Convulsion umct 2012

Convulsions chez le nourrisson et chez

l’enfantmodule UMCT 6ème année

Dr : D . BOUMENDIL

réanimation pédiatrique CHU ORAN

Octobre 2012

Introduction et définitions- Convulsions sont des affections fréquentes en

pédiatrie - Les plus courante sont les convulsions

hyperthermiques qui concernent de 2-7% des enfants de moins de 05ans

- Il faut distinguer les convulsions fébriles, les convulsions sans fièvre et l’épilepsie.

Introduction et définitions- Convulsions et crises d’épilepsie

sont deux termes qui traduisent un même phénomène: une décharge hyper-synchrone et prolongée de larges populations de neurones se propageant au sein du cortex.

- Épilepsie : maladie caractérisée par la répétition des crises d’épilepsie

Introduction et définitions- L’état de mal épileptique se définit comme une

crise convulsive durant plus de 30 minutes ou la survenue de plusieurs crises convulsives sans retour à un état de conscience normale intercritique.

- sur le plan pratique : on parle d'EME dès la constatation de trois crises successives sans reprise de conscience ou lorsqu'une activité convulsive continue se prolonge au delà de 5 à 10 minutes.

Introduction et définitions- L’enjeu majeur est de ne pas méconnaitre une

cause potentiellement traitable (méningite bactérienne, encéphalite herpétique, lésions traumatiques, intoxication ou tumeur cérébrale)

diagnostic Diagnostic clinique : on distingue - les crises généralisées: convulsive : tonic- cloniques,

atoniques, hypertoniques, ou non convulsive: absences.

- Les crises partielles: convulsives: hémicorporelles, bucco-faciales, cloniques unilatérales,

non convulsives état confusionnel, crises végétatives (vomissements, troubles vasomoteurs……)

traductions cliniques: très différentes, selon la région du cortex qui est touchée

Eliminé des mouvements anormaux non convulsifs

DiagnosticDiagnostic différentiel Trémulations; Frissons (pyélonéphrite); spasmes du sanglot; malaise de RGO; Syncope (hypertonie vagale, anoxiques, reflexe,

cardiaque….) ; Myoclonies d’endormissement du nourrisson, myoclonies

bénignes du nourrisson. Intoxications médicamenteuses (dystonies des

neuroleptiques par exemple)

sursaut de sommeil; crise de tétanie ; Dystonies;

diagnostic Noter l’heure précise du début de la crise, les

prodromes. Rechercher des antécédents de convulsions,

d’épilepsie, de troubles neurologiques et/ou du développement antérieurs, chez l’enfant et dans sa famille.

Rechercher des signes de gravité:- Syndrome méningée: fontanelle bombée

tendue, vomissements, céphalées, signe de kernig, signe de brudzinski.

- Signe d’HTIC: fontanelle bombée tendue, regard en cocher de soleil, trouble de conscience , coma, paralysie du III, HTA, bradycardie, apnées, accès d’hypertonies.

- Signes de choc: temps de recoloration cutané>3s, tachycardie, hypotension artérielle, extrémités froides, pâleur, marbrures, purpura

- Hypoxie et détresse respiratoire

diagnostic

La prise en charge pratique

Conduite à tenir devant une crise convulsive (fig1)

Temps zéroTemps zéro: : arrivée du patient Anamnèse succincte

- Antécédents de crises convulsives

- Antécédents d'épilepsie ( facteurs déclenchant ? )

- Retard psychomoteur.

- Traitement antérieur.

- Traumatisme crânien récent, infection, toxique, fièvre...

- Maladie chronique.

Nature de la crise convulsive- Circonstance de survenue,

- Durée de la crise,

- Type de crise (généralisée ou localisée),

• Traitement symptomatique

Positionnement du patient PLS (suspicion de traumatisme, l’axe tête- cou-tronc

doit être maintenu en rectitude + un collier cervical rigide ) .

Surveillance des paramètres vitaux fréquence cardiaque et respiratoire, pression artérielle saturation en oxygène est mis en place Température

Réanimation respiratoire : Libération des voies aériennes supérieures (VAS) Oxygénation avec sonde naso-pharyngée.  Faire un dextro: Si hypoglycémie: 2mL/kg d'une solution 30% (0,5 à 1

g/kg) par voie IV. Ou par sonde gastrique en absence de voie veineuse

Prendre la température Le traitement de l’hyperthermie (T°≥ 38,5°c) : paracétamol 60 mg/Kg/j + les mesures physiques

Mettre une voie veineuse périphérique,Pression artérielle : PAM ≥ 50mmHg . hypotension ou signes de choc : un remplissage hypotension ou signes de choc : un remplissage

vasculaire 20ml/kgvasculaire 20ml/kg en 20 min du SSI à répéter si l’hémodynamique est toujours instable. Le recours aux amines pressives (type noradrénaline ou dopamine)

si PA > 04 DS : une encéphalopathie si PA > 04 DS : une encéphalopathie hypertensive hypertensive :anti hypertenseur type Loxen : en SAP

Diazépam (valium ®) IR:0,5mg/Kg (renouveler 1 fois à 10min si nécessaire)

Si persistance = EME- diazépam (Valium®) 0,5mg/Kg en IV + phénobarbital

(gardénal) 20mg/Kg en 20min (ou Phénytoine IV 15-20 mg/Kg en 20 min ou prodilantin même dose mais en 10minutes (non disponible en Algérie)

- Nourrisson de moins de 06mois vitamine B6 pyridoxine 50 à 100 mg en IVL

• Traitement des convulsions

Si persistance = EMER anesthésie générale avec une intubation et une ventilation artificielle midazolam (hypnovel®) 0,2mg/Kg suivie d’une perfusion continue de 0,1-0,3mg/Kg/min SAP

OU penthotal 3-5 mg/Kg suivie d’une perfusion de 1à10 mg/Kg/h.

• Traitement des convulsions

Traiter les troubles métaboliques : - Hypocalcémie 1,7mmol/l : gluconate de calcium

10 : 0,5 ml/kg IVL en surveillant le scope- Hyponatrémie : la survenue de crises comitiales

constitue l’une des seules indications de correction en urgence. Une perfusion de sérum salé à 3 % (2 à 6 ml/kg par heure) , la correction de l’hyponatrémie sera poursuivie progressivement selon les règles habituelles et la natrémie sera dosée plusieurs fois par jour

• particularités thérapeutiques

  Figure 1. Algorithme de prise en charge d'un état de mal épileptique chez l'enfant

Complications - évolution

État de mal convulsif Inhalation Anoxie Récidive ≈ 30% dans les 02 ans pour les convulsions

fébriles;Le risque est plus important si:

- Age de début est précoce (<1an)- ANTCDT de convulsion au cours d’une fièvre peu

élevée et brève