Contrast induced nefropathy Dr. Miranda Zeegers 24 Maart 2017
Contrast induced nefropathy
Dr. Miranda Zeegers
24 Maart 2017
• Eed van hippocrates
• Eed van hippocrates
“Primum non nocere”
“Primum non nocere”
CIN (contrast induced nefropathy)
• Wat is het?
• Hoe ontstaat het?
• Risicopatiënten
• Critici: Bestaat het eigenlijk wel?
• Preventie
CIN (contrast induced nefropathy)
• Wat is het?
• Hoe ontstaat het?
• Risicopatiënten
• Critici: Bestaat het eigenlijk wel?
• Preventie
Casus
• Vrouw, 72 jaar
• “Goede algemene toestand”
• Heesheid: huisarts -> 17/03: CT hals met contrast
-> NKO
• 22/03: algemeen onwel ----> minder bewust -> spoed:
Kalium 7.4 mg/dL. Serumcreatinine: 10.7mg/dL. Lactaat: 11
-> Acute dialyse owv risico op cardiale ritmestoornissen
Casus
• Voorgeschiedenis:
• hypercholesterolemie
• diabetes mellitus type 2 sinds 1995. Start insuline in 2000
• Essentiële arteriële hypertensie
• Coronarografie 2 keer negatief
• Hartsdecompensatie december 2009. Matig mitraal- en tricuspiedkleplek
in 03-2010.
• vit B12 tekort
• trochanterbursitis linker heup
• CNI owv nefroangiosclerose
• “Baseline-creatinine 1.80 mg/dL”
Contrastnefropathie
• 2 - 5 dagen na toediening radiocontrast!
• Definitie: Stijging serumcreatinine >25% of > 0,5 mg/dL,
48-72u na contrasttoediening
• Afwijkingen in het urinesediment
CIN: definitie!
CIN: definitie
CIN (contrast induced nefropathy)
• Wat is het?
• Hoe ontstaat het?
• Risicopatiënten
• Critici: Bestaat het eigenlijk wel?
• Preventie
Nier – anatomie - functie
Nierperfusie na contraststoediening
CIN - pathofysiologie
CIN (contrast induced nefropathy)
• Wat is het?
• Hoe ontstaat het?
• Risicopatiënten
• Critici: Bestaat het eigenlijk wel?
• Preventie
Patiënt-gerelateerd• Chronische nierinsufficiëntie
• Diabetes mellitus + CNI
• Multiple myeloma
• Dehydratatie
• Hypotensie
• Anemie
• Hartfalen – lage CO
• Andere nefrotoxische agentia
Procedure-gerelateerd• Meerdere contrasttoedieningen
binnen 72 u
• Hoeveelheid (V) radiocontrast
• Intra-arterieel contrast
• Type contrast (osmolaliteit)
• Preventieve maatregelen
CIN - risicofactoren
Chronische nierinsufficiëntie
• Wat?
• Hoe te meten?
Hoe screenen?
• Hoe wordt nierfunctie uitgedrukt:
• Serum creatinine (mg/dL)
• Vrouw: 0.8 - 1 mg/dl
• Man: 0.8 - 1.3 mg/dl
• Concentratie in steady state
• Afhankelijk van
• Input: spiermassa - dieet
• Output: nierfunctie
• Klaring = GFR (Glomerular filtration rate)
•
klaring 80 ml/min
Creatinine = 2.1 mg/dL Creatinine = 0.7 mg/dL
Serumcreatinine: momentopname!
Serumcreatinine
• Steady state???
Hoe screenen?
Glomerulaire filtratiesnelheid ( GFR )
= hoeveelheid bloed die per minuut van een bepaalde substantie wordt gezuiverd
~ ml/min
Hoe screenen?
Creatinineklaring
Vrouw: 95 20 ml/min
Man: 120 25 ml/min
Definitie nierfunctie
Creatinineklaring
• Chroom-EDTA = gold standard
• 24-uurs urinedebiet: C cr = Ucr * V / P cr
• Cockcroft-Gault: (140-lft) * G / 72 * P cr (*0.8 zo )• e-GFR (MDRD): CAVE klaring > 60 ml/min
GFR = 175 x [serum creatinine]-1.154 x [leeftijd]-0.203 x [0.742 voor vrouwen]
(Modification of Diet in Renal Disease)
• EPI-equationGFR = 141 × min (Scr /κ, 1)α × max(Scr /κ, 1)-1.209 × 0.993Age × 1.018 [if female] × 1.159 [if black]
where:Scr is serum creatinine in mg/dL, κ is 0.7 for females and 0.9 for males, α is -0.329 for
females and -0.411 for males, min indicates the minimum of Scr /κ or 1, and max
indicates the maximum of Scr /κ or 1.
Definitie nierfunctie
Creatinineklaring
• Chroom-EDTA = gold standard
• 24-uurs urinedebiet: C cr = Ucr * V / P cr
• Cockcroft-Gault: (140-lft) * G / 72 * P cr (*0.8 zo )• e-GFR (MDRD): CAVE klaring > 60 ml/min
GFR = 175 x [serum creatinine]-1.154 x [leeftijd]-0.203 x [0.742 voor vrouwen]
(Modification of Diet in Renal Disease)
• EPI-equationGFR = 141 × min (Scr /κ, 1)α × max(Scr /κ, 1)-1.209 × 0.993Age × 1.018 [if female] × 1.159 [if black]
where:Scr is serum creatinine in mg/dL, κ is 0.7 for females and 0.9 for males, α is -0.329 for
females and -0.411 for males, min indicates the minimum of Scr /κ or 1, and max
indicates the maximum of Scr /κ or 1.
Definitie nierfunctie
Chronische nierinsufficiëntie
Waarom?, wie heeft dit?
ZORGTRAJECT ZORGTRAJECT
Stadia van chronische nierinsufficiëntie
Chronische nierinsufficiëntieBron: PREVEND onderzoek Groningen
Stadium Beschrijving eGFR Prevalentie Actieplan
0 Verhoogd risico van
CNI
> 90 Screening
1 Nierschade, nl GFR > 90 1.3% Diagnose en
behandeling
2 Nierschade, lichte
verlaagde GFR
60 - 90 3.8% Aanpak
progressiefactoren
3 Matig verlaagde GFR 30 - 60 5.3% Aanpak complicaties
4 Ernstig verlaagde
GFR
15 - 30 0.1% Voorbereiding dialyse
en Tx
5 Nierfalen < 15 0.1% Nierfucntie-vervanging
Oorzaak chronische niersinsufficientie
CIN: +/-2004: stijgende incidentie
• Toename aan onderzoeken met I-contrast
• Toename aan prevalentie van chronische nierinsufficiëntie
• Toename aan prevalentie van DM (in 2000 +/- 171 M
diabeticie wereldwijd, schatting voor 2025: +/- 334M)
CIN - risicofactoren
CIN (contrast induced nefropathy)
• Wat is het?
• Hoe ontstaat het?
• Risicopatiënten
• Critici: Bestaat het eigenlijk wel?
• Preventie
CIN – preventie: gebruikte contraststof
CIN epifenomeen of negatief prognostisch op zich
• Stijging serumcreatine na contraststoediening
• Meestal regressie na 14 dagen
• Patiënten met gestegen creat post-contrast:
• Cardiale complicaties (hypotensie, shock, AMI)
• Vasculaire complicaties (bloeding, CVA)
• Systemische complicaties (ARDS, longoedeem, longembolie)
• Mortaliteit
• Causaal verband?
CIN
Bestaat CIN?
• Klinisch bewijs effectiviteit hydratatie: geen grote studies
• Weinig studies met goede controle groep zonder contrast (dus moeilijk onderscheid te maken met AKI niet gerelateerd aan contrast)
• Verlaagd serumcreatinine bij hydratie vs placebo: volume-expansie
• Geen bewijs dat hydratatie blijvende nierschade, dialyse, of sterfte vermindert
• Risico op CIN bij eGFR bij eGFR 45-60: 2%
• Risico op blijvende nierschade bij eGFR < 30: 0,8%
• Risico op dialyse na I-houdend contrast: 0,06%
• Causaal verband tussen CIN en sterfte/dialyse nooit aangetoond
• Patiënten klagen over lange opnames
• Risico op hartsdecompensatie: overvulling
• NL: 200,000 ptn/jr preventie met hydratatie (dagopname): 60 Miljoen Euro
John Ioannidis (epidemioloog Stanford University)
“Why most publisched research findings are false”
• 80% van de niet-gerandomiseerde studies geven foutieve
resultaten door bias
• 25% van de gerandomiseerde studies geven foutieve
resultaten door bias
• 10% van de grote RCT’s geven foutieve resultaten door
bias
• “Integreren van individuele klinische expertise met het
beste wetenschappelijke bewijs”
• Wetenschappelijk bewijs is vaak beperkt: toepassen
binnen de context en ook ifv klinisch ervaring en
rapportering, cfr accreditering, PDCA-cyclus
CIN (contrast induced nefropathy)
• Wat is het?
• Hoe ontstaat het?
• Risicopatiënten
• Critici: Bestaat het eigenlijk wel?
• Preventie
CIN – preventie: negatieve studies
CIN - preventie
Twijfelachtig effect:
• Mannitol
• Diuretica
• Dopamine
• Fenoldopamine
• Atrial natriuretic peptide
• Endotheline receptor antagonisten
CIN - preventie
GEEN bewezen voordeel:
• Calciumkanaalblokkers
• Theophyline
• N-acetylcysteine
• Hemofiltratie
• Vitamine C
• Statines ? Doch recente kleine NL studie..
• EPO
• MESNA
• Onderbreken van ACE-inhibitoren
Andere dan hydratieve preventieve maatregelen:
• Hoge dosis Rosuvastatine of Atorvastatine naast
hydratatie bij patiënten die CAG/PCI ondergaan en nog
geen statine namen: mogelijks effectief.
• eGFR 30-60
• Lage graad bewijskracht
CIN - preventie
Standaard aanpak:
• Hydratatie met NaCl 0,9% of NaHCO3
• LOCM of IOCM
• Minimaliseer contrast volume!
• Voldoende tijdsspanne tussen verschillende
contrastonderzoeken
• Onderbreken van NSAID’s
CIN – preventie: NaCl 0.9% vs 0.45%
CIN – preventie: NaHCO3
CIN – preventie: NaHCO3: mechanisme
• In diermodellen vangt NaHCO3 reactieve
zuurstofradicalen weg (ROS): “scavenger”, hierdoor betere
bescherming tegen AKI ivm NaCl
• Wetende dat hyperosmolaire stress en medullaire
hypoxemie resulteert in ROS -> CIN
• HCO3 resulteert in alkalinisatie van medullaire en urinaire
pH -> minder ROS productie -> minder oxidatieve schade
CIN – preventie: NaHCO3
CIN – preventie: NaHCO3
CIN – preventie: NaHCO3
“opinie”:
• Studies die NaCl vergelijken met NaHCO3 zijn zeer
heterogeen en moeilijk te vergelijken
• Verschil tussen studies in hoeveelheid gegeven vocht,
geven van NAC, keuze van contrast, risico v ptn
• Protectief effect v NaHCO3 is onvoldoende hard bewezen
• NaHCO3 geeft zeker geen slechtere outcome dan NaCl
• Gezien geen risico, lage kost, mogelijk protectiever effect
van NaHCO3: advies om NaHCO3 WEL te gebruiken in
CIN-preventie regime
CIN – preventie: N-acetylcysteine (Lysomucil)
• Biologisch effect
• Direct effect:
• Inactiveert OH- radicalen
• Direct anti-oxiderende effect twijfelachtig: weinig vrij NAC bereikt
circulatie na orale inname: lage biologische beschikbaarheid
• Indirect effect:
• Metaboliet van NAC is cysteine: dit genereert gluthation
• Vasodilaterend effect
• Door stabilisatie van NO? Inhibitie van ACE
CIN – preventie: N-acetylcysteine (Lysomucil)
CIN – preventie: N-acetylcysteine (Lysomucil)
CIN – preventie: gebruikte contraststof
CIN – preventie: gebruikte contraststof
CIN – preventie: gebruikte contraststof
CIN – preventie: gebruikte contraststof
CIN – preventie: gebruikte contraststof
CIN – preventie: hemofiltratie
CIN – preventie: Hemodialyse
CIN – preventie: geen evidence voor staken
ACEI/ARB
Hydratatieschema’s
• 2 x 1 L NaCL 0,9% (2 x 4u, risico op hartfalen: 2 x 12u)
Lang:
• 1 ml/kg/u NaCl 0,9% van 12u voor tot 12u na procedure
Kort:
• 3 ml/kg/u NaCL 0,9% 1u voor procedure, en 1 ml/kg/u 6u na
procedure
• 3 ml/kg/u NaHCO3 1/6M(= 1,4%) 1u voor produre, en 1 ml/kg/u
6u na procedure
Ultra-kort:
• 3 ml/kg/u NaHCO3 1/6M(=1,4%), (+/- 250ml) 1u voor procedure
CIN-preventie
• Is ultra-korte hydratatitie met NaHCO3 even goed als
lange hydratatie met NaCl 0,9%?
Salina trial:
• IV contrast: ultra kort NaHCO3 1,4% (3 ml/kg 1u voor
contrast) vs NaCl 0,9% 1 ml/kg/u 12u voor tot 12u na:
even effectief
• Matige graad bewijskracht
Nephros trial
• RCT: geen infuus vs NaHCO3 1,4% 3 ml/kg 1u pre
• N=139, eGFR < 60, dringende nood aan CT
• Geen significant verschil
• Lage graad bewijskracht
Helios trial:
• RCT NaHCO3 1,4% 3 ml/kg 1 u voor contrast vs NaCl
0,9% 1 ml/kg/u 12u voor tot 12u na
• Bij eGFR < 60 ml/min
• Intra-arterieel contrast voor PTA, CAG, PCI of EVAR
• Ultrakort infuus NaHCO3 is niet inferieur, doch ook niet
significant beter dan lang infuus NaCl 0,9%
John Ioannidis (epidemioloog Stanford University)
“Why most publisched research findings are false”
• 80% van de niet-gerandomiseerde studies geven foutieve
resultaten door bias
• 25% van de gerandomiseerde studies geven foutieve
resultaten door bias
• 10% van de grote RCT’s geven foutieve resultaten door
bias
• “Integreren van individuele klinische expertise met het
beste wetenschappelijke bewijs”
• Wetenschappelijk bewijs is vaak beperkt: toepassen
binnen de context en ook ifv klinisch ervaring en
rapportering, cfr accreditering, PDCA-cyclus
CBO richtlijnen (2007)/Praktijkgids (2009)
Preventie contrastnefropathie
• Identificeren van hoog risico patiënten. 2% risico op dialyse door CN
• Staken nefrotoxische medicatie en metformine (bij stabiele eGFR: hervatten: 2d)
• Pre- en posthydratatie bij eGFR < 45 ml/min, eGFR < 60 ml/min hij DM of >= 2 andere risicofactoren, M Kahler/Waldenström(lichte ketens urine)
• Veiligheidsprogramma: “verminderen vermijdbare schade”
• Resultaten opvolgen en rapporteren
• Contrastpoli’s
• Perifeer vaatlijden, Hartfalen, > 75 jaar, symptomatische hypotensie, groot volume contrast, dehydratatie, diuretica of NSAID’s, cardiogene shock, intraarotic balloon pomp
PDCA-cyclus
Preventie van contrastnefropathie
• Informeer naar nierfunctie!
• Zeker bij ouderen (70+)
• Bij ondervulling altijd hydrateren!
• STOP nefrotoxische agentia en metformine
• Geen verschil tussen iso-/laag-osmolair I-houdend contrast wb risico op CIN
• Andere risicopatiënten: DMII, cardiovasculair belast, (verminderde renale perfusie, neurohumorale activatie)
• Indien eGFR < 45 ml/min (of < 60 bij DM):PREVENTIEVE MAATREGELEN
Pas op bij dringende contrastonderzoeken (geen profylaxemogelijk, dehydratatie, hemodynamische instabiliteit)
Voorbeeld van contrastpreventieve flow-chart
GFR
Gemeten: GFR = ..
Niet gekend
Vraag naar risico
< 45 (60) ml/min
Contrast-PREVENTIE
> 45 ml/min (60):
OK voor contrast
Nierproblemen in VG
Zo + volg ←
CV-belast
Zo + volg ←
DM
Zo + volg ←
70 jaar
Zo + volg ←
Preventieve maatregelen bij contrasttoediening bij CNI
• Zo mogelijk zonder contrast
• Zo weining mogelijk contrast (non-ionisch laag of iso-osmolair contrast)
• Overloop medicatie
• STOP Metformine = Glucophage = Metformax
• STOP NSAID’s
• Hydratatie (NaCl/NaHCO3)
• (Lysomucil 2 x 2 zakjes dag voor tot dag na)
• Hemodialyse/Hemodiafiltratie na contrasttoediening (patiënten in dialyse met nog diurese)
Addendum:
- NSF (nephrogenic systemic fibrosis)
NSF
NMR en chronische niersinsufficiëntie
Nephrogenic fibrosing dermopathy: a novel, disabling disorder in patients with renal failure
Pieter Evenepoel 1 , Miranda Zeegers 1 , Siegfried Segaert 2 , Kathleen Claes 1 , Dirk Kuypers 1 , Bart Maes 1 ,
Patrick Flamen 3 , Sabine Fransis 4 and Yves Vanrenterghem 1
+ Author Affiliations
1Division of Nephrology, 2Division of Dermatology, 3Division of Nuclear Medicine and 4Division of Pathology, Department of Medicine, University Hospital Leuven, Leuven, Belgium
Correspondence and offprint requests to: P. Evenepoel, MD, PhD, Dienst Nefrologie, Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg, Herestraat 49, B-3000 Leuven, Belgium. Email: [email protected]
Received June 10, 2003. Accepted August 27, 2003.
Abstract
Nephrogenic fibrosing dermopathy (NFD) is a rare, recently described cutaneous fibrosing disorder that primarily affects patients with a history of renal disease [1]. Since the first report in 2000 by Cowper et al., about 100 cases of NFD have been described worldwide, and clusters have been observed in dialysis units and medical centres in the US, the UK and Switzerland. The disorder is not limited to haemodialysis patients as was suggested by initial observations, but may also occur in patients receiving peritoneal dialysis and in patients suffering from renal insufficiency who never have been dialysed [1–4,7]. Patients typically develop acute, lumpy, plaque-like indurations involving the extremities, and occasionally the trunk and buttocks. The head is almost always spared. The diffuse skin thickening and hardening may be accompanied or preceded by isolated nodules and, rarely bullae. Pruritus and burning pain are common clinical complaints, and sometimes there is a palpable warmth. The lesions may be complicated by flexion contractures of the adjacent joints. The disease appears to have a chronic and unremitting course in most patients [1,2,7]. The aetiology and pathogenesis remain largely unknown. As a consequence, therapeutic measures with proven efficacy are non-existing to date. In the present paper we report two additional cases of NFD recently identified in our unit. Furthermore, an overview of the available literature data is presented. The main aim is to make the nephrology community aware about this disabling skin condition.
NMR en NFD (nephrogenic fibrosing dermopathy =
NSF (nephrogenic systemic fibrosis)
2007:
Oorzaak = vrij gadolinium
= contrast gebruikt bij NMR
Vrij gadolinium slaat neer in weefsels –> lokale fibrose en stimuleert
beenmerg tot productie van CD34+ circulerende fibrocyten ->
weefselfibrose
(NFD) NSF: kliniek
• NFD (nephrogenic fibrosing dermopathy = NSF
(nephrogenic systemic fibrosis)
Huid- maar ook orgaanaantasting!
NSF - kliniek
• Aanvankelijk “nephrogenic fibrosing dermopathy”: vooral huidaantasting
• Term gewijzigd naar “nephrogenic systemic fibrosis: systeemaantasting:
• huid
• Gestreepte spieren
• Diafragma
• Pleura
• Pericard
• Myocard
• Geen duidelijke ras/leeftijds(middelb)/geslachtsdistributie
• Alle patienten: verminderde nierfunctie
• 90 % dialyse door CNI of ANI
• 10% CNI stadium 3 of 4 meeste hiervan zijn lever/nierTx
NSF - kliniek
• Huidaantasting: bilateraal, symmetrisch: uitgesproken
verdikking en verharding van extremiteiten en romp
• Hyperpigmentatie, subcutane nodulen, “peau d’orange”
• Benen (97%) > armen (77%) > romp (30%)
• Hoofd en gezicht niet aangetast (behalve sclerae)
• Verhoogd thrombose risico
NSF - kliniek
• Begint met subacute zwelling van distale delen van
onderste ledematen, dan bovenste ledematen en romp
• Daarna erythemateuse nodulaire of plaatachtige harde
induraties
• Symptomen: pijn (50 %), jeuk (35%), strak aanvoelen
huid met zwelling (30%), paresthesieen
• Flexiecontracturen van gewrichten met belangrijke
bewegingsbeperking
• Snelheid van progressie wisselend, zelden met
regressie (bij nierTx)
NSF - kliniek
NSF - kliniek
NSF - APO
NSF – Differentieel diagnose - Diagnose
Differentieel diagnose
• Lipodermatosclerose (“stase-
dermatitis”)
• Oedeem en stase
• Zz boven de knieën
• Sclerodermie
• Vaak sclerodactylie
• Scl-70 auto-As positief
• Scleromyxoedeem
• Bij monoclonale gammapathie
• Eosinophiele fasciitis
• Perifere eosinofilie
Diagnose
• Vereist klinische en
histopathologische
bevindingen
• Diepe biopsie nodig:
veranderingen in dermis en
fascia
• Excisie- / naaldbiopsie
• Labo toont nierinsufficiëntie
NSF - risicofactoren
• Geen predispositie wb ras of geslacht
• Alle leeftijdsgroepen aangetast, doch lijkt vooral
middelbare leeftijd
• Vele associaties gesuggereerd:
• Hoge dosis van ESA
• Geen ACE-I
• Hypercoagulabele status
• Thrombose-event
• Vasculaire chirurgie
• Leverfalen, mn HRS
• 2006: Grote doorbraak in etiologie: Grobner
NSF - etiologie
• 2006: Grobner: 5/9 patiënten, blootgesteld aan gadodiamide, ontwikkelen NSF binnen 2-4 weken
• NSF-NFD registry: alle 215 ptn met NSF waren minstens 1 x blootgesteld aan een Gd chelate voor ziekte intrad (Cowper, 2006)
• Risico op NSF stijgt bij hogere dosis Gd
• Overgrote meerderheid van casussen op gadodiamide, doch ook enkelen op gadopentetaat en gadoversetamide: gevolg van veelvuldig gebruik v gadodiamide of v farmacokinetische eigenschappen v het chelaat
• Gd gevonden in huidletsels v meerdere ptn
NSF - NFD
Oorzaak = vrij Gadolinium
= contrast bij NMR
Vrij Gadolinium is toxisch: potente
inhibitor v Ca-kanalen: geeft
significante CV- en neurotoxiciteit
Gd geeft transmetilatie: vervangt
endogeen Zn of Cu
-> wordt gebonden om toe te kunnen
dienen -> Chelaten
• Ionische en cyclische chelaten
binden Gadolinium beter
• Lineaire chelaten binden Gadolinium
minder goed
NSF - Gadolinium
• Gd-chelaten zijn door FDA goedgekeurd aan een dosis
van 0.1 mmol/kg
• Gebruik van Gd-chelaten aan 0.3 – 0.4 mmol/kg bij
MRA – DSA off label in VS: hoger risico op NSF!
• Verschillende chelaten hebben verschillende
dissociatieconstanten, vooral macrcyclisch vs lineair:
gadodiamide 30 sec, gadopentetaat 10 min, gadoteridol
3u
• Dit zou verhoogde incidentie v NSF bij gadodiamide en
gadopentetaat vs gadoteridol kunnen verklaren
NSF - etiologie
• Gd: 4 categorieën: ionisch vs niet-ionisch, lineair- vs
macrocyclisch. Macrocyclisch bindt Gd sterker dan
lineair
• VS: 5 Gd-chelaten goedgekeurd door FDA:
• Magnevist – Gadopentetaat (lineair, ionisch) 1988
• Prohance – Gadoteridol (cyclinisch, niet-ionisch) 1992
• Omniscan – Gadodiamide (lineair, niet-ionisch) 1993
• Optimark – Gadoversetamide (lineair, niet-ionisch) 1999
• Multihance – Gadobenaat (lineair, ionisch) 2004
NSF – gadolinium clearance bij CNI
• Gd-klaring proportioneel aan GFR
• 1 enkele dosis Gadobenaat (0.2 mmol/kg):
• t1/2 = 1.96 u voor nl GFR
• t1/2 = 6.1u voor GFR 30-60
• t1/2 = 9.5 u voor GFR 10-30
• Verwijdering van Gd met hemodialyse:
• Na 1 sessie 72.8%
• Na 2 sessies 95.6%
• Na 3 sessies 98.7%
• Na 4 sessies 99.5%%
• PD geeft slechte Gd-klaring
NSF
NMR en chronische niersinsufficiëntie
Indien klaring < 30 ml/min: risico =
2.5 – 5 % !!!
• Ionische en cyclische chelaten
binden Gadolinium beter
• Lineaire chelaten binden Gadolinium
minder goed
NSF - behandeling
• R/ meestal zonder succes
• Meeste behandelingen informeel gestest, gepubliceerd als case reports
• NSF kan verbeteren zo nierfunctie verbetert: herstel van ANI of NTx
• Gerapporteerde R/:• Ultraviolet lichttherapie
• Plasmaferese
• Extracorporele fotoforese
• Natriumthiosulfate
• Pentoxifiline
• Sirolimus
NMR en chronische niersinsufficiëntie
• Indien klaring < 30 ml/min: • Geen NMR-contrast (Quid bij klaring 30-60ml/min??)
• Zo weining mogelijk
• Gebruik macrocyclisch: Dotarem! Geen omniscan
• B. Rose: Zo klaring < 15 ml/min: HD na NMR
Zo klaring 15-30 ml/min en vaatacces aanwezig: HD na NMR!
• Bij dialysepatiënten:• Geen NMR-contrast
• Zo weinig mogelijk
• Dotarem! Geen omniscan
• Dialyse onmiddellijk na NMR + 24 u na NMR
• Ook bij PD-ptn HD na
• Richtlijnen gebruik Gadolinium bij patiënten met verminderde nierfunctie
•
• 1/ Steeds uitgaan van de eGFR.
•
• 2/ Is de eGFR < 60 ml/min:
•
• GEEN Multihance gebruiken.
• Enkel single dose macrocyclisch Gadolinium zoals Dotarem of Gadovist gebruiken
• Geen repeat-exam met Gadolinium binnen de 2 weken
•
• 3/ Is de eGFR < 30 ml/min:
•
• Overleg met aanvrager over eventuele substitutie naar CT (met paninfuus). Indien keuze voor MRI met Gadolinium gebruik en dosis laten documenteren in patiëntendossier.
• GEEN Multihance gebruiken.
• Enkel single dose macrocyclisch Gadolinium zoals Dotarem of Gadovist gebruiken
• Geen repeat-exam met Gadolinium binnen de 2 weken
•
• 4/ Is de eGFR < 15 ml/min:
•
• a/ Vaatacces aanwezig:
•
• Overleg met aanvrager over eventuele substitutie naar CT (met paninfuus). Indien keuze voor MRI met Gadolinium gebruik en dosis laten documenteren in patiëntendossier.
• GEEN Multihance gebruiken.
• Contacteer nefroloog voor regelen dialyse na NMR
• Enkel single dose macrocyclisch Gadolinium zoals Dotarem of Gadovist gebruiken
•
• b/ Geen vaatacces aanwezig:
•
• Overleg met aanvrager over eventuele substitutie naar CT (met paninfuus). Indien keuze voor MRI met Gadolinium gebruik en dosis laten documenteren in patiëntendossier.
• Overleg met nefroloog of dialyse na MRI aangewezen is (na plaatsen tijdelijke dialysecatheter)
• GEEN Multihance gebruiken.
• Enkel single dose macrocyclisch Gadolinium zoals Dotarem of Gadovist gebruiken
Graph shows frequency of MR imaging and NSF incidence from January 2000 to July 2006 (x-
axis).
Collidge T A et al. Radiology 2007;245:168-175
©2007 by Radiological Society of North America
NSF: incidentie
NSF: evolutie van de incidentie
• Nephrogenic Systemic Fibrosis: Incidence,
Associations, and Effect of Risk Factor Assessment