Isi yang terdapat di dalam Dok No Nama Form Judul Form 1 Cover Cover 2 RAB 1 Surat Pengantar 3 RAB 2 Proposal Usulan Kegiatan 4 RAB 3 5 RAB 4 6 RAB 5 7 RAB 6 8 RAB 7 9 RAB 8 10 RAB 9 11 RAB 10 12 RAB 11 Peta Kelurahan/Desa 13 RAB 12 14 RAB 13 15 RAB 14 16 RAB 15 (Data/Form yang harus ada di dalam satu Dokumen Proposal kegiatan pelaksanaan BA Pembentukan TIM KSM dan Nama KSM Perhitungan Volu me/Kuantitas Pekerjaan Perhitngan kebutuhan & biaya Bahan,T.Kerja, Alat & Adm. RAB dari Kontribusi Masyarakat & BLM PNPM P2KP Rekap. RAB dari Kontribusi Masyarakat & BLM PNPM P2KP Rencana Jadwal pelaksanaan kegiatan Sarana & Prasarana Harga kesepakatan harga satuan bahan, upah dan alat Photo 0 % di 3 Titik, STA 0,STA pertengahan & STA Akhir Gambar DED yang sudah disepakati/disetujui Berita Acara Kesanggupan Swadaya Surat Pernyataan kesanggupan memanfaatkan & memelihara prasarana Pernyataan Hibah/Ijin Pakai/Ijin Dilalui/Ganti rugi
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Isi yang terdapat di dalam Dokumen Proposal
No Nama Form Judul Form Keterangan
1 Cover Cover Sampul
2 RAB 1 Surat Pengantar
3 RAB 2 Proposal Usulan Kegiatan
4 RAB 3
5 RAB 4
6 RAB 5
7 RAB 6
8 RAB 7
9 RAB 8
10 RAB 9
11 RAB 10
12 RAB 11 Peta Kelurahan/Desa
13 RAB 12
14 RAB 13
15 RAB 14
16 RAB 15
(Data/Form yang harus ada di dalam satu bendel /dijilid dalam Dokumen Proposal kegiatan pelaksanaan pembangunan
prasarana
Surat dari KSM kepada BKM untuk pengajuan Dana BLM P2KP
Memuat hasil dari pelaksanaan RK dan PS
BA Pembentukan TIM KSM dan Nama KSM
Untuk Pembentukan Tim Inti KSM dari awal setelah melakukan Pemetaan Swadaya (PS)
Perhitungan Volu me/Kuantitas Pekerjaan
Dilakukan setelah Gambar DED selesai pada saat lokakarya perencanaan partisipatif
Perhitngan kebutuhan & biaya Bahan,T.Kerja, Alat & Adm.
Dilakukan pada saat lokakarya perencanaan partisipatif yang dilakukan oleh KSM
RAB dari Kontribusi Masyarakat & BLM PNPM P2KP
Dilakukan pada saat lokakarya perencanaan partisipatif yang dilakukan oleh KSM
Rekap. RAB dari Kontribusi Masyarakat & BLM PNPM P2KP
Dilakukan pada saat lokakarya perencanaan partisipatif yang dilakukan oleh KSM
Rencana Jadwal pelaksanaan kegiatan Sarana & Prasarana
Dilakukan pada saat lokakarya perencanaan partisipatif yang dilakukan oleh KSM
Harga kesepakatan harga satuan bahan, upah dan alat
Dilakukan pada saat survey awal lokasi pelaksanaan pemb.sebelum mengerjakan DED oleh KSM
Photo 0 % di 3 Titik, STA 0,STA pertengahan & STA Akhir
Dilakukan pada saat survey awal lokasi pelaksanaan pemb.sebelum mengerjakan DED oleh KSM
untuk mengetahui lokasi kegiatan dan kantong2 /cluster2 kemiski nan, dilakukan pada saat PS
Gambar DED yang sudah disepakati/disetujui
dilakukan pada saat Lokakarya perenc. partisipatif yang dilakukan oleh KSM sebagai dasar perhitungan
Berita Acara Kesanggupan Swadaya
dilakukan pada saat Lokakarya perenc. partisipatif yang dilakukan oleh KSM dari hasil perhitungan proposal
Surat Pernyataan kesanggupan memanfaatkan & memelihara prasarana
dilakukan pada saat Lokakarya perenc. partisipatif yang dilakukan oleh KSM, sesuai dengan tupoksi masing-masing Tim KSM
SURAT PENGANTARKSM : MerantiKELURAHAN : Karang Asem BaratKECAMATAN : Citeureup
KABUPATEN : Bogor
Bogor,………………………………..Kepada Yth
No : ………………………………. Koord. BKM Warga BinangkitLamp : ………………………………. Kelurahan Karang Asem Barat Hal : Proposal Pengajuan Dana Kecamatan Citeureup
Kabupaten Bogor
Dengan hormat,
1. Pembentukan Nama & Tim KSM2. Penetapan Jadwal Lokakarya Perencanaan Partisipatif3. Menetapkan hal-hal yang berhubungan dengan kelancaran Pelaksanaan
No Nama Pekerjaan Lokasi Volume (M) Perkiraan Biaya JumlahP L T PNPM Swadaya
Bersama ini kami sampaikan pula Proposal sebagai penunjang usulan proyek tersebut.
Bersama ini, kami sampaikan dengan hormat bahwa kami masyarakat Desa ………………….., Kecamatan ……………... Kabupaten Bogor, sangat memerlukan beberapa sarana dan prasarana.
Berhubung banyaknya kegiatan usulan sesuai dengan hasil PS yang dituangkan dalam PJM & RENTA di Desa kami, maka untuk memilih prioritas usulan pada tanggal ...................., kami masyarakat Desa ............................., Kecamatan ........................, Kabupaten Bogor telah mengadakan rembug/ temu masyarakat untuk menyepakati serta menghasilkan antara lain :
4. Mengasilkan Usulan Sarana dan Prasarana yang akan dibangun segagaimana daftar dibawah ini
Demikian permohonan Usulan Proyek ini kami sampaikan dan besar harapan kami akan terkabulnya permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih
a.n. Pertemuan WargaRt …..,Rw …..
Desa ………………………………..
Ketua KSM
( ……………………………... )
Nama Jelas
Form - RAB 1
PROPOSALA. USULAN KEGIATAN
Kabupaten : BogorKecamatan : CiteureupKelurahan : Karang Asem BaratNama BKM : Warga Binangkit
Ctt: * isi dengan tanda X sesuai dengan metode yang dikerjakan
Form - RAB 2
BERITA ACARA PEMBENTUKAN NAMA DAN TIM KSM
KELURAHAN : Karang Asem BaratKECAMATAN : Citeureup
KABUPATEN : Bogor
No. Posisi N ama L/P Umur Alamat
1 Ketua KSM : Lsekretaris : LBendahara : L
2 Tim pelaksanaKetua : LAnggota :### L
### L### L### L
dst L3 Tim Monitoring dan Evaluasi Partisipatif
Ketua : LAnggota :### L
### L### L
dst L4 Tim Operasi dan Pemeliharaan
Ketua : LAnggota :### L
### L### L
dst
Pada hari ini, ........ tanggal ....., Bulan ........., Tahun ........, bertempat .di ........................, Desa ................................., Kecamatan .............., Kabupaten Bogor, telah mengadakan pertemuan yang .dihadiri oleh ......orang (daftar hadir terlampir) untuk mengadakan musyawarah.dan menyepakati pembentukan KSM dengan nama : ......................dan menyepakati anggota Tim KSM PNPM yang terdiri dari keanggotaan sebagai berikut :
Pekerjaan
Tanda tangan
Tim KSM iini akan bertugas sesuai dengan fungsinya untuk melaksanakan pekerjaan kegiatan infrastruktur PNPM di lokasi Rt 004/Rw 05,Kel Karang Asem Barat, kec. Citeureup, kab. Bogor.Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta masing-ma sing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Kel. Karang Asem
Barat
(……………………..)
Koordinator BKMWarga Binangkit
(…………………...)
a.n. Pertemuan WargaRt 004,Rw 05
Kel. Karang Asem Barat
Ketua KSM
(……………………….)
Mengetahui :
Form Pembentukan KSM/Panitia
Kepala Kel. Karang Asem
Barat
(……………………..)
Koordinator BKMWarga Binangkit
(…………………...)
a.n. Pertemuan WargaRt 004,Rw 05
Kel. Karang Asem Barat
Ketua KSM
(……………………….)
BERITA ACARAPENETAPAN HARGA SATUAN BAHAN,UPAH & ALAT
UNTUK PELAKSANAAN KEGIATAN LINGKUNGAN
KSM/Panitia : MerantiKELURAHAN : Karang Asem Barat
*) Harga Satuan sampai dilokasi Kegiatan (sudah termasuk biaya Transport)
Pada hari ini, Senin tanggal ....., Bulan .............., Tahun 2008, bertempat .di Rt ..../Rw ...., Desa ..............., Kecamatan ............, Kabupaten Bogor, telah mengadakan pertemuan yang dihadiri oleh ......orang (daftar hadir terlampir) untuk mengadakan musyawarah dan menyepakati penetapan Harga Satuan Bahan, Upah & Alat sebagai berikut :
HARGA SATUAN SESUAI
STANDAR KABUPATEN (Juli 2008)
REKOMENDASI HARGA TERENDAH YANG DIPILIH
UNTUK BULAN INI
HARGA SATUAN*)
HARGA SATUAN SESUAI
STANDAR KABUPATEN (Juli 2008)
REKOMENDASI HARGA TERENDAH YANG DIPILIH
UNTUK BULAN INI
Toko/Pemasok MEKAR AGUNG
Toko/Pemasok GUNA
BANGUNAN
Toko/Pemasok
MUTIARA PELANGI
HARGA SATUAN*)
Nama Toko/Pemasok
Almt : Citeureup
Almt : Citeureup
Almt : Citeureup
Telp : ____________
Telp : ____________
Telp : ____________
Demikian Berita Acara Kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta masing-masing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor, ………………………………...
FASKEL
(………………………...)
UPL
(………………………...)
KETUA KSM
(………………………...)
DIPERIKSA OLEH : DIBUAT OLEH :
MENGETAHUI :KEPALA DESA
(………………………...)
KOORDINATOR BKM
(………………………...)
Form Hasil Penetapan Harga
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI) PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
PERHITUNGAN VOLUME/KUANTITAS PEKERJAAN
Propinsi : Jawa Barat KSPM/Panitia : Meranti
Kabupaten : Bogor Jenis Kegiatan : Betonisasi Jalan Setapak
Kecamatan : Citeureup Volume : P = 300m L = 1.5m T = 0.07m
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI) PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
PERHITUNGAN KEBUTUHAN DAN BIAYA TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASI
(per Item Pekerjaan)
Propinsi : Jawa Barat KSPM/Panitia : MerantiKabupaten : Bogor Lokasi Kegiata: Rt 004/05Kecamatan : Citeureup Jenis Kegiatan : Betonisasi Jalan SetapakKelurahan/Desa: Karang Asem Barat Volume : P = 300m L = 1.5m T = 0.07m
No Koefisien U raian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
A. PEKERJAAN PERSIAPAN1. Pekerjaan Pengukuran & Pembersihan Lahan= 450.00 M2
Papan Nama Proyek 1.000 Ls 82,000 82,000 Pelaporan ( Proposal, LPJ dijilid ) X 4 1.000 Ls 68,000 68,000 Alat Tulis Kantor (ATK); 1.000 Ls 45,000 45,000 Dokumentas(Foto 0%, 50%, 100% ) X 4 1.000 Ls 60,000 60,000 Foto copy ( Proposal, LPJ dijilid ) X 4 1.000 Ls 45,000 45,000 Materai dll 1.000 Ls 50,000 50,000
Sub Total (6) 350,000 Jumlah Biaya Konstruksi 31,607,459 Jumlah Biaya Administrasi 350,000 Jumlah Total 31,957,459 Jumlah Total ( Dibulatkan ) 31,957,000
Cat :Volume per satu satuan pekerjaan atau koefisien diambil dari koefisien Analisa harga satuan Kota/Kabupaten yang disahkan oleh Walikota/Bupati.
Form - RAB 5
FASKEL
(Taufan Bahari)
UPL
(Kadir)
DIBUAT OLEH :KETUA KSM/PANITIA
(Aye Iskandar)
DIPERIKSA OLEH :Bogor, 19 Nopember 2008
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI) PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
RENCANA ANGGARAN BIAYA DARI KONTIBUSI MASYARAKAT & BLM PNPM P2KP
Propinsi : Jawa Barat KSPM/Panitia : MerantiKabupaten : Bogor Jenis Kegiatan : Betonisasi Jalan Setapak
Kecamatan : Citeureup Volume : P = 300m L = 1.5m T = 0.07m
Kelurahan/Desa : Karang Asem Barat Lokasi : Rt 004/05
NOSWADAYA MASYARAKAT PNPM -MP
Volume Volume
A. TENAGA KERJA : 1. Ketua Klp/Mandor HOK 8.52 60,000 511,200 2. Tukang kayu 1/2 terampil HOK 14.40 45,000 648,000 3. Pekerja HOK 128.25 30,000 3,847,500
1 Peralatan pengukuran&Pembersihan LOT 225.00 940 211,500 2 Peralatan pemadatan tanah (stamper) LOT 2.81 15,900 44,719 3 Peralatan Pengecoran (mesin molen) LOT 2.36 470,817 1,112,305
Sub total - 1,368,524 D ADMINISTRASI :
1 Papan Nama Proyek Bh 1.00 82,000 82,000 2 Pelaporan ( Proposal, LPJ dijilid ) x 4 Ls 1.00 68,000 68,000 3 Alat Tulis Kantor (ATK); Ls 1.00 45,000 45,000 4 Dokumenta(Photo 0%, 50%, 100%) X 4 Ls 1.00 60,000 60,000 5 Foto copy (Proposal, LPJ ) x 4 Ls 1.00 45,000 45,000 6 Materai dll (4 bh + sesuaikan dgn banyaknyatransak Ls 1.00 50,000 50,000
Sub total 150,000 200,000 I JUMLAH (A s/d D) 4,645,500 27,311,959
DIBULATKAN 4,645,500 27,312,000
JUMLAH TOTAL BIAYA DARI P2KP DAN SWADYA MASYARAKAT 31,957,500 E KONTRIBUSI SWADAYA MASYARAKAT LAINNYA
1 Tanah m2 - - 2 Pohon/Tanaman Bh/Ha - - 3 Dll
II JUMLAH (E) - JUMLAH (I & II) 31,957,500
Format ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan pekerjaan dilapangan. Cat :Hasil Rekapitulasi volume swadaya ini menjadi dasar Berita Acara Kesepakatan swadaya
Komponen/Bentuk Kontribusi Swadaya Masyarakat
Satuan
Harga Satuan
Jumlah Harga
Harga Satuan Jumlah Harga
Form - RAB 6
FASKEL
(………………………….)
UPL
(………………………….)
DIBUAT OLEH :KETUA KSM/PANITIA
(………………………….)
DIPERIKSA OLEH :Bogor,………………………………..
Lamp. BA Kesanggupan Kontribusi Swadaya Masyarakat
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)
PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (SWADAYA DAN BLM PNPM P2KP)
Propinsi : Jawa Barat KSPM/Panitia : Meranti
Kabupaten : Bogor Jenis Kegiatan : Betonisasi Jalan Setapak
Kecamatan : Citeureup Volume : P = 300m L = 1.5m T = 0.07m
Kelurahan/Desa : Karang Asem Barat Lokasi : Rt 004/05
NO U R A I A N
Kegiatan : Kegiatan :Volume : P = 300m L = 1.5m T = 0.07m Bobot Volume : Bobot
JUMLAH TOTALJumlah : 1 titik Jumlah :No.RAB : 01 (%) No.RAB : %
H JUMLAH (A s/d D) 4,645,500 27,312,000 31,957,500 100.00
I KONTRIBUSI SWADAYA MASYARAKAT LAINNYA
1 Tanah - - - -
2 Pohon/Tanaman - - - -
3 Dll.
J JUMLAH (1 s/d 3) - - - -
K JUMLAH (H & J) 4,645,500 31,957,500 -
Form - RAB 7
FASKEL
(……………………...……………)
UPL
(……………………...……………)
DIBUAT OLEH :KETUA KSM/PANITIA
(……………………...……………)
DIPERIKSA OLEH :Bogor,
…………………………………………………………………..
FASKEL
(……………………...……………)
UPL
(……………………...……………)
DIBUAT OLEH :KETUA KSM/PANITIA
(……………………...……………)
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)
PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (SWADAYA DAN BLM PNPM P2KP)
: Betonisasi Jalan Setapak
: P = 300m L = 1.5m T = 0.07m
BobotTotal(%)
(14)
Form - RAB 7
DIBUAT OLEH :KETUA KSM/PANITIA
(……………………...……………)
Bogor,…………………………………………………………………..
DIBUAT OLEH :KETUA KSM/PANITIA
(……………………...……………)
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)
PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)RENCANA JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN SARANA & PRASARANA
Propinsi : Jawa Barat KSPM/Panitia : MerantiKabupaten : Bogor Jenis Kegiatan : Betonisasi Jalan SetapakKecamatan : Citeureup Volume : P = 300m L = 1.5m T = 0.07m
Kelurahan/Desa : Karang Asem Barat Lokasi : Rt 004/05
PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
Form - RAB 10
KSM : BKM : DESA : KEC. : KAB. Bogor
PEKERJAAN
……………………………………………………………...
KONDISI
0 %POSISI/STA
PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
KSM : BKM : DESA : KEC. : KAB. Bogor
PEKERJAAN
……………………………………………………………...
KONDISI
0 %POSISI/STA
PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
POSISI/STA
DESA JENDI
LOKASI PELAKSANAAN
Cluster2 KemiskinsnCluster2 Kemiskinsn
Cluster2 Kemiskinsn
Form - RAB 11
BKM : SUGIH WARASDES : JENDI
KEC. : ……………KAB. ……………..
DIGAMBAROLEH
(…………………………)
KSM : SEKAR
Jml. Lb Lb Ke
DIPERIKSAOLEH
(…………………...……)
GAMBAR
1. Gbr. TAMP. PAS. BATU UNTUK
SALURAN
2. Gbr. ………
3. Gbr. ………
DIKETAHUIOLEH
(…………………...……)
Form - RAB 12
BERITA ACARAKesanggupan Swadaya Masyarakat
TerhadapUsulan Kegiatan : Betonisasi Jalan Setapak
Pada hari ini …………… tanggal ….. bulan ................ tahun .........., bertempat di ........................ Desa ............................. Kecamatan .................... Kabupaten Bogor Propinsi Jawa Barat, berdasarkan hasil rembug/musyawarah Rt ....../Rw......, kami yang bertanda tangan dibawah ini mewakili dan atas nama warga masyarakat kelurahan/desa/dusun menyatakan bahwa jika usulan kegiatan dari KSM …..............……….. disetujui oleh Badan Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan kontribusi swadaya masyarakat sebagaimana terdapat dalam proposal (Volume Kontibusi Swadaya Masyarakat - Form RAB 6) usulan kegiatan sarana prasarana KSM
Rincian Kontribusi Swadaya Masyarakat sebagaimana yang ada didalam proposal akan direalisasikan setelah adanya keputusan penetapan usulan yang akan didanai dari BLM melalui Badan Keswadyaan Masyarakat sebagai Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan.Jika kontibusi swadaya masyarakat tersebut diatas tidak dapat terealisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi yang telah disepakati/ditetapkan bersama.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas dasar musyawarah/rembug warga dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Form - RAB 13
Mengetahui :Kepala Desa
(……………………...)
Mengetahui :Koordinator BKM Desa
………………………..
(……………………...)
Bogor,…………………………...Dibuat
KETUA KSM/PANITIA
(……………………...)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPANMEMANFAATKAN & MEMELIHARA PRASARANA
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :Nama : …………………………Jabatan Ketua KSM/Panitia ……………………………... Desa ……………………..., Kecamatan ……………………….Kabupaten BogorAlamat : Jl …………………………./RT …./RW ……
Menyatakan Kesanggupan Untuk Memanfaatkan dan Memelihara Sarana &
No Jenis Sarana & Prasarana Lokasi (Jl/Dusun/RT/RW)
1 Betonisasi Jalan Setapak Rt 004 Rw 05
Dst
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
……………….. , Tgl…………………………. 200...
Yang Menyatakan ,Ketua Panitia/KSM ………………
(Nama Jelas)
Mengetahui :
Prasarana Yang Kami Bangun, yaitu :
Struktur Organisasi & Pengurus KSM sesuai dengan hasil musyawarah/rembug warga yang sudah disepakai untuk pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana & prasarana tersebut diatas.
Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya: Nama : ………………………… No. KTP :Pekerja : ………………………. Alamat : Jl. ................................................. RT/RW …………..., Kel /Desa ……………….. , Kab./Kota ..........................
Bentuk Kontribusi Satuan Alamat Asset
Asset Asset
1. Tanah/Lahan
2. Tanaman Produktif
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah, Nomor : ............................ Tanggal ........................................dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang Sah. Dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk : Hibah/Ijin Pakai/Ijin Dilewati/Gantirugi*), berupa :
Jumlah/Luas/Volume
Syarat/Bentuk Kontribusi yang
Disepakati dengan Pemilik
yang dikontribusikan
3. Asset lainnya (sebutkan)
Peta Lokasi Asset terlampirKepada Badan Swadaya Masyarakat (BKM) .................................................., alamat sekretariat Jl/RT/RW.........................,Kel./Desa.................................., untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai usulan kegiatan pekerjaan sarana prasarana, yaitu pekerjaan :
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian hari terdapat suatu perselisihan, maka diselesaiakn secara kekeluargaan dan jika tidak ada kesepakatan masing-masing pihak bersedia menyelesaikan melalui jalur hukum
Yang Menerima :Ketua BKM
(Nama Jelas)
………..,…….200Yang
MemberikanPemilik
(Nama Jelas)
Materai
Rp. 6,000
*) Pilih yang sesuai,Untuk Ijin Pakai/Dilalui maka Syarat yang disepakati dengan pemilik minimal mencangkup tgl mulai dan berakhirnya ijin (min 5 thn).Sanksi apabila batas waktu tersebut dilanggar oleh kedua belah pihak