No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi 1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : - Dispneu, Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Mata melebar - Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: - Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi - Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas NIC : Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada- Mata melebar- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
NIC :Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea- Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior
NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
NIC : Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten
1
- Pernafasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio - Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis
Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3 Gangguan Pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik : Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan somnolen Iritabilitas Hypoxia kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
NOC : Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda
tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal
NIC :Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur
2
Hipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangunfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar
Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
4 Kurang Pengetahuan
Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang
penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
NIC :Teaching : disease Process1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari harapan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang
tepat14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
5 Disfungsi respon penyapihan ventilator
Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan.
Batasan karakteristik:1. Berat
a.penurunan gas darah arteri dari batas normal.b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari
batas normalc. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg).d. Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit)e. Pernafasan abdomen paradoks
NOC : Respiratory Status : Gas Exchage Respiratory Status : Ventilatory Vital Sign
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal
NIC :Mechanical Ventilation Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan Monitor adanya kegagalan respirasi Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas Gunakan tehnik aseptic Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi
dada Tingkatkan intake dan cairan adekuat
Mechanicai ventilation weaning Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
3
f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas.g. Sianosish. Penurunan tingkat kesadarani. Nafas dangkal.
1. Sedanga. TD sedikit meningkat <20mmHgb. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menitc. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menitd. Pucat, sianosise. Kecemasan, diaporesis, mata melebar
2. Ringana. hangatb. kegelisahan, kelelahanc. tidak nyaman untuk bernafas
Faktor faktor yang berhubungan:Psikologi
a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihanb. tidak berdayac. cemas, putus asa, takutd. defisit pengetahuane. penurunan motivasif. penurunan harga diri
Situasionala. episode masalah tidak terkontrolb. riwayat usaha penyapihan tidak berhasilc. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung ventilator >4
hari-1 minggud. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilatore. ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologia. nutrisi yang tidak adekuatb. gangguan pola tidurc. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrold. bersihan jalan nafas tidak efektif
Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat Suktion jalan nafas Konsulkan ke fisioterapi dada Gunakan tehnik relaksasi
Airway management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bial perlu Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Faktor-faktor Resiko :- peningkatan tekanan dalam lambung- selang makanan- situasi yang menghambat- elevasi tubuh bagian atas- penurunan tingkat kesadaran- adanya tracheostomy atau selang endotracheal- keperluan pengobatan
NOC : Respiratory Status : Ventilation Aspiration control Swallowing Status
Kriteria Hasil : Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama,
frekuensi pernafasan normal Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik
dan tidak ada suara nafas abnormal
NIC:Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masih banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
4
- adanya kawat pada rahang- peningkatan residu lambung- menurunnya fungsi sfingter esofagus- gangguan menelan- NGT- Operasi/trauma wajah, mulut, leher- Batuk dan gag reflek- Penurunan motilitas gastrointestinal- Lambatnya pengosongan lambung
7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik
a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septicb. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena, pemeriksaan
laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit
8 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :- penyakit/ trauma- peningkatan metabolisme- aktivitas yang berlebih- pengaruh medikasi/anastesi- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk
berkeringat- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi- pakaian yang tidak tepat
NOC : ThermoregulationKriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing,
merasa nyaman
NIC :Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu
5
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan
6
- Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
7
8
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
- Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika
(kecuali pada third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and
Fluid IntakeKriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
NIC :Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan diuretik sesuai interuksi Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai
output Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko
dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB
10
Monitor tanda dan gejala dari odema Beri obat yang dapat meningkatkan
output urin
3 Nyeri
Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
4 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR
NOC : ThermoregulationKriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
NIC :Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi
11
takikardi saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :- penyakit/ trauma- peningkatan metabolisme- aktivitas yang berlebih- pengaruh medikasi/anastesi- ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi- pakaian yang tidak tepat
penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Kolaborasipemberian cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal - Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
NOC : Nutritional Status : food
and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient
Intake Weight control
Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
12
sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan
perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta,
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
NOC : Immune Status Knowledge : Infection
control Risk control
Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit
menular Partahankan teknik aspesis pada pasien
yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area
epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC : Kowlwdge : disease
process Kowledge : health
BehaviorKriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
NIC :Teaching : disease Process1. Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
14
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
Menjelaskanindikator kelebihan cairan
NIC :Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na
< 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap
aktifitasc. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemiad. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
NOC : Energy conservation Self Care : ADLs
Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)
secara mandiri
NIC :Energy Management Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan
15
Faktor factor yang berhubungan :
Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.
progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya
tingkat aktivitas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)- Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan
Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
16
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b/d pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control
Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
5 Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan
dan hospitalisasi
Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan
Gelisah Insomnia
NOC : Anxiety control Coping
Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan
gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan
tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
17
Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
No Diagnosa Keperawatan Itujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan
BB, BJ urine normal, HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit
baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
NIC :Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasikan pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea- Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada
NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
NIC : Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
18
- Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio - Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Terapi oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion- Agen farmasi (imunosupresan)- Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen
NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control
Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya
infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake
Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah
20
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
5 Cemas
Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan
Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
NOC : Anxiety control Coping Impulse control
Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan
gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan
tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
6 Kurang pengetahuan
Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang
penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
NIC :Teaching : disease Process1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari jaminan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan
21
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang
tepat14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
22
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status
Kriteria Hasil: Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah,
Nadi, respirasi) Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran
NIC :Cardiac Care Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
Definisi :Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapilerBatasan karakteristik : Renal
- Perubahan tekanan darah di luar batas parameter - Hematuria
NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :a. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai
dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang
diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai
NIC :Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
Gastro Intestinal - Secara usus hipoaktif atau tidak ada - Nausea- Distensi abdomen- Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness)
Peripheral - Edema - Tanda Homan positif - Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku,
air/kelembaban) - Denyut nadi lemah atau tidak ada - Diskolorisasi kulit - Perubahan suhu kulit - Perubahan sensasi - Kebiru-biruan - Perubahan tekanan darah di ekstremitas - Bruit - Terlambat sembuh - Pulsasi arterial berkurang - Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali
pada penurunan kaki Cerebral
- Abnormalitas bicara - Kelemahan ekstremitas atau paralis - Perubahan status mental - Perubahan pada respon motorik - Perubahan reaksi pupil - Kesulitan untuk menelan - Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar - Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter- Penggunaan otot pernafasan tambahan - Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)- Abnormal gas darah arteri - Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam) - Bronkospasme - Dyspnea - Aritmia - Hidung kemerahan - Retraksi dada - Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan : - Hipovolemia - Hipervolemia - Aliran arteri terputus - Exchange problems
dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar
c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
24
- Aliran vena terputus - Hipoventilasi - Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri - Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau
membran kapiler - Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah - Keracunan enzim - Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah
3 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik : Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan somnolen Iritabilitas Hypoxia kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangunfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar
NOC : Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda
tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal
NIC :Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne
stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan napas utama Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
AcidBase Managemen Monitro IV line Pertahankanjalan nafas paten Monitor AGD, tingkat elektrolit Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP) Monitor adanya tanda tanda gagal nafas Monitor pola respirasi Lakukan terapi oksigen Monitor status neurologi
25
Tingkatkan oral hygiene
4 Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal
output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan
NIC :Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na
< 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema
5 Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan
Gelisah Insomnia
NOC : Anxiety control Coping Impulse control
Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan
gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan
tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
26
Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.f. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap
aktifitasg. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemiah. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.
NOC : Energy conservation Self Care : ADLs
Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)
secara mandiri
NIC :Energy Management Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan
progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
7 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup
Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang
penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
NIC :Teaching : disease Process1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari harapan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
27
pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang
tepat14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
28
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb
Kriteria Hasil :1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai
dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang
diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 15 mmHg)2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai
dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
NIC :Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap
aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight control
Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan
29
- Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Kriteria Hasil : Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
NIC :Self Care assistane : ADLs Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-
care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-
patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion- Agen farmasi (imunosupresan)- Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen
NOC : Immune Status Risk control
Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya
infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
5 Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)- Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan
Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada
daerah kulit yang mengalami gangguan Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampumelindungi kulit dan mempertahankan
kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
31
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)
32
No Diagnosa keperawatan Tujuan Dan Krietria Hasil Intervensi
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada- Mata melebar- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
NIC :Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
NOC : Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda
tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal
NIC :Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
33
kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangunfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar
retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne
stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan napas utama Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control
Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
34
36
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
NOC : Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status
NIC :Cardiac Care Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
37
CVP , edema, distensi vena leher, asites) Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program Monitor status nutrisi Berikan cairan Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP<HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
38
Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus Catat monitor warna, jumlah dan Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri cairan sesuai keperluan Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan
output urin Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien
Vital Sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, NOC : NIC :
39
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :i. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.j. Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitask. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemial. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.
Energy conservation Activity tolerance Self Care : ADLs
Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
3 Nyeri
Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level
Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
NIC :Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
40
Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati- Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
41
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh
Batasan karakteristik : - Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita
dan > 15 mm untuk pria - BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal - Makan dengan respon eksternal
(misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) - Dilaporkan atau diobservasi adanya
disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)
- Tingkat aktivitas yang menetap - Konsentrasi intake makanan pada
menjelang malam
Faktor yang berhubungan : Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
NOC : Nutritional Status : food and Fluid
Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control
Kriteria Hasil : Mengerti factor yang meningkatkan
berat badan Mengidentfifikasi tingkah laku
dibawah kontrol klien Memodifikasi diet dalam waktu yang
lama untuk mengontrol berat badan Penurunan berat badan 1-2
pounds/mgg Menggunakan energy untuk aktivitas
sehari hari
NIC :Weight Management Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan
antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB
Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
42
Weight reduction Assistance Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan
BB Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai
tujuan Ajarkan pemilihan makanan
43
BAB II
Meningoencephalitis
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran
Kriteria Hasil :1. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan : Tekanan systole
dandiastole dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
memproses informasi membuat keputusan dengan
benar3. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
NIC :Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
45
2 Nyeri akut b/d proses infeksi
Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati- Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
NOC : Pain Level, pain control, comfort level
Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
NIC :Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
NIC :Environmental Management safety Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
48
Safety Behavior : Physical Injury dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan - Ruptur membran amnion- Agen farmasi (imunosupresan)- Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi
NOC : Immune Status Risk control
Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
49
- Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
50
BAB IIPenurunan Kesadaran
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek
muntah
2. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran
3. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk
memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran
52
No
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
Faktor factor resiko : Peningkatan tekanan dalam lambung Selang makanan Situasi yang menghambat Elevasi bagian tubuh atas Penurunan tingkat kesadaran Adanya tracheostomy atau selang
terjadi aspirasi Jalan nafas paten dan suara nafas
bersih
NIC:Aspiration precaution Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masih banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
53
Definsi : Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan.
Faktor resiko : Eksternal
- Mode transpor atau cara perpindahan - Manusia atau penyedia pelayanan
kesehatan (contoh : agen nosokomial) - Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan
faktor psikomotor- Fisik (contoh : rancangan struktur dan
arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)
- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) - Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi
dalam masyarakat, mikroorganisme)- Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi,
alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))
Internal- Psikolgik (orientasi afektif) - Mal nutrisi - Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan - Disfungsi efektor - Hipoksia jaringan
Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera
Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
Mampu mengenali perubahan status kesehatan
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
54
- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) - Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)
3 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
NOC : Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
NIC :Self Care assistance : ADLs Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang
NOC : Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid
Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control
Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
55
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkanNutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
56
BAB IIBBLR
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8. PK : Hipoglikemia
58
No
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea- Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau >
25 Usia > 14 : < 11 atau >
24- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio - Penurunan kapasitas vital
NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
NIC : Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
59
Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang - Imaturitas Neurologis
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan
NIC :Airway suction Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
60
- Mata melebar- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
3 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.Faktor factor resiko:
Perubahan metabolisme dasar Penyakit atau trauma yang mempengaruhi
pengaturan suhu Pengobatan pengobatan yang
menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi
Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
Ketidakaktifan atau aktivitas berat Dehidrasi
NOC : Hydration Adherence Behavior Immune Status Infection status Risk control Risk detection
NIC :Temperature Regulation (pengaturan suhu) Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
61
Pemberian obat penenang Paparan dingin atau hangat/lingkungan
yang panas
diperlukan Berikan anti piretik jika perlu
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan
NOC : Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid
Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control
Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah
62
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
Kriteria Hasil : Klien dapat menyusui dengan efektif Memverbalisasikan tehnik untk
mengatasi masalah menyusui Bayi menandakan kepuasan
menyusu Ibu menunjukkan harga diri yang
positif dengan menyusui
NIC :Breastfeeding assistance Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin
(maksimal 2 jam setelah lahir ) Monitor kemampuan bayi untuk menghisap Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk
menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu Monitor integritas kulit sekitar putting Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu Monitor peningkatan pengisian ASI Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika
diperlukan Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama
menyusui Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan menyokong payudara
63
Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah
Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal
NIC :Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
64
Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh.
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control
Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema
65
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemi
Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur
Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)
Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dl
Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol
darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid
IntakeKriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
NIC :Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian Kolaborasikan pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management Monitor status cairan termasuk intake dan ourput
cairan Pelihara IV line Monitor tingkat Hb dan hematokrit Monitor tanda vital Monitor responpasien terhadap penambahan cairan Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas NOC : Thermoregulation NIC :
69
(efek fototerapi), dehidrasi
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :- penyakit/ trauma- peningkatan metabolisme- aktivitas yang berlebih- pengaruh medikasi/anastesi- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi- pakaian yang tidak tepat
Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing
Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
70
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3 Diare b/d efek fototerapi NOC: Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance
Kriteria Hasil : Feses berbentuk, BAB sehari sekali-
tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari
iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan
rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit
NIC :Diarhea Management Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
gastrointestinal Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses Evaluasi intake makanan yang masuk Identifikasi factor penyebab dari diare Monitor tanda dan gejala diare Observasi turgor kulit secara rutin Ukur diare/keluaran BAB Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika memungkinkan Instruksikan untuk menghindari laksative Ajarkan tehnik menurunkan stress
71
Monitor persiapan makanan yang aman
4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan turgor kulit, eritema.
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolika. mulai dengan penggantian cairan IV
sesuai program tergantung dari penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia
72
c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter
e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.
Untuk asidosis Respiratorik1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik
a. takikardib. disritmiac. berkeringatd. mual/muntahe. gelisahf. dyspneug. peningkatan usaha nafash. penurunan frekuensi pernafasani. peningkatan PCO2
j. peningkatan kalsium serumk. penurunan natrium klorida
2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorika. perbaiki ventilasi melalui pengubahan
posisi pada semifowler, latihan nafas dalam
b. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis
c. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik
d. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal
73
BAB II
Asfiksia Neonatorum
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan
4. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
74
No
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea- Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau >
25 Usia > 14 : < 11 atau >
24- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio - Penurunan kapasitas vital
NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan
Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan
75
Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang - Imaturitas Neurologis
bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)- Kesulitan berbicara
NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien
76
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada- Mata melebar- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
factor yang dapat menghambat jalan nafas Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat
NOC : Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid
Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control
Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
77
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
NOC : Thermoregulation Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
NIC :Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
78
Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal
Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
79
BAB II
AIDS
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
2. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan
4. Diare b/d proses pemyakit
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda
tanda atau gejala infeksi
2. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan
memberitahu dokter tentangadanya efek samping
3. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.
80
No
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Kelelahan b/d status penyakit, anemia,
malnutrisi
NOC : Endurance Concentration Energy conservation Nutritional status : energyKriteria Hasil : Memverbalisasikan peningkatan energi
dan merasa lebih baik Menjelaskan penggunaan energi untuk
mengatasi kelelahan
NIC :Energy Management Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati- Muka topeng
NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level
Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi
81
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d gangguan
pencernaan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
NOC : Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid
Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control
Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C Berikan substansi gula
82
Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
83
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
4 Diare b/d proses pemyakit NOC: Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance
Kriteria Hasil : Feses berbentuk, BAB sehari sekali-
tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari
iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan
rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit
NIC :Diarhea Management Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
gastrointestinal Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses Evaluasi intake makanan yang masuk Identifikasi factor penyebab dari diare Monitor tanda dan gejala diare Observasi turgor kulit secara rutin Ukur diare/keluaran BAB Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika memungkinkan Instruksikan untuk menghindari laksative Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman
84
85
BAB IIDiare
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake
makanan
4. Cemas b/d perubahan status kesehatan
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan
minuman (missal oralit).
2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor
kulit tidak elastis, membran mukosa kering
3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
86
No
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid
IntakeKriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
NIC :Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV Monitor status nutrisi Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management Monitor status cairan termasuk intake dan ourput
cairan Pelihara IV line Monitor tingkat Hb dan hematokrit Monitor tanda vital Monitor responpasien terhadap penambahan cairan Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
87
ekskresi/BAB sering
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)- Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)
MembranesKriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake
NOC : Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan
88
makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi
Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid
Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control
Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi
89
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4 Cemas b/d perubahan status kesehatan
Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan
Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
90
91
BAB IIFebris/demam
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Hipertemia b/d proses penyakit
2. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
3. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan
dokter /perawat
2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu
3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
4. Instruksikan untuk kontrol ulang
5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus
92
No
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Hipertemia b/d proses penyakit
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :- penyakit/ trauma- peningkatan metabolisme- aktivitas yang berlebih- pengaruh medikasi/anastesi- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi- pakaian yang tidak tepat
NOC : ThermoregulationKriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing
NIC :Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Kolaborasikan pemberian anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
93
penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid
IntakeKriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
95
96
BAB II
Vomitus
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
5. Cemas b/d perubahan status kesehatan
98
No
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid
IntakeKriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian Kolaborasikan pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
NOC : Nutritional Status : food and Fluid
IntakeKriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
99
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
100
3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
Kriteria Hasil :mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
memproses informasi membuat keputusan dengan
benarmenunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
NIC :Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
101
gangguan status metabolic
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)- Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)
MembranesKriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
5 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : Anxiety control
NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
102
Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan
Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi
kecemasan
103
BAB IICytoMegaloVirus
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control
Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
105
Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas.
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea- Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau >
25 Usia > 14 : < 11 atau >
NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
NIC : Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
106
24- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio - Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang - Imaturitas Neurologis
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
NOC : Nutritional Status : food and Fluid
IntakeKriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C Berikan substansi gula
107
Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
108
4 Nyeri akut b/d proses penyakit
Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati- Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level
Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
5 Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit.
Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
NIC :Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
110
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
111
BAB II
Thypoid
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa
2. Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual,
muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake
kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat
diare.
4. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus
halus
5. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding
usus halus,
6. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis
B. Discharge Planning
1. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat
perkembangan dan kondisi fisik anak
2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping
3. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untuk mengatasi hal tersebut
4. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
112
113
No
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :- penyakit/ trauma- peningkatan metabolisme- aktivitas yang berlebih- pengaruh medikasi/anastesi- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi- pakaian yang tidak tepat
NOC : ThermoregulationKriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC :Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Kolaborasi pemberian anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian
cairan intravena sesuai program Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
114
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2 Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik : - Kelemahan
NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid
IntakeKriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan
darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat diare.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
NOC : Nutritional Status : food and Fluid
IntakeKriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
116
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
NOC: Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance
Kriteria Hasil : Feses berbentuk, BAB sehari sekali-
tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari
NIC :Diarhea Management Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
gastrointestinal Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses Evaluasi intake makanan yang masuk Identifikasi factor penyebab dari diare Monitor tanda dan gejala diare
117
iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan
rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit
Observasi turgor kulit secara rutin Ukur diare/keluaran BAB Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika memungkinkan Instruksikan untuk menghindari laksative Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman
5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
118
6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
NOC: Bowel elimination Hydration
Kriteria Hasil : Mempertahankan bentuk feses lunak
setiap 1-3 hari Bebas dari ketidaknyamanan dan
konstipasi Mengidentifikasi indicator untuk
mencegah konstipasi
NIC: Constipation/ Impaction Management Monitor tanda dan gejala konstipasi Monior bising usus Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan
peningkatan bising usus Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap
a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya
b. efek samping
c. respon anak
2. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta
cara pencegahannya
a. hindari pemajanan kontak infeksius
b. ikuti jadwal imunisasi
122
123
No
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan
obstruksi jalan nafas
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada- Mata melebar- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
NIC :Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
124
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid
IntakeKriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
NOC : Energy conservation Self Care : ADLs
NIC :Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
125
maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :m. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.n. Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitaso. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemiap. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.
Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Energy Management Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
4 Defisit pengetahuan b/d perawatan anak
pulang
NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan
NIC :Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
126
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
Mampu mengenali perubahan status kesehatan
NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control
Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan
NOC : Nutritional Status : food and Fluid
IntakeKriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
130
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan 1. Pantau tanda dan gejala anemia
131
untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan
Adanya letargi Adanya kelemahan Keletihan Peningkatan pucat Dyspneu saat melakukan aktivitas
2. Monitor kadar Hb3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control
Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat
135
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada- Mata melebar- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
NIC :Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
136
eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
NOC : Nutritional Status : food and Fluid
IntakeKriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
137
- Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program
NIC :Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
138
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
pengobatan Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
6 Nyeri akut b/d agen injury
Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan
NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level
Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
139
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati- Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
140
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
141
BAB II
Atresia Anii
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna
2. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
3. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur
apa yang dibutuhkan keluarga
Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka,
terasa panas)
Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi
anal
Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan
untu perawatan di rumah
Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh
kembang
142
No
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna
Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan
Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
2 Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
NOC: Bowel Continence Bowel Elimination
Kriteria Hasil : BAB teratur, mulai dari setiap hari
sampai 3-5 hari Defekasi lunak, feses berbentuk Penurunan insiden inkontinensia
usus
NIC :Bowel Inkontinence care
Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal
Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan
Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga
Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien
143
Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses
Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan Jaga kebersihan baju dan tempat tidur Lakukan program latihan BAB Monitor efek samping pengobatan.
Bowel Training Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien
yang lain Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan
BAB Anjurkan pasien untuk cukup minum Dorong pasien untuk cukup latihan Jaga privasi klien Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan Evaluasi status BAB secara rutin Modifikasi program BAB jika diperlukan
3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien pasien dengan sabun dan air hangat
144
- Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit)
4 Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan.
Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
NIC :Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
145
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
NOC : Nutritional Status : food and Fluid
IntakeKriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
146
makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control
Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta
NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
147
lingkungan - Ruptur membran amnion- Agen farmasi (imunosupresan)- Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
penatalaksanaannya, Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Kolaborasikan pemberian cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
149
150
BAB II
Megakolon Kongenital
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
Pra Bedah
1. Cemas b/d krisis situasional
2. Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
Pasca Bedah
1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan
3. Defisit Volume cairan
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d
keterbatasan kognitif
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka
panjang berikut ini:
Stenosis dan konstriksi
Inkontinensia
Pengosongan usus yang tidak adekuat
2. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak
Persiapan kulit
Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi
Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps,
feses seperti pita)
Irigasi kolostomi
3. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet
Makanan rendah sisa
Masukan cairan tanpa batas
Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi
4. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi
Tampilan
Bau
Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal
5. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas
6. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada
orang tua tentang perawatan di rumah
152
No
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1Pra BedahCemas b/d krisis situasional
Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan
Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus NOC : Risk KontrolKriteria Hasil :
Klien terbebas dari cederaKlien mampu menjelaskan
cara/metode untukmencegah injury/cedera
Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury
NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
153
Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
Mampu mengenali perubahan status kesehatan
dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
3Pasca BedahResiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control
Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi
154
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan
Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level
Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah
Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal
farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
5 Defisit Volume cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
NOC: Fluid balance Hydration
Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
156
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
6 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan kognitif.
Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
NIC :Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
157
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
158
BAB II
Meningitis
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah,
anoreksia
9. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
10. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
11. Cemas b/d perubahan status kesehatan
12. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
13. PK : Hipertermia
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek
samping
2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta
tanda dan gejalanya
160
161
No
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada- Mata melebar- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
NIC :Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
162
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
NIC : Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
163
berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
Kriteria Hasil :mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
164
kemampuan menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan
benarmenunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
4 Hipertermi b/d proses penyakit
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :- penyakit/ trauma- peningkatan metabolisme- aktivitas yang berlebih- pengaruh medikasi/anastesi- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi- pakaian yang tidak tepat
NOC : ThermoregulationKriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC :Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit
165
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
Hydration Nutritional Status : Food and Fluid
IntakeKriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
NOC : Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration
Kriteria Hasil: Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
NIC :Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema
NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
168
Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera
Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
Mampu mengenali perubahan status kesehatan
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual, muntah, anoreksia
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut
NOC : Nutritional Status : food and Fluid
IntakeKriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
169
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
9 Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
NIC :Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
170
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan
NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
171
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)
mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
11 Cemas b/d perubahan status kesehatan
Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan
Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian
172
Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
kecemasan Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
173
BAB II
Nefrotik Syndrome
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Kelebihan volume cairan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Resiko infeksi
4. Kerusakan integritas kulit
5. Nyeri
6. PK : Hipoalbuminemi
7. PK : sepsis
8. PK : Efusi Pleura
9. PK : Asites
B. Discharge Planning
Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan
perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :
1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan
2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)
3. perawatan kulit
4. nutrisi
5. pencegahan infeksi
6. penatalaksanaan nyeri
7. pembatasan aktivitas
8. pemeriksaan lebih lanjut
174
No
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Kelebihan volume cairan NOC : Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration
Kriteria Hasil: Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
Menjelaskanindikator kelebihan cairan
NIC :Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
175
irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek
NOC : Nutritional Status : food and Fluid
IntakeKriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit
176
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control
Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
177
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
4 Kerusakan integritas kulit
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan
NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
178
menimbulkan luka, tekanan, restraint)- Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit)
mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
5 Nyeri
Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi
NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level
Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah
Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal
farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)7 PK : sepsis Tujuan :
Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi
1. Pantau tanda dan gejala septicemia Suhu > 38 C atau < 36 C Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt
2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise, normotermi atau hipertermia dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.
181
BAB IIHeart disease
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal
3. Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan
B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok
pendukung orang tua
182
No
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal
NOC : Cardiac Pump Effectiveness Circulatory status Tissue perfusion : peripheral Vital Sign StatusKriteria Hasil : Menunjukkan keadekuatan
output jantung ditunjukkan dengan tekanan darah dan nadi normal, nadi perifer kuat, kemampuan untuk mentoleransi aktivitas tanpa dispneu, sinkope dan nyeri dada
Bebas dari efek samping pengobatan yang digunakan untuk mencapai keadekuatan output jantung
Menjelaskan tindakan dan peringatan penyakit jantung
NIC :Cardiac Care Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
183
CVP , edema, distensi vena leher, asites) Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program Monitor status nutrisi Kolaborasikanpemberian cairan IV Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP<HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
184
Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
haus Catat monitor warna, jumlah dan Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri cairan sesuai keperluan Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan
output urin Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien
Vital Sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2 Kelebihan volume cairan b/d akumulasi NOC : NIC :
185
cairan (edema) Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration
Kriteria Hasil: Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
Menjelaskanindikator kelebihan cairan
Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output
186
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan
NOC : Energy conservation Self Care : ADLs
Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
NIC :Energy ManagementActivity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
187
188
BAB II
Varicella
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Kerusakan integritas kulit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Nyeri akut
4. Hipertermi
5. Resiko infeksi
190
No
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Kerusakan integritas kulit
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)- Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management
191
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi
Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkanNutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
192
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
3 Nyeri akut
Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati- Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level
Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
193
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)4 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :- penyakit/ trauma- peningkatan metabolisme- aktivitas yang berlebih- pengaruh medikasi/anastesi- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
NOC : ThermoregulationKriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC :Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
i akut
194
untuk berkeringat- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi- pakaian yang tidak tepat
menggigil
Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control
Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
196
Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif