Page 1
BAB II
LAPORAN KASUS RUANGAN
2.1 INDENTITAS PENDERITA
N0. CM : 1-00-80-88
Nama : Dafa Al- Faniah
Umur : 5 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Pendidikan : -
Alamat : Aceh Timur
Tanggal Masuk : 24 Juni 2014
Jaminan : JKRA
2.2 IDENTITAS KELUARGA
a. Nama Ayah : Tn. S
Umur : 34 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Aceh Timur
b. Nama Ibu : Ny. W
Umur : 27 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Aceh Timur
2.3 ANAMNESA
Keluhan Utama : Sesak napas
Page 2
5
Keluhan Tambahan : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUDZA dengan keluhan sesak napas yang
dirasakan sejak umur 7 hari, sesak dirasakan semakin memberat sejak ± 2 minggu
sebelum masuk RS, sesak juga dirasakan jika pasien demam. Sesak dirasakan
berkurang jika pasien dalam kondisi ditelungkupkan. Ibu pasien juga mengeluhkan
anaknya demam ± 5 hari sebelum masuk RS. Demam naik pada malam dan turun
jika minum obat penurun panas dari dokter. Kejang pada saat demam disangkal,
keluhan batuk juga dirasakan ± 7 hari sebelum masuk RS, batuk disertai dengan
dahak. Buang air besar dan buang air kecil masih dalam batas normal. Nafsu makan
berkurang, muntah (-), rewel (+), gelisah (+), kebiruan disekitar mulut disangkal.
Pasien merupakan rujukan dari RS. Idi dengan diagnose Pneumonia + susp. ileus
paralitik dan telah di rawat selama 5 hari.
Riwayat penyakit dahulu : sesak sejak usia 7 hari, demam (390 C)
Riwayat pemakaian Obat : cefotaxime, ampicilin, ranitidine, paracetamol
Riwayat penyakit keluarga : sesak (-), alergi (-), DM (-), Hipertensi (-)
Riwayat kehamilan ibu : hamil 9 bulan, ANC rutin ke bidan, USG 1 x pada usia
kehamilan 7 bulan, demam (-), hipertensi (+), DM (-), ISK (-), keputihan (-)
Riwayat kelahiran : lahir secara SC di RS dengan BBL : 2900 gr. Pasien
tidak segera menangis setelah dilahirkan.
Riwayat Persalinan : Pasien merupakan anak pertama
Riwayat tumbuh kembang
Umur Riwayat pemberian makanan Riwayat tumbuh kembang
0 – 3 bulan ASI belajar mengangkat kepala
(-), mengoceh spontan (-),
menahan barang yang
dipegang (-)
3 bulan - sekarang ASI + makanan pendamping
ASI
mengoceh (-), Tengkurap (+)
jika dibantu, berusaha meraih
benda (+)
Page 3
6
Riwayat imunisasi : tidak pernah
2.4 PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : -
Heart rate : 156 x / menit
Respiratory rate : 55x / menit
Temperatur : 38,6˚C
Data antropometri
Berat Badan : 4,4 kg
Tinggi badan : 62 cm
Lingkar kepala : 38,5 cm
LILA : 10,5 cm
Kesan : BB/U : z-score, <-3 SD BB/TB : z-score <-3 SD
TB/U : z-score, -2 SD Kesan : gizi buruk
Kebutuhan cairan : 100 x 4,2 kg = 420 cc/hari
Kebutuhan kalori : 490,08 – 408,40 kkal
Kebutuhan protein : 3,729 – 3,107 gram
Status General
Kepala : normochepali
Rambut : Hitam sukar dicabut
Mata : Konjungtiva pucat (- /-), sklera ikterik (-/-), matacekung (-/-), pupil
isokor, reflek cahaya (+/+)
Telinga : bentuk normoaurikular, Serumen (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), NCH (+)
Mulut : Bibir : Pucat (-), Sianosis (-), lembab (+)
Gigi : karies (-)
Page 4
7
Leher : Bentuk simetris, TVJ 5-2 cm H2O , pembesaran KGB (-)
Thorax : simetris, Retraksi intercostal (+), retraksi epigastrial (+), retraksi
supraclavikular (+), nyeri tekan (-), ves (+/+), rh (+/+) seluruh
lapangan paru, wh (-/-), stridor (+), pernapasan abdominothorakal
Jantung : BJ1 > BJ II , reguler, bising (-).
Abdomen
Inspeksi : simetris, Distensi (+)
Palpasi : Nyeri Tekan di ulu hati (-), soepel (+)
Perkusi : -
Auskultasi : Peristaltik (N), bising (-)
Genetalia : Laki - laki
Anus : Tidak ada kelainan
Ekstremitas :
Penilaian Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis Negatif Negatif Negatif Negatif
Edem Negatif Negatif Negatif Negatif
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Atrofi Negatif Negatif Negatif Negatif
Pucat Negatif Negatif Negatif Negatif
2.5 Pemeriksaan Penunjang
2.5.1 Pemeriksaan Laboratorium
Jenis
Pemeriksaan24/6/2014 7/7/2014
11/7/201
4
Hemoglobin 9,6 8,0 8,9
Page 5
8
Hematokrit 30 24 27
Eritrosit 3,6 2,9 3,3
Leukosit 24,1 11 12,3
Trombosit
Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT
Albumin
Globulin
Na 137
K 4,5
Cl 106
KGDS
Hitung jenis 1/0/47/42/
11
3/0/26/5
6/15
7/0/26/5
5/12
LED
2.5.2 Echocardiografi (26/6/2014)
Page 6
9
Kesimpulan :
ASD II kecil
PDA kecil
VSD kecil
2.5.3 Foto Abdomen dan Thorax (24/6/2014)
Page 7
10
Kesimpulan :
Fecal material banyak tetapi tidak tampak tanda-tanda obstruksi
Foto thorax normal
Foto thorax (2/7/2014)
Kesimpulan : Bronkopneumonia
2.6. Status Neurologis
Page 8
11
GCS : E4M6V5
Mata : bulat , isokor
TRM : kaku kuduk (-)
Reflek fisiologis : normoreflek
Reflek patologis : (-/-)
Sensorik : DBN
otonom : DBN
KPSP umur 3 bulan = score “ya” = 7, “tidak” = 3 (kesimpulan meragukan)
KPSP umur 6 bulan = score “ya” = 5, “tidak” = 5 (kesimpulan kelainan)
2.7 DIAGNOSIS BANDING
1. Bronkopneumonia + sangkaan Laringomalacia
2. Bronkiolitis + sangkaan Laringomalacia
2.8 DIAGNOSA
Bronkopneumonia + Laringomalacia + ASD II kecil + PDA kecil +VSD
+ Gizi buruk.
2.9 PENATALAKSANAAN
1. 02 1-2 L/i dgn nasal kanul
2. IVFD 4:1 15 gtt/i mikro
3. ASI ad libitum
4. Inj.Novalgin 50 mg (k/p)
5. Inj. Gentamisin 20 mg/12 jam
6. Inj. Furosemid 4,5 mg/hari
7. Spironolacton 1x3,125 mg
8. Nebule Nacl 0,9% 1 cc + ventolin ½ respul/6 jam
9. Diet susu formula 40 cc/1,5 jam/NGT
Catatan : Inj. Cefotaxime 250 mg/8jam/iv dan
Inj. Ampicilin 200 mg/6jam/iv tidak diberikan karena pasien alergi.
2.10 PROGNOSIS
Page 9
12
Dubia ad bonam
2.11. RESUME
Os dibawa ke RSUZA pada tanggal 24 juni 2014 dengan keluhan :
Sesak nafas yang memberat sejak 2 minggu SMRS
Demam naik turun
Nafsu makan turun
Batuk sejak 7 hari SMRS disertai dahak
Tidak ada penambahan berat badan
Rewel
Gelisah
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan vital sign heart rate 156 x/i, respiratory
rate 56 x/menit, suhu badan 38,6OC. Pemeriksaan fisik lain di dapatkan pernafasan
cuping hidung, retraksi intercostals, epigastrial, supraclavicular, ronki seluruh
lapangan paru dan terdengar bunyi stridor . Dari pemeriksaan laboratorium darah
didapatkan terjadinya peningkatan leukosit 24,1 x 103/μ. Pemeriksaan foto thorax
menunjukkan adanya patchyinfiltrat di paru kanan dan kiri yang menunjukkan adanya
bronkopneumonia, pada pemeriksaan echocardiograpy menunjukkan adanya ASD II
kecil, PDA kecil, VSD.
Page 10
13
2.12 FOLLOW UP PASIEN
TGL VITAL SIGNPEMERIKSAAN FISIK &
PENUNJANGTERAPI
24/06/2014
H-1
KU : sesak nafas
(+)
Kes : CM
HR : 138x/i
RR : 58x/i
T : 36,1O C
BB : 4,4 kg
PB : 62 cm
LK : 38,5 cm
Kepala : normocephali
Mata : Conj.Pucat (-/-), Sklera
Ikterik (-/-).
Telinga : normotia, sekret (-)
Hidung: NCH (+), Sekret (-),
NGT terpasang (+)
Mulut : Bibir Pucat (-), Sianosis
(-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorak : simetris (+), retraksi (+)
epigastrium,intercostals,supraster
nal, nyeri tekan (-),
Pulmo : Ves kanan/kiri (+/+), Rh
(+/+) seluruh lapangan paru,wh
(-/-), stridor (+)
Cor : Bj I > BJ II, Bising (-)
Abd : soepel (+), distensi (+)
Peristaltik (+), Pembesaran hepar
(-), pembesaran lien (-)
Extr : Sup : edema (-/-),
Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-),
Sianosis (-/-) Pucat (-/-)
Ass : dd/1. Bronkopneumonia
2. Bronkiolitis
+ sangkaan laringomalacia
T/
02 1-2 L/I dgn nasal kanul
IVFD 4:1 15 gtt/i mikro
Inj. Cefotaxime 125
mg/8jam/iv
Inj. Ampicilin 200
mg/6jam/iv
Inj. Novalgin 50 mg (k/p)
Nebule Nacl 0,9% 2,5 cc/6
jam
P/ :
1. darah rutin + elektrolit
2. foto thorax AP
3. konsul respi
4. konsul THT
5. konsul nutrisi
6. konsul tkps
Page 11
14
25/06/2014
H-2
26-6-2014
KU: sesak,
stridor (+)
Kes : CM
HR : 156x/i
RR : 46x/i
T : 36,5O C
BB : 4,4 kg
PB : 61 cm
LK :38,5 cm
-
Kepala : normocephali
Mata : Conj.Pucat (-/-), Sklera
Ikterik (-/-).
Telinga : normotia, sekret (-)
Hidung: NCH (+), Sekret (-),
NGT(+)
Mulut : Bibir Pucat (-), Sianosis
(-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorak : simetris (+), retraksi (+)
epigastrium,intercostals,supraster
nal, nyeri tekan (-).
Pulmo : Ves kanan/kiri (+/+), Rh
(+/+) seluruh lapangan paru,wh
(-/-), stridor (+)
Cor : Bj I > BJ II, Bising (-)
Abd : soepel (+), distensi (+)
Peristaltik (+), Pembesaran hepar
(-), pembesaran lien (-)
Extr : Sup : edema (-/-),
Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-),
Sianosis (-/-) Pucat (-/-)
Ass : dd/1. Bronkopneumonia
2. Bronkiolitis
+ sangkaan laringomalacia
Th/
02 1-2 L/I dgn nasal kanul
IVFD 4:1 15 gtt/i mikro
ASI 50 cc/3 jam
Inj. Cefotaxime 250
mg/8jam/iv
Inj. Ampicilin 200
mg/6jam/iv
Inj. Novalgin 50 mg (k/p)
Inj. Gentamisin 20 mg/12
jam
Nebule Nacl 0,9% 2,5 cc/6
jam
p/ echocardiografi
Page 12
15
27/06/2014
H-3
dan
28/06/2014
H-4
29/06/2014
H-5
KU: sesak (+)
Kes : CM
HR : 160x/i
RR : 50x/i
T : 37,7O C
BB : 4,2 kg
PB : 62 cm
LK : 38,5 cm
KU: sesak (+),
Kepala : normocephali
Mata : Conj.Pucat (-/-), Sklera
Ikterik (-/-).
Telinga : normotia, sekret (-)
Hidung: NCH (+), Sekret (-),
NGT(+)
Mulut : Bibir Pucat (-), Sianosis
(-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorak : simetris (+), retraksi (+)
epigastrium,intercostals,supraster
nal, nyeri tekan (-).
Pulmo : Ves kanan/kiri (+/+), Rh
(+/+) seluruh lapangan paru,wh
(-/-), stridor (+)
Cor : Bj I > BJ II, Bising (-)
Abd : soepel (+), distensi (+)
Peristaltik (+), Pembesaran hepar
(-), pembesaran lien (-)
Extr : Sup : edema (-/-),
Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-),
Sianosis (-/-) Pucat (-/-)
Ass : dd/1. Bronkopneumonia
2. Bronkiolitis
+ sangkaan laringomalacia
Hasil Echocardiograpy :
ASD II kecil
PDA kecil
VSD kecil
T/
02 1-2 L/I dgn nasal kanul
IVFD 4:1 15 gtt/i mikro
ASI 50 cc/3 jam
Inj. Cefotaxime 250
mg/8jam/iv
(STOP) alergi
Inj. Ampicilin 200
mg/6jam/iv
(STOP) alergi
Inj. Gentamisin 20 mg/12
jam
Nebule Nacl 0,9% 2,5 cc/6
jam
Page 13
16
30/06/2014
h6
demam (+)
Kes : CM
HR : 157x/i
RR : 49x/i
T : 38,7O C
BB : 4,2 kg
PB : 80 cm
LK : 38,5 cm
-
KU: sesak (+)
mulai berkurang,
demam (-)
Kepala : normocephali
Mata : Conj.Pucat (-/-), Sklera
Ikterik (-/-).
Telinga : normotia, sekret (-)
Hidung: NCH (+), Sekret (-),
NGT(+)
Mulut : Bibir Pucat (-), Sianosis
(-), oral trush (+)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorak : simetris (+), retraksi (+)
epigastrium,intercostals,supraster
nal, nyeri tekan (-).
Pulmo : Ves (+/+), Rh (+/+)
seluruh lapangan paru,wh (-/-),
stridor (+)
Cor : Bj I > BJ II, Bising (-)
Abd : soepel (+), distensi (+)
Peristaltik (+), Pembesaran hepar
(-), pembesaran lien (-)
Extr : Sup : edema (-/-),
Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-),
Sianosis (-/-) Pucat (-/-)
Ass : dd/1. Bronkopneumonia
2. Bronkiolitis
+ sangkaan
laringomalacia+candidiasis
oral+gizi buruk
Th/
02 1-2 L/i dgn nasal kanul
IVFD 4:1 15 gtt/i mikro
ASI ad libitum
Inj.Novalgin 50 mg (k/p)
Inj. Gentamisin 20 mg/12
jam
Inj. Furosemid 4,5 mg
Spironolacton 1x3,125 mg
PCT drip 4x0,5 cc (k/p)
Nystatin drop 3x0,5 cc/ 6
jam
Nebule Nacl 0,9% 2,5 cc/6
jam
Diet susu formula 40 cc/1,5
jam/NGT
p/ Saran dari kardiologi cek gula
darah : 118 gr/dl
Page 14
17
1/07/2014
h7
2/07/2014
h8
s/d
Kes : CM
HR : 166 x/i
RR : 42x/i
T : 37,9O C
BB : 4,5 kg
PB : 62 cm
LK : 38,5 cm
batuk (+), sesak
(+)
Hasil Echocardiograpy :
ASD II kecil
PDA kecil
VSD kecil
-
Kepala : normocephali
Mata : Conj.Pucat (-/-), Sklera
Ikterik (-/-).
Telinga : normotia, sekret (-)
Hidung: NCH (+), Sekret (-),
NGT(+)
Mulut : Bibir Pucat (-), Sianosis
(-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorak : simetris (+), retraksi (+)
epigastrium,intercostals,supraster
nal, nyeri tekan (-).
Pulmo : Ves (+/+), Rh (-/-)
seluruh lapangan paru,wh (-/-),
stridor (+)
Cor : Bj I > BJ II, Bising (-)
Abd : soepel (+), distensi (+)
Peristaltik (+), Pembesaran hepar
(-), pembesaran lien (-)
Extr : Sup : edema (-/-),
Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-),
Sianosis (-/-) Pucat (-/-)
Ass : Bronkopneumonia +
th/ tambahan
- Cefixim 2x25 mg
Th/
02 1-2 L/i dgn nasal kanul
IVFD 4:1 15 gtt/i mikro
ASI ad libitum
Inj.Novalgin 50 mg (k/p)
Inj. Gentamisin 20 mg/12
jam
Inj. Furosemid 4,5 mg
Spironolacton 1x3,125 mg
Cefixime 2x 25 mg
PCT drip 4x0,5 cc (k/p)
Nebule Nacl 0,9% 2,5 cc/6
jam
Diet susu formula 40 cc/1,5
Page 15
18
5/07/2014
h11
6/07/2014
s/d
7/07/2014
h12 n h 13
8/07/2014
h14
KU: sesak (+),
demam (+),
sesak (+)
Kes : CM
HR : 160 x/i
RR : 48x/i
T : 38,2O C
BB : 4,6 kg
PB : 62 cm
laringomalacia + ASD + PDA +
VSD + gizi buruk
Kepala : normocephali
Mata : Conj.Pucat (-/-), Sklera
Ikterik (-/-).
Telinga : normotia, sekret (-)
Hidung: NCH (+), Sekret (-),
NGT(+)
Mulut : Bibir Pucat (-), Sianosis
(-), oral trush (+)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorak : simetris (+), retraksi (+)
epigastrium,intercostals,supraster
nal, nyeri tekan (-).
Pulmo : Ves (+/+), Rh (-/-)
seluruh lapangan paru,wh (-/-),
stridor (+)
Cor : Bj I > BJ II, Bising (-)
Abd : soepel (+), distensi (+)
Peristaltik (+), Pembesaran hepar
(-), pembesaran lien (-)
Extr : Sup : edema (-/-),
jam/NGT
p/ foto thorax ulang ( hasil
bronkopneumonia)
p/ kultur darah
foto regio coli dorsoflexi (dagu
diangkat)
p/- kultur darah ( hasil = tidak ada
pertumbuhan bakteri selama 5 hari )
-foto region coli dorsoflexi (hasil :
Page 16
19
9/07/2014
H-15
s/d
15/07/2014
H-21
16/7/2014
LK : 38,5 cm
KU: Batuk
berdahak (+),
serak (+), sesak
(+)
Kes : CM
HR : 132 x/i
RR : 57 x/i
T : 37,8O C
BB : 4,6 kg
PB : 62 cm
LK : 38,5 cm
Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-),
Sianosis (-/-) Pucat (-/-)
Ass : Bronkopneumonia +
laringomalacia + ASD + PDA +
VSD + gizi buruk
Kepala : normocephali
Mata : Conj.Pucat (-/-), Sklera
Ikterik (-/-).
Telinga : normotia, sekret (-)
Hidung: NCH (+), Sekret (-),
NGT(+)
Mulut : Bibir Pucat (-), Sianosis
(-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorak : simetris (+), retraksi (+)
epigastrium,intercostals,supraster
nal, nyeri tekan (-).
Pulmo : Ves (+/+), Rh (+/+)
seluruh lapangan paru,wh (-/-),
stridor (+)
Cor : Bj I > BJ II, Bising (-)
Abd : soepel (+), distensi (+)
Peristaltik (+), Pembesaran hepar
(-), pembesaran lien (-)
Extr : Sup : edema (-/-),
Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-),
Sianosis (-/-) Pucat (-/-)
Ass : Bronkopneumonia +
laringomalacia + ASD + PDA +
Th/
02 1-2 L/i dgn nasal kanul
IVFD 4:1 15 gtt/i mikro
ASI ad libitum
Inj.Novalgin 50 mg (k/p)
Inj. Gentamisin 20 mg/12
jam
Inj. Furosemid 4,5 mg
Spironolacton 1x3,125 mg
Page 17
20
H-22
s/d
20/7/2014
H-26
VSD + gizi buruk
Kepala : normocephali
Mata : Conj.Pucat (-/-), Sklera
Ikterik (-/-).
Telinga : normotia, sekret (-)
Hidung: NCH (+), Sekret (-),
NGT(+)
Mulut : Bibir Pucat (-), Sianosis
(-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorak : simetris (+), retraksi (+)
epigastrium,intercostals,supraster
nal, nyeri tekan (-).
Pulmo : Ves (+/+), Rh (+/+)
seluruh lapangan paru,wh (-/-),
stridor (+)
Cor : Bj I > BJ II, Bising (-)
Abd : soepel (+), distensi (+)
Peristaltik (+), Pembesaran hepar
(-), pembesaran lien (-)
Extr : Sup : edema (-/-),
Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-),
Sianosis (-/-) Pucat (-/-)
Ass : Bronkopneumonia +
laringomalacia + ASD + PDA +
VSD + gizi buruk
Cefixime 2x 25 mg
PCT drip 4x0,5 cc (k/p)
Nebule Nacl 0,9% 1 cc +
ventolin ½ respul/6 jam
Diet susu formula 40 cc/1,5
jam/NGT
Th/
02 1-2 L/i dgn nasal kanul
IVFD 4:1 15 gtt/i mikro
ASI ad libitum
Inj.Novalgin 50 mg (k/p)
Inj. Gentamisin 20 mg/12
jam
Inj. Furosemid 4,5 mg
Spironolacton 1x3,125 mg
Cefixime 2x 25 mg
Citirizin 10 mg +
Page 18
21
salbutamol 4 mg 3x1 pulv
PCT drip 4x0,5 cc (k/p)
Nebule Nacl 0,9% 1 cc +
ventolin ½ respul/6 jam
Diet susu formula 40 cc/1,5
jam/NGT