Contraindicações da anticoagulação Ricardo de Amorim Corrêa Faculdade de Medicina/UFMG
Feb 24, 2016
Contraindicações da anticoagulação
Ricardo de Amorim CorrêaFaculdade de Medicina/UFMG
Tratamento da tromboembolia pulmonar aguda
Uso de anticoagulantes◦ suspensão da atividade trombótica e auxílio à trombólise
endógena
• Trombólise exógena• trombolíticos
• Eliminação do trombo através de cateteres• Cirurgia: tromboembolectomia• Tromboprofilaxia secundária• Extensão do tratamento
Contraindicação da anticoagulação
Formulações terapêuticasAnticoagulantes pentassacarídicos
mediados pela antitrombina◦Heparina não fracionada (anti-Xa e IIa)◦Heparinas de baixo peso molecular: anti-Xa (++)◦Fondaparinas: anti-Xa exclusivo
Antagonistas da vitamina K◦ Fatores II, VII, IX e X - predominantes◦ Proteínas C, S e Z
Trombolíticos◦Ativação do plasminogênio >>> plasmina
Contraindicação da anticoagulação
Complicações da anticoagulação
A principal é o sangramento:Sangramento maior:
Intracraniano ou retroperitoneal ou cavidade corporal Requer hospitalização Transfusão de pelo menos 2U de concentrado de
hemácias Fatal
Fatores:◦Anticoagulação em si◦Fatores orgânicos do paciente
Contraindicação da anticoagulação
Contraindicação da anticoagulação
Contraindicações da anticoagulação
Risco aumentado de sangramento:◦Hemorragia intracraniana grave◦Lesão espinhal crítica◦Cirurgia recente ou iminente◦Insuficiência renal◦Anemia◦História recente de hemorragia GI ◦Úlcera péptica ativa◦Doença hepática
Contra-indicação da anticoagulação
Parenteral Não renal Renal parcial Predominante renal (>50%)
HNF XHBPM XInib. Dir. Trombina
Argatroban XBivalirudin X
Hirudin XInib. Fator IXa
F.IXa aptamer X
Inib. Fator XaFondaparinux X
Oral Não renal Renal parcial Predominante renal (>50%)
Varfarin XInib. Dir. Trombina
Dabigatran XInib. Dir. Fator Xa
Rivaroxaban XApixaban X
Eliminação renal dos anticoagulantes
Hirsh J. Circulation.2007;116:552
Contra-indicação da anticoagulação
HEPARINAS
Contraindicação da anticoagulação
Mecanismo de ação Heparinas
Hirsh J. Circulation.2007;116:552
Contra-indicação da anticoagulação
Indicações - Heparinas
Heparina Não fracionada IV:◦Disfunção renal grave (cl creat 20–30 mL/min); ◦Alto risco de sangramento;◦Pacientes hipotensos, de alto risco; ◦Obesos graves, desnutridos e idosos.
HBPM ou fondaparinux SC ◦Para os demais casos
Contra-indicação da anticoagulação
HeparinasComplicações
Sangramento◦Inibição dos fatores de coagulação◦Diminuição da função plaquetária◦Aumento da permeabilidade capilar◦ Idade > 70a, ins. renal, cirurgia/trauma recente, uso de
AAS/trombolíticos, HNF IV intermitente, medicações concomitantes
TrombocitopeniaOsteoporose
◦ Doses superiores a 20.000 UI/dia/>30 dias
Dissociação da heparina
Complexo ternário
Sem heparina
Contra-indicação da anticoagulação
Fatores de risco para sangramento com as heparinas
FatoresPTTa prolongadoDoença hepáticaTrombocitopenia graveCirurgia recenteTerapêutica antiplaquetária concomitante
Contraindicação da anticoagulação
Contraindicações ao uso das heparinas
Contraindicações Sangramento ativo significativo Hipersensibilidade documentada Antecedentes de plaquetopenia Trombose associada com heparina Anestesia lombar Procedimentos invasivos recentes Pericardites Endocardite bacteriana HAS grave Toque retal positivo para sangramento
Avaliar no contexto clínico
Antagonistas da Vitamina K
Contraindicação da anticoagulação
Determinantes de risco de sangramento◦Intensidade: RNI muito elevado◦Duração do tratamento◦Medicações concomitantes: antiplaquetários◦Características do paciente
ANTAGONISTAS DA VITAMINA K
Contraindicação da anticoagulação
Idade superior a 75 anos Câncer Alcoolismo
Hipertensão arterial sistêmica
Doença hepáticaDoença vascular cerebral
Doença cardíaca grave
Ins. renal
Contraindicação da anticoagulação
Sangramento relacionado ao uso de anticoagulante oral x duração
Linkins LA. Meta-analysis.Ann Intern Med 2003;139(11):893
Contraindicação da anticoagulação
Contraindicações ao uso dos coumarínicos
ContraindicaçõesHepatopatias gravesEndocardite bacterianaGravidez
Avaliar risco de hemorragias e benefícios Adesão do paciente aos controlesHistória de doença cloridropépticaHemorragia digestiva prévia
Trombolíticos
Contraindicação da anticoagulação
Contraindicação da anticoagulação
Contraindicações ao uso de trombolíticos
Contraindicações absolutas*◦AVE hemorrágico em qualquer tempo◦Ave isquêmico nos últimos 6 meses◦Lesão ou neoplasia do SNC◦Trauma ou cirurgia recentes ou lesão do crânio
(6 meses)◦Sangramento GI no último mês◦Sangramento ativo
*Risco iminente de vida, individualizar!
Contraindicação da anticoagulação
Contraindicações ao uso de trombolíticos
Contraindicações relativas◦Ave isquêmico transitório nos últimos 6 meses◦Tratamento com anticoagulante oral◦Gravidez ou uma semana pós-parto◦Punções não compressíveis◦Ressuscitação traumática◦HAS refratária (PAS> 180 mmHg)◦Hepatopatia avançada◦Endocardite infecciosa◦Úlcera péptica ativa
Algumas situações especiais
Contraindicação da anticoagulação
Gravidez
Contraindicação da anticoagulação
3
Use of Thrombolytics for the Treatment of Thromboembolic Disease During Pregnancy. Turrentine, Mark,et al
Obstetrical & Gynecological Survey. 1995;50(7):534
Complicações associadas com a terapia trombolítica na gravidez
Individualizar a indicação:TEP maciça com instabilidade
hemodinâmica…
36 relatos,172 grávidas com TEP grave
Idosos
Contraindicação da anticoagulação
Contraindicação da anticoagulação
Epidemiologia da TEV em idososIncidência idade-ajustada de TEV:
◦138/100.000 habitantes◦ 71/100.000 para < 65 anos◦885/100.000 em ≥ 85anos◦ 5/100.000 em < 15 anos
A taxa dobra por década de vida!
MAS…
López-Jimenez L. (RIETE). Haematologica 2006;91(8):1046
Idosos > 80a: Sangramento grave: 3,4% Incidência de TEV: 2,15% Incidência TEP fatal: 3,7% > 0,8% sangramento fatal
Anticoagulação oral em idosos Eficácia mantida em todas idades e nos muito idosos (> 85 a)
Eficácia mantida mesmo em pacientes de baixo risco de trombose
Eficácia clínica observada em > 85a devido ao seu maior risco de AVC
Bom controle de RNI é alcançado e independe da idade
Efeito da Aspirina na redução do risco de AVC é atenuado com a idade.
Coumarinicos mantém-se superiores à combinação de agentes antiplaquetários.
Contraindicação da anticoagulação
Anticoagulação em idosos
Contraindicação da anticoagulação
Idosos, ≥ 75ª, FA Não valvular
Elegíveis Não elegíveis
Anticoagulação oferecida a todos sem contraindicações
Escolha do pacienteAlteração coagulaçãoQuedas recorrentesHAS descontrolada
Reavaliação periódica
Anticoagulação oral Sem tratamento
TRAUMA
Contraindicação da anticoagulação
Contraindicação da anticoagulação
Incidência de DVT/PE-Trauma sem profilaxia:◦11,8 – 70,0%
TEP:◦2% trauma◦37% dos TEV pós-
operatórios
RISK ASSESSMENT PROFILE
5:risco 3x
Injury 2013;44: 80–85
Contra-indicação da anticoagulação
Profilaxia no trauma
ALTO RISCO
RAP > 5BAIXO RISCO
RAP< 5
RAP SCORE
Insuficiência renal
Contraindicação da anticoagulação
Contraindicação da anticoagulação
Insuficiência renal
Peto odds ratio (OR) of major bleeding events in patients with severe renal insufficiency (creatinine clearance 30 mL/min). De 875 estudos---> 12 estudos incluídos
Favorece redução do sangramento
Favorece aumento do sangramento
18 estudos,15: enoxi2: tinzaparina1: dalteparina
Níveis de pico De anti-Xa 4h
2006
Contraindicação da anticoagulação
Peto odds ratio (OR) of major bleeding Events with enoxaparin in patients with severe renal insufficiency (creatinine clearance 30 mL/min).
Favorece redução do sangramento
Favorece aumento do sangramento
Conclusions: Non–dialysis-dependent patients with a creatinine clearance of 30 mL/min or less who are treated with standard therapeutic doses of enoxaparin have elevated levels of anti-Xa and an increased risk for major bleeding. Empirical dose adjustment of enoxaparin may reduce the risk for bleeding and merits additional evaluation. No conclusions can be made regarding other LMWHs
Todas enoxiparinas
Dose terapêutica
Dose ajustada
2006
Contra-indicação da anticoagulação
Obrigado!