COLLECTIF CORPS ET AMES 2019
Fiche de renseignements - bénévole
ETAT CIVIL
Nom :
Prénom : Date de naissance :
Adresse postale :
E-mail : Téléphone :
SITUATION PROFESSIONNELLE
Profession :
Diplôme(s) obtenu(s) :
Numéro SIRET :
Nom assureur responsabilité civile professionnelle et numéro
contrat :
Liste des documents à fournir au collectif
☐ Carte d’identité ou passeport, en cours de validité.
☐ Diplômes figurant sur votre CV
☐ CV et motivations
☐ Attestation assurance responsabilité civile
professionnelle
Liste des documents remis par le collectif à retourner
signés
☐ Charte
☐ Attestation droit à l’image
CHARTE DU COLLECTIF CORPS ET ÂMES
ARTICLE 1 – OBJET
La présente charte a pour objet de définir les engagements pris
par le bénévole.
ARTICLE 2 – QUALITE DE PROFESSIONNEL
Le bénévole qui a reçu validation de sa candidature par le
collectif atteste être un professionnel déclaré et disposant d’un
numéro SIRET.
ARTICLE 3 – COMPETENCES
Le bénévole est conscient des circonstances qui entourent la
séance qui est dispensée.
Le bénévole s’engage à :
· avoir une attitude juste et appropriée ;
· respecter le secret professionnel,
· respecter les croyances de la personne accueillie ;
· respecter l’intimité des familles.
ARTICLE 4 – QUALITE DE PROFESSIONNEL
Le bénévole s’engage à suivre la formation d’une durée
approximative d’une heure dispensée par un membre du collectif,
soit en présentiel, soit par visioconférence.
ARTICLE 5 – GRATUITE ET NOMBRE DE SEANCES
Les séances dispensées par le bénévole le sont exclusivement à
titre gratuit. Chaque personne faisant appel au collectif ne pourra
bénéficier que d’une séance.
ARTICLE 6 – CONFIDENTIALITE
Le bénévole s’engage à ne pas utiliser ou diffuser les
informations et les documents dont il a connaissance dans le cadre
de son activité au sein du collectif, que ce soit à des fins
commerciales ou non.
ARTICLE 7 – COMMUNICATION
Les éléments de communication du collectif ne peuvent être
utilisés par le bénévole que dans les limites fixées par le
collectif et uniquement le temps de sa participation en son
sein.
ARTICLE 9 – ASSURANCES ET RESPONSABILITES
Les dommages liés à l’exercice de l’activité professionnelle
sont couverts par une police d’assurance responsabilité civile
professionnelle souscrite par le bénévole.
En cas de préjudice subi par une personne bénéficiant d’une
séance, la responsabilité du collectif ne pourra en aucun être
recherchée.
ARTICLE 10 – EXECUTION
Lorsque le bénévole souhaite se retirer du collectif il s’engage
à l’en informer dans les meilleurs délais.
Dans le cas où le bénévole ne respecterait pas les dispositions
de la présente charte, le collectif se réserve le droit de mettre
un terme à l’engagement du bénévole.
[Nom et prénom du bénévole], dont le [domicile /siège social]
est situé XXX
Date et signature
Autorisation d’exploitation de mon droit à l’image
Je soussigné(e) :
Né(e) le
à :
Demeurant à :
□ Autorise le collectif à utiliser mon image photographique dans
le cadre de la diffusion d'un trombinoscope, d'un journal ou d'un
outil web interne, en France et à l'étranger.
□ N’autorise pas le collectif à utiliser mon image
photographique.
Fait à , le :
Signature :
Corps et âmes est un collectif de soutien au deuil périnatal,
fondée 2019, sous l’impulsion de Servan Mercier
COORDONNÉES
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