MESTRADO EM GESTÃO E ECONOMIA DA SAÚDE POLÍTICAS E SISTEMAS DE SAÚDE A contratualização nos Cuidados de Saúde Primários Realidade Institucional – ACES Pinhal Litoral II Fonte: Blog ANIMAR Alunos Nuno Rama N.º 1996028314 Rui Passadouro da Fonseca N.º 2012106612 Docente Professor Doutor Pedro Lopes Ferreira Coimbra, maio de 2013
O processo de contratualização nos CSP, sobretudo com as USF, trouxe evidentes benefícios para as populações abrangidas, em termos de ganhos em saúde, e para os profissionais, em termos de satisfação profissional. Os profissionais que trabalham nas USF agruparam-se por afinidade pessoal, o que facilitou o trabalho em equipa e por conseguinte o processo de contratualização e a concretização dos objetivos. A característica das equipas das USF, motivadas e organizadas, que contrastam com as equipas das UCSP, menos motivadas e com escassez de recursos, quer humanos quer materiais, pode explicar o nível de concretização dos objetivos, mais favorável para as USF. O rejuvenescimento das equipas, com a entrada de novos profissionais, deverá ter um impacto positivo no desempenho.
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MESTRADO EM GESTÃO E ECONOMIA DA SAÚDE
POLÍTICAS E SISTEMAS DE SAÚDE
A contratualização nos Cuidados de Saúde Primários
Realidade Institucional – ACES Pinhal Litoral II
Fonte: Blog ANIMAR
Alunos
Nuno Rama N.º 1996028314
Rui Passadouro da Fonseca N.º 2012106612
Docente
Professor Doutor Pedro Lopes Ferreira
Coimbra, maio de 2013
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Abreviaturas
ACES – Agrupamento de Centros de Saúde
ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde
ARS – Administração Regional de Saúde
CCS – Conselho Clinico e da Saúde
CP – Contrato Programa
CSP – Cuidados de Saúde Primários
DE – Diretor Executivo
GDH – Grupos de Diagnósticos Homogéneos
DCARS – Departamento de Contratualização da ARS
PCCS – Presidente do Conselho Clinico e de Saúde
PD – Plano de Desempenho
PNS – Plano Nacional de Saúde
SAM – Sistema de Apoio ao Médico
SAPE – Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem
SINUS – Sistema de Informação para as Unidades de Saúde
SNS – Serviço Nacional de Saúde
UAG – Unidade de Apoio à Gestão
UF – Unidades Funcionais
USF – Unidade de Saúde Familiar
ii
Índice
Capitulo I - O processo de contratualização nos Cuidados de Saúde Primários ............... 1
A taxa de mortalidade por cancro da mama feminino sofreu um aumento de 2002 até 2008
e em 2009 sofreu um pequeno decréscimo, sendo de 0,1 ‰. O suicídio tem vindo a
aumentar no período em análise. As doenças atribuíveis ao álcool representam uma taxa
de mortalidade de 0,08 ‰ (Gráfico 3).
Gráfico 3 – Evolução da taxa bruta de mortalidade (‰ ), antes dos 65 anos: 2002 a 2009, ACES PLII
Fonte: ACSS, 2013
0,090,08
0,12 0,150,1
0,020,01
0,02 0,02
0,030,07
0,07
0,07 0,07
0,060,07
0,02
0,030,03
0,050,09
0,06
0,060,06
0,080,04
0,020,02
0,01 0,020,09
0,030,04
0,06 0,09
0,12 0,070,05
0,110,08
2002 2006 2007 2008 2009
Doenças atribuíveis ao álcool antesdos 65 anosSuicídio antes dos 65 anos
HIV/SIDA antes dos 65 anos
AVC antes dos 65 anos
Doença isquémica cardíaca antesdos 65 anosCancro do cólon e recto antes dos65 anosCancro do colo do útero antes dos65 anosCancro da mama feminino antesdos 65 anos
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Contratualização interna no ACES PLII
A contratualização interna no ACES PLII realizou-se com as USF Santiago e USF D. Dinis,
desde 2010, e com a USP Condestável em 2012. Após avaliação das necessidades, tendo
em conta a capacidade instalada, foram estabelecidas prioridades e fixados os objetivos.
Procedeu-se à negociação para cada indicador de incentivos institucionais e financeiros e
à formalização do acordo através da Carta de Compromisso.
O Diretor Executivo (DE) e o Conselho Clinico e da Saúde (CCS) elaboraram uma proposta
a atingir em 2012, que foi dada a conhecer a cada USF. Tendo como referência a evolução
de cada indicador, no passado, a capacidade instaladas e a disponibilidade das pessoas,
cada USF fez uma contraproposta que apresentou ao ACES.
Posteriormente, em reunião de trabalho, o coordenador de cada USF, e a sua equipa,
reuniram-se nas instalações do ACES com o DE, o CCS e a equipa de planeamento. Tendo
por base, a informação relativa a cada indicador e a ZOPA1, exemplificada no Quadro 10
com o indicador “Custo com medicamentos faturados por utilizador do SNS”, utilizando as
técnicas de negociação, e tendo como pressuposto a grande experiência organizacional e
o trabalho efetivo em equipa de cada USF, foi possível chegar a um acordo em patamares
de desempenho mais exigentes, conforme expresso no Quadro 10 e no Anexo 8,
formalizado na Carta de Compromisso (Anexo 9).
Quadro 10 – ZOPA para contratualização em 2011 para as USF e ACES PLII ACES
Fonte: Departamento de contratualização: ARS Centro, 2011
A evolução dos indicadores contratualizados com as USF, para incentivos institucionais,
tiveram evolução positiva, de 2010 a 2012, apesar dos objetivos se terem fixado, no
primeiro ano (2010), muito próximo e nalguns casos acima dos 90%. No entanto, de 2011
para 2012 a concretização dos indicadores assinalados a vermelho no Quadro 11 não
atingiu os valores contratualizados. A métrica para apuramento dos incentivos
institucionais, e também dos financeiros, permite alguma margem de erro (Quadro 1 e
Quadro 2). Aplicada essa margem às metas contratualizadas para 2012, considera-se que
1 A "Zona de Possível Acordo" representa o intervalo no qual um acordo pode ser feito. O preço limite de cada parte determina uma extremidade da ZOPA. A ZOPA, em si, somente ocorre quando há uma sobreposição entre esses dois extremos, alto e baixo, isto é, entre os preços limite das partes (ARS Centro).
15
todos os indicadores foram considerados “Atingido”, de acordo com a portaria 301/2008 de
22 de abril, com exceção do PNV aos 2 anos.
Quadro 11 - Evolução dos indicadores institucionais de 2010 a 2012, USFx. Indicador Meta para 2012 2012 2011 2010
% consulta pelo méd. familia 92,00 90,75 92,74 92,35
Tx utiliz. global de consultas 71,00 66,99 66,18 60,06
CM MCDT s fact. p/ utilizador SNS 43,81 € 37,64 43,81 41,87 43,81
83,7
67,5
54,9
85,5
85,5
88,2
81
Met
as p
ara
2012
com
pon
dera
ção
Metas 2012
82,8
63,9
31,5
135
Fonte: SIARS, 2013
Contratualização externa no ACES PLII
A contratualização externa, processo de contratualização entre o ACES PLII e a ARS
Centro, iniciou-se apenas em 2010. Contudo, só foi possível colher elementos relativos ao
processo de negociação para o ano de 2011.
Em 2011, o DE apresentou o Plano de Desempenho ao Departamento de Contratualização
da ARS Centro (Anexo 10), onde constava: Caracterização do ACES; Linhas estratégicas;
Plano de Atividades; Plano de Formação; Mapa de Equipamentos, Mapa de Recursos
Humanos, Indicadores de Desempenho.
Apresentaram-se os indicadores para incentivos institucionais contratualizados para 2010
e o seu nível de cumprimento em 2009 e 2010. (Quadro 12). Os sistemas de informação
foram referidos como obstáculos ao cumprimentos dos objetivos, ao mesmo nível da
carência de, médicos, enfermeiros e assistentes técnicos.
16
Quadro 12 - Indicadores de desempenho da contratual ização de 2010 e valores indicativos de 2009
Objetivos Nacionais de CSP - Eixo Nacional Valores 2009
Valores Contratualizados
2010
Valores Atingidos
2010
Taxa de utilização global de consultas médicas 64,14%* 67,5% 64,54%
Taxa de utilização de consultas de planeamento familiar/15-49 anos 25,87%* 26,5 16,84
Permilagem de recém-nascidos, de termo, com baixo peso 18,50%0 a** 18,05% 21,7%
Percentagem de primeiras consultas na vida efetuadas até aos 28 dias 59,39%* 72% 63,68 Percentagem de Utentes com Plano Nacional de Vacinação atualizado
aos 14 anos 98,28%* 98,3% 78,40%
Percentagem de inscritos entre os 50 e 74 anos com rastreio de cancro colo-rectal efetuado 3,37%* s/efeito
Incidência de amputações em diabéticos na população residente 1,5 %00a ** 1,45% 1,2%
Incidência de acidentes vasculares cerebrais na população residente 33,86%00a ** 33,7% 34,7%
Consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos e sedativos e antidepressivos no mercado do SNS em ambulatório (Dose Diária
Definida/1000 habitantes/dia) 137.1 135 n/d
Nº de episódios agudos que deram origem a codificação de episódio (ICPC2) / nº total de episódios
4,8% s/efeito
Percentagem de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos >78,23%**** Aguarda dados
da DGS
Percentagem de consumo de medicamentos genéricos em embalagens, no total de embalagens de medicamentos
19,29%* 21% 29,88
Custo médio de medicamentos faturados por utilizador 220,49 € * 240€ 229,40
Custo médio de MCDT faturados por utilizador 71,92 € * 63€ 76,99
Objetivos Regionais de CSP - Eixo Regional
Percentagem de hipertensos com registo de TA nos últimos 6 meses 59,49% * 70% 61,42% Percentagem de mulheres dos 25 aos 65 anos com colpocitologia
atualizada 42% * 45% 13,48
Percentagem de mulheres dos 50 aos 69 anos com mamografia registada nos últimos dois anos
50,6%* 52,6% 19,28%
Percentagem de diagnóstico precoce (THSPKU) até ao 7ºdia de vida 27,22%* / 97,0%*** 97%
56,57*/ 97,8***
Objetivos Regionais de CSP - Eixo Local
Percentagem de crianças com PNV atualizado aos 2 anos de idade 98,28%* 98,3% 93,18%
Taxa de visitas domiciliárias médicas/ 1000 inscritos 9,63%* 11% 7,81% Fonte: *SIARS/**ACSS/*** Colheita Manual /nd – não disponível/ **** Estudo Satisfação dos utentes face à reforma dos CSP - ACeS PL II - Março, 2010. (a
2008) Nota : Quadro extraída do Plano de Desempenho de 2011 do ACES PLII
Como previsto na metodologia do processo de contratualização, realizou-se uma reunião
de trabalho, na sede da ARS Centro, utilizando técnicas de negociação semelhantes às
usadas anteriormente na contratualização interna. Os representantes do ACES e da ARS,
com base na informação disponível sobre a evolução dos indicadores e tendo em
consideração os constrangimentos específicos do ACES, em termos de recursos,
chegaram a um acordo sobre as metas a atingir, formalizado pelo Contrato-Programa.
O processo de contratualização com a ARS, com a periodicidade anual, obriga à realização
de um relatório de atividade, com espirito crítico, e à proposta de metas a atingir que se
devem traduzir em ganhos de saúde. O ACES poderá receber incentivos institucionais para
investir em projetos de sua iniciativa, com potencial repercussão positiva na satisfação dos
seus profissionais e dos seus utentes.
17
O compromisso dos órgãos de gestão do ACES com a ARS, deve ser amplamente
discutido com os profissionais de modo a que seja entendido como o compromisso dos
profissionais e seja favorecida a sua exequibilidade.
Nos quatro anos em análise (Quadro 13) salienta-se uma evolução positiva em todos os
indicadores de eficiência. No entanto, a concretização destes indicadores denotam uma
menor eficiência a nível do ACES, quando comparados com os atingidos pelas USF. Estes
ganhos, especialmente a nível do ACES, segundo estudo efetuado na ARS Norte (2012)
refletem sobretudo a alteração da política de comparticipação do medicamento e o preço
dos mesmos no mercado e não a convicção dos profissionais.
Dando como exemplo o indicador “Custo médio para o SNS de medicamentos faturados
por utilizador”, verificamos que a USFx consumiu 126,57€ por utilizador, (Quadro 11)
enquanto o ACES PLII consumiu 176,0€ (Quadro 13) por utilizador do SNS.
A nível do consumo de genéricos, apesar do aumento sustentado, que passou de 19,6%
em 2009 para 34,57% em 2012, esperava-se um maior crescimento, já que a quota média
destes medicamentos é superior a 50% nos países europeus (Sheppard, 2013).
A nível do “Desempenho Assistencial” considera-se positiva a evolução. Foram os
indicadores com maior crescimento. A “Percentagem de primeiras consultas na vida
efetuadas até aos 28 dias” passou de 61,13% para 82,27%, apesar da notória carência de
profissionais médicos e de enfermagem (Quadro 13).
Em relação ao “Acesso”, regista-se apenas uma ligeira evolução positiva no Planeamento
Familiar e decréscimo da taxa de utilização global de consultas médicas (Quadro 13).
18
Quadro 13 - Evolução dos indicadores de contratuali zação externa, ACES PLII 2009 a 2012
Tipo de Indicador INDICADOR 2009 2010 Meta 2011
Valor Atingido
2011
Valor Atingido
2012
Acesso Taxa de utilização global de consultas médicas 66,28% 64,52% 68,00% 64,03% 62,34%
Aceso Taxa de utilização de consultas de planeamento familiar 15,27% 16,84% 20,50% 18,52% 19,85%
Desempenho Assistencial
Percentagem de recém-nascidos, de termo, com baixo peso (< 2.500 gr) 2,66% SD 1,86%
(a atingir em 2013)
SD SD
Desempenho Assistencial
Percentagem de primeiras consultas na vida efetuadas até aos 28 dias 61,13% 63,32% 72,04% 72,80% 82,27%
Desempenho Assistencial
Percentagem de Utentes com Plano Nacional de Vacinação atualizado aos 13 anos 88,04% 90,38% 95,00% 90,82/96,68%* 81,95/95,6%*
Desempenho Assistencial
Percentagem de inscritos entre os 50 e 74 anos com rastreio de cancro do colo-rectal efetuado 3,37% 5,29% 11,08% 11,78% 17,81%
Desempenho Assistencial
Incidência de amputações major em diabéticos na população residente (/10.000) 0,99 0,00 0,86 SD SD
Desempenho Assistencial
Incidência de acidentes vasculares cerebrais na população residente <65 anos (/10.000) 8,31 0,00
7,72 (a atingir em 2013)
SD SD
Desempenho Assistencial
Consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos e sedativos e antidepressivos no mercado do SNS em ambulatório (DDD/1000 habitantes/dia) 0,00
135,00 (meta a rever)
SD SD
Satisfação Percentagem de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos SD SD SD SD SD
Eficiência Percentagem de consumo de medicamentos genéricos em embalagens no total de embalagens de medicamentos 19,63% 24,98% 29,88% 31,29% 34,57% **
Eficiência Custo médio para o SNS de medicamentos faturados por utilizador 210,95€ 229,45€ 196,18 € 194,90 € 176,0 € **
Eficiência Custo médio de MCDT faturados por utilizador 69,84 € 76,99€ 65,00 € 57,15 € 53,87 € **
Fonte: SIARS, 2013 (* SIARS/SINUS) ** dados provisórios; SD: sem dados
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CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES
O processo de contratualização nos CSP, sobretudo com as USF, trouxe evidentes
benefícios para as populações abrangidas, em termos de ganhos em saúde, e para os
profissionais, em termos de satisfação profissional. Os profissionais que trabalham nas
USF agruparam-se por afinidade pessoal, o que facilitou o trabalho em equipa e por
conseguinte o processo de contratualização e a concretização dos objetivos.
A característica das equipas das USF, motivadas e organizadas, que contrastam com as
equipas das UCSP, menos motivadas e com escassez de recursos, quer humanos quer
materiais, pode explicar o nível de concretização dos objetivos, mais favorável para as
USF. O rejuvenescimento das equipas, com a entrada de novos profissionais, deverá ter
um impacto positivo no desempenho.
É indiscutível que há mais utentes envolvidos nos programas de vigilância, no controlo da
hipertensão, diabetes e do cancro. Referência especial para as “1ª consulta até aos 28
dias” e ao “ Rastreio do cancro colo retal” que passaram de 61,3% para 82,27% e de 3,37%
para 17,8%, respetivamente.
A relação direta entre desempenho dos prestadores e o respetivo desempenho financeiro
pode levar a uma excessiva concentração no desempenho. Será necessário reduzir as
ineficiências, mas também promover a qualidade do serviço, a segurança e a satisfação
dos doentes. A monitorização torna-se fundamental, por permitir corrigir os desvios
detetados.
Numa fase mais avançada da contratualização, não só com as USF, mas com todas as UF
do ACES, admitindo que a contratualização pode estimular a competição entre as equipas
prestadoras de cuidados de saúde, esperam-se soluções inovadoras por parte destas, para
cativarem os utilizadores. Esta situação pode ser potenciada com a divulgação, junto dos
utilizadores, da concretização dos objetivos e dos ganhos em saúde, em cada UF.
A competição entre as unidades não será viável enquanto existirem desigualdades
remuneratórias, ligadas à contratualização, entre as várias UF. Será necessário alargar o
sistema de remuneração associado ao desempenho a todos os profissionais do ACES e
definir indicadores de eficiência para as UCC, USP e URAP à semelhança das USF e
UCSP.
Os indicadores disponíveis para contratualização e acompanhamento focam, sobretudo, o
desempenho do setor profissional médico e de enfermagem. É necessário encontrar
formas de medir o desempenho dos outros profissionais, entre eles os nutricionistas,
fisioterapeutas, psicólogos, higienistas orais e assistentes sociais.
20
Nenhum dos indicadores propostos favorece a investigação em saúde. A investigação
gera conhecimento que se poderá traduzir em novas estratégias, tecnologias e
intervenções efetivas que se devem disponibilizar para beneficiar as pessoas, em
particular, as mais pobres e vulneráveis (World Health Organization, 2005). Recomenda-
se a definição de indicadores que promovam a prática da investigação nas UF do ACES.
“A USP funciona como observatório de saúde da área geodemográfica do ACES em que
se integra, (…) ” (DL nº28/2008). Integram as competências das USP: identificar
necessidades de saúde; monitorizar do estado de saúde da população e seus
determinantes; promover a investigação e a vigilância epidemiológicas; avaliar o impacte
das várias intervenções em saúde (…) (DL nº81/2009). É essencial que o processo de
contratualização se estenda às USP, valorizando a sua intervenção, de modo a evitar o
colapso eminente da área profissional.
Os sistemas de informação são a base para a recolha de informação com vista à
contratualização. Não devem criar dúvidas quanto à validade do conhecimento gerado.
Nos indicadores de vacinação existe uma diferença considerável entre a informação
gerada pelo SINUS e pelo SIARS. Tendo como exemplo a ”Percentagem de Utentes com
Plano Nacional de Vacinação atualizado aos 13 anos”, indicador de desempenho
assistencial (Quadro 13), obtém-se uma cobertura vacinal de 81,95% no SIARS e 95,6%
no SINUS. Considerando a avaliação SIARS, a vacinação ficaria com um nível de
concretização inferior a 95%, pondo em risco a população, pois não seria atingindo um
nível de imunização que garantisse a imunidade de grupo. Enquanto o SINUS considera a
vacinação cumprida quando efetuada durante o ano recomendado, o SIARS, apenas
considera como cumprida a vacinação, se esta ocorrer até ao dia em que o utente atinge
a idade recomendada para a mesma. Consideramos que o critério SINUS está mais
próximo da realidade clinica, pelo que, devem ser corrigidas estas discrepâncias de modo
a que o sistema de informação seja credível.
Apesar do investimento em sistemas de informação de apoio à prática e decisão clinica e
à gestão, as condições de utilização são desfavoráveis para as UF que distam dos centros
urbanos. As limitações da largura de banda tornam-se um constrangimento para a
concretização dos objetivos. As USF, localizadas em centros urbanos, partem com uma
vantagem adicional. Torna-se urgente resolver esse problema técnico e colocar à
disposição de todas as UF um sistema de informação que permita a monitorização, análise
estatística, alertas e dispositivos de apoio á decisão clínica e à participação e envolvimento
dos utentes.
21
A cidadania constrói-se e evoluiu com o conhecimento; não há cidadania sem informação
(Lapão, 2010).
Em termos de conclusão, são inegáveis as vantagens que o processo de contratualização
teve na evolução dos CSP, especialmente na dinamização das equipas ligadas às USF,
medidas em termos de custo-efetividade, sobretudo devido à redução dos custos em
medicamentos e meios complementares de diagnóstico, e no aumento dos indicadores de
desempenho assistencial.
Existe ainda um caminho a percorrer, que se espera que não seja longo, que permita
corrigir as desigualdades na realização e satisfação profissional entre as várias UF e
promover o acesso equitativos dos utentes, independentemente das UF onde procurem
cuidados de saúde.
Por último, considerando os sistemas de informação como a pedra basilar da
contratualização, urge resolver os problemas atuais, nomeadamente os que se relacionam
com a interoperabilidade entre os vários níveis de cuidados.
22
BIBLIOGRAFIA
ACSS. (Março, 2013). Metodologia de contratualização para os cuidados de saúde primários para o
ano de 2013: Monitorização do processo de contratualização. Lisboa: Ministério da Saúde.
Afonso, P. B. (volume temático: 9 de 2010). Contratualização em ambiente de cuidados de saúde
primários. Revista Portuguesa de Saúde Pública, pp. 59-64.
ARS Norte. (Março de 2011). Sistemas de informação da ARS: Gestão de Unidades Funcionais,
Manual de Utilização. Obtido em Abril de 2013, de Portal da ARS Norte: http://portal.arsnorte.min-
DL nº81/2009 - Reestrutura a organização dos serviços operativos de saúde pública a nível
regional e local.
Portaria n.º 301/2008 - Regula os critérios e condições para a atribuição de incentivos
institucionais e financeiros aos profissionais das Unidades de Saúde Familiar
Decreto-Lei n.º 28/2008 - Estabelece o regime da criação, estruturação e funcionamento
dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES).
Despacho Normativo n.º 10/2007 - agiliza o funcionamento das USF e organiza-as em
três modelos .
Despacho 24101/2007 - Definição dos modelos de organização das USF: A, B e C, de
acordo com o grau de autonomia funcional, diferenciação de modelo retributivo e
patamares de contratualização.
Decreto-Lei nº 298/2007 - Estabelece o regime jurídico da organização e do
funcionamento das unidades de saúde familiar e o regime de incentivos a atribuir a todos
os elementos que as constituem (aplicável a todos os modelos de USF), bem como a
remuneração a atribuir aos elementos que integrem as USF de Modelo B.
Portaria 1368/2007 - Aprova a carteira básica de serviços e os princípios da carteira
adicional de serviços das unidades de saúde familiar (USF).
I
ANEXOS
II
Anexo 1- Processo de Contratualização 2013- CSP: Calendarização e faseamento do processo
Fonte: ARS Centro
III
Anexo 2 - Indicadores relacionados com a contratual ização de incentivos institucionais com as USF e contratualização interna com UCSP.
Fonte: (ACSS, março, 2013)
IV
Anexo 3 - Indicadores de desempenho assistencial el egíveis para seleção pelas ARS para a contratualização de incentivos institucionais com a s USF e contratualização interna com as UCSP
Fonte: (ACSS, março, 2013)
Anexo 4 - Indicadores relacionados com incentivos financeiros nas USF modelo B.
Fonte: (ACSS, março, 2013)
V
Anexo 5 - Indicadores de eixo nacional
VI
Anexo 6 - Cálculo de propostas, medicamentos fatura dos por utilizador do SNS, 2011-2012
ZOPA 2012
Ut PVP Cut 2012
CONDESTAVEL 11.627 2.319.021 199,45 €
D. DINIZ 8.056 1.015.316 126,03 €
SANTIAGO 7.393 686.139 92,81 €
ACES PL 279.125 43.625.173 € 156,29 €
Total 2012
VII
Anexo 7 – Evolução dos indicadores de contratualiza ção para incentivos institucionais das USF dos anos 2010 a 2012
VIII
Anexo 8 – Metas contratualizadas com a USF D. Diniz
IX
Anexo 9 - Modelo de Carta de compromisso modelo B
X
XI
XII
Anexo 10 - Plano de Desempenho do ACES PLII para o ano de 2011