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CONTRIBUCIÓN ESPECIAL UPCH.BIBLifrrEcA
MANEJO DE LA HEPATITIS VIRAL eEduardo Zumaeta Villena*.
Resumen:
El virus de la hepatitis C fue identificado en 1989. Escausa de
hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatoce-lular. La
prevalencia global del anti-HVC es de 1-3%. Losproductos de sangre
contaminados, los instrumentos yagujas sucios y el uso de drogas
inyectables son las prin-cipales rutas de transmisión. Practicas
culturales, talescomo acupuntura, tatuajes, y agujeros en la piel
juegantambién un papel importante. Precauciones universaleses la
principal forma de prevención hasta que una vacu-na sea
desarrollada.
La terapia para la hepatitis crónica con Interferón noes
satisfactoria. La falta de respuesta y la recaída tempra-
na reducen el porcen~~j~,.~~:r~~.~~estasostenida. En 1997el
consenso del I~~tituto' NaCiOn&1de Salud recomendóterapia con
Interf~rón solo para 'p n on hepatitiscrónica C compenS§da, transa
gl mico piruvicaelevada persistente n istológica mo-derada a
severa; se uvo un 15 % de respuestasostenida.
El mayor avance en la teraPial~!f'hepatitis crónica Ces la
terapia combinada. La Ribaviriria1~'~combinación conIFN aumento
considerablemente la!respuea 30-40%. Aun pacientes con
alt~!;;qrgavih31, genotipo1, fibrosis significativa o cirrosis
r~pbnden mejor. Las re-uniones de consenso en Europél'V Asia
Pacifico en 1999recomendaron la combinación n=N-Ribavirina como la
te-rapia de primera línea. Datos r~cientes sobre I IFN Pegi-lado
muestran esperanzadore§¡¡iresultados,/ combina-ción alcanza hasta
el 60% d~ respuesso , estobeneficia a pacientes con s~vera ne sis
en pu e ytambién cirrosis. Sin embargO, 23 % de pacie e:que reciben
la terapia combi.Qadaco alquier tipo dEIFN, experimentan efectos ad
rsos y r J,I..ierendescontinuar la terapia. Muchos te importan!cen
sin 'resolver: Tratamiento pa:,niños y ancianos, pa-cientes con
enfermedades comorb¡~asx,~.!~~romes. e~.:trahepáticos necesitan ser
estudiados. La terapiaesde~masiado cara y no accesibles a la
mayoría de pacientes depaíses en desarrollo.
INTRODUcaÓN
La infección por el virus de la hepatitis C ha emergi-do como un
serio problema de salud desde su identifica-ción hace 12 años,
inicialmente conocida como hepatitisNoA-NoB, el agente causal se
descubrió como un virusde una cadena simple de RNAdentro de la
familia flavivi-ridae. Los datos epidemiológicos obtenidos con
pruebasde segunda y tercera generación EIA y RIBA en la
deter-minación de anti-HVC muestran que la infección esta
di-seminada en forma global. La forma de transmisión
pre-dominantemente parenteral resulta en hepatitis crónicaen el 80%
de los casos.
* Jefe del Departamento del Aparato Digestivo. HNERM EsSalud
Esta es una enfermedad insidiosa, progresiva, conpocos síntomas
específicos hasta que aparecen como ci-rrosis o hepatocarcinoma. El
estudio filogenético de losvirus identifican seis genotipos
principales y diferentesgenotipos son encontrados en diferentes
regiones geo-gráficas, no hay datos disponibles en la actualidad de
to-dos los países.
Extrapolación de la prevalencia de anti-HVC entredonantes de
sangre, drogadictos intravenosos, trabaja-dores sexuales y
pacientes con enfermedad hepáticapuede indicar la magnitud. Se dice
que nosotros solo
o~ observa ynta del iceberg, así el manejode la irifec or
epatitis' ebería no solo enfocar laterapia, sin a estrategia para
venir y controlar la in-fección. Acciones globales y fuertes tareas
deberían ser'¡:¡cilitadaspor política y fondos de'íginero. Es
particular-. te vital por lo menos educar a I~.población.
epidemiológicos actuales sbbre hepatitis
estima que 170 millones de .personas alrededorundo han tenido o
estan infectadas con el virus de
hepatitis C, esto es 5 veces mas ,'que la diseminacióndel HIV y
la mitad del de la HVB. ~avía de transmisiónparenteral vía
transfusión de prodpctos sanguíneos, usode drogas intravenosas ,
agujas e!instrumentos contami-nados esta bien documentado
La transmisión sexual e~!!¡i,frecuente con excepciónde aquellos
individuos qu~:tienen una conducta sexualde alto riesgo. La
tran~.01rSiónvertical de la madre infec-tada al infante es
['i3.rá'amenos que la madre esté tam-
orl'HIV.La infección esporádica ocurre ene no existe factor de
riesgo identificable.
La preval~de la infección con HVC varia amplia-men!~"en difer~
reg~ones geográficas. El promediog~!éÍntl+HY~iPO~!t, n ciudades del
Oeste de Europa es0.6-7.5%1 énél Este de Europa 1-5%, USA 1.8%,
Cana-dá 1%, Africa Ecuatorial 6.5%, Egipto 20%, Japón 0.2-3.9%,
China 0.8%, Sudeste Asiático 1-2%, Australia yNueva Zelanda 1%, la
mas alta prevalencia es encontra-da en grupos de mayor edad,
drogadictos intravenosos,multitransfundidos y pacientes
hemodializados. La preva-lencia específica por edad a nivel mundial
revela distintospatrones de la infección, por ejemplo en ciudades
comoUSAy Australia donde el riesgo de infección ocurrió hace10 a 30
años y el factor de riesgo predominante es el usode drogas
inyectables entre los adultos jóvenes, en ciu-dades como Japón e
Italia donde los pacientes son ma-yormente adultos y fueron
infectados en un pasado dis-tante con equipos contaminados e
inyectables insegurosen atenciones de salud; la infección en grupos
de edadno específico, indica un alto riesgo de infección con
equi-pos contaminados e inyectables en centros de salud.
~9
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Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen S -Número 3 JULIO
-SETIEMBRE 2002
El USA,1.8% (3.5 millones) de la población es anti-HVCpositiva,
entre el 20 a 50% desarrollara cirrosis y 20a 30% se complicaran
por HCCo insuficiencia hepáticaque requiere transplante ortotopico.
La mayoría de lasinfeccionesresultan de la drogadicción intravenosa
(80%).Elcuatro por ciento de los Japoneses de mayor edad
sonanti-HVCpositivos. Se registra elevada incidencia de he-patitis
C relacionada a cirrosis y HCC.La infección proba-blemente sea el
resultado de tratamiento con inyecta-bles contaminados en el
pasado. Egipto tiene el mas altoporcentaje de Anti-HVCpositivo:
6-28%. Infortunada-mente hay otro desastre iatrogénico no
intencional decampañas contra la schistosomiasis con inyectables
antis-chistosomales los cuales continuaron hasta los años 1980.El
genotipo 4 predomina en Egipto, este es significativa-mente
asociado con complicaciones hepáticas y tiene muypoca respuesta a
IFN. En China ,cerca de 50% de algu-nas poblaciones estuvieron
infectadas con HVC,ellos erandonadores de plasma de la villas
pobres, solo en añosrecientes y debido al alto riesgo, la donación
con sangrede donadores pagados ha sido retirada.
ferencias cruzadas entre estudios internacionales. La prin-cipal
finalidadterapéutica e la RESPUESTASOSTENIDA,la cual indica que el
RNAHVCes indetectable y la TGPpermanece normal 24 semanas post
tratamiento. La res-puesta al final del tratamiento no es útil
debido a un altoporcentaje de recaída posterior a la terapia. La
pruebacuantitativa o la comparación de la histología hepáticaantes
y después de la terapia es también importante enlos trabajos
clínico terapéuticos.
El Interferón fue la única opción terapéutica hastamediados de
los años 1990. Los diferentes regímenes detratamiento llevaron a un
modesto 15-20% de respues-ta sostenida, diferentes tipos de IFN
tuvieron resultadossimilares. Cuando se añadió Ribavirinaal IFN la
respuestasostenida se duplicó (30-40%). Pronto este éxito
fuesuperado por la combinación de Interferón Pegilado-Ri-bavirina,
los resultados preliminares muestran resultadosde respuesta
sostenida hasta de 60%.
Elbeneficio de la terapia a largo tiempo es reducir
lamorbili~.ad y m°rt;~I.i.~¡3.9riB=luyendoel HCC y mejorandola
calic!¡3g..de.Yida de 10S'paci.~~tes.El análisis de
costoefectividád.4~scomplejo pero eseQcial. Debe de tomar encuenta
divergentes situaciones s~io-económicas de di-
rentes países. 4¡.
Historia Natural de la H~p,~titis crónica C: Mayorcomprensión F
"
Hay seis genotipos principal
~fef~on subtiposay b. Elgenotipo 1 e$ el mas C,Q n
.
e.
mundo, existe M".. t . 1 t rf ', , ., '..' jh.. h, , ono era la
con n e eronalta dlVergenc",degenob_qu ~entran en areas ..
Pgeográficas diferentes. El genotipo'f j~Sencontrado es-
l'1uchostrabajos clínicoshan sido realizados
utilizandopecíficamente en el Oeste de Afr!Ci3iy en el mediano
vario~!regímenes de IFN, la interpretación de resultadoseste,
mientras que el genotipo 6 (es encontrado en el es difícilpor que
no solo fueron dosisiy duración de tera-sudeste de Asia, sugiriendo
un largpperíodo de infección pi¡3.diferentes, sino criterios de
incl!Jsión, definición deen estas regiones. . ",Ji'Jfhé.
",,,iréspuesta y calidad de los trabajos fueron altamente va-
L h t't'
C d . " tr Aiíf::' t riables. 20 a 30% de pacientes tratados
responden du-a epa I IS agu a no se encuen a'rr ecuen emen- , .".,°
" ...' rante el tratamiento pero recael1FYhacen que la res-te, solo
10 Yode los pacientes se,presentan con enfer- t t 'd b ' 10 20°"d d
d ' ct ., I &' II h ' t' f 1 , t pues a sos em a aje a-1O.me a
agu a y con I encla, al a a epa Ica u mman e,
es rara, 70 a 80% de la infecc;ibnesse vuelven crónicas, Hay
efectos colaterales sighificativos con la terapiael 20% de las
hepatitis crónicás desarrollan/cirrosis des- con IFN: síntomas
gripales, ,supresión de médula ósea,pués de 10-20 años, la
medi¡3}detiempo,.¡3+'c::irrp$ises de disturbios psiquiátricos,
di$fúnción tiroidea, retinopatía.30 años (rango 13-42 años),J~
progresión es masrápida: '>. .-entre los varones, con abusolde
alco~ol (> de 50 g/cti~), Pr~dlctoresde,r~~F~est~son. ed~d
p~omed~o,40a~o!,si la infecciónes adquirida eQJ.edadm~yor vía
transfusión/: i.ausen~lade ~b.~2~'soCIr~~SISen la bloP:la hepatlca,
m~e-sanguínea o si hay coinfecció'hcon HI\lo HVB.
les:~bMaj:sdefl~rrohepatlc? pretratamlento, carga VIraI
"~'.. ..baja pretratalT)lento, Genotlpo HVC2 y 3.En un
seguimiento de 18 áQos la mortalidad.decuna , "00.,,(; ,
hepatitis post-transfusional fue de 3.3% comparado a Los
paclent~sid~ mayor edad ~o~.genotlpos 1 y 41.5% del grupo control.
Así la progre$jgpde la enferme- . con.alti3icarg~ vlr~~~I~nenpocas
POsibilidadesde respon-dad es lenta excepto en asociación
con'altoholismo,t:a' der al tratamiento con
IFN.cirrosiscompensadatiene un porcentajede sobrevidaa
Lapredicciónde no respondedoresy recaídases im-5 años sobre 90% y a
los 10 años de 80%, la incidencia portante para minimizar riesgos y
costos. Una "regla dede hepatocarcinoma es de 1-4% entre los
pacientes con tres meses" ha sido propuesta. RNAHVCdetectable
ycirrosis; la descompensación hepática ocurre en el 18%
transaminasas que permanecen elevadas después de tresde los
pacientes en un seguimiento de 5 años. Elpronós- meses de terapia
es una indicación de falta de respuestatico es pobre para cirrosis
por HVCdescompensada con 5 y por lo tanto la terapia debe
descontinuarse. Los queaños de sobrevida (50%). responden se
beneficiancon una terapia de mayor tiempo.
Manifestaciones extrahepáticas asociadas con HVC Los pacientes
que no responden al tratamiento tie-son ocasionalmente vistas, los
mas comunes son desor- nen tres opciones:denes inmunológicos tales
como Crioglobulinemia esen- ,
,cial,liquenplano,Poliarteritisnodosa,Síndromede Sjo- -
RetratamientocondosIsaltaspor 12meses.gren,
hepatitisAutoinmune,tiroiditisy Glomerulonefritis - Tratamientocon
terapia combinada.membranosa.
Ob"
servaclon.
Loesencial en las modalidades terapéuticas
Las indicacionesterapéuticasy la finalidades
ahoramejordefinida.Estoes importantepara metanalisisy re-
~10
La primera opción de re-tratamiento tiene un gradovariable de
éxito para los que recaen.
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Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 5 -Número 3 JUUO
-SETIEMBRE 2002
Terapia combinada Interferón Ribavirina
La Ribavirina es un análogo nucleosido de amplia acti-vidad
antiviral contra una variedad de virus DNA y RNA.La monoterapia con
Ribavirina induce respuesta bioquími-ca pero tiene poco impacto
sobre el nivel viral. Un estu-dio piloto inicial de IFN-Ribavirina
obtuvo resultados espe-ranzadores. En los últimos años de 1998
resultados deestudios controlados en el tratamiento de pacientes
conhepatitis crónica sin tratamiento anterior confirmó la efi-cacia
superior de la terapia combinada sobre la monote-rapiacon IFN.
La respuesta sostenida de pacientes tratados con 24o 48 semanas
de terapia combinada fueron 31 y 43%respectivamente,
significativamente mejores que el 18%de la monoterapia con IFN. La
mejoría de la respuestasostenida resulta probablemente del reducido
porcenta-je de recaídas.
Al año de seguimiento la respuesta sostenida semantenía en 42%
versus 20% respectivamente. Un es-tudio Francés indica poca
diferencia entre 24 y 48 sema-nas de tratamiento 35% y 43% .Estos
hallazgos fueronconsistentes con aqy~Uo§de upo Americano para
laTerapiade hepatiti§!"Ellos trata 'ntes sin pre-vio tratamiento y
r~ respuesta e de 31% Y38% respectivameg,te para 2 anas de
trata-miento combinado.S~i:¡;i1*"b Vode respuestasostenida fueron
alcanzados por, os tratados solocon IFN por 24 y 48 semanas resR~
amente. Sesentapor ciento mostraron mejoría en lai~i ólogía después
deltratamiento combinado mientras' solo 40% de lospacientestratados
con monoterapi n IFN
jora histológica. Pacientes con cir~p ....tiene poca respuesta a
IFN, alsostenidade 29 y 38% en 24 )combinada.
Los indicadores favorable
terapia combinada son simila!po 2 y 3, carga Viral bajamillones
de copias/mi, edadmínima en la biopsia ,sexo fl
Así el genotipo 1 y una alta carga vitii!Lrequierensemanas de la
terapia combina~e que puedeiialcanzariurespuesta sostenida de 28%.
f'1qfientes con genotiposdiferentes al 1 y baja carga viral pueg~n
ser tratados porseis meses, debido a que la
respuestéfsostenidanoiesmejor con 12 meses de tratamiento, ambas
son de aproxi-madamente 65%.
os porqueron una respuesta
8 semanas de terapia
La terapia combinada también es efectiva para pa-cientesquienes
han recaído después de monoterapia conIFN,seis mesesde la terapia
combinada alcanza 49 % derespuestasostenida comparada al 5% de los
que se in-tento nueva terapia con IFN. El manejo de pacientes
norespondedoreses mas difícil; un estudio Italiano de
124pacientesno respondedores de los que el 86% eran degenotipo 1
era posible de lograr entre pacientes conpobresindicadores de
predicción de respuesta tales comofibrosis avanzada y cirrosis,
alta carga viral, genotipo 1 yTGO normal. Se utilizó el Interferón
en dos regímenesde terapia combinada por 12 meses y se logró una
res-puesta sostenida de 15.5% en el grupo de 5 MU compa-rado con
3.9% del grupo de 3 MU.
La decisión de tratar y elegir el régimen terapéutico
se hizo mas complejo. En 1999, la Asociación Europeapara el
estudio del Hígado se reunió en una conferenciaen Paris.
Simultáneamente la asociación Asia-Pacifico parael estudio del
Hígado tuvo una reunión en Kyoto, ambospublicaron sus conclusiones
en el 2000. La terapia com-binada fue recomendada como primera
línea de trata-miento a menos de que la Ribavirina esté
contraindicada.La duración de la terapia depende del genotipo y de
lacarga viral. En contraste, la Sociedad Británica de
Gas-troenterología publica su guía de manejo en Julio
2002manteniendo IFN como la terapia inicial para la mayoríade los
pacientes.
Monoterapia con Interferón Pegilado y en combi-nación con
Ribavirina
El interferón Pegilado es un Interferón que se admi-nistra
semanalmente. Se sintetiza por la adición de polie-tilenglicol a
una cadena ramificada de 40 kDa para pro-longar su vida media. Se
ha demostrado incremento de
sta sostenida cuando se utiliza como monoterapia.
fb;¡n,LconiiiRibFlyirina.Es un medicamento
élFDA para el tratii!miento de hepatitis cró-
Peginterferon 180 ig semanal ppr 48 semanas comonoterapia estuvo
asociado con un~.alta repuesta sos-
tertida comparada a IFN, la respue~ta fue de 39%
vs.19°)d!iJP
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Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 5 - Número 3 JUliO
-SETIEMBRE 2002
sencia de hepatocarcinoma. Estudios japoneses demues-tran
marcada reducción de HCC, particularmente entrelos pacientes con
respuesta sostenida. A pesar de losdatos disponibles por largo
tiempo el impacto de la tera-pia con IFN sobre la incidencia de
complicaciones parapacientes con hepatitis crónica C con cirrosis
son todavíainciertas.
Se ha confirmado mejoría de la respuesta sostenidacon la
combinación IFN-Ribavirinaentre pacientes con fi-brosis avanzada y
cirrosis quienes no habían respondidopreviamente a monoterapia con
IFN, la respuesta soste-nida se incrementó a 29% en 24 semanas de
terapiacombinada, si se prolonga la terapia a 48 semanas sealcanza
una respuesta sostenida de 38%. Un seguimien-to de 7 años también
sugiere una reducción de la inci-dencia de HCCentre los que tenían
buena respuesta.
La terapia combinada Peginterferon-Ribavirina tam-bién
incrementa la respuesta sostenida entre los pacien-tes con
cirrosis, sin embargo el porcentaje de abandonodebido a eventos
adversos es alto. El margen riesgo-be-neficio para tratar a estos
pacientes es escaso.
Transplante hep~~fermedad por H),tC'::
Al presente los~acie~~estis crónica C constiflJY~riitJnpientes y
candidatos para transmayoría de los centros de trans~bueno con 5 y
10 años de sobre\transplantes hepático, alrededorde que la
HVCrecurre, la mayorí~gresan lentamenteaun bajo un ~inmunidad.
Manejo de hepatitis C en situaciones especiales'i
~Los pacientes infecta~~s con hepa crónica Cson siempre
drogadictos que;~tilizan la enosa oalcohólicos. Ellos tienen
graq~es dific ma-nejo y tratamiento, la acetitación obre v
mbosabandonan antes de complet~r la tertienden a tener una
enfermedad avporcentaje de respuesta sosfA "da. Muccientes estan en
servicios cor ionales, la téráPia su-pervisadapodríaasegurarlaadh
., al tratamiento.Enla práctica el costo y la necesidad de
esq;~,!;b;s~YR~C**cfvisión medica hace esto imposible. Los ex
drogadictos oex alcohólicos requieren un cuidadoso manejo,
detoxifi-cación y rehabilitación antes de iniciarterapia, los
gruposde apoyo tiene un grado variable de éxito en
diferentesregiones.
Insuficiencia renal crónica terminal y transplantadosrenales
infectados con HVC
ca y monitorizados muy estrechamente si se decide
tra-tarlos.
Embarazo
El interferón y la Ribavirinason teratogenicos. Elem-barazo debe
ser evitado durante y seis meses despuésde la terapia. Aborto
terapéutico debería considerarsepara gestación accidental.
Coinfección con HVBy HIV
Coinfección con HVBno es común, la infección dualesta asociada
con alto riesgo de progresión de la enfer-medad y desarrollo de
HCC.Si HVCo HVBestan activascomo se determine por niveles HVCRNAy
HVBDNAenel suero, el tratamiento debería ser dirigido al virus
masactivo de acuerdo a protocolos existentes. En el caso deque
ambos virus estén activos, terapia concurrente (IFN-Ribavirinay
Lamivudina)puede ser considerada.
eficacia y seguridad del la terapia combinada hasido
pr()padagtJPáeién . infectados con HIV y HVCpero la ~étqpiaVpara
estos pa . es es siempre difícil.
En la Unidad de Hígado del Depa'i;tamentodel Apara-estivo del
HNERM,se comenzQ a tratar pacientespatitis crónica C desde los
últirj]os meses de 1999In estricto protocolo de selecciQn de
pacientes, alnto hemos tratado 58 pacieritgs con diferentesmas, se
pueden distribuir en grupos, el grupo 1
fue el mas numeroso tuvo 36 p ientes que recibie-ron Interferón
alfa 2 b 3 MUmas avirina entre 800 y1200 mg de peso, en el grupo II
reunió a 5 pacien-tes recibieron interferón Pegilado a 2 b 50 ug
mas Ri-bavirina 10.6 mg/kg, en el grup~:!m que eran 10 pacien-tes
recibieron interferón Pegi!ido alfa 2 a 180 ug masRibavirina 10.6
ug/kg y elg~pb IV de 7 pacient
.
es reci-bió Interferón Pegilado al.~ffr2b 100 ug mas
Ribavirina10.6 mg/kg.
La edad de IOSf:15~~ientesestuvo entre los 30 a 60iói~1 64%
negativizó carga viral al 6to
en el mes 12, tres pacientes se retira-ron por efect
:~~:!~versos, dos aun continúan en trata-miento y uno 'ró
voluntariamente con carga viral
,~~gati'~f.,j1cf;I~~~,:;:gJses,un pacientes recayó al 15
vomes.
En el grupo II los 5 pacientes tenían carga viral nega-tiva al
6to mes y esta pendiente la carga viral al mes 12.
En el grupo III uno se retiro por efecto adverso nue-ve
continuaron tratamiento, de los que 3 tienen cargaviral negativa al
6to mes.
En el grupo IV uno se retiró por efecto adverso y delos 6
restantes tres tienen carga viral negativa al 6to mes.La terapia
con interferón es una contraindicación re-
lativa debido al alto riesgo de rechazo del órgano, la
com-binación de interferón Ribavirinaañade un riesgo de ane-mia en
pacientes en quienes la uremia ya los mantieneanémicos.
Niñoscon anemia hemolítica multitransfundidosy con HVC.
Extremo cuidado es necesario para cualquier terapiabasada en IFN
debido a supresión de la médula ósea, laRibavirina añade el riesgo
de hemólisis, estos niños tie-nen que ser seleccionados para una
indicación terapéuti-
Conclusiones
La elevada incidencia de la infección por HVCy suscomplicaciones
continúan siendo un problema para lacomunidad y para los que se
encargan de la salud de lapoblación. Muchos casos aun no se
diagnostican, el des-pistaje en grupos de riesgo como los pacientes
que reci-ben transfusiones se ha llevado a cabo en muchos paí-ses:
el modo de transmisión de las diferentes comunida-
.........12
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Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen S -Número 3 JUUO
-SETIEMBRE 2002
des varia y se tiene que tomar acciones diferentes.
La-mentablemente, un gran número de pacientes ha sidoinfectado
iatrogenicamente con agujas re-usables, equi-pos y jeringas
contaminadas. La frase favorita "precau-cionesuniversales" requiere
mayor educación en las perso-nas que utilizan agujas para
acupuntura, tatuajes y perfo-racionesen el cuerpo, para que
descarten las agujas.
El manejo de pacientes con hepatitis crónica e estadelineado en
las diferentes reuniones de consenso des-de 1997, la combinación
IFN Ribavirina duplica la respues-ta sostenida que se obtuvo con la
monoterapia con IFN,sin embargo el costo de la terapia también se
duplica, elinterferón Pegilado duplica la respuesta sostenida y
elcosto. Los análisis para la carga viral también son costo-sos,
por lo tanto es una enfermedad muy cara para ma-nejarla. La
relación costo efectividad puede ser favorablesi la mejor respuesta
se traduce en una vida libre de com-plicaciones.Las empresas
farmacéuticas deberían realizaresfuerzos para que los medicamentos
puedan estar alalcance de mayor cantidad de pacientes, pues el
costoactual resulta caro para la gran mayoría de la poblaciónde
diferentes países.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Wy Leung Nancy,Review. Journal I
(suppl.) S147 - S155.
Schafer OF, Michael F. Sorrel. ConqueNew Eng. J. Med. 2000 ;
343: 1723-4
Wasley A, Alter MJ. Epidemiology ofl
2.-
3.-
rences and temporary trends. Semin. Liver Ois.2000; 20:1-16.
4.- Hahn JA, Page-Shafer K, Lum PJ , Ochoa K , Moss AR.
Hepatitis Cvirus infection and needle exchange use among young
injection drugusers in San Francisco. Hepatology 2001 ; 34 :
180-6.
5.- Furusyo N, Hayashi J, Kakuda K et al. Acute hepatitis C
amongJapanese hemodialysis patients: a prospective 9 years study.
Am. J.Gastroenterol. 2001; 96:1592- 600.
6.- Frank C, Mohamed MK, Strickland GT et al. The role of
parenteralantischistosomal therapy in the spread of hepatitis C
virus in Egypt.Lancet 2000; 355: 887-91.
7.- Alter HJ, Seef LB. Recovery, persistence, and sequelae in
hepatitis Cinfection: a perspective on long-term outcome. Seminars
Liver Ois.2000; 20: 17 -35.
8.- Jamal MM, Soni A, Quinn PG, Wheeler DE, Arora S, Johnston
DE.Clinical features of hepatitis C infected patients with
persistentlynormal alanine transaminase levels in the Southwestern
United Sta-
teso Hepatology 1999; 30: 1307- 11.
9.- Mathurin P , Moussalli J. ,Jean Francois et al. Slow
progression rateof fibrosis in hepatitis C virus patients with
persistently normal alani-ne transaminase activity. Hepatology 1999
; 27: 868- 72.
10.- Khan MH, Farrell GC, Byth K et al. Which patients with
hepatitis Cdevelop liver complications? Hepatology 2000 ; 31: 513 -
520.
11.- poynard T, Leroy V, Cohard M et al. Meta-analysis of
interferondomized trials i ent of viral hepatitis C: Effect of
dose
. 4:778.89
12.- Buti n R. Retreatment terferon relapse patients withchron
atitis C. J Hepatol1999; suppl1) 174-7.
3.- Reedy KR , Wright TL , Pockros PJ e . Efficacy and safety
ofpegylated (40 kd) Interferon alfa 2 a c pared con Interferon
enpatients non cirrhotic with chronic he is C. Hepatology 2001,Feb;
433-8.
Izem 5., Feinman SV ,Rasenack J et alients with chronic
hepatitis C. N. Eng.
nn M ,Hutchison JG, Gordon S et al . I(PegIFN) plus ribavirin
for treatment of
ation of ribavirin dose . J. Hepatol 2001
'eginterferon alfa 2 a inled 2000; 343: 1666-72
Iylated Interferon alfa 2'onic hepatitis C: optimi-4 (suppl 1) :
236.
..........13