Posteromedial drill direction

Abbildungen 2a und 2bStabilisierung der femoralen Epiphyse mit zwei glatten 3,0-mm-Kirschner-/Steinmann-Nägeln, die etwas mediolate-ral versetzt und in paralleler Richtung von der ventrolateralen Schenkelhalsbasis in die posterokaudal abgerutschte Epiphy-se eingebohrt werden. Dies erfolgt unter Kontrolle von Bohr-richtung und -tiefe mit dem Röntgenbildverstärker in fronta-ler (a) und axialer (b) Projektion. Danach Umbiegen und Kür-zen der Nägel. Berücksichtigung des Nagelverlaufs gegenüber der geplanten Klingenlage der Winkelplatte zur Vermeidung eines Implantatkonflikts (Eintrittsstelle der Plat-tenklinge proximal der Mitte des Calcar femoris).

Figures 2a and 2bStabilization of the femoral epiphysis with two smooth 3.0-mm Kirschner/Steinmann nails, inserted slightly medio-laterally and running parallel from the anterolateral base of the femoral neck into the posterocaudally displaced epiphy-sis. This procedure is carried out under image intensification to monitor direction and depth of drilling in the frontal (a) and axial (b) views. The nail tips are then bent and shortened. The planned position of the plate blade must be taken into account when inserting the nails to avoid implant conflict later (insertion site for the plate blade proximal to the center of calcar femoris).

a

b




Abbildung 3Einbohren von Markierungs-Kirschner-Drähten (trochantärer Klingensitz-Kirschner-Draht und Rotations-Kirschner-Draht) unter Bildwandlerkontrolle. Die Osteotomieebene wird dicht oberhalb des Trochanter minor senkrecht zum Schaft ge-wählt. Die Basis des Flexionskeils wird ventral bei Neutralstel-lung des Beins angenommen. Entsprechend hoch muss der Klingensitz-Kirschner-Draht gelegt werden (ausreichende knöcherne Distanz von 2,0–2,5 cm zwischen Klingeneintritts-stelle und intertrochantärer Osteotomie). Der trochantäre Kirschner-Draht wird senkrecht zum Femurschaft eingebohrt, d.h., der Einschlagwinkel des Plattensitzinstruments zum Fe-murschaft beträgt 90° und 0° bis wenige Grad Antetorsion, der vordere Öffnungswinkel der Klinge 30°. Es ist streng dar-auf zu achten, dass der Kirschner-Draht bzw. später die Plat-tenklinge mittig im Trochantermassiv liegt und weder das Calcar femoris noch die vordere oder hintere Schenkelhalsbe-grenzung perforiert. Bei kleinen knöchernen Verhältnissen ist die Adoleszenten-Winkelplatte zu wählen. Progressives Ein-schlagen des Plattensitzinstruments durch wiederholtes Vor- und Zurückschlagen, um eine Verklemmung zu vermeiden, unter Führung durch den Schlitzhammer, korrespondierend zu den Kirschner-Drähten und mit vorderer Öffnung gegen-über der femoralen Schaftachse von üblicherweise 30°. Nach Erreichen der Klingentiefe geringgradige Retraktion des Plattensitzinstruments.

Figure 3Insertion of marker Kirschner wires (trochanteric Kirschner wire for blade position, and rotation Kirschner wire) under image intensification. The osteotomy plane is identified im-mediately above the lesser trochanter perpendicular to the shaft. The base of the flexion wedge is taken to lie anteriorly with the leg in the neutral position. The Kirschner wire for blade position must be positioned high enough (sufficient bone distance of 2.0–2.5 cm between the blade insertion site and the intertrochanteric osteotomy). The trochanteric Kirschner wire is inserted perpendicular to the femoral shaft, i.e., the impaction angle of the seating chisel to the femoral shaft is 90° and 0° to a few degrees antetorsion, and the an-terior opening angle is 30°. Strict attention must be paid to ensuring that the Kirschner wire, and later on the plate blade, rests in the middle of the greater trochanter and does not perforate the calcar femoris or the anterior or posterior bor-ders of the femoral neck. If the bones are small, the adoles-cent angled blade plate should be chosen. Gradual impaction of the seating chisel by repeated blows back and forth to avoid jamming, guided by the slotted hammer, in proper rela-tionship to the Kirschner wires, and with an anterior aperture to the femoral shaft axis of 30° in most cases. When blade depth has been reached, slight retraction of the seatingchisel.


Rotations-K-Draht

Rotation K-wire

Führungsplatte

Chisel guide

Klingeneintrittsstelle

Blade insertion site

Plattensitzinstrument

Seating chisel

Schlitzhammer

Slotted hammer

TrochantärerKlingensitz-K-Draht

Trochantericblade seatingK-wire




Abbildung 4Vornahme der intertrochantären Osteotomien unter Protek-tion des Weichteilmantels mit Hohmann-Hebeln. Initial senk-recht zur Femurachse verlaufende Osteotomie unmittelbar proximal des Trochanter minor, dann entsprechend der vorlie-genden Deformität und präoperativen Korrekturplanung Ent-nahme eines knöchernen Keils mit ventraler Basis von 30° vom proximalen Fragment. Ventral bedeutet Bein in neutraler Mittelstellung (die Patella zeigt nach ventral). Osteotomie je-weils mit der oszillierenden Säge unter fortwährender Was-serkühlung zur Vermeidung übermäßiger Hitzeentwicklung. Kontrolle der Rotation der knöchernen Fragmente durch die Rotations-Kirschner-Drähte.

Figure 4The intertrochanteric osteotomies are performed whereby the soft tissues are protected with Hohmann elevators. Initial osteotomy immediately proximal to the lesser trochanter perpendicular to the femoral axis, followed by excision of a bone wedge with anterior base of 30° from the proximal frag-ment in accordance with the actual deformity and preopera-tive planning. Anterior means that the leg is in the central neutral position (patella is directed anteriorly). The osteoto-mies are performed with the oscillating saw with constant water cooling to prevent excessive heat generation. Rotation of the bone fragments is assessed by means of the rotation Kirschner wires.

Knöcherner Entnahmekeil

Harvested bone wedge

Querosteotomie

Transverse osteotomy

Rotations-K-Draht

Rotation K-wire

Klingeneintrittsstelle

Blade insertion site

Plattensitzinstrument

Seating chisel







Abb.5 b

Knochenhaltezange

Bone holding forceps

Knochenhaltezange

Bone holding forceps

AngeglicheneOsteotomieflächen

Adapted osteotomysurfaces



Plattenspanner

Tensioning device

90°-AO-Winkelplatte

90° AO angled blade plate



Gabelschlüssel

Open-end wrench Rotations-K-Draht

Rotation K-wire



Abbildungen 5a und 5bEntfernung des Plattensitzinstruments, Einschieben bzw. sorgfältiges Einschlagen der Klingenplatte. Durch Beugung des distalen Fragments werden die Osteotomieflächen auf-einandergestellt und mit einer Knochenhaltezange vorläufig stabilisiert (a). Nach Kontrolle von axialer und rotatorischer Ausrichtung Anlage des Plattenspanners zur interfragmen-tären Kompression der Osteotomie (b). Belegen von zwei Plattenlöchern mit bikortikal fassenden 4,5-mm-Kortikalis-schrauben. Entfernung sämtlicher Markierungs-Kirschner-Drähte. Überprüfung der freien Hüftgelenkbeweglichkeit: Bei Hüftbeugung ist eine ausreichende Innen- und Außen-drehfähigkeit erforderlich; bei Hüftstreckung liegt korrektur-bedingt eine Einschränkung der Außenrotationsfähigkeit vor, desgleichen evtl. eine leichte Beugefehlstellung. Auf eine rotatorische Neutralstellung des Beins postoperativ ist zu achten.

Figures 5a and 5bWithdrawal of the seating chisel, insertion or careful impac-tion of the plate blade. The distal fragment is realigned so that the osteotomy surfaces are in contact and can be tem-porarily stabilized with bone holding forceps (a). After evalua-tion of axial and rotatory alignment, the tensioning device is mounted to apply interfragmentary compression to the oste-otomy (b). 4.5-mm cortex screws are inserted into two plate holes and anchored bicortically. All marker Kirschner wires are removed. Assessment of free hip joint mobility: in hip flexion, adequate internal and external rotation is required; in hip extension, there is restricted outer rotation due to the correction, possibly also slight flexural deformity. Postopera-tively, attention must be paid to ensuring that the leg is in a neutral rotatory position.

a

b




Postoperative Behandlung• Perioperative antibiotische Abschirmung entspre-

chend aktuellen Standards.• Im Liegen Immobilisation der Extremität in Neu-

tralrotation mit einer Schaumstoffschiene bis zur schwellungsfreien Wundheilung; Drainagenentfer-nung ab dem 2. postoperativen Tag, Entfernung der Hautnähte ab dem 12. postoperativen Tag. Statio-näre Überwachung von Wundheilungsverlauf und Rehabilitation unabdingbar.

• Mobilisation an zwei Unterarmgehstützen unter Sohlenkontaktbelastung der Extremität für 2–3 Monate postoperativ. Begleitend aktiv-assistive Bewegungstherapie für das Hüftgelenk mit Flexi-ons-/Extensions- und dosierten Torsionsbewegun-gen. Schulbesuch ab der 3./4. Woche postoperativ zumeist realisierbar.

• Klinische und radiologische Kontrollen in 6-wö-chigen Intervallen (bis zur Durchbauung der Osteo-tomie); Belastungsaufbau nach Maßgabe der knö-chernen Konsolidierung der intertrochantären Os-teotomie bzw. der Fusion der Epiphysenfuge, in der Regel Teilbelastung mit halbem Körpergewicht

Postoperative Management• Perioperative antibiotic prophylaxis according to

current standards.• With the patient lying down, immobilization of the

extremity in neutral rotation in a foam splint until the wound has healed and swelling has subsided; re-moval of drains from the 2nd postoperative day, skin sutures can be taken out from postoperative day 12. Inpatient supervision of would healing and rehabilitation is essential.

• Mobilization on two underarm crutches with con-tact loading of the extremity for 2–3 months postop-eratively. Adjuvant active-assisted motion therapy for the hip joint with flexion/extension and con-trolled torsional movements. Return to school from postoperative week 3 or 4 is generally possible.

• Clinical and radiologic follow-ups at 6-week inter-vals (until the osteotomy has consolidated); in-creased weight bearing depending on osseous con-solidation of the intertrochanteric osteotomy and fusion of the epiphyseal plate, generally with partial loading at half body weight after 2–2.5 months, and full loading after 4 months.

Abbildungen 6a und 6bNach vorgenommener Korrekturosteotomie erkennbare Fle-xionsstellung des koxalen Femurendes samt Femurkopf in Relation zum distalen Fragment (a: anteriore Ansicht, b: ante-rolaterale Ansicht) mit dementsprechender Rezentrierung der Femurkopfepiphyse in Relation zum Azetabulum und Er-höhung der impingementfreien Flexions- und Innentorsions-fähigkeit des Hüftgelenks. Anschließende Readaptation der Vastus-lateralis-Muskulatur, Verschluss der Fascia lata über einer subfaszialen Redon-Drainage und schichtweiser Wund-verschluss.

Figures 6a and 6bAfter correction osteotomy, visible flexural position of the coxal end of the femur including the femoral head (a: anterior view, b: anterolateral view) in relation to the distal fragment, with corresponding recentering of the femoral epiphysis in relation to the acetabulum and increased, impingement-free flexion and internal rotation capabilities at the hip joint. Sub-sequent readaptation of the vastus lateralis muscles, closure of the fascia lata over a subfascial Redon drain, and wound closure in layers.


Umgebogene/gekürzte Stahlnägel

Steel nails with bent tips, shortened

4,5-mm-Kortikalisschrauben

4.5-mm cortex screws





Umgebogene/gekürzte Stahlnägel

Steel nails with bent tips, shortened

4,5-mm-Kortikalisschrauben

4.5-mm cortex screws





a b




nach 2–2,5 Monaten, Vollbelastung nach 4 Mona-ten.

• 4-monatliche radiologische Kontrollen bezüglich Fusion der Epiphysenfuge angezeigt; bei anhalten-dem fugenbedingtem Längenwachstum und dem-entsprechender relativer Verkürzung der Stein-mann-Nägel ggf. Wechsel derselben.

• Entfernung der Implantate ab 1 Jahr postoperativ bei verschlossener Fuge, anschließende radiolo-gische Dokumentation des Hüftgelenks in antero-posteriorer und axialer Richtung analog den prä-operativen Bestandsaufnahmen. Dokumentation der Bewegungsparameter des Hüftgelenks, insbe-sondere Flexionsfähigkeit und Innenrotation in Fle-xion, Funktion der pelvitrochantären Muskulatur sowie Gangbild.

Fehler, Gefahren, Komplikationen• Weichteilinfekt und Osteomyelitis: Bei oberfläch-

lichem epifaszialem Weichteilinfekt systemische antibiotische Medikation und Ruhigstellung, allen-falls lokale Eröffnung des Hautmantels und ober-flächliches Wunddébridement; bei subfaszialem tiefem Infekt mit osteomyelitischer Komponente umgehendes ausgedehnteres operatives Débride-ment inklusive Jet-Lavage und Wechsel der Metall-implantate, begleitend länger dauernde resistenz-gerechte parenterale Antibiose.

• Druckneuropathien des Nervus ischiadicus infolge Hakendruck oder Implantatfehllage: Zumeist trans-iente Irritationsphänomene mit spontaner Erho-lung und guter Prognose; bei höhergradigem senso-motorischem Ausfall zwingende Indikation zur operativen Revision.

• Ausbruch der Plattenklinge: Revisionsosteosynthe-se der intertrochantären Osteotomie, allenfalls Neupositionierung der Klinge im proximalen Frag-ment unter Berücksichtigung einer ausreichenden Knochenbrücke (ca. 2,0 cm) gegenüber der inter-trochantären Osteotomie [24, 28].

• Ermüdungsbrüche der epiphysenstabilisierenden Implantate, namentlich bei Verwendung rigider ka-nülierter Schrauben [26], oder Schwierigkeiten bei Entfernung solcher [32] mit der entsprechenden knöchernen Schädigung.

• Pseudarthrose der intertrochantären Osteotomie: Operative Restabilisierung unter Ausräumung des fibrösen Interpositionsgewebes, allenfalls mit gleichzeitiger moderater Valgisierung, sowie unter erneuter Plattenstabilisation mit axial komprimie-render Klingen-DC-Platte.

• Radiologic follow-up every 4 months to assess fu-sion of the epiphyseal plate is generally indicated; if longitudinal growth continues, leading to relative shortening of the Steinmann nails, the latter may have to be replaced.

• Implant removal from 1 year postoperatively, if the growth plate is closed; subsequent radiologic docu-mentation of the hip joint in anteroposterior and axial views as for the preoperative views. Documen-tation of the range of motion parameters for the hip joint, especially flexion and internal rotation in flex-ion as well as function of the pelvitrochanteric mus-cles and gait pattern.

Errors, Hazards, Complications• Soft-tissue infection and osteomyelitis: for superfi-

cial epifascial soft-tissue infection, systemic antibi-otic medication and immobilization, possible local incision of the skin cover and superficial wound de-bridement; for subfascial deep infection with an os-teomyelitic component, immediate extensive surgi-cal debridement, including jet lavage and replace-ment of the metal implants, adjuvant long-term sensitivity-adjusted parenteral antibiosis.

• Pressure neuropathies of the sciatic nerve as a result of hook pressure or incorrect position of implants: generally transient irritation phenomena with spon-taneous recovery and good prognosis; for more se-vere sensorimotor deficits, absolute indication for surgical revision.

• Pull-out of the plate blade: reosteosynthesis of the intertrochanteric osteotomy, if necessary, reposi-tioning of the blade in the proximal fragment taking the need for a sufficient bone bridge (approximately 2.0 cm) opposite the intertrochanteric osteotomy into account [24, 28].

• Fatigue failure of the implants stabilizing the epiph-ysis, namely, after application of rigid cannulated screws [26], or difficulties with extraction of such [32], with corresponding damage to the bone.

• Pseudarthrosis of the intertrochanteric osteotomy: surgical restabilization after removal of the fibrous interposition tissue, possibly with simultaneous moderate valgization and revision plate stabiliza-tion with an axial-compression angled blade DC plate.

• Restricted motion at the hip joint due to capsulo-ligamentous contractures in the context of slipped capital femoral epiphysis, accentuated by inflection correction osteotomy, as a result of femoral chon-drolysis as a possible concomitant symptom of




• Bewegungseinschränkungen des Hüftgelenks auf-grund kapsuloligamentärer Kontrakturen im Rah-men der Epiphyseolysis capitis femoris, akzentuiert durch die flektierende Korrekturosteotomie, infol-ge einer femoralen Chondrolyse als möglicher Be-gleiterscheinung der Epiphysenlösung: Kontinuier-liche aktiv-assistive Übungsbehandlung unter phy-siotherapeutischer Führung und begleitender ausreichende Analgesie, behutsame, rein aktive Aufdehnung der kontrakten ventralen Gelenkkap-sel ohne forcierte passive Druckwirkung.

• Beinlängendifferenzen: Kombination aus zugrun-deliegender Pathologie (längenverkürzender poste-rokaudaler Gleitvorgang [14]) und blockiertem Längenwachstum der Epiphysenfuge (insbesonde-re bei Verwendung von Schrauben mit vorzeitigem Fugenschluss [21]). Gegebenenfalls Epiphyseodese des distalen Femurs der gesunden Seite.

• Femurkopfnekrose bei chronischer Verlaufsform der Epiphyseolysis capitis femoris ohne manipula-tive oder operative Intervention eine Rarität. Stö-rung der Femurkopfzirkulation bei einer in kor-rekter Operationstechnik auf intertrochantärer Ebene durchgeführten Korrekturosteotomie prak-tisch vernachlässigbar [5, 14, 18, 23, 24].

ErgebnisseZwischen 1962 und 1972 wurde an der Orthopädischen Universitätsklinik Balgrist in Zürich, Schweiz, bei 67 Hüften (61 Patienten) mit Epiphyseolysis capitis fe-moris eine intertrochantäre Korrekturosteotomie nach Imhäuser [13] durchgeführt. Die Indikation zur intertrochantären Osteotomie wurde bei Epiphysen-gleitwinkeln (EG-Winkel nach Engelhardt [7]) zwi-schen 30° und 60° gestellt. Zur vergleichenden funk-tionellen und radiologischen Beurteilung der betrof-fenen Hüftgelenke mit „gesunden“ Hüften wurden die 51 Patienten mit ausschließlich unilateralem Epiphy-sengleiten in die Studie eingeschlossen [28]. Die de-mographischen Daten dieser Patientgruppe sind in Tabelle 1 dargestellt.

Die wahren Gleitwinkel der Femurkopfepiphyse in Relation zur Femurdiaphyse in frontaler (∆ED°) und axialer (∆ET°) Projektion wurden auf der Basis seiten-vergleichender präoperativer Röntgenaufnahmen beider Hüftgelenke in anteroposteriorer (nach Billing & Severing [3]) und axialer (nach Dunn [6] oder Im-häuser [13]) Projektion gemessen und anhand der ta-bellarischen Werte für die Zweibildauswertung ermit-telt (vgl. Beitrag Gekeler). Der durch den epiphysären Gleitvorgang resultierende epiphysäre Gleitwinkel

epiphyseolysis: continuous active-assisted exercises supervised by a physiotherapist and simultaneous adequate analgesia, careful, purely active stretching of the contracted anterior joint capsule without forced passive pressure.

• Leg length differences: combination of basic pathol-ogy (loss of length due to the posterocaudal dis-placement process [14]) and blocked longitudinal growth of the epiphyseal plate (premature epiphy-seal closure due to insertion of screws [21]). If nec-essary, epiphyseodesis of the distal femur on the healthy side.

• Femoral head necrosis in chronic forms of slipped capital femoral epiphysis without manipulative or surgical intervention is rare. Impaired circulation to the femoral head can be practically ignored for cor-rection osteotomies at the intertrochanteric level performed in correct surgical technique [5, 14, 18, 23, 24].

ResultsFrom 1962 to 1972, 67 hips (61 patients) with slipped capital femoral epiphysis were treated by corrective intertrochanteric Imhäuser osteotomy [13] at the Uni-versity Hospital for Orthopedics Balgrist in Zurich, Switzerland. Intertrochanteric osteotomy was indicat-ed for an epiphyseal displacement angle (EG angle ac-cording to Engelhardt [7]) of between 30° and 60°. In order to compare the functional and radiologic out-comes of the affected hips with “healthy” hips, the 51 patients with isolated unilateral epiphyseal displace-ment were included in the study [28]. The demograph-ic data for this patient group is presented in Table 1.

The true displacement angles of the femoral epiph-ysis in relation to the femoral diaphysis in the frontal (∆ED°) and axial (∆ET°) views were measured with reference to bilateral comparative preoperative radio-graphs of the hip joints in anteroposterior (according to Billing & Severing [3]) and axial (according to Dunn [6] or Imhäuser [13]) views, and calculated on the basis of the tabular values for dual image evaluation (cf. ar-ticle by Gekeler). The epiphyseal displacement angle (EG°) resulting from epiphyseal slippage was then mathematically determined from the components ac-cording to the Engelhardt method [7]. Subsequently, the specific correction angle (EK°) achieved was cal-culated in the same way on the basis of the follow-up radiographs.

No systemic or neurovascular complications related to the surgical intervention were recorded. Surgery-re-lated complications were, however, seen in six patients




(EG°) wurde schließlich nach der Methode von Engel-hardt [7] aus den Komponenten rechnerisch ermittelt. Gleichermaßen wurde dann anhand der späteren Röntgenkontrollaufnahmen auch der erzielte Korrek-turwinkel (EK°) berechnet.

(in one case, the Steinmann nail broke intraoperative-ly due to abutment with the blade seating chisel; in two cases, instability of the intertrochanteric fixation re-quired revision osteosynthesis; in two cases, low-grade osteomyelitis resolved eventually by implant removal;

partial femoral head necrosis devel-oped as a late symptom in one hip joint).

All 51 patients were followed up clinically and radiologically after an average observation time of 24.1 years (20–29 years) after Imhäuser osteotomy. The clinical assessment included analysis of gait pattern, measurement of hip joint mobility and bilateral comparison with the neutral zero method according to Debrunner, and calculation of clini-cal scores according to Jerre [16] and also Merle d’Aubigné et al. [20]. The radiologic evaluation based on an-teroposterior pelvic overviews in-cluded grading of degenerative changes according to the Bauer & Kerschbaumer classification [2].

In eight patients, a gait pattern with slight limping due to shortening was observed; Duchenne limping was not seen but there was one pa-tient with a positive Trendelenburg sign. In 35 patients, a residual short-ening of the affected extremity of 0.9 cm (0.5–2.0 cm) on average was mea-

Tabelle 1Demographische Daten der Patienten mit unilateraler Epi-physeolysis capitis femoris, im präoperativen Zustand zur In-dikationsstellung der intertrochantären Korrekturosteotomie nach Imhäuser (Winkelmessung nach Gekeler [10]: ∆ED°: Sei-tendifferenz der epiphysären Position in frontaler Projektion; ∆ET°: Seitendifferenz der epiphysären Position in axialer Pro-jektion; EG°: gesamter Epiphysengleitwinkel nach Engelhardt [7]).

Hüftgelenke 51 Mädchen 21 Alter (Jahre) 12,6 (8,5–14,8) Seite rechts/links 7/14 Knaben 30 Alter (Jahre) 14,6 (11,4–20,8) Seite rechts/links 4/26 ∆ED° präoperativ 20° (0–60°) ∆ET° präoperativ 42° (25–89°) EG° präoperativ 45° (28–89°)

Table 1Demographic data on patients with unilateral slipped capital femoral epiphysis, preoperative status to identify the indica-tion for corrective Imhäuser intertrochanteric osteotomy (an-gles measured according to Gekeler [10]: ∆ED°: difference in epiphyseal position on the different sides in frontal projec-tion; ∆ET°: difference in epiphyseal position on the different sides in axial projection; EG°: total epiphyseal displacement angle according to Engelhardt [7]).

Hip joints 51 Girls 21 Age (years) 12.6 (8.5–14.8) Side right/left 7/14 Boys 30 Age (years) 14.6 (11.4–20.8) Side right/left 4/26 ∆ED° preoperatively 20° (0–60°) ∆ET° preoperatively 42° (25–89°) EG° preoperatively 45° (28–89°)

Tabelle 2Spätresultate der mit einer intertrochantären Osteotomie korrigierten Hüftgelenke mit Epiphyseolysis capitis femoris; dargestellte Korrelation zwischen radiologischem Arthrosegrad nach Bauer & Kerschbaumer [2] und klinischen Scores nach Merle d’Aubigné et al. [20] und Jerre [16] sowie eigener Graduierung [28] (vgl. Text).

Arthrosegrad Merle-d’Aubigné-Score Jerre-Score Eigener Score Sehr gut Gut Mäßig Schlecht Gut Mäßig Schlecht Gut Mäßig Schlecht

0 28 2 0 0 24 6 0 28 0 0I 8 4 1 0 6 5 2 0 14 0II 2 3 0 0 1 4 0 0 0 9III 0 0 1 2 0 0 3 0 0 0

Gesamt 38 9 2 2 31 15 5 28 14 9

Table 2Late outcomes for hip joints affected by slipped capital femoral epiphysis and cor-rected by intertrochanteric osteotomy; correlation between degree of radiologic de-generative arthritis according to Bauer & Kerschbaumer [2] and clinical scores ac-cording to Merle d’Aubigné et al. [20] and Jerre [16] as well as our own grading scale [28] (cf. text).

Degree of Merle d’Aubigné Score Jerre Score Own Scoredegenerative Very Good Moderate Poor Good Moderate Poor Good Moderate Poorarthritis good

0 28 2 0 0 24 6 0 28 0 0I 8 4 1 0 6 5 2 0 14 0II 2 3 0 0 1 4 0 0 0 9III 0 0 1 2 0 0 3 0 0 0

Total 38 9 2 2 31 15 5 28 14 9




Mit Bezug auf die operative Intervention waren keine systemischen oder neurovaskulären Komplika-tionen zu verzeichnen. Operativ bedingte Komplika-tionen traten bei sechs Patienten auf (ein intraope-rativer Bruch des Steinmann-Nagels infolge eines Konflikts mit dem Klingensetzgerät; Instabilität der intertrochantären Fixation mit Notwendigkeit einer Revisionsosteosynthese bei zwei Hüften; zwei Pati-enten mit „low-grade“ Osteomyelitis, saniert durch die spätere Implantatentfernung; partielle Femur-kopfnekrosen als Spätfolgeerscheinung bei einem Hüftgelenk).

Sämtliche 51 Patienten wurden nach einer mittleren Beobachtungsdauer von 24,1 Jahren (20–29 Jahre) nach Imhäuser-Osteotomie sowohl klinisch als auch radiolo-gisch nachuntersucht. Die klinische Beurteilung be-inhaltete die Analyse des Gangbilds, die seitenverglei-chende Bestimmung der Beinlänge, die seitenverglei-chende Messung der Hüftgelenkbeweglichkeit mit der

sured; in two of these patients, the contralateral side had subsequently been surgically shortened. In three patients, the affected extremity was relatively over-length by 1.3 cm (0.5–2.0) on average. Evaluation of hip mobility in 37 patients yielded the same values for flexion/extension on both sides and a rotational differ-ence of < 10°, and was scored as freely mobile; nine patients showed differences in rotation of 10–20°; five patients had restricted motion of > 20° compared to the contralateral side.

The clinical scores according to Merle d’Aubigné et al. and Jerre were correlated with the radiologic de-gree of degenerative arthritis according to Bauer & Kerschbaumer (Table 2), whereby a tendential over-valuation of the scores, especially for the Merle d’Aubigné Score, was apparent due to clinical weight-ing despite radiologically more severe degenerative manifestations. The most objective criterium for eval-uation of long-term outcomes after surgical interven-

Abbildungen 7a bis 7da) Männlicher Patient mit linksseitiger Epiphyseolysis capitis femoris im Alter von 15 Jahren; Beschwerdedauer 4 Monate; Epiphysengleitwinkel EG° 32°; seitenvergleichende antero-posteriore und axiale Projektionen beider Hüftgelenke.b) Gleicher Patient wie in a; postoperativ nach linksseitiger in-tertrochantärer Osteotomie nach Imhäuser (Korrekturwinkel EK° 38°) und Steinmann-Nagel-Stabilisierung beider Femur-kopfepiphysen.c, d) Gleicher Patient wie in a; Verlaufskontrolle 27 Jahre nach linksseitiger Imhäuser-Osteotomie; klinisch: gemäß Jerre-Score gut, gemäß Merle-d’Aubigné-Score ausgezeichnet; radiologisch: Hüftgelenke ohne degenerative Veränderungen (Grad 0).

Figures 7a to 7da) Male patient with slipped capital femoral epiphysis on the left side at age 15 years; symptoms persisting for 4 months; epiphyseal displacement angle EG° 32°; anteroposterior and axial views of both hip joints for bilateral comparison.b) Same patient as in a; postoperative status after corrective Imhäuser intertrochanteric osteotomy on the left side (cor-rection angle EK° 38°) and Steinmann nail stabilization of both femoral epiphyses.c, d) Same patient as in a; follow-up 27 years after Imhäuser osteotomy on the left side; clinical evaluation: good on the Jerre Score, excellent on the Merle d’Aubigné Score; radiologic evaluation: hip joints without signs of degenerative changes (grade 0).

a b

c

d




Neutral-Null-Methode nach Debrun-ner sowie die Berechnung der kli-nischen Scores nach Jerre [16] bzw. nach Merle d’Aubigné et al. [20]. Die radiologische Evaluation aufgrund von anteroposterioren Röntgenüber-sichtsaufnahmen des Beckens be-inhaltete die Graduierung degenera-tiver Veränderungen gemäß der Klassifizierung von Bauer & Kersch-baumer [2].

Bei acht Patienten wurde ein ver-kürzungsbedingt leichtgradig hin-kendes Gangbild beobachtet; ein Duchenne-Hinken wurde nicht fest-gestellt, dagegen fand sich ein Pa-tient mit positivem Trendelen-burg-Zeichen. Bei 35 Patienten wur-de eine residuelle Verkürzung der betroffenen Extremität von durch-schnittlich 0,9 cm gemessen (0,5–2,0 cm); bei zwei dieser Patienten waren in der Folge Verkürzungseingriffe der kontralateralen Seite durchge-führt worden. Bei drei Patienten war eine relative Überlänge vorhanden (durchschnittlich 1,3 cm, Bereich 0,5–2,0 cm). Die Hüftgelenkbeweg-lichkeiten wurden bei 37 Patienten mit seitengleicher Flexion/Extension und Rotationsdifferenzen < 10° als frei beurteilt; bei neun Patienten wurden Differenzen in den Rotationsbeweglichkeiten zwischen 10° und 20° festgestellt; fünf Patienten wiesen Bewegungsein-schränkungen > 20° im Vergleich zur kontralateralen Seite auf.

Die klinischen Scores nach Merle d’Aubigné et al. sowie nach Jerre wurden dann mit dem radiologischen Arthrosegrad nach Bauer & Kerschbaumer korreliert (Tabelle 2), wobei aufgrund der klinischen Gewich-tung eine tendenzielle Score-Überbewertung trotz ra-diologisch höhergradiger degenerativer Erschei-nungen erkennbar war, insbesondere bei Verwendung des Merle-d’Aubigné-Scores. Das objektivste Krite-rium zur Beurteilung des Langzeitverlaufs nach opera-tiven Interventionen besteht in der radiologischen Be-urteilung sekundär-degenerativer Veränderungen, zumal diese in Kombination mit einem perfekten kli-nischen Ergebnis für das Spätresultat verantwortlich sind. Mit dem Ziel einer stringenteren Wertung der Spätresultate wurde deshalb folgende eigene Graduie-rung vorgeschlagen [28]:

tion is the radiologic assessment of secondary degen-erative changes, particularly as these changes, in com-bination with a perfect clinical result, are responsible for the late outcome. In an effort to achieve a more stringent evaluation of the late outcomes, the follow-ing scoring system of our own was proposed [28]:I. Good result, 28 patients (55%): no radiologically

identifiable degenerative changes (arthrosis grade 0); status without symptoms and with un-limited level of activity; free functional mobility of the hip joint (< 10° difference compared to the contralateral side; Figures 7a to 7d).

II. Moderate result, 14 patients (28%): moderate ra-diologic signs of degeneration (arthrosis grade I); symptoms of fatigue during high physical loading, no limitations in daily or professional activities; restricted motion < 20° compared to the contra-lateral side.

III. Poor result, nine patients (17%): more distinct ra-diologic signs of degeneration (arthrosis grade II/III); symptoms and limitations in daily activi-ties; functional deficits > 20° compared to the contralateral side.

Tabelle 3Vergleichbare Langzeiterfahrungen und Resultate anderer Autoren mit der gleichen Technik. FZ: Fallzahl; NKZ: Nachkontrollzeit. Arthrosegrad: nach Bauer & Kersch-baumer [2]. Chronologisch gemäß Publikationsjahr.

Autoren Jahr FZ NKZ (Jahre) Arthrosegrad (% der FZ) 0 I II III

Viernstein & Keyl [31] 1969 44 10 75 ( 25 )Imhäuser [14] 1977 55 11–22 73 ( 27 )Ballmer et al. [1] 1990 18 15 50 33 6 6Schai et al. [28] 1996 51 20–28 59 25 10 6Parsch et al. [24] 1999 49 8–16 ( 94 ) ( 6 )Kartenbender et al. [18] 2000 39 19–27 ( 67 ) ( 33 )

Table 3Comparative long-term experience and outcomes of other authors working with the same technique. FU: follow-up period; NC: number of cases. Degree of degenerative arthritis: according to Bauer & Kerschbaumer [2]. Chronologically according to year of publication.

Reference Year NC FU (years) Degree of degenerative arthritis (% of NC) 0 I II III

Viernstein & Keyl [31] 1969 44 10 75 ( 25 )Imhäuser [14] 1977 55 11–22 73 ( 27 )Ballmer et al. [1] 1990 18 15 50 33 6 6Schai et al. [28] 1996 51 20–28 59 25 10 6Parsch et al. [24] 1999 49 8–16 ( 94 ) ( 6 )Kartenbender et al. [18] 2000 39 19–27 ( 67 ) ( 33 )




I. Gutes Resultat, 28 Patienten (55%): Fehlen radio-logischer degenerativer Veränderungen (Arthrose-grad 0); beschwerdefreier Zustand mit unein-geschränktem Aktivitätsniveau; freie Hüftge-lenkfunktion (< 10° Differenz im Vergleich zur Gegenseite; Abbildungen 7a bis 7d).

II. Mäßiges Resultat, 14 Patienten (28%): Moderate radiologische Degenerationszeichen (Arthrose-grad I); Ermüdungsbeschwerden bei hoher kör-perlicher Belastung ohne Einschränkung der täglichen oder beruflichen Aktivitäten; Beweg-lichkeitseinschränkung < 20° im Vergleich zur Gegenseite.

III. Schlechtes Resultat, neun Patienten (17%): Höher-gradige radiologische Degenerationszeichen (Ar-throsegrad II/III); Beschwerden und Einschrän-kungen der täglichen Aktivitäten; Beweglichkeits-defizite > 20° im Vergleich zur Gegenseite.

Für die Langzeitprognose nach Epiphyseolysis capitis femoris stellen Parameter wie das Alter beim Auftre-ten der ersten Symptome, die zeitliche Latenz bis zum Behandlungsbeginn, die Wahl des Behandlungsver-fahrens, aber auch die genetische Prädisposition wich-tige Faktoren dar [9]. Als Hauptparameter für die Prä-valenz einer sekundären Koxarthrose wurde vornehm-lich der epiphysäre Gleitwinkel mit der daraus resultierenden Deformität des koxalen Femurendes identifiziert. Die Validität eines therapeutischen Ver-fahrens für diese Pathologie muss dementsprechend einerseits die operative Korrekturpotenz, andererseits die Beobachtung des Langzeitverlaufs berücksichti-gen [8]. Die Resultate nach Imhäuser-Osteotomie zei-gen sowohl im vorgestellten Patientenkollektiv als auch in der Literatur (Tabelle 3) [1, 14, 15, 18, 24, 31] bei mehr als der Hälfte der Patienten arthrosefreie Hüftgelenke über 20 Jahre nach Epiphyseolysis capitis femoris, was einer deutlichen Verbesserung der Pro-gnose gegenüber dem sog. natürlicher Verlauf ent-spricht [7] und die Indikation dieser Korrektur des koxalen Femurendes bei Epiphyseolysis capitis femo-ris unterstreicht.

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Important factors for the long-term prognosis after slipped capital femoral epiphysis are parameters such as age at onset of first symptoms, time lapse to start of treatment, choice of treatment procedure, as well as genetic predisposition [9]. The main parameter for the prevalence of secondary coxarthrosis has been identi-fied as the epiphyseal displacement angle with conse-quent deformity of the coxal end of the femur. The validity of a treatment procedure for this pathology must, on the one hand, offer adequate potential in terms of surgical correction and take observations of long-term developments into consideration, on the other [8]. The outcomes after corrective Imhäuser in-tertrochanteric osteotomy in this patient sample and as reported in the literature (Table 3) [1, 14, 15, 18, 24, 31] confirm that the hip joint is not affected by degen-eration 20 years after slipped capital femoral epiphysis in more than half the patients, which corresponds to a clear improvement in prognosis compared with the so-called natural course [7] and underlines the indica-tion for this corrective procedure for the coxal end of the femur in cases of slipped capital femoral epiphy-sis.

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Korrespondenzanschrift – Address for CorrespondenceDr. Pascal A. SchaiOrthopädisch-Traumatologische AbteilungLuzerner Kantonsspital, Spital WolhusenCH-6110 Wolhusen (LU)Telefon (+41/41) 492-8282, Fax -8290E-Mail: [email protected]


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