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CONTRATO DE CONSULTORÍA No. 0609 CELEBRADO ENTRE FUNDACIÓN SALDARRIAGA CONCHA Y ANA MARIA LEÓN TABORDA

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Documento propuesta de lineamiento operativo de la Estrategia Nacional de reducción de Anemia en niños

y niñas menores de dos años Guía Técnica y Manual de Operaciones

Documento con la propuesta de mecanismos

operativos y de seguimiento para compra, almacenamiento y distribución territorial de los

insumos para suplementación con micronutrientes

Ana María León Taborda Contrato No 0609


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PRESENTACIÓN El presente documento es la propuesta de lineamiento operativo de la Estrategia Nacional de Reducción de Anemia en niños y niñas menores de dos años, que incluya elaboración de una Guía Técnica y el Manual de Operaciones y los mecanismos operativos y de seguimiento para compra, almacenamiento y distribución territorial de los insumos para suplementación con micronutrientes El documento, forma parte del Entregable N° 1 establecido en la minuta contractual No. 0609 celebrado entre la Fundación Saldarriaga Concha y Ana María León Taborda; el cual tiene como objeto “Apoyar el diseño operativo de la estrategia nacional de reducción de anemia nutricional en niñas y niños hasta cumplir los dos años de edad, en el marco de la Política Nacional de Primera infancia “Estrategia de Cero a Siempre". GLOSARIO DE TÉRMINOS Complementos nutricionales: Son los productos alimentarios cuyo fin sea complementar la dieta normal. Suplementación: Es el aporte terapéutico y preventivo de un nutriente (Hierro, Vitamina A, Zinc, ácido fólico, Calcio, o cualquier otra vitamina o mineral que presente deficiencia en la población, especialmente en niños, mujeres gestantes, lactantes y en edad fértil) bajo recomendación médica, sea por vía oral (pastilla, jarabe o gotas) o parenteral. Es una medida que logra impacto en corto plazo y permite la atención en forma individual a la población definida para intervención. Fortificación de alimentos: Es una práctica para aumentar deliberadamente el contenido de micronutrientes esenciales (vitaminas y minerales) en un alimento, a fin de aumentar la calidad nutricional y proveer beneficios con un mínimo de riesgo a la salud. Se puede hacer una fortificación masiva, que es más efectiva y de bajo costo para reducir deficiencias de micronutrientes de grandes segmentos de la población, por lo que debe hacerse en alimentarios (arroz, sal, pan o harina de trigo, azúcar y leche son algunos ejemplos) de consumo mayoritario. Mientras que, la fortificación focalizada hace referencia a alimentos consumidos por grupos específicos. También existe una fortificación voluntaria, que es cuando la industria agrega voluntariamente micronutrientes como un valor agregado para el incremento de ventas y mercadeo de determinados productos. Alimento complementario fortificado: Hace referencia a todo alimento fortificado que contenga nutrientes, suministrado a niños pequeños durante el período de alimentación complementaria (> 6 meses). Usado como remplazo / complemento de la papilla tradicional familiar. Colombia cuenta con varios alimentos complementarios, no comerciales, la mayoría desarrollados y entregados a través del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, como son la Bienestarina y la leche y las galletas fortificadas para el programa Desayunos Infantiles, que atiende a niños desde 6 meses hasta 5 años. Existen otros productos como son la Solidarina y la Colombiharina. Estas dos últimas producidas por la empresa privada y comercializadas en el mercado. Bienestarina: Es un alimento compuesto por una mezcla vegetal cuyas materias primas son harinas y/o féculas extraídas de cereales (trigo, maíz), harina de soya desengrasada, leche entera en polvo y micronutrientes de vitaminas y minerales, de alto valor nutricional y fácil preparación. Suplemento alimentario fortificado listo para utilizar (RUSFs): Hace referencia a productos alimentarios fortificados para agregarse a otros alimentos o para ingerirse solos, con el propósito


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de aumentar la ingesta de macro y micronutrientes, principalmente ácidos grasos esenciales y proteína de alta calidad. Micronutrientes en polvos: Mezcla en polvo de múltiples micronutrientes (vitaminas y minerales) para ser añadida a los alimentos tradicionales como fortificantes caseros. Fortificación casera: Suplementación con múltiples micronutrientes (micronutrientes en polvo, MNP), la fórmula completa (15 micronutrientes) de los Sprinkles® está compuesta de Hierro, Zinc, Cobre, Yodo, Vitamina A, D, E, Ácido Fólico, Vitamina B1, B2, B6, B12, Niacina, mientras que la de 5 micronutrientes contiene: Hierro, Zinc, Ácido Fólico y Vitamina A y C Porción: Cantidad de alimento normalmente es consumida en una ocasión, que debe declararse en la etiqueta y normalmente se conoce en medidas caseras. Diferente a ración que es el paquete de alimentos o plato servido. INTRODUCCIÓN Los problemas nutricionales debidos a las deficiencias de micronutrientes, en especial la anemia y las deficiencias de yodo, vitamina A y zinc, generan un impacto negativo en el desarrollo infantil por afectar el crecimiento físico y el desarrollo del cerebro y en el estado de salud de los niños y niñas en la infancia temprana que pueden ser solo reversibles en parte, si se tratan a tiempo antes de la gestación, durante la gestación y el periodo de lactancia y en los dos primeros años de vida del niño y la niña, de lo contrario llegan a constituirse en un problema de salud pública. La lucha por la erradicación de la desnutrición en los menores de 5 años y concretamente la decisión de intervenir las deficiencias de micronutrientes1, especialmente la anemia en la primera infancia, es una prioridad del gobierno nacional claramente evidenciada en el Plan Nacional de Desarrollo 2011-2014 “Prosperidad para todos”, en la Estrategia de atención integral a la primera infancia “De Cero a Siempre” y en la Política y el Plan Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional Existen diversas formas de combatir estas deficiencias nutricionales, entre ellas la suplementación con micronutrientes, las biofortificación de alimentos, la fortificación de alimentos de consumo masivo y, entre otras, la fortificación casera con micronutrientes en polvo. Ésta última intervención, ha demostrado ser costo-efectiva para reducir en corto plazo la anemia en los niños y las niñas en muchas regiones del mundo, por su facilidad de aplicación, la vinculación de los padres de familia en el proceso, la aceptación por parte de los niños y las niñas y su bajo costo.

I. OBJETIVOS Proporcionar criterios técnicos y operativos uniformes que permitan la implementación de la Estrategia Nacional de reducción de la anemia en niños y niñas entre los 6 y 23 meses de edad.

II. JUSTIFICACIÓN

Las condiciones nutricionales de la población en gran parte son el reflejo de su nivel de bienestar y ofrece información para identificar inequidades que podrían afectar la productividad de la sociedad. La desnutrición y deficiencia de micronutrientes, dejan grandes desventajas en el desarrollo potencial de la futura generación. La oportunidad de mejorar la nutrición se presenta

1 A lo largo de este documento el término micronutrientes se refiere a vitaminas y minerales esenciales para la salud.


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desde antes del embarazo hasta los dos primeros años de vida del niño y la niña, es por eso que las atenciones durante ese lapso de tiempo cobran gran relevancia para el crecimiento físico, el desarrollo cerebral y la formación del capital humano (BM, 2006).

DEFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES

Las deficiencias de vitaminas y minerales afectan a una tercera parte de la población mundial y explican cerca de 7.3% de la carga global de la enfermedad, siendo particularmente vulnerables los niños menores de 2 años, en donde la disponibilidad y variedad de alimentos es limitada. Las deficiencias más comunes en niños incluyen las de hierro, vitamina A, zinc y yodo. Las personas expuestas a las deficiencias de micronutrientes aumentan el riesgo de enfermedad, mortalidad y discapacidad tempranas2. Las deficiencias de vitaminas y minerales en el mundo se constituyen en una amenaza para el desarrollo humano, social y económico de los países y para el logro del desarrollo de todas las capacidades de los individuos. La mayoría de países en desarrollo presentan altas cifras de deficiencias o carencias de estos micronutrientes, debido entre otras causas a la poca diversidad de la alimentación generada por la pobreza, la exclusión y el hambre. La deficiencia de micronutrientes avanza y causa efectos graves en la salud, llegando a ocasionar en muchos casos la muerte, se relaciona directamente con otros estados carenciales especialmente de niños y mujeres en edad fértil, de la mayoría de poblaciones rurales y urbano marginales que viven en condiciones de extrema pobreza. Las deficiencias de micronutrientes causan efectos en la salud tales como retraso en el crecimiento, retraso en el desarrollo cognitivo, baja capacidad de aprendizaje, letargo, raquitismo, infecciones recurrentes, malformaciones, deficiencias visuales, entre otras, según el nutriente de que se trate. En Colombia, la anemia y las deficiencias de vitamina A y de zinc, son un problema de salud pública que afecta especialmente a los niños y niñas menores de 5 años y a las mujeres gestantes. La Encuesta de Situación Nutricional -ENSIN 20103 reveló que la prevalencia de anemia en los niños y niñas menores de 5 años fue de 27,5%. En la gráfica No. 1 es evidente que las prevalencias más altas de anemia se encuentran en los niños y niñas entre los 6 y 11 meses de edad con un 59,7% y con 29% los niños entre los 12 a 23 meses de edad. Gráfica No. 1. Prevalencia de anemia en niños y niñas de 6-59 meses por edad

2 Sprinkles Global Health Initiative April 2006. Micronutrient sprinkles for use in infants and young children: guidelines on

recommendations for use, procurement, and program monitoring and evaluation 3 ICBF. Encuesta Nacional de Situación Nutricional ENSIN 2010.


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Fuente: ICBF, ENSIN 2010 En la gráfica No. 2, es posible ver las prevalencias de anemia en niños y niñas menores de 5 años de edad por departamentos, la mayoría de los departamentos están por encima de la media del país (27,5%), siendo los más afectados los departamentos de Amazonas (43,9%), Meta (42,6%), Nariño (39,4%), La Guajira (38,9%), Cundinamarca (37,5%), Córdoba (37,5%), Chocó (37,2%), la isla de San Andrés y Providencia (36,3%), Magdalena (35,8%) y Tolima (34,7%). Gráfica No. 2. Prevalencia de anemia en niños y niñas de 6-59 meses de edad por departamento.

Fuente: ICBF, ENSIN 2010 Además, las prevalencias de anemia son mayores en los niños y niñas menores de 5 años de edad que pertenecen al grupo étnico afrodescendiente o indígena, como se puede ver en la gráfica No. 3. (nota) Gráfica No. 3. Prevalencia de anemia en niños de 6 – 59 meses por grupo étnico


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Fuente: ICBF, ENSIN 2010 En la gráfica No. 4, son evidentes la deficiencia de zinc y vitamina A en niños y niñas entre 1 y 4 años de edad. La población indígena de la muestra tuvo prevalencias más altas de deficiencia de vitamina A con un 34, 1% en los niños y niñas de 1 a 4 años de edad, mientras que los afrodescendientes de estos mismos rangos de edades, presenta prevalencias del 29,5%. También, en niños y niñas indígenas la prevalencia de deficiencia de zinc fue mayor (56,3%) comparada con los otros grupos Gráfica No. 4. Prevalencia de deficiencia de vitamina A y zinc en niños y niñas de 1 a 4 años de edad.

Fuente: ICBF, ENSIN 2010 De acuerdo con la encuesta del 2010, las mujeres gestantes tienen prevalencias importantes de anemia. Aproximadamente 1 de cada 5 mujeres (17,9%) presenta anemia, los rangos de edad de mayor prevalencia de anemia en mujeres gestantes es entre los 13-17 años con un 19,3% y entre los 18 a 29 años con un 18,3%. Al analizar la prevalencia total de anemia del 17,9% frente a las prevalencias observadas por niveles del SISBEN (sistema de clasificación) se encontró en el nivel 1 del SISBEN diferencias significativas con los otros niveles. En la población gestante, la prevalencia de depleción de vitamina B12 fue aproximadamente el doble (41,3%) de la encontrada en mujeres en edad fértil (20,3%), así mismo, la prevalencia de deficiencia de vitamina B12 en las mujeres gestantes fue mayor que las mujeres en edad fértil, con un 18,6% y 13,2% respectivamente.

1 2 3 4 Total

Defic. Vitamina A 27,6 27 21,7 22 24,3

Defic. Zinc 41,8 43,1 41,5 46,1 43,3

0

10

20

30

40

50

Porc

enta

je

por

años

Edad en años


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Gráfica No. 4. Anemia en mujeres gestantes por grupo de edad

Fuente: ICBF, ENSIN 2010 Con toco lo anterior, es fundamental implementar estrategias masivas de intervención para mejorar la deficiencia de micronutrientes, en especial en niñas y niños hasta cumplir los dos años. Por eso, el Ministerio de Salud y Protección Social está empeñado en emprender en coordinación con las entidades nacionales, territoriales, locales y agencias de cooperación internacional, una Estrategia Nacional de prevención y reducción de a anemia menores de 2 años, mediante la acción conjunta e integral en el marco de estrategia para la primera infancia De Cero a Siempre.

DESARROLLO HUMANO La primera infancia al influir sobre la salud, el aprendizaje y la conducta durante toda la vida, es por tanto, una oportunidad única para impulsar el desarrollo humano (UNICEF, 2006a). Salud incluida la nutrición, educación desarrollo social y crecimiento nacional medido a través de ingreso son las dimensiones mediante las cuales se estructura el desarrollo humano (CINDE, 2006). Un buen punto importante para elevar el desarrollo humano de un país, es invertir en la primera infancia, como lo afirma Fogel, premio Nobel de economía, 1993: “Gran parte de la capacidad para tener éxito en la vida depende del cuidado prenatal de las madres, de una nutrición adecuada durante el embarazo, y del fomento tanto fisiológico como espiritual de los niños y niñas en su primera infancia” (citado en UNICEF, 2006a). De su parte James Heckman premio Nobel de economía, 2000 asegura “La política social se debe reorientar hacia los primeros años maleables, si queremos reducir exitosamente la desigualdad y promover la productividad en la sociedad produciendo personas efectivas… La deficiencia temprana de vitaminas y nutrientes puede tener un efecto negativo prolongado en el desarrollo humano… La anemia es un problema de salud pública global en mujeres embarazadas y en los niños, ésta se puede tratar tempranamente con intervenciones muy poco costosas, si no son tratadas pueden llevar a unos deterioros de toda la vida” En ese sentido, es bien discutido que la prevención y control de enfermedades, así como la promoción de estilos de vida saludable desde los primeros meses y años de vida, se constituye en un determinante del desarrollo de un país dado que influye en la productividad y el nivel académico y social de los individuos y sus familias. Este hecho plantea la importancia de garantizar un conjunto de prácticas esenciales para la nutrición, que comienzan con la buena alimentación de la madre, desde antes de la concepción, durante la gestación y el periodo de

19,3% 18,3%

16,0% 17,9%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

13 a 17 años 18 a 29 años 30 a 49 años Total


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lactancia, la lactancia materna de forma exclusiva, la alimentación complementaria adecuada y los hábitos alimentarios saludables, todo ello acompañado del estímulo de interacciones amorosas y oportunas, manifestadas luego en el desarrollo de las capacidades motoras, cognitivas, lingüísticas y socioemocionales de las niñas y los niños en el corto y el largo plazo, con un sello que dura toda la vida. El reconocimiento de este periodo crítico para el crecimiento y el desarrollo, es una razón eficaz para considerar los primeros mil días de vida (desde el inicio de la gestación hasta los 2 años de edad) como la “ventana de oportunidades”4 para actuar en el mejoramiento de la salud, la nutrición, el crecimiento y el desarrollo de las niñas y los niños. Es por eso que invertir en la primera infancia es altamente costo- efectivo. De ello dan cuenta los distintos estudios y recomendaciones de expertos en economía y desarrollo. “La relación costo – beneficio de los programas de micronutrientes sobresale de lejos en comparación con cualquier otra intervención de salud o económica a gran escala. En 2008, el panel del Consenso de Copenhague consideró 30 opciones y clasificó el suministro de micronutrientes como la mejor inversión en el mundo para el desarrollo” 5. Los economistas consultados en el Consenso de Copenhagen, establecieron que 5 de 10 retos para mejorar la calidad de vida de las personas, están relacionados con la inversión prioritariamente en micronutrientes, a través de la suplementación a niños y niñas con vitamina A y Zinc, fortificación de alimentos con hierro y sal con yodo, desparasitación y otros programas de nutrición en escuelas y por último la realización de programas de nutrición en grupos comunitarios. El costo beneficio de esta inversión, específicamente de la inversión en micronutrientes, de acuerdo con este grupo de economistas, se refleja en las tasas de retorno en términos de inversión y de capacidades. Por ejemplo, la tasa de retorno por la fortificación de la sal con yodo es de 30:1, es decir, por cada dólar que se invierte en la fortificación se obtiene el ahorro de 30 dólares al evitar el gasto en salud por el tratamiento de posibles deficiencias. El costo beneficio de la suplementación con vitamina A varía entre 13.7:1 a 6:1, teniendo en cuenta la región en la que se lleve a cabo, obteniendo una tasa mayor de retorno en los países de Asia que en los de América Latina y el Caribe. La tasa de retorno de la suplementación con hierro es de 18:1. Los programas orientados a mejorar la salud materna cada vez se centran más en mejorar la alimentación de las niñas y las mujeres a lo largo de todo su ciclo vital. Junto con el incremento de la ingesta de alimentos, se fomenta la administración de suplementos de ácido fólico y hierro antes y durante el embarazo, y de vitamina A durante el periodo posparto. Además, la diversificación de alimentos, el uso de sal yodada y la eliminación de parásitos constituyen intervenciones claves para fortalecer el estado nutricional de las mujeres embarazadas y madres lactantes. La administración de suplementos de ácido fólico ha demostrado ser eficaz para prevenir defectos de cierre del tubo neural, y en general, los programas de atención prenatal deberían ofrecer también otros micronutrientes tales como el zinc. Se ha probado que existe una relación directa entre las deficiencias de zinc y el retraso en el crecimiento, la diarrea y el paludismo (UNICEF, 2009). Según expertos del Banco Mundial: “Al reducir la desnutrición y la malnutrición por carencia de micronutrientes se reduce directamente la pobreza en su definición amplia, que incluye el desarrollo humano y la formación de capital humano. Sin embargo, la desnutrición también está estrechamente vinculada a la pobreza de ingresos. La prevalencia de la malnutrición suele ser dos ó tres veces mayor —en ocasiones aún más—entre el quintil de ingresos más bajos que entre el de ingresos más altos. Ello implica que mejorar la

4 B.M. 2006.Revalorización del papel fundamental de la nutrición para el desarrollo. Estrategia de una intervención en gran escala.

5 http://www.unitedcalltoaction.org/documents/Investing_in_the_future_Summary_Spanish.pdf. Invirtiendo en el futuro: Un

llamado unido para la acción contra las deficiencias de minerales y vitaminas. Resumen del informe global, 2009.

http://www.unitedcalltoaction.org/documents/Investing_in_the_future_Summary_Spanish.pdf


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nutrición es una estrategia beneficiosa para los pobres, ya que aumenta sus posibilidades de obtener ingresos en mayor proporción que para el resto de la población”6. Es evidente entonces que, la reducción de las deficiencias de micronutrientes puede reducir la tasa de mortalidad materna e infantil, la morbilidad y la discapacidad. Por eso, invertir en estrategias de nutrición significa invertir en el mejoramiento de la calidad de vida de la población lo que implica mejores condiciones de vida para los individuos y mayor desarrollo para el país. El Banco Mundial, a través del Estudio “Relación entre las estrategias para reducción de la pobreza y la nutrición en niños” muestra que al reducir en 1% las cifras de desnutrición, se reduce en 4% las cifras de pobreza. Es decir, reducir en 5% la desnutrición representa una reducción del 20% en las cifras de pobreza7.

III. MARCO NORMATIVO Colombia cuenta con un marco normativo y político relacionado con temas prioritarios con la reducción desnutrición y la deficiencia de micronutrientes a nombrar:

La Constitución Política de Colombia, en el artículo 43 protege a la mujer durante su embarazo y después del parto, al establecer especial asistencia y protección por parte del Estado. El artículo 44 promulga que los derechos de la infancia priman por encima de todos los demás; define los derechos fundamentales de los niños, entre otros, la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social. Así mismo establece para la familia, la sociedad y al Estado, la obligación de asistir y proteger al niño con el fin de garantizar su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos, y define que los derechos de los niños prevalecen sobre los derechos de los demás. Circular 018 de 2004- Plan de Atención Básica 2004-2007- “Protocolo de Suplementación con Micronutrientes: Hierro, Acido Fólico, Vitamina A y Calcio” En este protocolo se establece el esquema de la suplementación con micronutrientes a mujeres gestantes y niños menores de 5 años, de Sisben 1 y 2 no afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Protocolo definió niveles de suplementación profiláctica, es decir preventiva y no curativa, tal como se muestra en la Tabla Nº 2. Este protocolo se encuentra vigente en la actualidad y es la norma mediante la cual las entidades territoriales de salud llevan cabo la suplementación a niños y mujeres gestantes. Tabla No. 2. Esquema de suplementación preventivo

6 B.M. 2006.Revalorización del papel fundamental de la nutrición para el desarrollo. Estrategia de una intervención en gran escala.

7 Alderman, Harold, 2004. Linkages between poverty reduction strategies and child nutrition.


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Resolución Número 412 de 2000: “Por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública”. En estas se incluyeron como medida preventiva de anemia en niños, el pinzamiento del cordón umbilical, las normas de atención en el parto y en recién nacidos. Por su parte la suplementación con micronutrientes únicamente se incluyó en la Norma de Atención No 7 “Detección temprana de las alteraciones del embarazo” y en la Guía de Atención No 10 “Guía de atención del bajo peso al nacer”. En la Tabla No 1 se describen las prescripciones establecidas en estos grupos de población. Tabla No. 1. Suplementación con micronutrientes definida en la Resolución 412 de 2000

NUTRIENTE GESTANTE RN CON BAJO PESO OBSERVACIONES

Sulfato ferroso 60 mg Fe elemental/día

1 mg/kg/día a partir del primer mes de vida

Ácido fólico 1 mg/d Durante toda la gestación y hasta 6º mes de LM

Calcio 1200 -1500 mg/d Durante la gestación

Vitamina D 800 UI/día Prematuros con BPN - Hasta que el neonato cumpla el término Vitamina A 2000 UI/día

Vitamina E 25 UI/día

Vitamina K 1 mg/semanal

Vitamina D Hasta 2000 UI/día Neonatos con peso menor de 1500 g o con factores de riesgo *Para prevenir osteopenia del prematuro

Calcio 500 mg *

Fuente: Ministerio de Salud. Resolución 412 de 2000 Metas y Estrategias de Colombia para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio – 2015. – Documento Conpes Social 91 de 2005: ODM 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre, dentro de éste se busca que los niños de la nueva generación, tengan acceso a: nutrición de calidad, cuidado integral, salud básica, educación y socialización. Lo anterior se hará a través de: “a. Para prevenir la desnutrición infantil se utilizará la promoción, protección y apoyo a la lactancia materna temprana, capacitación a las madres y mantenimiento del plan de alimentación y nutrición. b. Desarrollar e implementar la política de seguridad alimentaria. c. Realizar estrategias de educación, información y comunicación (EIC), con el fin de promover hábitos de consumo alimentario que contribuyan a una nutrición adecuada en la población. d. Mantener y expandir programas focalizados para las familias más pobres, con impacto favorable en la nutrición”. ODM 4: Reducir la mortalidad en menores de cinco años, para ello se propone, entre otros: “ a. La estrategia fundamental es incrementar progresivamente la cobertura de la afiliación a la seguridad social en salud, promoviendo la focalización de los subsidios a la población menor de 5 años, a las mujeres gestantes y a las mujeres en edad fértil. En la medida en que se garantiza la protección financiera a través del seguro de salud, resultan esenciales las estrategias para asegurar el acceso efectivo y la calidad de la atención, así como la acción decidida y permanente de la sociedad para proteger la vida de los niños, estrategias y programas nutricionales efectivos y la vigilancia en salud pública. b. Implementar, evaluar y fortalecer las iniciativas intersectoriales y sociales en el ámbito municipal, para mejorar la nutrición de la población infantil y de las mujeres gestantes y lactantes…. c. Implementación y evaluación de estrategias de seguridad alimentaria y apoyo nutricional, condicionados a logros efectivos en el estado nutricional de los menores de 5 años”. Ley 1098 de 2006 -Código de la Infancia y la Adolescencia- establece: “Artículo 29. Derecho al desarrollo integral en la primera infancia. La primera infancia es la etapa del ciclo vital en la que se establecen las bases para el desarrollo cognitivo, emocional y social del ser humano. Comprende la franja poblacional que va de los cero (0) a los seis (6) años de edad. Desde la primera infancia, los


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niños y las niñas son sujetos titulares de los derechos reconocidos en los tratados internacionales, en la Constitución Política y en este Código. Son derechos impostergables de la primera infancia, la atención en salud y nutrición, el esquema completo de vacunación, la protección contra los peligros físicos y la educación inicial. En el primer mes de vida deberá garantizarse el registro civil de todos los niños y las niñas.” Política Pública Nacional de Primera Infancia “Colombia por la Primera Infancia”- Documento Conpes Social 109 de 2007: Dentro de sus objetivos específicos se encuentra: “Promover la salud, la nutrición y los ambientes sanos desde la gestación hasta los 6 años, prevenir y atender la enfermedad, e impulsar prácticas de vida saludable y condiciones de saneamiento básico y vivienda.” Política Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional – Documento Conpes Social 113 de 2008: En la línea de Promoción y Protección de la salud y la nutrición, y fomento de estilos de vida saludable sostiene: “ Se articulará la seguridad alimentaria y nutricional como componente del Sistema de Protección Social, y con las acciones prioritarias en salud pública que buscan mejorar la situación nutricional de la población, especialmente de los grupos más vulnerables, como los niños y niñas (primera infancia, infancia y adolescencia), mujeres gestantes, madres en lactancia, adultos mayores, desplazados y grupos étnicos. Se realizará seguimiento y evaluación de las estrategias para prevenir y controlar las deficiencias de micronutrientes (suplementación, fortificación, educación para diversificación de la dieta); teniendo en cuenta los resultados de estudios e investigaciones, se revisará la necesidad, la posibilidad y la pertinencia de ampliar o modificar las estrategias de los programas existentes. Así mismo, se fortalecerá el sistema de garantía de la calidad de los alimentos fortificados con micronutrientes” Plan Nacional de Desarrollo 2010-2014, “Prosperidad para Todos”: “…se continuará la suplementación con micronutrientes y fortificación de alimentos de consumo masivo como estrategia para reducir la desnutrición global, la desnutrición crónica, la anemia nutricional en la primera infancia y en las mujeres en periodo de gestación y en edad fértil. Adicionalmente, se revisarán las condicionalidades del Programa Familias en Acción, para su articulación con De Cero a Siempre”8. Conpes Social 140 de 2011- Modificación a Conpes Social 91 del 14 de junio de 2005: “Metas y estrategias de Colombia para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio-2015”-: Entre varios elementos a revisar y evaluar, se realizó una revisión y análisis por parte de las entidades del Estado responsables de cada Objetivo9. Dentro de los componente del ODM 1 - Erradicar la

pobreza extrema y el hambre, como estrategia para acceso a alimentación adecuada y suficiente, se plantea, entre otros, el siguiente desafío: “…Así mismo, en el marco de la Comisión Intersectorial de Seguridad Alimentaria y Nutricional (CISAN), se deberá promover la garantía de los nutrientes necesarios mediante el fortalecimiento de las políticas de disponibilidad de alimentos, el acceso a los mismos y el mejoramiento de los hábitos de consumo de las familias. De esta manera, se continuará la suplementación con micronutrientes y fortificación de alimentos de consumo masivo como estrategia para reducir la desnutrición global, la desnutrición crónica, la anemia nutricional en la primera infancia y en las mujeres en periodo de gestación y en edad fértil. Adicionalmente, se revisarán las condicionalidades del Programa Familias en Acción, para su articulación con De Cero a Siempre”. Acuerdo Número 029 de 2011 “Por de la cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 que define,

aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud” Acuerda en el Artículo 70 Complementos Nutricionales. El Plan Obligatorio de Salud para los menores de edad cubre, entre

8 DNP. 2010. Plan Nacional de Desarrollo 2010-2014 “Prosperidad para todos”.

9 Para el ODM-1, el DNP en lo relativo a Pobreza; el Ministerio de la Protección Social para los indicadores de Empleo y en

coordinación con el ICBF, respecto a Nutrición; para el ODM-2 el Ministerio de Educación Nacional; para el ODM-3 la Alta Consejería Presidencial para la Equidad de la Mujer; para los ODM- 4 a 6, el Ministerio de la Protección Social; para el ODM 7, el Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial; y para el ODM8, la Agencia Presidencial para la acción Social y la Cooperación Internacional.


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otro: Alimento en polvo con vitaminas, hierro y zinc según guía OMS para menores entre 6 y 24 meses de edad, según el criterio del médico o nutricionista tratante. Ley 1438 de 2011 “Por medio de la cual se reforma el sistema general de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones”: Capítulo II- Acciones en Salud Pública, Atención Primaria en Salud y Promoción y Prevención, Artículo 10- Uso de los recursos en Promoción y prevención, define que “El Gobierno Nacional será de responsable de la política de salud pública y de garantizar la ejecución y resultados de las acciones de promoción de la salud y la prevención de la enfermedad como pilares de la estrategia de Atención Primaria en Salud, para lo cual determinará la prioridad en el uso de los recursos que para este fin administren las entidades territoriales y las Entidades Promotoras de Salud”. En el Capítulo III- Atención Primaria en Salud, define que la “Atención Primaria hace uso de métodos, tecnologías y prácticas científicamente fundamentadas y socialmente aceptadas que contribuyen a la equidad, solidaridad y costo efectividad de los servicios de salud.” Artículo 12 se define la Atención Primaria en Salud como una “estrategia de coordinación intersectorial que permite la atención integral e integrada, desde la salud pública, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación del paciente en todos los niveles de complejidad a fin de garantizar un mayor nivel de bienestar en los usuarios, sin perjuicio de las competencias legales de cada uno de los actores del Sistema...”.En el Título III- Atención preferente y diferencial para la infancia y adolescencia. Artículo 17. “El Plan de Beneficios incluirá una parte especial y diferenciada que garantice la efectiva prevención, detección temprana y tratamiento adecuado de enfermedades de los niños, niñas y adolescentes”. Plan Decenal de Salud Pública- PDSP 2012-2021: La seguridad alimentaria y nutricional es una de las dimensiones del PDSP. En ésta dimensión se tiene en cuenta el componente de “Estado nutricional adecuado” 10, siendo la deficiencia de micronutrientes una criterio para evaluar y priorizar en salud pública a fin de lograr mejorar el estado nutricional de la población más afectada. Suplementación con micronutrientes una de las estrategias para garantizar mejores condiciones nutricionales en la población.

IV. DEFINICIÓN DE LA ESTRATEGIA Es la integración de servicios de Atención Primaria en Salud11, dirigida a la Atención Integral a la Primera Infancia, que busca reducir y prevenir la anemia nutricional en niños y niñas de 6 a 23 meses de edad a través de un paquete de atenciones que incluye, entre otros, el suministro de MNP para la fortificación casera de alimentos.

FORTIFICACIÓN CASERA CON MICRONUTRIENTES EN POLVO

La fortificación casera con micronutrientes en polvo (MNP) es una técnica recientemente implementada en varios países de diferentes regiones del mundo. Consiste en agregar una mezcla de micronutrientes en polvo (vitaminas y minerales) a los alimentos preparados en casa. La presentación de este polvo es en sobres individuales, que contienen la dosis diaria lista para consumo después de añadida a una comida sólida ó semisólida. Tiene fácil aceptación, no modifica las características organolépticas (olor, color, sabor) de los alimentos, es de bajo costo y fácil implementación. Los efectos de la aplicación de esta medida se logran en aproximadamente 60 días, suministrando dosis diarias.

10

PDSP- Documento de trabajo. En http://scc.org.co/wp-content/uploads/2012/09/PDSP_Dimensiones_Prioritarias_en_Salud_Pública_VERSIÓN_1_JULIO-16-de_2012.pdf 11

Tomando como referencia la implementación de la APS por el Ministerio de Salud y Protección Social. MSPS, 2012. Análisis y propuesta para el desarrollo de la Atención Primaria en Salud, la Promoción de la Salud y el enfoque de determinantes orientados a la reducción de las inequidades, articulado al Sistema de Salud Colombiano. En línea)


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Una revisión sistemática de intervenciones en Cochrane12 fue realizada para determinar los efectos y seguridad de la fortificación casera con MNP en alimentos consumidos por niños menores de 2 años con relación al mejoramiento de resultados en salud. La revisión compara los resultados de la provisión de micronutrientes en polvo, con hierro, zinc y vitamina A, versus niños no intervenidos ó con placebo e incluso niños con intervenciones convencionales de suplementación con jarabes ó tabletas de hierro, o ácido fólico y suplementos de minerales. Los resultados resumidos son los siguientes: la fortificación casera con múltiples micronutrientes en polvo, reduce la anemia, al final de la intervención, en 31% (riesgo relativo promedio (RR) 0.69, 95% intervalo de confianza (CI) 0.60–0.78, seis estudios) y la deficiencia de hierro en 51% (RR 0.49, 95% CI 0.35–0.67, cuatro pruebas) en niños pequeños, comparado con niños no intervenidos ó con placebo.

VENTAJAS DE LOS MNP13 1. Pueden proporcionar la recomendación de micronutrientes (RNI) a cada niño. 2. Aparte del hierro, los micronutrientes esenciales tales como vitaminas A, C y D, el ácido fólico,

el yodo y el zinc se pueden agregar a las bolsitas para prevenir y para tratar deficiencias de micronutrientes y para mejorar estado nutricional.

3. La encapsulación lipídica del hierro previene su interacción con el alimento y enmascara su gusto, así reduce los cambios al gusto, color o la textura del alimento al que se agregan los micronutrientes en polvo. La encapsulación puede también reducir el malestar y la interacción gastrointestinales del hierro con otros alimentos.

4. Las bolsitas son fáciles de utilizar. No requiere utensilios para medir, pueden servirse en cualquier tiempo de comida durante el día. Requieren un nivel de instrucción mínimo para aprender a utilizarlos.

5. El uso de micronutrientes en polvo no requiere ningún cambio en las prácticas alimentarias para ser mezclado con los alimentos hechos en casa.

6. Los micronutrientes en polvo no entran en conflicto con la lactancia materna. Por el contrario, promueven la transición oportuna de la lactancia materna exclusiva a la alimentación complementaria, a partir de los 6 meses de la edad del niño y la continuidad de su práctica hasta los 2 años, según lo recomendado por la OMS.

7. Los micronutrientes en polvo son una intervención que recurre a los alimentos para que sean aceptados por los niños y niñas, por tanto no es visto como una intervención médica. Pueden ser incorporados fácilmente a cualquier comida, sólida o semisólida.

8. Las sobredosis son prácticamente inexistentes (un niño pequeño necesitaría consumir aproximadamente 20 sobres al día para alcanzar niveles de toxicidad).

9. El contenido por sobre es ligero lo cual facilita el almacenamiento, transporte y distribución. Los micronutrientes en polvo tienen vida media de 1 a 2 años, incluso en condiciones de climas cálidos o húmedos.

10. El costo de los micronutrientes en polvo no es excesivo, depende del volumen producido y el sitio de la producción. El empaque de micronutrientes en polvo es atractivo y se acepta fácilmente.

11. No requiere tecnología sofisticada.

COMPOSICIÓN DE LOS MNP

12

De-Regil LM et al. Home fortification of foods with multiple micronutrient powders for health and nutrition in children under 2 years of age. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, (9): CD008959. 13

Sprinkles Global Health Initiative April 2006. Micronutrient sprinkles for use in infants and young children: guidelines on

recommendations for use, procurement, and program monitoring and evaluation


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Composición de “Formulación Multi-micronutrientes”

MICRONUTRIENTES CANTIDAD Vitamina A 300 g ER Vitamina C 30 mg Vitamina D 5.0 g Vitamina E 6 mg a-TE Vitamina B1 0.5 mg Vitamina B2 0.5 mg Vitamina B6 0.5 mg Vitamina B12 0.9 g Acido fólico 160 ug Niacina 6 mg Hierro 12.5 mg Zinc 5 mg Cobre 0.3 mg Yodo 90 ug

OBJETIVOS DE LA ESTRATEGIA General Prevenir y reducir la anemia nutricional en niños y niñas entre los 6 y 23 meses de edad, a través de la fortificación casera con micronutriente en polvo. Específicos

Reducir y prevenir las deficiencias de hierro en niños y niñas de 6 a 23 meses de edad.

Diseñar y aplicar mecanismos políticos, técnicos y metodológicos orientados a garantizar la institucionalidad y sostenibilidad nacional y territorial de del programa

Inducir la demanda a la consulta de crecimiento y desarrollo e identificar las dificultades de proceso a las que se enfrentan los niños y niñas para acceder al paquetes de atenciones del Programa.

Articular las acciones de Promoción y Prevención del Plan Obligatorio de Salud con las acciones del Plan de Intervenciones Colectivas para vincular al Programas los niños y niñas ubicados en áreas rurales dispersas.

Promover cambios de comportamiento en la población frente a la nutrición y alimentación y el lugar que ésta ocupa en el desarrollo infantil y en la reducción de las inequidades sociales.

V. LÍNEAS DE ACCIÓN

El Programas de prevención y reducción de la anemia nutricional en niños y niñas menores de 2 años con la fortificación casera con micronutriente en polvo es una concreción de la atención integral a la primera infancia, involucra de manera concurrente a los sectores y actores


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responsables en condiciones que aseguran disponibilidad, accesibilidad, calidad, inclusión, institucionalidad y sostenibilidad. Al igual que en Perú, Bolivia, Chile, Brasil y Guatemala este Programa es liderada en Colombia por el sector salud a través del Ministerio de Salud y Protección Social con el acompañamiento técnico y de gestión del Instituto Nacional de Salud, Departamento Administrativo de la Prosperidad Social con la participación del Instituto Colombiano de Bienestar Familia, Más Familias en Acción y la Red Unidos; la cooperación internacional, el Programa Mundial de Alimentos; y, de la academia con la Sociedad Colombiana de Pediatría y la Sociedad Colombiana de Gineco-obstetricia. Los servicios de salud y la familia tienen un papel protagónico durante las preconcepción, gestación y los dos primeros años de vida. Los MNP se entregaran en el la cabecera y los centros poblados a través de la consulta de control de la consulta de crecimiento y desarrollo y en lo rural disperso aprovechando las plataformas de entrega de otros programas sociales Con el propósito de lograr los objetivos de la Estrategia, se han definido las siguientes líneas de trabajo:

LÍNEA UNO: INSTITUCIONALIDAD Y SOSTENIBILIDAD NACIONAL Y TERRITORIAL DE LA ESTRATEGIA

Se refiere al proceso de coordinación, articulación y acompañamiento14 a los actores sociales, institucionales y comunitarios para institucionalizar y dar sostenibilidad del Programas en los territorios. Para ello se requiere incluir:

Integración de las atenciones sociales. La evidencia indica que este tipo de estrategias deben articular las acciones de los sectores de salud y social. Integración de acciones expresadas en la estructura programática y presupuestal de los dos sectores.

En el sector salud es necesario sintonizar las atenciones entregadas en el control de consulta de crecimiento y desarrollo, la lactancia materna exclusiva y alimentación complementaria, el Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI, la Atención integral a las enfermedades prevalentes de la infancia AIEPI, la desparasitación, entre otros.

En sector social: incluir los contenidos del Programas en el programa FAMI, Materno Infantil y Desayunos Infantiles del ICBF, los Centros de Recuperación Nutricional (CRN) y aquellos servicios propios del territorio; e incluir en los planes de acompañamiento familiar de Más Familias en Acción y la Red Unidos los para que se promueva la vinculación, seguimiento, adherencia y evaluación de la misma.

El paquete de atención tendrá un lugar en el Plan Operativo Anual de POAs de las entidades nacionales y territoriales junto con otros programas para optimizar la respuesta institucional en el hogar, los servicios de salud, los centros de desarrollo infantil y la comunidad.

Vinculación de la Estrategia Nacional a escenarios de toma de decisiones individuales y poblacionales en el ámbito nacional y territorial. El Consejo de Política Social, la mesa de infancia y adolescencia y la comisión intersectorial de De Cero a Siempre son instancias de coordinación y articulación cuya finalidad básica es gestionar a partir de la evidencia la garantía de los derechos de niñas,

14

Hace referencia a informar, educar y orientar


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niños y adolescentes, razón por la cual los resultados de la implementación de la Estrategia Nacional serán llevados a estos escenarios con fines de ajustar, concretar y cualificar los mecanismos de coordinación y articulación intersectoriales.

Alineación y coordinación de la cooperación nacional e internacional y del sector privado a los objetivos del política en el ámbito nacional y territorial. Las intervenciones que hoy se desarrollan en el país en algunos municipios y departamentos se articularan a la Estrategia Nacional con el propósito de aumentar el impacto de la cooperación mediante la coordinación de acciones y la alineación con las prioridades nacionales.

LÍNEA DOS: CALIDAD, COBERTURA E INTEGRALIDAD DE LA PRESTACIÓN DE

SERVICIOS DE SALUD Se refiere a la articulación de los diferentes programas de salud para garantizar el acceso, mejorar la calidad de los servicios y ofrecer una atención humanizada y optima a los usuarios de la Estrategia y de los servicios de salud. Incluye las principales intervenciones que han sido probadas exitosamente en países de todas las regiones del mundo. El éxito de todas y cada una de ellas, radica en la sostenibilidad, es decir en la permanencia de la intervención en el tiempo15, que permita alcanzar logros e impacte favorablemente la situación. Además se requiere la articulación entre estas intervenciones, ya que, por si sola una de las intervenciones no logra reducir o controlar las deficiencias de vitaminas y minerales. Dentro de ésta línea se contempla en las atenciones los principios de universalidad, interculturalidad, igualdad y enfoque diferencial.

Fortalecer el Programa de Crecimiento y Desarrollo porque a través de él se hará la entrega de los MNP en la cabecera municipal y los centros poblados.

Promover la demanda inducida a fin de aumentar la cobertura de los programas de Promoción y Prevención – control de crecimiento y desarrollo, por medio de la identificación de niños y niñas y búsqueda activa de los mismos a nivel comunitario e institucional.

Formar en los contenidos de la Estrategia a equipo básicos de APS, equipos extramurales, técnicos en salud pública, promotores y cogestores a fin de fomentar la demanda inducida y la implementación de la Estrategia a nivel local, municipal y departamental.

Fomentar el Pinzamiento de Cordón Umbilical cuando deja de latir, como refuerzo y apoyo de la Estrategia en la prevención de la anemia

Promover la lactancia materna de manera exclusiva hasta los 6 meses de edad y apoyar el inicio de la alimentación complementaria apropiada.

Articular la Estrategia con la desparasitación con antihelmínticos a población elegible (excluir menores de 1 año), procurando alcanzar coberturas de al menos el 75% de esta población

Suplementar con ácido fólico mujeres en edad fértil y con micronutrientes a mujeres gestantes.

Promover la articulación de la vigilancia del estado nutricional por antropometría y bioquímica a los sistemas de vigilancia en salud pública.

LÍNEA TRES: MOVILIZACIÓN SOCIAL- COMUNICACIÓN Esta línea se materializa a través de estrategias de comunicación para el desarrollo con el fin de lograr un cambio de actitud de la población frente a la importancia y el lugar que ocupa la alimentación y la nutrición en el desarrollo infantil.

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El tiempo de las intervenciones dependerá de la severidad de las deficiencias nutricionales, de la continuidad de las políticas y programas, de la voluntad política y de los logros en la reducción o erradicación de los problemas nutricionales, según el caso.


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Hace referencia a las herramientas de Información, Educación y Comunicación (IEC) que complementa las diferentes intervenciones y contenidos de la Estrategia. Permite llevar a cabo diferentes acciones de movilización social en torno a las potencialidades alcanzadas por una nutrición adecuada y los rezagos generados por las deficiencias de micronutrientes. La IEC integran un conjunto de procedimientos, acciones y recursos para la transmisión de información, que permite a las personas, comunidades y familias mejorar sus conocimientos, actitudes y prácticas en relación con la alimentación y lograr la movilización social en torno a ella. Las acciones promueven la sensibilización de personas y medios de comunicación, respecto a las situaciones problemáticas, convirtiéndose en un factor de éxito, en la medida que sea oportuna, masiva y clara.

Implementar un estrategia masiva de comunicación dirigida a: padres, madres, cuidadores, agentes sociales y personal de salud, que incluya información sobre la Estrategia nacional, el fomento de hábitos y estilo de vida saludable incluyendo temas de diversificación de la alimentación, promoción y apoyo a prácticas apropiadas de alimentación complementaria y familiar, prácticas clave del AIEPI comunitario, promoción de la lactancia materna, entre otros.

Formar, capacitar y empoderar a líderes, madres comunitarias, madres FAMI, promotores de salud, auxiliares de salud pública en la construcción, planeación, ejecución y evaluación de la Estrategia en el nivel local.

Elaborar y promover el uso de materiales educativos impresos y audiovisuales de acuerdo con el público a quien va dirigido.

Generar comunicación efectiva y la movilización social en torno a la prevención, control y reducción de las deficiencias de micronutrientes y fomentar prácticas de consumo de alimentos que influyan de manera positiva en la salud y la nutrición de los niños, niñas y sus familias.

LÍNEA CUATRO: VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA A través de esta línea se pretende:

Implementación y fortalecer el sistema de vigilancia del estado nutricional en las gestantes y en los niños menores de dos años en dos de sus componentes: antropométrico y bioquímico medidos a través de indicadores.

Fortalecimiento de las capacidades de registro, procesamiento y análisis de información para la toma de decisiones territoriales y nacionales.

Caracterización e identificación de los determinaste que condicionan el estado nutricional en niños y niñas de 6 a 23 meses de edad.

El sistema que se propone para la vigilancia nutricional ha de utilizar instrumentos conocidos como indicadores, que han de expresar en términos mesurables el estado nutricional de la población a la cual va dirigida la estrategia. Los indicadores han de servir para medir periódicamente los cambios que ocurren en la población con la utilización de los MNP. Estos indicadores son instrumentos de diagnóstico y de evaluación. El empleo de los indicadores está condicionado a que sean fáciles de obtener e interpretar, que sean objetivos y cuantificables. Se establecerán indicadores de impacto, de resultados y de procesos para evaluar la estrategia a nivel de sus efectos. Estos indicadores serán obtenidos a partir de información cuantitativa y cualitativa tomada de los instrumentos creados para la estrategia en sus diferentes fases.

LÍNEA CINCO: SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN


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Esta línea hace referencia al sistema de seguimiento así como a la evaluación de impacto y a las evaluaciones de proceso que se llevarán a cabo. A través de esta línea se busca: Apoyar el seguimiento a la adherencia generando alertas tempranas y tardías a la Estrategia. Implementar un sistema de monitoreo y evaluaciones de proceso - a lo largo de los distintos eslabones del Programa- que nos permitan hacer seguimiento de la ejecución del Programa e identificar las posibles fallas de proceso, con el fin de hacer los ajustes necesarios al momento de escalar el Programa al resto del país. Implementar una evaluación de impacto prospectiva con el fin de identificar la relación causal entre el Programa (entendida como el Conjunto de Atenciones en su totalidad) y los resultados de interés. Identificar los factores determinantes del éxito del Programa (factores socio-económicos, geográficos, institucionales, entre otros) Implementar metodologías cualitativas que nos permitan examinar cuestiones esenciales para informar e interpretar los resultados de la evaluación de impacto. La evaluación de impacto (del Conjunto de Atenciones) empleará un diseño experimental bajo el cual los resultados del grupo tratamiento (beneficiarios) se compararán con un grupo control (no beneficiarios). Los beneficiarios y no beneficiarios serán seleccionados de manera aleatoria, lo que nos permitirá recrear un experimento social controlado (Randomized Control Trial - RCT). El efecto causal del Programa será entonces la diferencia en las medias de la variables de interés entre los grupos tratamiento y control (R. Bernal y X. Peña, 2011:40). La mayoría de la literatura en impactos de programas nutricionales está basada en estudios controlados y aleatorios16. Cuando se lleva a cabo de manera correcta, no hay correlación entre las características de los participantes y el resultado, por lo que las diferencias entre el resultado entre los grupos de tratamiento y control pueden atribuirse enteramente a la intervención. Dado que la asignación aleatoria es bastante intuitiva, requiere un uso limitado de técnicas econométricas y permite estimar un efecto promedio del tratamiento para la población de interés. También, facilita comunicar los resultados con claridad a los responsables de políticas públicas. La utilidad de la asignación aleatoria del tratamiento trasciende la evaluación de impacto; este método ofrece una regla justa y transparente para asignar recursos escasos entre poblaciones con igual derecho a ellos (P.J. Gertler, 2011:54)17. La escala de intervención del Programa será a nivel municipal (asignación aleatoria a nivel de conglomerado). Esta decisión se sustenta no sólo en razones éticas, sino también en facilidades operativas (el Programa se implementará por medio del Sistema de Salud y por su naturaleza, el Programa pretende incidir a la comunidad completa). Lo anterior además, nos permite eliminar en gran medida el problema de contaminación (spillover effect), lo que favorecerá la robustez de los resultados en la evaluación. Con base a lo anterior, se llevará a cabo un diseño de muestreo con múltiples etapas (cluster sample) en el cual se toma primero una muestra de un área geográfica

16 Véase What can we learnt from Nutrition Impact Evaluations (2005, World Bank). Un ejemplo de evaluación que utiliza RCT: L. T. Hop and J. Berger.2005. Multiple Micronutrient Supplementation Improves Anemia, Micronutrient Nutrient Status, and Growth of Vietnamese Infants: Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial. 17 La asignación aleatoria es conveniente cuando se quieren poner a prueba programas nuevos que puedan resultar costosos, y cuyas consecuencias o impactos (previstos o imprevistos), puedan ser en cierta medida desconocidas. En el caso del Programa, se conoce el impacto de los MNP sobre los niveles de prevalencia de anemia, más no se conoce la efectividad de la Estrategia completa viajando por el Sistema de Salud. Por esta razón, y teniendo en cuenta lo mencionado anteriormente, la asignación aleatoria es una metodología pertinente a aplicar. La asignación aleatoria también se recomienda cuando es necesario escalar un programa de manera gradual hasta que cubra a toda la población elegible. Éste es también el caso del Programa de prevención y reducción de la anemia nutricional que se prevé implementar.


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(una muestra de municipios del Departamento de Bolívar) y luego una muestra de hogares (con niños y niñas) menores de dos años es tomada entre los municipios seleccionados18. Lo anterior no quiere decir que sólo se beneficiará a un grupo de la población objetivo; el Programa se escalonará de forma gradual, lo que en términos de la evaluación de impacto, nos permitirá crear un grupo control conformado por los futuros beneficiarios del Programa. La evaluación de impacto permitirá identificar el efecto causal del programa sobre el estado nutricional de los niños entre los 6 y 23 meses, y con ello determinar si el Programa ha logrado o no los resultados deseados. Las evaluaciones de proceso, por su parte, se centrarán en identificar cómo se está implementando el Programa y cómo está operando. Los resultados que arroje esta evaluación serán cruciales para determinar los ajustes necesarios en la etapa de expansión del Programa. Se implementarán también metodologías cualitativas complementarias, por medio de las cuales se espera evaluar aspectos adicionales del Programa, y así mismo enriquecer la lectura de las estimaciones resultantes de la evaluación de impacto. La evaluación de impacto, de proceso y las metodologías cualitativas que se implementen, nos permitirán identificar los factores determinantes para el éxito de la intervención, las dificultades de proceso a las que se enfrentan los niños y niñas para acceder al conjunto de atenciones, así como las fallas en la articulación institucional entre los diferentes actores. En el largo plazo, se espera evaluar la sostenibilidad del Programa así como los cambios de actitud en la población frente a la nutrición y alimentación y el lugar que ésta ocupa en el desarrollo infantil.

VI. ELEMENTOS OPERATIVOS El éxito de la implementación de la Estrategia Nacional, depende de las responsabilidades y de la articulación y uso de la plataforma institucional existente en el municipio, el departamento y la nación para la atención en salud y nutrición de la población sujeto de la Estrategia. Una vez identificado lo anterior, las cinco líneas descritas para la Estrategia se formalizan en el territorio nacional, de manera integrada y en simultanea de la siguiente forma:

A. SOCIALIZACIÓN Y RESPONSABILIDADES La Estrategia Nacional se socializa con representantes de las instituciones a nivel nacional, con los representantes de las DTS departamental y municipal, EPS, IPS, con personal técnico en salud, con organizaciones de base (mujeres lideres, cogestores) y con los representantes del DPS en los territorios.

DIRECCIONES TERRITORIALES DE SALUD- DTS

Fortalecer los procesos de concertación de alianzas estratégicas, para la implementación, organización, planificación, promoción, ejecución y evaluación de la implementación de los micronutrientes en polvo en la ruta de atención.

18 Aunque en teoría la asignación aleatoria no requiere datos de línea base, en la práctica tener una línea base resulta muy útil para confirmar que las características de los grupos de tratamiento y control son equivalentes.


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Gestionar espacios de comunicación y movilización social, para la divulgación de la introducción de los MNP como prioridad nacional en salud pública, para prevenir la anemia en los niños y niñas menores de 2 años.

Adoptar y adaptar del documento técnico y operativo para la introducción de los MNP expedidos por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Identificar y monitorear en cada una de las EAPB de su jurisdicción, la población que deberá atender, de acuerdo a la población de niños y niñas entre 6 y 23 meses, que tenga asegurada en su municipio y hacer seguimiento a la entrega de los MNP, en el marco de la atención integral a la primera infancia.

Implementar el plan de comunicación e información dirigido a padres o cuidadores, directivos de los hospitales, comunicadores sociales, y voceros para los medios de comunicación. Este plan debe apoyarse en los materiales entregados por el nivel nacional; de igual forma, producir y difundir a nivel local otros materiales con mensajes alusivos a las tradiciones, costumbres locales y enfoque diferencial.

Socializar la estrategia de prevención y reducción de la anemia a los miembros del Consejo de Política Social departamental y municipal.

EMPRESAS ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS – EAPB

Acoger el documento técnico y operativo de la Estrategia, adaptados y adoptados por la entidad territorial.

Implementar el plan de capacitación al personal de salud en la prescripción, manejo y seguimiento al uso y adherencia de los MNP.

Cumplir con el suministro de los MNP para la población afiliada.

Verificar y hacer seguimiento al cumplimiento del esquema de entrega de MNP de su población asegurada.

Implementar el plan de comunicación para la movilización social e información a los usuarios, que debe apoyarse en los materiales entregados por el nivel nacional y local; de igual forma, producir y difundir a nivel local otros materiales con mensajes alusivos a las tradiciones, costumbres locales y enfoque diferencial.

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD – IPS PÚBLICAS Y

PRIVADAS.

Acoger el documento técnico y operativo de la Estrategia, adaptados y adoptados por la entidad territorial para la prevención y reducción de la anemia.

Asistir a las capacitaciones programadas por la entidad territorial y las EAPB.

Entregar los MNP en el control prenatal, en las consultas de control del post-parto y crecimiento y desarrollo (a partir de los seis meses de edad), de acuerdo al documento técnico y operativo de la Estrategia.

B. MODALIDAD DE LA ATENCIÓN

La modalidad de la atención hace referencia a los medios para atender a la población sujeto de la Estrategia, ya sea de manera institucional cuando está concentrada en los cascos urbanos y pueden acceder con facilidad a las instituciones y/o centro de salud, o de manera itinerante en aquella población que se encuentra dispersa. La modalidad de la atención y los medios para atender a la población sujeto de la Estrategia, no exime al sector salud del liderazgo, responsabilidad e institucionalización de la misma.


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Para lograr que la Estrategia sea universal es necesario no sólo la articulación intersectorial, sino que también se requiere de la armonización y rendimiento del modelo de atención en salud mediante la articulación del Plan Obligatorio de Salud- POS (acciones de promoción y prevención individuales a cargo de las EPS y ESE) con las actividades del Plan de intervenciones colectivas- PIC (acciones de promoción y prevención colectivas o grupales como IEC, AIEPI, IAMI, desparasitación, atención materno-infantil, PAI y aquellas ajustadas por la entidad territorial). En ese sentido, las actividades que deben ser realizadas por el MSPS, las DTS y las EAPB son:

Identificar a los niños y niñas entre los seis y los 23 meses de edad por EAPB y entidad territorial para definir la entrega del MNP.

Asegurar el almacenamiento y distribución de los MNP en la cantidad requerida.

Elaborar manuales y estándares bajo los criterios del documento técnico y operativo de la Estrategia.

Desarrollo del Plan de Capacitación.

Concertar EAPB, ESE e IPS los mecanismos operativos para asegurar la atención a partir de la demanda inducida a consultas de control prenatal, control posparto y crecimiento y desarrollo.

Realizar la programación del plan de información sobre la importancia, uso y beneficios de los MNP, dirigido a madres, padres y cuidadores.

Elaborar el cronograma de seguimiento con el fin de dar seguimiento y verificar el cumplimiento de los lineamientos y dar asesoría y asistencia técnica, durante todo el proceso de introducción de la estrategia.

Sistematización de la implementación de la estrategia y de la adherencia a la misma. Las acciones antes descritas, deben ser ajustas a:

Población concentrada Atención Individual- EPS, IPS y ESE

La Estrategia viaja por los programas de PyP : Control de crecimiento y desarrollo, Control prenatal, Control post-parto.

Población en ubicada en área rural dispersa Atención colectiva- DTS, ESE y otros La Estrategia viaja por los programas de PyP que se realizan de manera grupal o colectiva. Se resalta la armonizar de la Estrategia a los diferentes programas de desparasitación, PAI, AIEPI, APS, IEC y atención materno –infantil. Así como, la articulación a equipos extramurales, brigadas de salud, Unidades Móviles de ICBF, Hogares comunitarios de ICBF (niños y niñas de 1 a 5 años y lactantes) y Centros de recuperación nutricional, entre otros

C. CAPACITACIÓN TALENTO HUMANO Para lograr éxito en la estrategia, se requiere de la garantía el talento humano competente, idóneo y suficiente, para el desarrollo de la Estrategia en el departamento y el municipio. El personal será garantizado por las instituciones en los diferentes niveles de responsabilidad y atención (DTS, EPS, ESE y otros). Las funciones generales que debe realizar son las siguientes:

Garantizar el equipo mínimo para la administración y gestión de la Estrategia, quienes deben contar con experiencia específica relacionada con las funciones requeridas y continuidad de al menos un año.

Asistir a la inducción que ofrece el MSPS para implementar la Estrategia en los departamentos y municipios.


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Participar en los diferentes eventos nacionales, regionales o departamentales a los que se convoque.

Convocar y articular la estrategia a las instituciones y personas que hacen parte de los programas sociales como Mas Familias en Acción, Red Unidos e ICBF.

Alimentar el sistema de información de la estrategia

Participar en las videoconferencias convocadas por el MSPS e INS.

Fortalecer sistema de información en salud en cada ente territorial

D. ÁREAS DEMOSTRATIVAS – BASES DE LA IMPLEMENTACIÓN NACIONAL Para la implementación de la Estrategia en el territorio nacional19, se requiere aprovechar las lecciones aprendidas derivadas de las pruebas y ajustes de tipo metodológico y de gestión, realizadas a pequeña escala para hacer posible su replicación a escala departamental y nacional. En este caso, las áreas demostrativas son lugares de investigación para evaluar la implementación de la Estrategia en el territorio nacional. La implementación de la Estrategia tiene como propósito lograr que se sigan las cinco Líneas Fundamentales que ésta propone a fin de lograr los objetivos e institucionalizar la misma y, fortalecer el sector y las atenciones en salud. La implementación debe ser entendida como un proceso planificado, por lo que es necesario identificar, a través de las áreas demostrativas, aquellos elementos que pueden facilitar o dificultar su seguimiento y evaluación. Para eso, se requiere del conocimiento del contexto institucional y social en el que se va a implementar la Estrategia, así como identificar y analizar las barreras y facilitadores que dificultarán o favorecerán el cambio en la práctica y la valoración de los contenidos de la misma en el territorio. Para lograr lo anterior, la selección de los territorios iniciales o áreas demostrativas, resultan de la aplicación de criterios mínimos que den cuenta de la diversidad de contextos del país y las condiciones diferenciales de dichos territorios. Los criterios definidos para la inclusión de los territorios, son los siguientes:

Estimación de la anemia a departamental

Estimación de la situación nutricional a nivel municipal para desnutrición crónica y global.

Estimación de pobreza a nivel municipal.

Mortalidad en menores de un año.

Mortalidad de 1 a 4 años.

Número de cosas de muerte asociada a desnutrición

Población indígena mayor del 25%

Voluntad política. Una vez seleccionadas las áreas, se hará todo el proceso de pilotaje (muestras representativas de la población) de dichas áreas, a fin de diseñar y aplicar metodologías que logren los objetivos y la implementación de la Estrategia.

VII. MECANISMOS OPERATIVOS Y DE SEGUIMIENTO PARA COMPRA, ALMACENAMIENTO Y DISTRIBUCIÓN TERRITORIAL DE LOS INSUMOS PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

19

La implementación de la Estrategia Nacional de perevención y reducción de la anemia nutricional tendrá el apoyo técnico de Programa Mundial de Alimentos (PMA), el cuál tiene una función fundamental como parte del Conenio MSPS-PMA


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Con el propósito de contribuir en el mejoramiento de las condiciones nutricionales de los niños y las niñas, es necesario maximizar la efectividad en el uso de los medicamentos minimizando los riesgos a los que se expone el niño o la niña con el uso del alimento o micronutriente en polvo.

ESQUEMA DE ENTREGA DE LOS MNP El Ministerio de Salud y Protección Social entregará el MNP requerido para operar la estrategia en la población de niños y niñas entre los 6 y 23 meses de edad, con base en solicitudes realizadas por las Direcciones Territoriales de Salud con al menos 7 meses de anticipación; en el ámbito institucional, el MNP debe suministrarse por parte de la IPS o ESE. Si se desea operar la estrategia en los demás ámbitos (hogar y campañas), el MNP debe adquirirse por parte de la Dirección Territorial de Salud con cargo a los recursos del Sistema General de Participaciones. Niños y niñas entre los 6 y 23 meses de edad: La entrega de los MNP a los niños y niñas se inicia a los 6 meses de edad idealmente, en el control de crecimiento y desarrollo. Se hacen dos entregas de 60 sobres con un intervalo de cuatro meses. (a los 6 meses de edad, 12 meses de edad, 18 meses de edad y 23 meses de edad)

SEGURIDAD No hay reporte de eventos adversos dentro de la bibliografía soporte de la Guía de la OMS de referencia. En zonas endémicas de malaria el suministro de hierro debe ser implementado conjuntamente con medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento de la malaria 20

La guía de la OMS no es aplicable a niños con condiciones de salud específicas como el VIH/SIDA ó tuberculosis. Los efectos y la seguridad en este grupo específico no han sido evaluados. Los síntomas de intoxicación aguda por hierro se producen entre 20 a 60 mg de Fe por Kg. de peso corporal. Un niño pequeño necesitaría consumir aproximadamente 20 sobres (cada sobre tiene 1 gramo) para llegar a los niveles de toxicidad.21

ALMACENAMIENTO

La Dirección Territorial de Salud, debe contar con un espacio apropiado en términos de capacidad de almacenamiento, seguridad, accesibilidad, condiciones ambientales (humedad, temperatura, iluminación) de acuerdo con los estándares para habilitación del servicio de almacén de medicamentos (Resolución 1043 de 2006, o la que la modifique adicione o sustituya) y atendiendo a recomendaciones del fabricante. Se recomienda almacenar los MNP de tal forma que se facilite la rotación, entregando primero los que están más próximos a su vencimiento “los primeros que vencen son los primeros que salen”. BIBLIOGRAFÍA OMS 2011. Concentraciones de hemoglobina para diagnosticas anemia y evaluar su gravedad. Sistema de Información Nutricional sobre Vitaminas y Minerales. En medio magnético.

20

Global malaria report 2010. Global Malaria Programme. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241564106_eng.pdf, accessed 21 June 2011). 21

Sprinkles Global Health Initiative. Mayo de 2010.

http://www.saludcapital.gov.co/Publicaciones/Garantia%20de%20Calidad/Sistema%20Unico%20de%20Habilitación%20anexos/Resolucion_1043_de_2006.doc


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La implementación de la Estrategia Nacional de prevención y reducción de la anemia nutricional

tendrá el apoyo técnico de Programa Mundial de Alimentos (PMA), el cuál tiene una función

fundamental como parte del Convenio MSPS-PMA

CONVENIO 442centrodocumentacion.deceroasiempre.gov.co/sites/data/Categoria2... · Documento propuesta de lineamiento operativo de la Estrategia Nacional de reducción de Anemia en

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