Controversias en el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional … · Prevalencia de diabetes mellitus gestacional en población Mexicana Investigador Entidad Año n Método Dx

Diagnóstico y tratamiento de diabetes mellitus gestacional

Dr. Enrique Reyes Muñoz Ginecología y Obstetricia

Biología de la Reproducción Humana

Investigador Adscrito a Endocrinología INPer

[email protected]

La Diabetes Mellitus (DM) es una de las

complicaciones médicas más comunes del

embarazo.

La DMG corresponde entre el 90 y 95 % de todos los

casos, afectando ~ 7 % de todos los embarazos.

En los Estados Unidos se diagnostican anualmente

entre 135,000 y 200,000 mujeres con DMG.

Entre 9 y 12 % de mujeres con DMG diagnosticada

en etapas tempranas del embarazo tienen

probablemente diabetes pregestacional (DM 2) no

diagnosticada.

La DMG representa así, una mezcla de mujeres con

pruebas de tolerancia a la glucosa alteradas durante

el embarazo y mujeres con DM tipo 2 pregestacional

no diagnosticada.

• Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que inicia o se detecta por primera vez durante el embarazo, que puede o no persistir después del mismo.

• La ADA recomienda realizar el tamizaje de mujeres embarazadas con factores de riesgo para DMT2, en la primera visita prenatal utilizando los mismos criterios diagnósticos para población general, las mujeres que cumplan los criterios diagnósticos de diabetes deben considerarse diabéticas pregestacionales y no DMG.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2011. Diabetes Care.2011;33(suppl.1):S11-S61.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL DEFINICIÓN

Prevalencia de diabetes mellitus gestacional en población Mexicana

Investigador Entidad Año n Método Dx Prevalencia

Forsbach G y

Cols.

Monterrey, NL 1986 693 Tamiz 50g

y CTOG 100g-3h

4.3 %

Tamez y Cols. Monterrey NL 1993 732 CTOG 100g-3h 6%

Meza y Cols. Cd Juarez,

Chihuahua

1995 519 CTOG 100g-3h 11%

López de la Peña

y Cols.

Aguascalientes 1997 187 CTOG 100G-3h 6.9%

Espinosa de los

Monteros y Cols.

Distrito Federal 1999 445 Tamiz 50g

y CTOG 100g-3h

9.7%

Reyes y Cols. Distrito federal 2011 803 Tamiz 50g y

CTOG 100g-3h

ADA 10.3%

IADPSG 30.1 %

Generalidades

• Embarazo: hiperinsulinemia y resistencia a la insulina.

• 1er. trimestre y parte del 2do. trimestre: hipersensibilidad a la

insulina (concentraciones sericas elevadas de estrógenos).

• 2do. trimestre y 3er. trimestre: resistencia a la insulina

(lactógeno placentario, progesterona, leptinas, prolactina, cortisol y

adiponectina).

• Hiperglucemia materna -- Hiperinsulinemia fetal.

HIPERGLUCEMIA MATERNA

FETO

CRECIMIENTO Y DESARROLLO ORGANOGENESIS

Mayor riesgo:

• Abortos espontáneos.

• Malformaciones congénitas

Muerte fetal o fetopatías:

macrosomia, hipoglucemia,

hipocalcemia, hiperbilirrubinemia,

policitemia, SDR

COMPLICACIONES MATERNAS

HIPERGLICEMIA HIPOGLUCEMIA PREECLAMPSIA MAYOR NÚMERO DE CESÁREAS RIESGO DE DMG EN EMB. POSTERIORES RIESGO DE DMT2 HASTA 80% A 15 AÑOS

COMPLICACIONES FETALES DMG

MACROSOMIA MALFORMACIONES FETALES DISTOCIA DE HOMBROS RIESGO DE LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL, HIPOGLUCEMIA NEONATAL ICTERICIA POLICITEMIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOCALCEMIA RIESGO DE OBESIDAD, SX METABÓLICO Y DM T2 EN EDAD ADULTA

CONTROVERSIAS EN EL DIAGNÓSTICO DE DMG

• NO EXISTE CONSENSO INTERNACIONAL Ó NACIONAL RESPECTO A LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DMG

Controversias en el diagnóstico DMG

• ¿Escrutinio selectivo o universal?

• ¿Diagnóstico en 1 paso o en 2 pasos?

• ¿Que criterios utilizar para el diagnóstico?

Bajo riesgo:

• Pertenecer a un grupo étnico o racial de baja prevalencia de DMG.

• No antecedentes de diabetes en familiares de primer grado.

• Edad < 25 años

• Peso pregestacional normal

• Peso normal al nacimiento

• No antecedentes de complicaciones obstétricas.

• No antecedente de alteraciones en la glucemia.

Recomendaciones:

Si todas las características están presentes NO requiere escrutinio

rutinario.

¿Escrutinio selectivo o universal?

Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-

Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2007;30:S251-60.

• Riesgo promedio:

• Recomendaciones: realizar el escrutinio entre las

semanas 24-28 utilizando

¿Escrutinio selectivo o universal?

Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-

Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2007;30:S251-60.

¿Escrutinio selectivo o universal?

• Alto riesgo (una o más de las siguientes) :

• Obesidad

• Carga genética para DM en familiares de primer grado

• Antecedente de DMG en embarazos previos.

• Historia de intolerancia a los CHOS

• Glucosuria actual

• Recomendaciones de escrutinio:

–Realizar el escrutinio en la primer consulta o tan pronto como sea posible.

–En caso negativo repetir entre las semanas 24 y 28.

Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-

Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2007;30:S251-60.

Existe evidencia insuficiente para evaluar cuál es la mejor estrategia para el diagnóstico de DMG

Farrar D, Duley L, Lawlor DA. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD007122.

DIFFERENT STRATEGIES FOR DIAGNOSING GESTATIONAL DIABETES TO IMPROVE MATERNAL AND INFANT HEALTH

(May 2011)

¿Diagnóstico en 1 paso o en 2 pasos?

SCREENING AND SUBSEQUENT MANAGEMENT FOR GESTATIONAL DIABETES FOR IMPROVING MATERNAL AND INFANT HEALTH

(April 2010)

La evidencia disponible es insuficiente para determinar si el tamizaje para DMG, o que tipo de tamizaje puede mejorar el resultado en la salud materno fetal.

Tieu J, Middleton P, McPhee AJ, Crowther CA. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD007222.

¿Diagnóstico en 1 paso o en 2 pasos?

¿Diagnóstico en 1 paso o en 2 pasos?

• 25,505 embarazadas; 23,957 analizadas.

• 15 centros, 9 países

• 75g-2h OGTT 24-32 SDG

¿Que criterios utilizar para el diagnóstico DMG?

HAPO STUDY

Categoría Ayuno 1 hora 2 horas

1 <75mg/dL ≤ 105mg/dL ≤ 90mg/dL

2 75-79 106-132 91-108

3 80-84 133-155 109-125

4 85-89 156-171 126-139

5 90-94 172-193 140-157

6 95-99 194-211 158-177

7 ≥100 ≥ 212 ≥178

¿Que criterios utilizar para el diagnóstico DMG?

OMS

75 gr

(1999)

FIWC

GDM

(2007)

75g-2h

ACOG

(2011)

100g-3h

ADA

(2011)

75 g-2h

IADPSG

(2010)

75 gr-2h

Ayuno 126 95 95 92 92

1-h 180 180 180 180

2-h 140 155 155 153 153

3-h 140

1 valor 2 ó mas valores 1 valor 1 valor *1er visita prenatal

GSA ≥92-125= DMG

≥126 DM pregesta….

Criterios para el diagnóstico de

diabetes mellitus pregestacional

durante el embarazo

Diabetes Care.2011;33(suppl.1):S11-S61

Sacks A. et al. Frequency of Gestational Diabetes Mellitus at Collaborating Centers Based on IADPSG Consensus Panel–Recommended Criteria . Diabetes Care 2012;35:526-8.

¿Como hacemos el escrutinio y diagnóstico de DMG en el INPer?

• Escrutinio universal

• CTOG 75gr- 2 h, a partir de las 14 SDG, si es normal repetir en semana 24-28.

• El diagnóstico se establece con 2 o más valores alterados Ayuno: 95 mg/dl 1 hora: 180mg/dl 2 horas: 155 mg/dl • Obstetricia • Dietética (Nutrición) • Medicina Materno Fetal • Endocrinología

CONTROVERSIAS EN EL TRATAMIENTO DE DMG

• ANALIZAR LA EVIDENCIA DISPONILE SOBRE EL USO DE HIPOGLUCEMIANTES ORALES VS INSULINA EN EL MANEJO DE DMG

• ANALIZAR LA EVIDENCIA DISPONIBLE SOBRE EL USO DE INSULINAS HUMANAS VS ANALOGOS DE INSULIAN EN DMG

Tratamiento DMG

• Primera elección: Tratamiento medico nutricio (TMN)

• El 80-90% de las mujeres con DMG responden a TMN

• Restricción calórica

• Carbohidratos de índice glucémico bajo

• Ejercicio 30 minutos al día

• Automnitoreo de la glucosa

• El tratamiento farmacológico debe considerarse si el TMN

falla para un adecuado control glucémico en 1-2 semanas

NICE: National Institute of Health and Clinical Excellence 2008

ENERGIA (Calorías) Suficiente para promover una adecuada ganancia de peso y evitar cetonuria

IMC pregestacional < 18.5 o % de peso esperado para la EG < 80%: 35-40

Kcal/Kg peso actual

IMC pregestacional 18.5 - 24.9 o % de peso esperado para la EG 80-120% : 30

Kcal/Kg peso actual

IMC pregestacional > 25.0 - 29.9 o % de peso esperado para la EG > 120% : 24

Kcal/Kg peso actual

IMC pregestacional > 30 o % de peso esperado para la EG > 150 % : 12 Kcal/Kg

peso actual

NUNCA menos de 1500 kcal/día

Carbohidratos 40 - 45 % de las calorías totales

Desayuno: 15 - 30 g

Colaciones: 15 - 30 g

Fibra: 20 - 35 g

Proteínas 20 - 25%; 0.8 g/kg de peso pregestacional + 25 g/día

Lípidos < 40 % de las calorías totales (< 10 % grasas saturadas y trans)

* IMC pregestacional (evaluado sólo en embarazo temprano (< 20 SDG)

Tratamiento Médico Nutricio (TMN)

FECHA AYUNO 1-h P. Desayuno

Pre-comida 1-h P comida

Pre- cena 1-h P cena

Tx

05/04/12 93 155 DIETA

06/04/12 110 140

07/04/12 102 160

08/04/12 100 150

09/04/12 95 149

10/04/12 105 154

11/04/12 90 142

12/04/12 104 157

13/04/12 94 159

14/04/12 104 149

15/04/12 107 153

16/04/12 100 162

17/04/12 101 152 102 148 104 158

Automonitoreo

Ayuno 1 hora

postprandial

2 horas

postprandial

ADA <95 mg/dL < 140 mg/dL 120 mg/dL

NICE 63 a 106 mg/dL < 140 mg/dL ---------

CDA 68 a 94 mg/dL 99 a 139 mg/dL 90 a 119 mg/dL

Metas de tratamiento en mujeres embarazadas con DMG y DM pregestacional

ADA: American Diabetes Association NICE: National Institute of Health and Clinical Excellence CDA: Canadian Diabetes Association

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

ESTUDIOS ALEATORIZADOS CONTROLADOS

Nicholson W, Baptiste-Roberts K. Oral hypoglycaemic agents during pregnancy:

The evidence for effectiveness and safety. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2011;25:51-63

Nicholson W, Baptiste-Roberts K. Oral hypoglycaemic agents during pregnancy:

The evidence for effectiveness and safety. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2011;25:51-63

Fármaco Categoría Información disponible de

su uso en el embarazo

Transferencia

placentaria

Excreción en leche

materna

Sulfonilureas

Glimepirida

Glibenclamida

Glipizida

Tolbutamida

Clorpropramida

C

B

C

C

C

No

Si

No

Si

Si

Desconocido

Mínima

Mínima

Si

Si

Desconocido

No

Desconocido

Si

Si

Biguanidas

Metformina

B

Sí

Si

No

Meglitinidas

Nateglinida

Repaglinida

C

C

No

Si

Desconocido

Si

Desconocido

No

Tiazolidinedionas

Pioglitazona

Rosiglititazona

C

C

No

No

Desconocido

Desconocido

Desconocido

Desconocido

Inhibidores de las

Alfaglucosidasas

Acarbosa

Miglitol

B

B

Si

No

No

Desconocido

No

Desconocido

Clasificación de la FDA para los diferentes antidiabéticos orales.

Fármaco Categoría Información disponible

de su uso en el embarazo

Transferencia

placentaria

Excreción en

leche materna

Insulinas humanas

Regular

NPH

B

B

Si

Si

No

No

No

No

Análogos de

insulina de acción

rápida

Lispro

Aspart

Glulisina

B

B

B

Si

Si

No

Mínima

Mínima

Desconocido

No

No

Desconocido

Análogos de

insulina de acción

lenta

Glargina

Detemir

C

B

Si

Si

Desconocido

No

Desconocido

No

Clasificación de la FDA para las insulinas y los análogos de insulina

Tipo de insulina Inicio de acción Pico de acción (h)

Duración de acción (h)

Insulina lispro 1-15 min 1-2 h 4-5 h

Insulina aspart 1-15 min 1-2 h 4-5 h

Insulina regular 30-60 min 2-4 h 6-8 h

Insulina humana NPH

1-3 h 5-7 h 13-18 h

Insulinas más utilizadas en el embarazo

Tipo de insulina Inicio de acción Pico de acción (h)

Duración de acción (h)

Insulina lispro 1-15 min 1-2 h 4-5 h

Insulina aspart 1-15 min 1-2 h 4-5 h

Insulina regular 30-60 min 2-4 h 6-8 h

Insulina humana NPH

1-3 h 5-7 h 13-18 h

Insulinas más utilizadas en el embarazo

Tipo de insulina Inicio de acción Pico de acción (h)

Duración de acción (h)

Insulina lispro 1-15 min 1-2 h 4-5 h

Insulina aspart 1-15 min 1-2 h 4-5 h

Insulina regular 30-60 min 2-4 h 6-8 h

Insulina humana NPH

1-3 h 5-7 h 13-18 h

Insulinas más utilizadas en el embarazo

Tipo de insulina Inicio de acción Pico de acción (h)

Duración de acción (h)

Insulina lispro 1-15 min 1-2 h 4-5 h

Insulina aspart 1-15 min 1-2 h 4-5 h

Insulina regular 30-60 min 2-4 h 6-8 h

Insulina humana NPH

1-3 h 5-7 h 13-18 h

Insulinas más utilizadas en el embarazo

Tipo de insulina Inicio de acción Pico de acción (h)

Duración de acción (h)

Insulina lispro 1-15 min 1-2 h 4-5 h

Insulina aspart 1-15 min 1-2 h 4-5 h

Insulina regular 30-60 min 2-4 h 6-8 h

Insulina humana NPH

1-3 h 5-7 h 13-18 h

Insulinas más utilizadas en el embarazo

USO DE INSULINAS

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

DOSIS: 0.3-1 U/KG LA DOSIS TOTAL: SE FRACCIONA EN TERCIOS 2/3 AM 2/3 INSULINA NPH Y 1/3 INSULINA R 1/3 PM 2/3 INSULINA NPH Y 1/3 INSULINA R

DIABETES PREGESTACIONAL

• Requerimientos de insulina

• 0.5 a 1.5 u/kg/día

• En general se incrementan los requerimientos conforme avanza el embarazo

• Primer trimestre 0.7-0.8 u/kg/día

• Segundo trimestre 0.8-1.0 u/kg/día

• Tercer trimestre 1.0-1.2 u/kg/día

Mujeres con diabetes mellitus gestacional, se deben reclasificar con CTOG 75g-2h 6 a 12 semanas después de la resolución. - Normal - Prediabetes - Diabetes Mellitus T 2

Las mujeres con un historial previo de DMG representan una población

susceptible para desarrollar DM tipo 2 en el futuro. El riesgo de desarrollar

diabetes después de un episodio de DMG, es sustancialmente mayor que el

riesgo inicial de la diabetes por otras causas.

RECLASIFICACIÓN

Conclusiones

• En toda mujer mexicana se debe realizar escrutinio de DMG

en 1 ó 2 pasos entre las 24-28 semanas de gestación.

• Las mujeres con diagnostico de DMG deben recibir

tratamiento.

• El tratamiento inicial debe ser tratamiento medico nutricio,

cuando no se logren las metas de tratamiento se puede

agregar hipoglucemiantes orales y/o insulina

Conclusiones

• El auto- monitoreo de la glucosa sanguínea se deben realizar

para evaluar la eficacia del tratamiento.

• Se requiere generar investigación para establecer la mejor

estrategia para el escrutinio y diagnóstico de DMG en

nuestra población.

• Se debe tomar con precaución el uso de los nuevos criterios

propuestos por la IADPSG para el diagnóstico de DMG.

Gracias [email protected]