Copie de Thèsescolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/61...Les explorations radiologiques contribuent à l’amélioration du diagnostic préopératoire lorsqu’ils permettent
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La TDM semble également être sensible pour la détection des lésions de
carcinose péritonéale évoluées qui se manifestent par des nodules hypodenses
et/ou un épanchement intra péritonéal très dense. Elle est par contre peu
performante dans les stades de début où l’épanchement est minime et les nodules
de carcinose sont petits.
Le scanner hélicoïdale multicoupe semble intéressant pour l’étude des petites
infiltrations périvésiculaires, de l’envahissement des voies biliaires intra et extra-
hépatiques, de l’envahissement vasculaire et des métastases péritonéales. Sa
sensibilité pour le diagnostic des métastases péritonéales est de 85% à 93% versus
63% à 79% pour le scanner conventionnel [10].
49
Figure 13 : TDM en coupe coronale après injection de produit de contraste. La
vésicule (*) présente une paroi épaissie (flèches doubles). L’extension de la lésion
vésiculaire au parenchyme hépatique adjacent est bien visible (flèches noires) [119]
50
Figure 14 : Deux coupes TDM sans (A) et après injection de produit de contraste au
temps artériel (B) montrant un adénocarcinome de la vésicule biliaire
[119].
A : Un volumineux calcul spontanément hyperdense.
B : Un important épaississement de la paroi vésiculaire est visible. Il
apparaît irrégulier, asymétrique et se rehausse progressivement.
51
2.4- Imagerie par résonance magnétique (IRM):
Les performances diagnostiques de l’IRM et ses limites sont proches de celles
de la TDM. Les CVB apparaissent en hypo ou iso signal en T1 et en hypersignal T2,
l’inflammation péri-lésionnelle en hyper signal T2 et les calculs sont en hyposignal.
L’administration intraveineuse du Gadolinium augmente la sensibilité et fournie des
données supplémentaires sur la participation vasculaire [10,120].
L’IRM est très intéressante pour l’évaluation de l’extension tumorale au foie et
les métastases hépatiques et pancréatiques. Elle est particulièrement utile pour
chercher une atteinte du petit épiploon, de la veine porte et d’un éventuel
envahissement ganglionnaire [10].
La Cholangio-IRM (MRCP) est un examen très utile en cas d’ictère. Elle permet
de déterminer le niveau de l’atteinte et l’extension tumorale aux autres structures
avoisinantes. Elle pourrait être le seul examen à réaliser après l’échographie chez les
patients ictériques.
52
Figure 15 : IRM en coupe axiale après injection de gadolinium (A) et cholangio-IRM 2D (B)
A : Prise de contraste marquée du collet vésiculaire et la région hilaire en rapport avec le CVB.
B : La cholangio-IRM montre une importante dilatation des voies biliaires intrahépatiques en amont de la compression de la voie biliaire principale par la lésion vésiculaire [119].
53
2.5- Tomographie par émission de positon (PET)
La tomographie par émission de positon (PET) au 18 fluoro-désoxyglucose
(FDG) est utilisée pour détecter les tumeurs de la vésicule biliaire lorsque l’imagerie
conventionnelle est suspecte ou douteuse. La lésion tumorale se manifeste par une
zone de forte concentration du traceur. Il semble que la PET a une sensibilité de 78%
pour l’évaluation des CVB localisés ou métastatiques. Koh et al. [123] rapportent que
cette technique permet d’identifier un CVB avec une sensibilité de 75%, une
spécificité de 87,5% et une exactitude de 81,3%.
L’association PET/Scanner a une valeur diagnostique plus importante car elle
permet d’éviter les limitations de chacune des deux techniques. Ce couplage est
également utile pour la détection des métastases à distance insoupçonnées par les
techniques d’imagerie conventionnelle. Néanmoins sont intérêt est très limité pour
la mise en évidence des métastases lymphatiques [124].
54
Figure 16 : (A) une coupe TDM, (B) un PET et (C) un PET/Scan d’un patient présentant
un CVB de découverte fortuite après cholécystectomie. Le Pet/Scan montre une
accumulation du 18-FDG au niveau du parenchyme hépatique au contacte du lit
vésiculaire. Cette lésion n’a pas était mis en évidence par TDM seule [124].
55
2.6- Cholangiographie
- La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et la
cholangiographie transhépatique percutanée sont les deux techniques
les plus utilisées pour l’exploration des voies biliaires. Leur principale
indication est l’ictère.
A- La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) : est
réalisée en absence d’une dilatation des voies biliaires intra hépatique. Les types
d’anomalies radiologiques observées dans les CVB sont au nombre de 4 [125]:
- Type I : Rigidité des parois : totale ou limitée à une région particulière de la
vésicule biliaire (Figure 16).
- Type II : Grignotage en virole : donnant un aspect en «trognon de pomme».
C'est certainement l’aspect le plus évocateur (Figure 17).
- Type III : Aspect en cupule : lorsque le processus néoplasique se développe
dans la lumière vésiculaire, le produit de contraste enveloppe la
tumeur, sauf son pédicule et réalise un aspect cupuliforme (Figure
18).
- Type IV : Vésicule exclue : souvent associée à un envahissement de la voie
biliaire principale avec une dilatation en amont. Cet aspect est
moins spécifique.
La CPRE a aussi un intérêt dans le bilan d’extension. Elle permet :
- De visualiser la limite inférieure de l’obstacle
- De rechercher des anomalies de la jonction pancréatico-biliaire
- De réaliser des prélèvements pour l’étude cytologique ou des biopsies
- En cas d’obstacle infranchissable, la CPRE ne permet pas d’étudier la
sténose sur toute sa hauteur et ne permet pas l’opacification du reste
des voies biliaires.
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B- La cholangiographie transhépatique percutanée : doit être réalisée en cas
d’atteinte des voies biliaires si un geste chirurgical est envisagé. Elle permet de:
- Préciser l’extension proximale
- Préciser l’état de la convergence biliaire supérieure
- Evalue la longueur de la voie biliaire principale dans l’optique d’une
anastomose
- Permet un traitement palliatif de décompression.
Figure 16 : Cholangiographie rétrograde per endoscopique. Aspects de rigidité et de
rétraction des parois de la vésicule [125]
57
Figure 17 : CRPE. Aspect en « trognon de Figure 18 : CRPE : Aspect en cupule d’un
pomme» d’un CVB [125] CVB [125]
2.7- Artériographie
Garde son importance dans la recherche d’une atteinte des vaisseaux du
pédicule hépatique qui pourrait contre-indiquer le traitement chirurgical.
3- Echoendoscopie
Elle a un intérêt dans le diagnostic et l’évaluation de l’extension de la tumeur
en profondeur dans la paroi vésiculaire, dans le parenchyme hépatique et les voies
biliaires [10]. Elle permet de différencier entre un cancer précoce et avancé.
Cependant, son intérêt pour le diagnostic différentiel entre une tumeur maligne et
bénigne de la VB reste controversé.
Elle présente une sensibilité importante pour le diagnostic étiologique des
ictères choléstatiques d’origine tumorale [126].
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4- Laparoscopie
Elle permet de détecter les métastases péritonéales de petit volume et les
lésions hépatiques secondaires ayant échappées à l’imagerie ainsi que de réaliser
des biopsies pour l’étude histologique. Par contre, elle est moins fiable pour
détecter les invasions vasculaires, lymphatiques et biliaires.
La laparoscopie permet également d’identifier les formes non résécables et
évite des laparotomies inutiles chez 1/3 des patients présentant un CVB considéré
comme opérable après le bilan radiologique [10]. Elle contribue par conséquence à
diminuer la morbidité et la mortalité liées à la laparotomie et permet de mettre en
oeuvre un traitement palliatif dans un plus bref délai.
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ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE
60
I- Classification histologique des cancers de la vésicule biliaire La classification anatomopathologique de mise est celle de l’OMS 2000 [21] :
v Tumeurs épithéliales
Ø Carcinome :
- Adénocarcinome
- Adénocarcinome papillaire
- Adénocarcinome type intestinal
- Adénocarcinome mucineux
- Adénocarcinome à cellules clairs
- Carcinome à cellules indépendante
- Carcinome adénosquameux
- Carcinome épidermoïde
- Carcinome à petites cellules
- Carcinome neuroendocrine à larges cellules
- Carcinome indifférencié
Ø Tumeurs carcinoïdes
Ø Carcinoïde à cellules en « Goblet »
Ø Carcinoïde tubuleux
Ø Carcinome mixte endocrine-exocrine
Ø Autres
v Tumeurs non épithéliales
Ø Tumeurs à cellules granuleuses
Ø Leiomyosarcomes
Ø Sarcomes de Kaposi
Ø Lymphomes malins
Ø Autres
v Métastases
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II- Etude Anatomopathologique
1- les lésions précancéreuses de la vésicule biliaire [21]
1.1- Adénome
C’est une tumeur bénigne de l’épithélium glandulaire. Il est typiquement
polypoïde, unique et bien limité. Il est plus fréquent chez les femmes. L’âge de
survenue est variable, cependant, les adénomes sont plus fréquents chez les adultes
et rares chez les enfants. Dans certains cas, les adénomes de la VB peuvent être
associés à un syndrome de Peutz-Jeghers [134] ou un syndrome de Gardner [21].
Selon leur structure, les adénomes sont répertoriés en 3 types : Tubuleux,
villeux et tubulo-villeux. Du point de vue histologique, Ils sont classés en type
pylorique, type intestinal et type biliaire. Les adénomes tubuleux de type pylorique
sont plus fréquents au niveau de la VB par rapport aux adénomes de type intestinal
qui sont plus fréquents au niveau des voies biliaires extrahépatiques.
Ø Adénome tubuleux de type pylorique :
C’est une tumeur bénigne composée de glandes tubuleuses courtes
contournées, semblables aux glandes pyloriques. Les lésions précoces apparaissent
comme des nodules bien limités fixés à la lamina propria et couverts par un
épithélium biliaire normal.
Ces lésions sont composées de glandes de type pylorique adossées. Les
cellules sont cylindriques ou cubiques. Elles sont munies de noyaux vésiculeux ou
hyperchromatiques. Le cytoplasme comporte une quantité variable de mucus.
Des amas arrondis connus sous le nom de morules épidermoïdes sont
retrouvés dans environ 10% des cas. Ils sont composés de cellules fusiformes, pâles
avec un cytoplasme éosinophile. Cependant, il n’existe pas de kératinisation ni de
ponts intercellulaires. La métaplasie malpighienne franche est cependant
exceptionnelle.
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On retrouve souvent des cellules de Paneth et des cellules endocrines.
L’immunohistochimie démontre la présence au niveau du cytoplasme de ces cellules
de la sérotonine et une variété des hormones peptiques incluant la somatostatine,
les polypeptides pancréatique et la gastrine.
Figure 19: Adénome tubulaire de type glandulaire pylorique [21]
Les petites lésions présentent un bas grade de dysplasie. Les adénomes de
grande taille peuvent être le siège de modifications de haut grade ou de foyers de
carcinome invasif.
La plupart des adénomes développent un pédicule au cours de leur évolution
et se projettent au niveau de la lumière vésiculaire. Plus rarement, ils s’étendent au
niveau des sinus de Rokitansky-Aschoff ce qui pourrait les confondre avec des
carcinomes invasifs.
Ø Adénome tubuleux de type intestinal
Cette lésion bénigne est composée de glandes tubuleuses bordées par des
cellules cylindriques pseudostratifiées de phénotype intestinal. Elle ressemble aux
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adénomes coliques. Les noyaux sont allongés et hyperchromatiques. Les dysplasies
de haut grade sont fréquentes. Les structures glandulaires sont arrangées en lobules
bien limités et ne présentent aucune propriété invasive. L’épithélium adénomateux
peut s’étendre au niveau des sinus de Rokitansky-Aschoff. Cette situation ne doit
pas être confondue avec un envahissement du stroma par une tumeur maligne.
Des cellules en bague à châton, des cellules de Paneth et des cellules
endocrines sont souvent mêlées aux cellules cylindriques. La sérotonine, et moins
souvent les hormones peptiques sont mis en évidence au niveau des cellules
endocrines par immunohistochimie.
Une hyperplasie des glandes métaplasiques de type pylorique est souvent
observée au niveau de la base des adénomes.
Ø Adénome villeux de type intestinal :
Cette tumeur bénigne est constituée par des structures villeuses bordées par
des cellules dysplasiques ayant un phénotype intestinal. Ce type d’adénome survient
habituellement au niveau du fond des glandes métaplasiques du pylore, mais
peuvent se développer également au niveau de la vésicule biliaire et des voies
biliaires extrahépatiques.
Les cellules prédominantes sont cylindriques, munies de noyaux allongés et
hyperchromatiques. Le cytoplasme comporte très peu, voire pas de mucine. Les
cellules sont pseudostratifiées et présentent une forte activité mitotique. Il est
difficile de les distinguer des cellules d’un adénome villeux de localisation
intestinale. Les dysplasies observées sont le plus souvent de haut grade.
Des cellules en bague à châton, des cellules de Paneth et des cellules
endocrines sont également présentes dans ce type d’adénome. Certaines cellules
endocrines sont immunoréactives pour les hormones peptiques.
64
Figure 20: Adénome papillaire de type intestinal. A : De nombreuses structures
papillaires projetées dans la lumière de la vésicule biliaire. B : des cellules
cylindriques pseudostratifiées parsemées de quelques cellules en bague à chaton et
des cellules de Paneth. [21]
Ø Adénome villeux de type biliaire :
Il s’agit d’une tumeur bien démarquée, constituée de structures villeuses
bordées par des cellules cylindriques de phénotype biliaire avec un cytoplasme riche
en mucus. L’épithélium est très peu modifié par rapport à l’épithélium normal de la
VB. Les cellules endocrines et les cellules de Paneth sont absentes.
Les dysplasies observées sont de bas grade. Aucun cas de carcinome in situ
ou de carcinome invasif n’a été rapporté en association avec ce type d’adénome.
L’adénome villeux de type biliaire est le plus rare des adénomes de la VB. Seul
un cas a été rapporté [21]. La majorité des lésions villeuses constituées d’un
épithélium vésiculaire d’apparence normale résulte d’une hyperplasie secondaire à
une cholécystite chronique.
Ø Adénome tubulo-villeux :
On parle d’un adénome tubulo-villeux lorsque chacune des glandes
tubuleuses et des structures villeuses représentent plus de 20% de la tumeur.
65
Il existe 2 sous-types : le premier est composé de glandes tubuleuses et de
structures villeuses semblables à celles des adénomes tubulo-villeux de l’intestin. Le
deuxième sous-type est formé par des glandes tubuleuses similaires aux glandes
pyloriques. Les structures villeuses sont toujours bordées par un épithélium
fovéolaire.
Les cellules de Paneth et les cellules endocrines sont parfois présentes. Les
adénomes tubulo-villeux peuvent parfois se développer au niveau des invaginations
épithéliales des hyperplasies adénomyomateuses.
1.2- Néoplasie intraépithéliale (Dysplasie) de bas grade
• Aspect macroscopique : La néoplasie intraépithéliale est généralement
non visible à l’examen macroscopique parce qu’elle est souvent associée à
une cholécystite chronique. La muqueuse peut apparaître sous un aspect
granulaire, nodulaire, trabéculaire ou en plaque. La dysplasie de type
papillaire apparaît comme une petite excroissance en « chou-fleur » qui se
projette au niveau de la lumière vésiculaire et peut être facilement détectée
lors d’une inspection minutieuse. Cependant, dans la majorité des cas, la
VB présente uniquement un épaississement et une induration pariétale
secondaire à l’inflammation chronique et à la fibrose.
• Aspect microscopique : Du point de vue histologique, il existe 2 types de
dysplasie : papillaire et plane. Le type plan est la forme la plus fréquente.
Le type papillaire est caractérisé par la présence d’axes fibrovasculaires
bordés par des cellules dysplasiques.
La dysplasie se développe habituellement sur l’épithélium de surface et
s’étend par la suite en bas vers les sinus de Rokitansky-Aschoff et vers les
glandes de métaplasie pylorique. Ces lésions sont caractérisées par la
présence de cellules cylindriques, de cellules cubiques et des cellules
66
allongées avec un degré variable d’atypies nucléaires, de perte de polarité
et occasionnellement de figures mitotiques. Les cellules dysplasiques sont
habituellement arrangées en une couche simple, mais parfois, les couches
peuvent être pseudostratifiées. Par la suite, des structures papillaires
recouvertes par un épithélium dysplasique peuvent se former. Les noyaux
des cellules sont larges. Ils peuvent être ronds, ovales ou fusiformes avec
un ou deux nucléoles plus proéminents que ceux des cellules normales. Le
cytoplasme est éosinophile. Il contient un acide non sulfaté et de la mucine
neutre. Les cellules en bague à châton sont retrouvées dans un tiers des
cas. Une transition brutale entre les cellules cylindriques d’apparence
normale et la dysplasie est rencontrée dans la plupart des cas.
Dans les dysplasies, les populations cellulaires sont généralement
homogènes, contrairement aux lésions dystrophiques de réparation où les
populations cellulaires sont hétérogènes.
Les cellules dysplasiques sont réactives pour l’ACE et le CA19-9 [137].
Diagnostic différentiel : Les dystrophies (les changements épithéliaux
réactifs) sont composées d’une population cellulaire hétérogène
comportant des cellules muco-sécrétantes, des cellules cubiques et un
épithélium d’apparence atrophique contrairement aux néoplasies
intraépithéliales où les cellules sont homogènes. De plus, dans les
dystrophies de réparation, il existe une transition graduelle des anomalies
cellulaires contrairement aux néoplasies intraépithéliales où les transitions
sont brutales.
La mesure des atypies nucléaires est moins prononcée dans les
dystrophies de réparation. Il n’existe pas d’immunoréactivité pour la
protéine p53. Dans les néoplasies intraépithéliales, on peut retrouver une
expression de la p53.
67
1.3- Néoplasie intraépithéliale de haut grade et carcinome in situ (CIS)
On parle de CIS lorsque toutes les cellules ont des caractéristiques
cytologiques de malignité associées à une augmentation des figures de mitoses, des
noyaux hyperchromatiques et la présence d’un épithélium pseudostratifié.
Les cellules néoplasiques apparaissent au début le long de l’épithélium de
surface puis s’étendent vers les invaginations épithéliales et les glandes. Dans les
stades avancés, le CIS se présente sous forme de glandes localisées au niveau de la
lamina propria mais qui restent connectées à l’épithélium de surface.
Cependant, les CIS n’ont pas le même aspect histologique et le même mode
de croissance. Certains cas présentent un aspect papillaire avec un axe fibro-
vasculaire bordé par des cellules néoplasiques. Parfois, l’association des deux
modes de croissances peut être observée.
Le diagnostic différentiel entre une néoplasie intraépithéliale de haut grade
(dysplasie sévère) et un CIS est difficile voire impossible dans certains cas.
Cependant, cette distinction n’est pas très importante car les deux lésions ont à peu
prêt les mêmes caractéristiques biologiques.
Figure 21: Néoplasie intraépithéliale de haut grade (carcinome in situ) [21]
68
• Les variantes histologiques du carcinome in situ :
Des cas de CIS composé de cellules en bague à châton, de cellules
cylindriques, de cellules de Paneth et de cellules endocrines ont été décrits [137].
Ces cas pourraient être la phase in situ d’un adénocarcinome de type intestinal.
Certains CIS de type intestinal sont composés de cellules semblables à celles
des carcinomes de localisation colique. Les cellules néoplasiques s’étendent au
niveau des invaginations épithéliales et des glandes. Des structures cribriformes se
forment au niveau de la lamina propria. Ce type de tumeur contient également des
cellules endocrines dispersées dont la pluparts sont immunoréactives pour la
sérotonine [135].
Deux exemples de CIS à cellules en bague à châton confinées au niveau de
l’épithélium de surface et des invaginations épithéliales de la vésicule biliaire ont été
rapportés. Ces cas ont été découverts de façon fortuite sur des pièces de
cholécystectomie et sont similaires du point de vue histologique aux CIS en bague à
châton décrits au niveau de l’estomac [135].
Le type morphologique du CIS ne correspond pas toujours à celui du
carcinome invasif. Par exemple, des CIS conventionnels ont été retrouvés sur la
muqueuse adjacente à des carcinomes épidermoïdes invasifs, à des carcinomes à
petites cellules et à des carcinomes indifférenciés.
En présence d’une dysplasie ou d’un CIS, la paroi vésiculaire montre
généralement des modifications inflammatoires variables. Typiquement, il existe
une prédominance des lymphocytes et des cellules plasmatiques. Mais on peut
également retrouver des follicules lymphoïdes avec un centre germinatif, une
inflammation xanthogranolomateuse ou une réaction inflammatoire aigue.
69
2- Les cancers infiltrants de la vésicule biliaire
2.1- L’aspect macroscopique [21]:
Le CVB se présente sous forme d’une masse infiltrante de couleur blanc-gris.
Certaines tumeurs peuvent entrainer un épaississement et une induration diffuse de
toute la paroi vésiculaire.
La vésicule biliaire peut être distendue par la tumeur ou collabée à cause
d’une obstruction tumorale du collet ou du canal cystique. Lorsque le processus
tumoral envahis le corps vésiculaire, il entraine une rétraction pariétale réalisant un
aspect en sablier.
Les adénocarcinomes papillaires sont généralement sessiles et se présentent
sous une forme polypoïde ou en « chou-fleur ». Les carcinomes mucineux et les
carcinomes à cellules indépendantes en bague à châton présentent une surface
couverte de mucus ou d’une substance gélatineuse.
Des foyers de nécrose peuvent être retrouvés dans tous les types
histologiques des CVB, cependant les carcinomes indifférenciés à cellules géantes et
les carcinomes à petites cellules sont les deux types histologiques les plus
nécrotiques. La présence d’un épaississement de la sous-muqueuse est très
caractéristique des carcinomes à petites cellules et des carcinomes à cellules en
bague à châton.
70
Figure 22: Carcinome de la vésicule biliaire. La vésicule biliaire est partiellement
occupée par une tumeur papullo-infiltrante de couleur blanchâtre [14]
Figure 23 : Tumeur polypoïde infiltrant la paroi de la vésicule biliaire. L’étude
histologique révèle un adénocarcinome papillaire invasif [136]
71
2.2- L’histologie [21]:
v Les tumeurs épithéliales
Les carcinomes : Environ 98% des CVB sont des carcinomes.
∙ L’adénocarcinome
L’adénocarcinome bien à moyennement différencié est la tumeur épithéliale la
plus fréquente de la VB et des canaux biliaires extra-hépatiques. Il est composé de
structures glandulaires de petite ou de grande taille, bordées par des cellules de
hauteur variable, cubique ou cylindrique haute ressemblant à l’épithélium biliaire
superficiel. Il existe souvent du mucus au niveau des cellules et des glandes. Le
mucus extracellulaire peut se calcifier.
Les adénocarcinomes bien différenciés présentent des foyers de
différenciation intestinale dans un tiers des cas. Ils comportent également des
cellules en bague à châton et des cellules endocrines. Les cellules endocrines
peuvent être nombreuses et sont immunoréactives pour la sérotonine et aux
hormones peptiques. Néanmoins, la présence de ces cellules ne permet pas de
confirmer le diagnostic de néoplasme neuroendocrine.
Figure 24: Adénocarcinome bien différencié de la vésicule biliaire [21]
72
∙ Les variantes de l’adénocarcinome
Ø Adénocarcinome papillaire :
Cette tumeur est composée principalement par des projections villeuses
constituées d’un axe fibro-vasculaire bordé par des cellules épithéliales cubiques ou
cylindriques contenant souvent des quantités variables de mucus. Certaines
tumeurs montrent une différenciation intestinale avec des amas de cellules
mucineuses, des cellules endocrines ou des cellules de paneth.
L’adénocarcinomes papillaire se développe d’abord dans la lumière
vésiculaire, puis infiltre la paroi, ce qui explique son meilleur pronostic par rapport
aux autres formes habituelles d’emblée infiltrantes.
Des skip lésions peuvent être observées dans environ 10% des cas.
L’immunohistochimie révèle un marquage positif pour les cytokératines (KL-
1), l’antigène de membrane épithéliale (EMA) et le Ca 19-9.
Figure 25: Adénocarcinome papillaire de la vésicule biliaire.
Iconographie service d’anatomie pathologique CHU-Fès
73
Ø L’adénocarcinome de type intestinal :
Cette variante d’adénocarcinome est composée de glandes ou de structures
villeuses bordées par des cellules de type intestinal. Elle peut parfois comporter un
nombre variable de cellules endocrines ou de cellules de paneth.
Figure 26. HESx200 : Adénocarcinome de type intestinal : présence de glandes
tubulaires semblables à l'adénocarcinome du côlon [21]
Figure 27. HESx400: Adénocarcinome de type intestinal. Présence de cellules en
Etude anatomopathologique : Aspect macroscopique : Forme infiltrante □ Forme bourgeonnante □ Siège : corps vésiculaire □ fond vésiculaire □ collet □
Taille de la tumeur : Type histologique : adénocarcinome □ autre : Embols vasculaire et engainements nerveux : Oui □ Non □ Degré d envahissement de la paroi : Muqueuse □ Musculeuse □ séreuse □
Envahissement VBP : Oui □ Non □ Curage ganglionnaire : Oui □ Non □ Métastase hépatique : Oui □ Non □ Classification TNM :
145
RESUME
146
Résumé
Le cancer primitif de la vésicule biliaire est relativement rare. Il garde un
pronostic sombre à cause des difficultés du diagnostic précoce et l’absence d’un
traitement curatif devant les stades avancés de la maladie.
Cette étude rétrospective rapporte une série de 30 cas de cancers de la
vésicule biliaire colligés au service d’anatomopathologie du CHU Hassan II-Fès
durant la période Janvier 2006 et Décembre 2008.
L’objectif de ce travail est de décrire les aspects épidémiologiques,
ethiopathogéniques, cliniques et paracliniques, anatomopathologiques et
thérapeutiques des cancers de la vésicule biliaire.
L’âge moyen de nos patients est de 62,5 ans avec une nette prédominance
féminine (87,7%). La lithiase vésiculaire est le principal facteur de risque des cancers
de la vésicule biliaire. La symptomatologie clinique n’est pas spécifique. Elle est
dominée par la douleur de l’hypochondre droit (100%) et l’ictère rétentionnel (30%).
L’échographie est l’examen de première intention, elle a évoqué le diagnostic dans
22,2% des cas. Le scanner a permis de suspecter le diagnostic dans 72,2% des cas.
Les adénocarcinomes représentent 96,7% des cas de notre étude dont 96,5%
sont excréto-biliaire bien ou moyennement différenciés et 3,5% sont des
adénocarcinomes mucineux. Les carcinomes adénosquameux représentent 3,3% des
cas de cette étude. Les tumeurs sont classées pT1 dans 29,2% des cas, pT2 dans
4,1% des cas, pT3 dans 63% des cas et pT4 dans 3,7% des cas. Un envahissement
ganglionnaire est présent dans 10% des cas.
Les interventions réalisées sont : une cholécystectomie simple dans 63,3% des
cas et une cholécystectomie élargie dans 23,4% des cas.
Dans 50% des cas, le cancer de la vésicule biliaire est découvert de façon
fortuite après examen anatomopathologique.
147
Notre étude attire l’attention sur l’intérêt de l’examen histologique
systématique de toutes les pièces de cholécystectomie pour des pathologies biliaires
bénignes et malignes. L’étude anatomopathologique reste le seul moyen qui permet
de confirmer le diagnostic du cancer de la vésicule biliaire, d’établir la stadification
et d'orienter la démarche thérapeutique.
148
SUMMARY
The gallbladder cancer is an infrequent neoplasm in most parts of the world.
Its prognosis is unfavorable, due to the high proportion of advanced tumors at the
time of diagnosis.
This retrospective study considers 30 cases of gallbladder cancer diagnosed in
the Anatomical Pathology Unit of the HASSAN II University Hospital during 3 years
(from January 2006 to December 2008).
The aim of our study is to describe the epidemiology, etiology, symptoms,
diagnosis, pathology staging and treatment of gallbladder cancer.
The mean age of our patients is 62,5 years. Gallbladder cancer is most seen in
women (87,5% of cases) . Gallstone is consisted to be the primary risk factor for the
tumor. The symptoms are not specific until the advanced stages of disease. The
most common signs are right upper quadrant pain (100%) and jaundice (30%).
Ultrasound is the standard initial study, the presence of malignant tumors was
suspected in 22,2%. Computed tomography was suspected diagnosis in 72,2%.
Pathologic analysis showed that 96,7% of cases were adenocarcinoma, which
96,5% were no specific features and 3,5% were mucinous adenocarcinoma.
Adenosquamous carcinoma was present in 3,3% of cases. The pathologic stage was
pT1 in 29,2% of cases, pT2 in 4,1% of cases, pT3 in 63% of cases and pT4 in 3,7% of
cases. 10% of cases showed metastatic cystic ganglions.
The operative procedure were a simple cholecystectomy in 63,3% of cases and
an extended cholecystectomy in 23,4% of cases.
The diagnosis of gallbladder cancer was incidentally made in 50% of the cases
after a cholecystectomy performed for benign biliary disease.
Our study emphasizes on the relevance of systematic histological study after a
cholecystectomy for benign biliary disease. Only anatomical pathology can maintain
diagnosis of a gallbladder cancer and allows a better therapeutic care
149
ملخصحالة سرطان الحويصلة الصفراوية تم حصرها بمصلحة التشريح الدقيق بالمركز 30نتناول في هذه الدراسة
.2008و دجنبر 2006سنوات بين يناير 3األستشفائي الجامعي الحسن اا بفاس على مدى
المسببة لهذا السرطان، العالمات السريرية و هدفنا من هذه الدراسة، إبراز المظاهر الوبائية، أهم المظاهر
وسائل التشخيص المستعملة، كما توضح هذه الدراسة مختلف الخصوصيات النسيجية و طرق عالج سرطان الحويصلة
.الصفراوية
سنة 62.5تبين لنا من خالل هذه الدراسة أن سرطان الحويصمة الصفراوية يصيب فئة متوسط األعمار من
).من الحاالت المسجلة 87.5( %يالحظ أنه أكثر سيادة عند النساء و
. من الحاالت المدروسة 81%تم العثور عليها في . تعتبر الحصي الصفراوية من أهم مسببات هذا المرض
األعراض أهم. يشكل غياب أعراض سريرية خاصة بهذا السرطان وظهورها المتأخر عائقا للتشخيص المبكر
يمثل الفحص بالصدى أول وسيلة . 30%و اليرقان اإل حتباسي 100%الممثلة في دراستنا هي االم المراق األيمن
تم إنجاز الفحص بالمفراس . من الحاالت 22%مكنت في دراستنا هاته من وضع التشخيص في . يلتجؤ إليها للكشف
.من الحاالت 72.2%حويصلة الصفراوية ب حالة، تمكن من خاللها تشخيص سرطان ال 18المحقق عند
96.5%من الحاالت من بينها 96.7%أظهرت الدراسة النسيجية هيمنة نوع السرطان الغددي الذي مثل
من الحاالت 3.3%مثل السرطان ذو التكوين الغددي و القشري . من النوع المخاطي 3.5%من النوع الغير الخاص و
63%في 3Tpمن الحاالت، 4.1%في 2pTمن الحاالت، 29.2%في 1Tpف الحاالت إلى تم تصني. المدروسة
.من الحاالت 10%تم العثور على غزو عقدي في . من الحاالت المدروسة 3.7%في 4pTمن الحاالت و
من من المرضى 23.4%من المرضى إلى عملية إستأصال الغدة بطريقة كالسيكية و إستفاد 63.3%خضع
. إستاصال موسع للكبد
من الحاالت بعد الدراسة النسيجية للغدة بعدما تم إستأصالها 50%تم إكتشاف سرطان الحويصلة الصفراوية في
.لسبب اخر
توضح هذه الدراسة ضرورة التحليل النسيجي لكل قطع الحويصلة الصفراوية التي تم إستأصالها لوجود مرض بنين
يعتبر التحليل النسيجي الوسيلة الوحيدة لتشخيص سرطان الحويصلة الصفراوية، تحديد مرحلة .أو خبيث بهذه الغدة
. العالجية اإلختياراتالمرض و توجيه
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