FORMATO ATENCIÓN PRIMARIA RESOLUTIVA EN SALUD TARJETA FAMILIAR 1. IDENTIFICACION Y UBICACIÓN VISITAS REALIZADAS Area Geográfica Teléfono (s) Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Municipio Zona Dirección / Vereda Dia Año VIVIENDA FAMILIA COHORTE A,B,C, ……. Z VISITA 1,2,3 ……….. N FICHA No. Puntaje: 2. PERSONAS DE LA FAMILIA COD. NOMBRES Y APELLIDOS SEXO EDAD Unidad Ha Estudiado # Ocupacion Ingreso Participante SGSSS Usuario G CS DIA MES AÑO Tipo Número ECA UNE Nombre Tipo Cód. Institución Etnia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Parentesco Familiar Condición Sexual Educación que Cursa Actualmente Último Nivel Educativo Ocupación - Ingreso Etnia 1 Jefe (a) de familia 1 Lesbiana 1 Primaria 1 Primaria 1 Trabajo Formal 1 Indígenas 2 Cónyuge o compañer (a) 2 Gay 2 Secundaria 2 Secundaria 2 Trabajo Informal 2 Afrodescendiente 3 Hijo (a) 3 Bisexual 3 Media Vocacional 3 Media Vocacional 3 Buscando Trabajo 4 Otros parientes (padres, suegros, etc.) 4 Transexual 4 Técnico 4 Técnico 4 Estudiando 3 Mestizo / Blanco 5 Otros miembros, No parientes 5 Intersexual 5 Tecnológo 5 Tecnológo 5 Oficios del hogar 6 Universitario 6 Universitario 6 Rentista 4 Gitano / ROM Género Tipo de Documento 7 Especialización / PostGrado / Maestría 7 Especialización / PostGrado / Maestría 7 Jubilado, Pensionado 5 Otro 1 FEMENINO 1 Cédula de Ciudadanía 8 NO aplica, por edad 2 MASCULINO 2 Cédula de extranjería Unidad Usuario - Tipo 9 Sin ocupación/ Ingreso 3 Pasaporte 1 Año Lectivo 1 Contributivo Está Estudiando 4 Registro Civil 2 Semestre 2 Subsidiado 1 SI 5 Tarjeta de Identidad 3 Especial 2 NO 6 Adulto sin identificación # Escriba el número igual al último grado aprobado. 4 Pobre No Asegurado 7 Menor sin identificación 5 Particular 6 Otro Fecha de Nacimiento Parentesto Familiar Documento de Identificación Está Estudiando U N I D A D SI/ NO SI/ NO Cód.
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FORMATO ATENCIÓN PRIMARIA RESOLUTIVA EN SALUD
TARJETA FAMILIAR
1. IDENTIFICACION Y UBICACIÓN VISITAS REALIZADAS
Area Geográfica Teléfono (s) Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Sept Oct. Nov. Dic.
Municipio Zona Dirección / Vereda Dia
Año
VIVIENDA FAMILIA COHORTE A,B,C, ……. Z
VISITA 1,2,3 ……….. N FICHA No. Puntaje: Nivel:
2. PERSONAS DE LA FAMILIA
COD. NOMBRES Y APELLIDOS SEXO Fecha de Nacimiento
EDAD Unidad
Pare
ntes
to F
amili
ar
Documento de Identificación Está Estudiando Ha Estudiado
#
Ocupacion Ingreso Participante SGSSS
Grupos Programas Usuario
G CS DIA MES AÑO Tipo Número ECA UNE Cód. Nombre Tipo Cód. Institución Etnia G.A.E.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Parentesco Familiar Condición Sexual Educación que Cursa Actualmente Último Nivel Educativo Ocupación - Ingreso Etnia Grupos de Especial Atención 1 Jefe (a) de familia 1 Lesbiana 1 Primaria 1 Primaria 1 Trabajo Formal 1 Indígenas 0 Ninguno2 Cónyuge o compañer (a) 2 Gay 2 Secundaria 2 Secundaria 2 Trabajo Informal
2 Afrodescendiente1 Deplazado
3 Hijo (a) 3 Bisexual 3 Media Vocacional 3 Media Vocacional 3 Buscando Trabajo 2 Con Diversidad Funcional4 Otros parientes (padres, suegros, etc.) 4 Transexual 4 Técnico 4 Técnico 4 Estudiando
3 Mestizo / Blanco 3 Desplazado con Diversidad Funcional
5 Otros miembros, No parientes 5 Intersexual 5 Tecnológo 5 Tecnológo 5 Oficios del hogar6 Universitario 6 Universitario 6 Rentista 4 Gitano / ROM Programas
Género Tipo de Documento 7 Especialización / PostGrado / Maestría 7 Especialización / PostGrado / Maestría 7 Jubilado, Pensionado 5 Otro 1 Nutrir
1 FEMENINO 1 Cédula de Ciudadanía 8 NO aplica, por edad 2 Subsidio Adulto Mayor
2 MASCULINO 2 Cédula de extranjería Unidad Usuario - Tipo 9 Sin ocupación/ Ingreso 3 Paquete Nutricional Desarrollo Social
3 Pasaporte 1 Año Lectivo 1 Contributivo 4 Comedores ICBF
Está Estudiando 4 Registro Civil 2 Semestre 2 Subsidiado 5 Casa de la Gestante
1 SI 5 Tarjeta de Identidad 3 Especial 6 Otro
2 NO 6 Adulto sin identificación# Escriba el número igual al último grado aprobado.
4 Pobre No Asegurado
7 Menor sin identificación 5 Particular
6 Otro
UNIDADSI/
NOSI/NO
FORMATO ATENCIÓN PRIMARIA RESOLUTIVA EN SALUD
TARJETA FAMILIAR
3. VIVIENDA
Tenencia RECICLAJE Roedores TIPO DE VECTOR
Animales en la Vivienda Cuales Caninos Felinos Bovinos Equinos Porcinos Aves Lagartos Peces
Vivienda Servicio Sanitario De Donde Se Toma El Agua Material Predominante en el Piso Material Predominante en Paredes Grupos de Especial Atención 1 Casa 1 No tiene 1 Acueducto 1 Tierra 1 Vivienda Sin Paredes 0 Ninguno2 Apartamento 2 Letrina 2 Pozo 2 Madera burda, Tabla, Tablón 2 Zinc, Tela, Cartón, Latas o Desechos 1 Deplazado3 Cuarto 3 Pozo Séptico 3 Lluvia 3 Cemento 3 Guadua, Caña, Esterilla 2 Con Diversidad Funcional4 Improvisada 4 Inodoro Sin Conexión Alcantarillado o al Pozo Séptico 4 Río 4 Baldosa, Vinilo, Tableta 4 Madera Burda 3 Desplazado con Diversidad Funcional5 Otra 5 Inodoro Conectado a Pozo Séptico 5 Pila 5 Ladrillo 5 Bahareque
6 Inodoro Conectado a Alcantarillado 6 Laguna 6 Alfombra o Tapete de Pared a Pared 6 Tapia Pisada o Adobe Programas Tenencia 7 Manantial 7 Mármol, Parqué o Madera Pulida
7 Bloque, Ladrillo, piedra o material prefabricado, madera pulida1 Nutrir
1 Propia Tipo de Alumbrado 8 Tanques 2 Subsidio Adulto Mayor
2 En Arriendo 1 No Tiene 9 Otras Material Predominante en el Techo 8 Otros 3 Paquete Nutricional Desarrollo Social
3 Otra 2 Vela u Otro 1 Desechos, Cartón, Lata, Sacos, etc. 4 Comedores ICBF
3 Kerosene Tipo de Tratamiento Casero del Agua 2 Paja o Palma Tipo de Vector 5 Casa de la Gestante
Animales en la Vivienda 4 Petróleo 1 Sin tratamiento3 Teja de Barro, Zinc, Asbexto. Cemento Sin Cielo Raso
1 Dengue
1 SI 5 Gasolina 2 Casero 2 Chicunguña Presencia de Vectores2 NO 6 Eléctrico 3 Filtrada
4 Losa, plancha, asbexto, cemento con cielo raso3 Malaria 1 SI
4 Hervida 4 LeishmaniasisVertical 2 NO
4. NIÑOS (AS) MENORES DE UN AÑO (0 a 11 MESES 29 DIAS)VACUNACION
Mor
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l Nac
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TSH
Remisión a: 4.1 Morbilidad al Nacer 4.2 TSH
Carné
BCG
PolioPentavalente
Influenza Neumococo Rotavirus 1. Vacunación - PAI Q89 Otras malformaciones congénitas, no clsificadas en otra parte 1. SI - Normal
DPT Hepatitis B Hib 2. Programas CyD P15 Otros traumatismos del nacimiento 2. SI - Anormal
Si No RN 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2 1 2 SI NO 1 2 P05 Retardo del crecimiento y desnutrición fetal 3. SI - No sabe el resultado
1 P22 Dificultad respiratoria del recién Nacido 4. No se tomó el examen
2 A33 Tétanos Neonatal
3 P38 Onfalitis del Recién Nacido con o sin hemorragia
4 P59 Ictericia neonatal por otras causas y por las no especificadas
X = SI ___ = NO NA = No aplica X = SI __ = NO P70
P78 Otros trastornos perinatales del sistema digestivo
P90 Convulsiones del Recién Nacido
Tipo de Vivienda
Servicio Sanitario
Tipo de alumbrado
¿De dónde se toma el agua?
Tipo de Tratamiento casero del agua
Material Predominante en el
Piso
Material Predominante en el
Techo
Material Predominante en las
ParedesTratamiento de las
BasurasIluminación Adecuada
Ventilación Adecuada
Manejo y Conservación de
AlimentosPresencia de
Vectores
Fauna Silvestre
Señales de Maltrato
Trastornos endocrinos y metabólicos transitorios específicos del feto y del recién nacido
FORMATO ATENCIÓN PRIMARIA RESOLUTIVA EN SALUD
TARJETA FAMILIAR111 Otra morbilidad no clasificada
5. NIÑOS (AS) de 1 A 5 AÑOS (12 a 71 meses 29 días)
VACUNACION Remisión A:
Carné
BCG
PolioPentavalente
Influenza Neumococo
Fieb
re A
mar
illa
SRP
ó Tr
iple
Vira
l
1. Vacunación - PAI 3. Salud Bucal
DPT Hepatitis B Hib 2. CyD 4. Tamizaje visual
Si No 1 2 3 R1 1 2 3 R1 1 2 3 1 2 3 1 2 3 R1 R2 1 2 R SI NO 1 2 3 4
X = SI ___ = NO NA = No aplica X = SI ___ = NO
CRECIMIENTO Y DESARROLLO Vacunación Salud Oral Remisión A:
Carné Infantil
Valoración Nutricional PROBLEMASDPT Polio SRP Fiebre Amarilla Caries Control de Placa
1. V
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I
2. C
y D
3. S
alud
Ora
l
4. T
amiz
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Visu
al
Desviación estándar Visuales Auditivos De Conducta
Cod Nombres SI NO Peso Talla SI NO SI NO SI NO R2 R2 R 1 R SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
X = SI ___ = NO X = SI ___ = NO
Señales de Maltrato Desparasitado último
año (# de veces)
6. NIÑOS (AS) de 6 A 11 AÑOS
Señales de Maltrato
Des
para
sita
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ltim
o añ
o (N
° Vec
es)
Consulta Odontol (últimos 6 meses)
Aplicación de Fluor (Últimos 6
meses)Uso de seda
dental
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5. P
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ama
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Peso (KGS.)
Talla (cms.)
FORMATO ATENCIÓN PRIMARIA RESOLUTIVA EN SALUD
TARJETA FAMILIAR
Si Planifica No Planifica
12 a 17 años
Remisión A:
Método
Tiem
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(mes
es) Motivo
1. P
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Cod Nombres SI NO 1 R
X = SI ___ = NO
Violencia contra la mujer Vacunación Número de: Remisión a: Remisión A:
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SINO
Cod Nombres N A NS N A D1 D2 D3 D4 D5 Cod Nombres Normal
Tipo de Vivienda Tenencia Servicio Sanitario Tipo de alumbrado Material Predominante en el Piso Material Predominante en el Techo Material Predominante en las Paredes
Pare
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Fam
iliar
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Fam
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Ocupacion Ingreso
Participante SGSSS
Grupos
Programas
Cód. Institución
G.A.E.
Desplazado con Discapacidad
Tipo de Tratamiento casero del agua
Casa
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¿De dónde se toma el agua? La basura es: Se Recicla Roedores
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