BAB I PENDAHULUAN Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah : Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah – masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna. Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai berikut: Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah : Kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan RS Tiara Bekasi berorientasi pada Visi, Misi, Tujuan serta nilai – nilai dan Moto rumah sakit Tiara Bekasi. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan Rumah Sakit adalah :
Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut
struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan
menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah – masalah yang terungkap
sehingga pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai
berikut: Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah : Kegiatan yang
dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara
terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari
standar yang ditentukan.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan
RS Tiara Bekasi berorientasi pada Visi, Misi, Tujuan serta nilai – nilai dan Moto rumah
sakit Tiara Bekasi.
LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu
kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit.
Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah
satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan
mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan
lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RS Tiara Bekasi
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta
memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS Tiara Bekasi dapat seperti yang
diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS Tiara
Bekasi. Pedoman ini merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan RS
Tiara Bekasi yang disusun sebagai acuan bagi pengelola RS Tiara Bekasi dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam pedoman ini
diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan
dilengkapi dengan indikator mutu.
Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Landasan Peraturan
Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di RS Tiara Bekasi
adalah :
1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, tahun 1994
4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2
BAB IIGAMBARAN UMUM
a. RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono merupakan Rumah Sakit Umum pemerintah dijajaran
Kodam IV/Diponegoro.
b. RS Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono memberikan pelayanan rawat inap dilengkapi dengan
kamar bedah, serta pelayanan rawat jalan berikut penunjang diagnostik , dan layanan
penunjang lainnya.
c. Pelayanan Unggulan RS adalah Pelayanan jantung, dan Medical Chek up
d. Untuk pelayanan jantung RS menyediakan pelayanan terapi dan tindakan penunjang
yang meliputi Treadmill,dan Echocardiografi.
e. Dari sisi finansial seluruh kegiatan RS dibedakan menjadi ”profit centre ” dan ”cost
centre”.
Profit centre dibagi menjadi 5 Unit Bisnis yaitu :
1. Unit Bisnis Laboratory
2. Unit Bisnis Radiology
3. Unit Bisnis Clinical Services
4. Unit Bisnis Nursing.
5. Unit Bisnis Pharmacy
Sedangkan Cost centre terdiri dari :
1. Departemen Pendukung : laundry, sanitasi, gizi, pemeliharaan , kebersihan,
teknik medis, teknik non medis, transportasi, staf medik.
2. Departemen Administrasi & Umum : keuangan, pembelian, marketing,
humas, administrasi umum dan sekretariat, staf manajemen, staf rekam
medik, akuntansi dan personalia.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 3
SEJARAH RS. TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO
RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono tidak dapat dipisahkan dari derap sejarah perjuangan bangsa Indonesia baik pada masa perjuangan kemerdekaan yang ditandai dengan perjungan fisik melawan penjajah, maupun perjuangan dalam mengisi kemerdekaan yang ditandai dengan upaya-upaya peningkatan pelayanan kesehatan melalui kemajuan ilmu dan tekhnologi.
RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono didirikan tahun 1917 oleh pemerintah Belanda sebagai rumah sakit militer yang dipimpin oleh seorang dokter Belanda. Selain merawat penderita Belanda, rumah sakit ini juga melayani masyarakat umum dengan membawa pengantar dari aparat desa. Pada tahun 1942,yaitu masa penjajahan Jepang, rumah sakit ini berada dalam kekuasaan Jepang dan hanya khusus merawat tentara Jepang,
Pada tahun 1945, setelah Jepang menyerah, rumah sakit berubah menjadi RS. PMI dan sejak 1 Januari 1947 RS PMI berubah menjadi RSU Wates Magelang. Pada tanggal 1Maret 1948 RSU Wates diserahterimakan dari pemerintah kepada DKT Divisi III dan diganti namanya menjadi RS Tentara III yang dipimpin oleh Kolonel dr. Soetomo yang kemudian pada tanggal 1 November 1974, nama RS diganti menjadi RS dr. Soedjono. Nama ini diambil untuk mengabadikan nama Letkol dr. Soedjono, seorang dokter brigade Kuda Putih yang gugur ditembak oleh Belanda di desa Pogalan, kecamatan Pakis kabupaten Magelang. merupakan rumah sakit swasta non profit yang didirikan pada tanggal 25 Nopember 1951.
Sejalan dengan perkembangan jaman dan tehnologi, RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono sudah dilengkapi fasilitas dan SDM yang mendukung, hingga saat ini RS TK.II 04.05.01 dr. Soedjono tetap konsisten menjalankan misi yang diemban untuk memberikan pelayanan kesehatan yang menyeluruh dengan mengutamakan mutu. Berbagai peningkatan telah dilakukan RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono tidak lepas dari Visi, Misi dan Motto yang dijadikan landasan gerak dan langkah kerja dalam memberikan pelayanan yang komprehensif.
Pelayanan yang disediakan :1. Pelayanan Rawat Inap :
Ruang Nusa Indah (VIP-VVIP) Ruang Dahlia (Kelas Utama) Ruang Melati (Kelas I dan Taruna) Ruang Edelweis (pasca bedah)(Kelas VIP,Kelas I dan II) Ruang Bougenvile(Kelas II) Ruang Cempaka(Kelas II) Ruang Anggrek(kebidanan)(Kelas I dan II) Ruang Flamboyan(anak) (kelas II) Ruang Seruni (Kelas III)
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 4
Ruang ICU,ICCU,NICU, PICU 2. Pelayanan Rawat Jalan, yang terdiri dari :
Unit Gawat Darurat 24 jam Poliklinik Paru Poliklinik Syaraf Poliklinik Jantung Poliklinik Jiwa/Psikologi Poliklinik THT Poliklinik Gigi Poliklinik Kebidanan Poliklinik Penyakit Dalam Poliklinik Mata Poliklinik Umum Poliklinik Kulit dan Kelamin Poliklinik Anak Poliklinik Bedah Poliklinik Bedah Syaraf Poliklinik Bedah Ortopedi Fisioterapi Akupuntur
3. Kamar Bedah4. Pelayanan Penunjang dengan berbagai peralatan penunjang yang lengkap dan canggih.
a. Laboratorium : Hematologi Kimia klinik
b. Radiologi : CTSCAN USG Spirometri Elektrocardiografi Treadmill
5. Medical Check Up6. Hemodialisa (Renal Unit)7. Instalasi Farmasi yang buka selama 24 jam8. Penunjang lain, seperti : Ambulance, Ruang Duka
BAB III
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 5
VISI, MISI, FALSAFAH, DAN TUJUAN RS
VISI : Menjadi Rumah Sakit kebanggaan Setiap Prajurit
MISI :
1. Melaksanakan fungsi rujukan rumah sakit di jajaran Kodam IV/ Diponegoro
2. Meningkatkan mutu pelayanan spesialis sesuai standar Rumah Sakit TK. II
3. Memiliki sumber daya manusia,sarana dan prasarana yang cukup memadai
secara kualitas maupun kuantitas
FALSAFAH : Menjunjung Tinggi Nilai – Nilai Kemanusiaan dalam Pelayanan
VALUE DISCIPLINES : Operation Excellence dan Customer Intimacy
FILOSOFI dan BUDAYA KERJA :
1. Memberikan pelayanan terbaik bagi customer
2. Mengutamakan kerjasama, mencapai tujuan bersama
3. Berlaku jujur dan peduli, tulus dan rendah hati
4. Disiplin, bekerja giat dan bermoral tinggi
5. Belajar dari kesalahan untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
SERVICE VALUES
1. Profesionalism : Memberikan pelayanan sesuai standard sehingga menghasilkan
layanan yang berkualitas, aman, akurat, tepat dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Intimacy : Wujud perhatian pada pelanggan secara ikhlas, tulus dan berkesan.
3. Communicative : Proses interaksi dua arah secara efisien, efektif dan informative
dengan sopan dan ramah.
TUJUAN RS. TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 6
1. Tujuan Umum :
a. Terwujudnya penyelenggaraan pelayanaan kesehatan pasien yang utuh dalam arti
peduli terhadap pasien dan lingkungannya dan menyeluruh dalam arti preventif,
promotif, kuratif dan rehabilitatif dengan mutu yang tinggi, terukur dan memuaskan
pengguna.
b. Ikut serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kota Magelang,
Jawa Tengah maupun masyrakat yang berada di Indonesia.
2. Tujuan Khusus :
a. Mengembangkan RS. TK. II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai rumah sakit yang
mempunyai keunikan pelayanan dalam arti pembeda yang bermakna dan dapat
melayani Pangsa pasar yang ditetapkan.
b. Mengembangkan RS. TK. II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai rumah sakit ung-
gulan didalam bidang – bidang medik tersier tertentu yang belum / tidak dimiliki
rumah Sakit lain dan menjadi alamat rujukan bagi yang memerlukan
KEBIJAKAN MUTU
”Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan mutu
pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan: pelaksanaan prosedur yang
benar, peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi yang memadai dan
Patient Safety”
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 7
BAB IVSTRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 8
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 9
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 10
BAB VI
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
VISI
“Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan unit “
MISI
1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap unit
kerja RS Tiara Bekasi
2. Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan
3. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit
4. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf
TUJUAN
Tujuan Umum :
Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu ini
dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana RS Tiara Bekasi sebagai acuan dalam
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 47
7.Terpenuhinya asesmen pasien pra anestesi oleh dokter anestesi
Penggunaan anestesi
Prosedur
8. Tidak ada kejadian salah penyerahan darah transfusi
Penggunaan darah dan produk darah
Prosedur
9. Angka kelengkapan pengkodingan RJ Ketersediaan isi dan penggunaan RM
Proses
10 a. Angka pasien dengan infeksi jarum infus
PPI Out come
10 b. Angka pasien dengan ILO PPI Out come
10 c. Angka pasien dengan decubitus PPI Out come
11. TDD, tidak ada kegiatan riset
3 Indikator Area Manajemen
1. Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu
Pengadaan rutin Proses
2. Pengujian sistem alat kebakaran Pelaporan yang diwajibkan
Proses
3. Angka ketepatan pelaporan KNC, KTD, sentinel
Man risiko Out come
4. Pelaksanaan preventive maintenance alat medis
Penggunaan sumber daya
Proses
5a.Tingkat kepuasan pasien RI & keluarga terhadap pelayanan rumah sakit
Harapan dan kepuasan pasien / keluarga
Out come
5b.Tingkat kepuasan pasien RJ & keluarga terhadap pelayanan rumah sakit
Harapan dan kepuasan pasien / keluarga
Out come
6. Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap pemberian slip gaji
Harapan dan kepuasan staf
Proses
7. Demografi dan diagnosa klinis
Proses
8. Pembuatan rincian biaya dan kuitansi Manajemen Proses
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 48
di bagian Radiologi 99% benar keuangan
9. Pemantauan baku mutu air bersih Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Proses
4 Indikator Library
of Measure
1.Prophylactic antibiotik pada operasi
Hip Athroplasty
Indikator Area Klinis 5
Prosedur operasi
2. Pengurangan risiko jatuh Indikator SKP 6 Out come
3. Angka pasien decubitus Indikator SKP5 Out come
4. Pemberian Aspirin pada pasien AMI Indikator Area Klinis 5
Prosedur
5.Pelaksanaan edukasi SNH kepada
pasien / keluarga
PPK Proses
Strategi Pencapaian Mutu RS Tiara Bekasi
Untuk meningkatkan mutu RS Tiara Bekasi maka disusunlah strategi sebagai berikut :
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan RS Tiara Bekasi sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya pen-
ingkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di RS Tiara
Bekasi, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu di RS Tiara Bekasi, termasuk didalamnya menyusun pro-
gram mutu RS Tiara Bekasi dengan pendekatan P-D-S-A cycle.
Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang berkesinambungan.
Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 49
bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus, karena akan menentukan kegiatan-
kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan.
b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan perbaikan.
Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai
kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan
masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga
proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 50
BAB X
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RS Tiara Bekasi
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu
pelayanan RS Tiara Bekasi
Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria
Adalah spesifikasi dari indikator
Standar :
- Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwe-
nang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk mem-
pertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
- Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar
sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 51
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk per-
orangan
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu yang tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara
c. Berdasarkan tren yang menuju kebaikan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 52
BAB XI
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi operasional Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien rawat inap dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kelengkapan pengkajian keperawatan dalam 24 jam
Denominator Jumlah pasien baru rawat inap
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan
Standar Min 80%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor CCN
b. pelayanan laboratoriumTidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Judul Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 53
Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada unit yang meminta
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Denominator
Sumber data Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Laboratorium
Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam
Judul Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah
Definisi operasional Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam setelah spesimen diterima
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) yang tidak melebihi 2,5 jam
Denominator Jumlah pemeriksaan dari PU / UGD
Sumber data Arsip hasil lab, pemantauan indikator laboratorium
Standar Min 90%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Laboratorium
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 54
Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam
Judul Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah
Definisi operasional Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam dihitung dari saat spesimen diterima di laboratorium
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam
Denominator Jumlah pemeriksaan
Sumber data Catatan pemantauan indikator lab
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Laboratorium
Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling
Judul Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling
Tujuan Tergambarnya kompetensi SDM di bagian laboratorium
Definisi operasional Pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling adalah : pengambilan sampling darah pasien lebih dari 1 kali karena kesalahan pengambilan
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling dalam 1 bulan
Denominator Total jumlah pasien lab rawat jalan dalam 1 bulan
Sumber data Insiden report
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 55
Formulir pemantauan harian sarmut laboratorium
Standar Maximal 1 %/ bulan
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Laboratorium
Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )
Judul Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah insiden KNC , KTD , Sentinel
Definisi operasional Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )
Denominator Jumlah pemeriksaan Troponin I
Sumber data Catatan pemantauan indikator lab
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Laboratorium
Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan
Judul Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan adalah :Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan formulir permintaan .
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah jenis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai .
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 56
Denominator Tidak ada
Sumber data Insiden reportFormulir permintaan laboratorium Kwitansi pembayaran
Standar Maximal 0 kasus / bulan
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Laboratorium
Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS
Judul Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS
Denominator Tidak ada
Sumber data Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Laboratorium
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI
Judul Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien .
Frekuensi 1 bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 57
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras yang dikirim ke PMI
Denominator Tidak ada
Sumber data Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Laboratorium
Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari
Judul Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium PA
Definisi operasional Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari dihitung dari saat sediaan blok diterima atau 7 hari dari saat hasil histopatologi selesai didiagnosa
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari
Denominator Jumlah pemeriksaan histopatologi
Sumber data Insiden report
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Laboratorium
Hasil CT Scan otak sesuai klinis
Judul Hasil CT Scan otak sesuai klinis
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi .
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 58
Definisi operasional Hasil Ct Scan otak sesuai klinis pada pasien RI
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah hasil CT Scan otak sesuai klinis
Denominator Jumlah pemeriksaan CT Scan otak
Sumber data Data kegiatan Radiologi
Standar Min 70%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Radiologi
Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis
Judul Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi
Definisi operasional Hasil Ct Scan abdomen sesuai klinis pada pasien RI
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah hasil CT Scan abdomen sesuai klinis pasien RI
Denominator Jumlah pemeriksaan CT Scan abdomen pasien RI
Sumber data Data kegiatan Radiologi
Standar Min 80%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Radiologi
Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam
Judul Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 59
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi
Definisi operasional Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam ke rawat inap
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam ke rawat inap
Denominator Jumlah hasil critical result yang harus dilaporkan
Sumber data Data kegiatan Radiologi
Standar Min 70%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Radiologi
Indikator klinis Kamar BedahMemenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap
Judul Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi operasional Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap adalah terlaksananya tindakan operasi sesuai pendaftaran dari rawat inap
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah tindakan operasi pasien rawat inap setiap bulan .
Denominator Jumlah pendaftaran tindakan operasi dari rawat inap setiap bulan
Sumber data Buku agenda pendaftaran operasi Buku tindakan operasi
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor Kamar Bedah
Ketepatan pelaksanaan operasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 60
Judul Indikator Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan dan lokasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncanakan
Definisi operasional Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi operasi
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi operasi
Denominator Jumlah tindakan operasi
Sumber data Buku agenda pendaftaran operasi Buku tindakan operasi
Target 100.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor Kamar Bedah
Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi
Judul Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada tindakan operasi elektif pasien rawat inap
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum dilakukan Anestesi pada pasien yang akan dioperasi electif dari RI setiap bulan .
Denominator Jumlah pasien yang akan dioperasi electif dari RI setiap bulan
Sumber data Buku agenda pendaftaran operasi Buku tindakan operasi
Standar 80.00%
Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 61
pengumpul data
Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi
Judul Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncana kan
Definisi operasional Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi adalah : terpenuhinya tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien .
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien .
Denominator Jumlah tindakan operasi
Sumber data Buku agenda pendaftaran operasi Buku tindakan operasiinsiden report
Standar 100.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor Kamar Bedah
Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty
Judul Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Medis .
Definisi operasional Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I jam sebelum insisi
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I jam sebelum insisi
Denominator Jumlah kegiatan operasi Hip Athroplasty
Sumber data RM pasien / data pemantauan indikator RI
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 62
Standar Min 00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor RI
Pemberian Aspirin pada pasien AMI
Judul Pemberian Aspirin pada pasien AMI
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi operasional Pemberian Aspirin pada pasien AMI adalah pemberian aspirin pada pasien AMI dalam waktu 24 jam sejak pasien sampai di UGD
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejak pasien masuk di UGD
Denominator Jumlah seluruh pasien AMI yang dilayanani di UGD
Sumber data RM pasien
Standar 100.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor UGD
Ketepatan membaca resep
Judul Ketepatan membaca resep
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kesalahan membaca resep di pelayanan farmasi
Definisi operasional Ketepatan membaca resep adalah : kesalahan memberikan obat karena salah membaca resep oleh petugas farmasi
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah resep yang dilayani – jumlah kejadian kesalahan membaca resep 1bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 63
Denominator Jumlah resep yang dilayani 1 bulan
Sumber data Insiden reportFormulir data indikator klinis
Standar 100.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Farmasi
Ketepatan mengambil obat
Judul Ketepatan mengambil obat
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kesalahan mengambil obat ( obat antidiabetus ) di pelayanan farmasi
Definisi operasional Ketepatan mengambil obat ( obat antidiabetus ) di pelayanan farmasi
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah ketepatan mengambil obat antidiabetus 1bulan
Denominator Jumlah resep obat antidiabet yang dilayani 1 bulan
Sumber data Data resep di farmasi
Standar 100.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Farmasi
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Judul Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien yang tidak sesuai yang dapat membahayakan keselamatan pasien .
.Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 64
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan
Denominator Tidak ada
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan Insiden report
Standar 12 kasus /tahun
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor rawat inap.
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Judul Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah
Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada unit yang meminta
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Denominator
Sumber data Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Laboratorium
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI
Judul Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 65
yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien .
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras yang dikirim ke PMI
Denominator Tidak ada
Sumber data Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Laboratorium
Rekam MedisKelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Judul Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis
Definisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan adalah : pengkodingan rawat jalan yang lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan )
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah pengkodingan rawat jalan yang diisi lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan )
Denominator Jumlah seluruh pengkodingan rawat jalan.
Sumber data Lembar hasil pengkodingan BMRM dan RMRJ
Standar 95.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Petugas coding
Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SHUGD )
Judul Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SH UGD )
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 66
Definisi operasional Ketepatan indexing rawat jalan dalam mengentri SHRJ & SH UGD di komputer
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah ketepatan indexing rawat jalan
Denominator Jumlah RM rawat jalan
Sumber data RMRJ pasien
Standar 95.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Petugas indexing
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Dimensi Mutu Kepuasan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja yang dapat dilayani dalam waktu 4 hari kerja
Denominator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja
Sumber data Catatan permintaan klaim
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Rekam medis
Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit
Judul Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit
Dimensi Mutu Kepuasan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 67
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 4 menit
Denominator Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ
Sumber data Catatan permintaan penyediaan BRM RMRJ .
Standar 70.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Rekam medis
Menekan kejadian infeksi jarum infus
Judul Menekan kejadian infeksi jarum infus
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit
Definisi operasional Menekan kejadian infeksi jarum infus adalah menekan adanya kejadian infeksi daerah pemasangan infus
.Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kejadian infeksi jarum infus 1 bulan
Denominator Tidak ada
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan Formulir indikator mutu
Standar 12 kasus /tahun
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor rawat inap.
Angka infeksi luka operasi
Judul Angka infeksi luka operasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 68
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit
Definisi operasional Menekan kejadian infeksi luka operasi adalah menekan adanya kejadian infeksi daerah luka operasi pada operasi bersih
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kejadian infeksi luka operasi pada operasi bersih 1 bulan
Denominator Tidak ada
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan
Standar 0
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor rawat inap.
Menekan kejadian decubitus
Judul Menekan kejadian decubitus
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit
Definisi operasional Menekan kejadian decubitus adalah menekan adanya luka decubitus yang terjadi di rumah sakit atau decubitus dari rumah yang bertambah luas
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kejadian decubitus 1 bulan
Denominator
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan
Standar 12 /tahun
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor rawat inap
B. INDIKATOR AREA MANAJERIAL
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 69
Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu
Judul Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik
Definisi operasional Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah permintaan barang rutin yang dipending dalm 1 bulan
Denominator Total jumlah permintaan barang rutin dalam 1 bulan
Sumber data Sensus harian permintaan barang rutin
Standar Max 5%
Penanggung jawab pengumpul data
Main store OIC
Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga
Judul Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik
Definisi operasional Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah permintaan barang non rutin yang dilayani mak 1 minggu
Denominator Total jumlah permintaan barang non rutin dalam 1 bulan
Sumber data Sensus harian permintaan barang non rutin
Standar Min 95%
keuangan Main store OIC
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 70
Definisi operasional Pengujian sistem alat pemadam kebakaran meliputi : 1. Pemeriksaan APAR tiap bulan 2. Pemeriksaan Hydrant tiap satu tahun 3. Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun 4. Pemeriksaan fire alarm tiap satu tahun
Frekuensi pengumpulan data
3 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pelaksaan pengujian sistem kebakaran
Denominator Jumlah alat pemadam kebakaran yang harus diperiksa
Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan K3
Standar 100.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Ketua K3 dan OIC Maintenance
Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )
Judul Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 .
Definisi operasional Pengujian sistem alat medis meliputi : Defibrilator dan Ventilator untuk : 1. Preventif maintenace tiap 6 bulan2. Kalibrasi tiap 1 tahun
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pelaksaan pengujian alat defibrilator dan ventilator sesuai jadwal
Denominator Jumlah alat defibrilator dan ventilator yang harus diperiksa
Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan .
Standar 100.00%
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 71
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Maintenance
Pemantauan baku mutu air bersih
Judul Pemantauan baku mutu air bersih
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3
Definisi operasional Pemantauan baku mutu air bersih meliputi : Pemeriksaan microbiologi air ( lab Cito ) tiap 1 minggu Pemeriksaan TDS tiap 1 minggu Pemeriksaan kimia tiap 6 bulan
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal
Denominator Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan
Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan
Standar 100.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Support Nursing
Pemantauan baku mutu air RO
Judul Pemantauan baku mutu air RO
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 .
Definisi operasional Pemantauan baku mutu air RO untuk TDS tiap hari.
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal
Denominator Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan
Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 72
Standar 100.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Support Nursing
Generator berfungsi dengan baik
Judul Generator berfungsi dengan baik
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3
Definisi operasional Pengujian sistem alat Generator yang meliputi : 1. Preventif maintenace tiap 6 bulan2. Pengecekan dan uji coba tiap 1 hari
Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS
Definisi operasional Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam Adalah : Terselesaikannya pembersihan kamar pasien yang kosong setelah digunakan pasien siap dalam waktu 2 jam setelah kamar kosong
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah kamar yang selesai dibersihkan ≤ 2 jam
Denominator Jumlah kamar yang dibersihkan setelah kamar digunakan pasien
Sumber data Ceklist pembersihan kamar
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor Housekeeping
Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan pengelompokkannya medis & non medis
Judul Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan pengelompokkannya medis & non medis
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 74
Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS
Definisi operasional Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwaldan pengelompokannya medis & non medis Adalah : Terselenggaranya pengambilan sampah sesuai jadwal yang telah ditentukan dan pengelompokkannya
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah pengambilan sampah yang sesuai jadwal pengambilan dan sesuai pengelompokkannya
Denominator Jumlah seluruh kegiatan pengambilan sampah
Sumber data Laporan pembuangan sampah
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor Houskeeping .
Non Medical EquipmentPelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal
Judul Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya maintenance alat non medis
Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal maintenance alat non medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah realisasi preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal.
Denominator Jumlah preventive maintenance alat non medis terjadwal .
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 75
Sumber data Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat non medis .
Standar 85.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Non Med Maintenance OIC
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal
Judul Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat non medis .
Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan .
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat non medis sesuai jadwal.
Denominator Jumlah kalibrasi / verifikasi alat non medis terjadwal .
Sumber data Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi
Standar 85.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Non Medis Maintenance OIC
Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian teknik non medis terhadap kelangsungan asuhan pasien
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan alat non medis tertulis dari unit dengan respon petugas tekniknon medis
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah respon laporan kerusakan alat non medis ≤ 2 jam .
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 76
Denominator Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat non medis yang masuk .
Sumber data Laporan WO
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Non Med Maintenance OIC
Medical Equipment Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian teknik medis terhadap kelangsungan asuhan pasien .
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan tertulis dari unit dengan respon petugas teknik medis
Frekuensi pengumpulan data
2 bulan
Periode analisa 2 bulan
Numerator Jumlah respon laporan kerusakan alat medis ≤ 2 jam
Denominator Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat medis yang masuk
Sumber data Laporan WO
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
GA & Med Maintenance OIC
Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Judul Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya maintenance alat medis untuk kelangsungan asuhan pasien .
Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal maintenance alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
Frekuensi pengumpulan data
2 bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 77
Periode analisa 2 bulan
Numerator Jumlah realisasi preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Denominator Jumlah preventive maintenance alat medis terjadwal
Sumber data Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat medis
Standar 80.00%
Penanggung jawab pengumpul data
GA & Med Maintenance OIC
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal
Judul Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis
Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
Frekuensi pengumpulan data
2 bulan
Periode analisa 2 bulan
Numerator Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat medis sesuai jadwal.
Denominator Jumlah kalibrasi / verifikasi alat medis terjadwal .
Sumber data Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi
Standar 80.00%
Penanggung jawab pengumpul data
GA & Med Maintenance OIC
Humas
Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Judul Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Humas terhadap komplai customor .
Definisi operasional Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja adalah : kompali
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 78
pasien yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja .
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Denominator Jumlah seluruh komplai customor yang masuk ke CS
Sumber data Lembar disposisi keluhan customor
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor Frontdesk.
Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit
Judul Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit
Definisi operasional Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit adalah : tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien menerima obat jadi pada pasien non ASKES
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang dilayani < 30 menit
Denominator Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang dilayani
Sumber data Laporan Q sistem
Standar Min 75%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Farmasi
Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito
Judul Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 79
Definisi operasional Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito adalah : tenggang waktu mulai penerimaan resep cito sapai penyerahan obat
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah resep obat rawat inap cito yang dilayani < 30 menit
Denominator Jumlah resep obat cito dari rawat inap
Sumber data Laporan Q sistem
Standar Min 75%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Farmasi
Marketing
Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja
Judul Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Marketing .
Definisi operasional Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja setelah mendapat informasi perusahaan / asuransi yang bersangkutan , kecuali yang membutuhkan pembahasan rapat
.Frekuensi pengumpulan data
3 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah sosialisasi perusahaan mitra / asuransi < 2 hari kerja
Denominator Jumlah perusahaan mitra / asuransi
Sumber data Data perusahaan mitra
Standar Min 95 %
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Marketing
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 80
Visit perusahaan mitra dan assuransi
Judul Visit perusahaan mitra dan assuransi
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Marketing .
Definisi operasional Visit perusahaan mitra dan asuransi
.Frekuensi pengumpulan data
3 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah visit perusahaan mitra / asuransi
Denominator
Sumber data Data perusahaan mitra
Standar 48 x / tahun
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Marketing
Jumlah publikasi
Judul Jumlah publikasi
Dimensi Mutu Kepuasan pasien
Tujuan Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS
Definisi operasional Jumlah publikasi
.Frekuensi pengumpulan data
3 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah publikasi
Denominator
Sumber data Data perusahaan mitra
Standar 50 x / tahun
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Marketing
Human Resourse
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 81
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja max 2 bulan setelah menerima SPKK
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah pemenuhan permintaan tenaga kerja kurang dari 2 bulan
Denominator Jumlah permintaan tenaga kerja
Sumber data Laporan ppermintaan kebutuhan tenaga
Standar 80.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC HR
Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS
Judul Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR
Definisi operasional Pemenuhan program pengembangan SDM karyawan RS yang sudah dibudgetkan sebelumnya
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah pemenuhan program pengembangan karyawan RS
Denominator Jumlah permintaan program pengembangan karyawan dari unit
Sumber data Laporan program pengembangan SDM .
Standar 80.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC HR
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 82
Memastikan efektifitas pelatihan
Judul Memastikan efektifitas pelatihan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas
Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja
Judul Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR
Definisi operasional Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja sejak laporan diterima bagian HR
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah penyelesaian tindakan indisipliner kurang dari 30 hari kerja
Denominator Jumlah laporan tindakan indisipliner
Sumber data Laporan tindakan indisipliner
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC HR
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 83
Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan
Judul Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan
Dimensi Mutu Kepuasan karyawan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR
Definisi operasional Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan
Frekuensi pengumpulan data
6 bulan
Periode analisa 6 bulan
Numerator Hasil survey kepuasan karyawan terhadap fasilitas makan
Denominator
Sumber data Laporan survey
Standar CIS min 7 – 10
Penanggung jawab pengumpul data
OIC HR
Pemantauan SIP / STR medis dan para medis
Judul Pemantauan SIP / STR medis dan para medis
Dimensi Mutu Keselamatan pasien yang berhubungan dengan kompetensi petugas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR .
Definisi operasional Pemantauan SIP / STR medis tiap 1 bulan dan para medis tiap 6 bulan
Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 6 bulan
Numerator Jumlah pemantauan SIP / STR medis dan non medis sesuai jadwal
Denominator Jumlah SIP / STR medis dan non medis yang harus dipantau
Sumber data Laporan pemantauan SIP / STR
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC HR .
Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 84
Judul Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
.Frekuensi pengumpulan data
6 bulan
Periode analisa 6 bulan
Numerator Jumlah pelaksanaan cuci tangan bagi karyawan
Denominator Tidak ada
Sumber data Laporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Standar 2X / tahun
Penanggung jawab pengumpul data
Tim PPI
Rehabilitasi Medik
Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi
Judul Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi adalah : Terjadinya insiden luka bakar akibat kesalahan tindakan diathermi .
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah insiden
Denominator Tidak ada
Sumber data RM rawat jalan Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung jawab Supervisor Rehab Medis
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 85
pengumpul data
Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )
Judul Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )
Dimensi Mutu Kepuasan pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit ) mulai pasien mendaftar di rehab medik
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang menunggu tidak lebih dari 60 menit .
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap adalah : kecepatan dokter rehab dalam menjawab konsul sejak perawat memberitahu dokter rehab bahwa ada konsul sampai dokter memeriksa pasien .dan menjawab konsul < 12 jam .
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap yang telah diperiksa dan dijawab < 1x 12 jam
Denominator Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap
Sumber data Buku catatan pasien baru rawat inap
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 86
Standar 95.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor Rehab Medis
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab
Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab yang direncanakan , dalam jangka minimal 2 bulan untuk 6x kunjungan , kecuali : pasien sudah sembuh , pasien melanjutkan program keluar kota , melanjutkan pelayanan rehab medik dirumah , dan kunjungan tidak teratur .
.Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kejadian drop out pasien terhadap pelaynan rehab medik
Denominator Jumlah kunjungan rehab medik
Sumber data RM rawat jalan
Standar ≤30% kasus
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor Rehab Medis
Indikator Klinis Pelayanan Gawat Darurat
Respon time pelayanan UGD < 5 menit
Judul Respon time pelayanan di UGD < 5 menit
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi operasional Respon time pelayanan di UGD < 5 menit adalah saat pasien datang di UGD sampai mendapat pelayanan dokter / perawat .
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 87
Numerator Jumlah pasien yang dilayanani di UGD sejak masuk samapi mendapat pelayanan dokter / perawat < 5 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayanani di UGD
Sumber data RM pasien
Standar 95.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor UGD
Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance < 10 menit
Judul Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance < 10 menit
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi operasional Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance < 10 menit sejak mulai menerima tilpon sampai keberangkatan
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah penjemputan ambulance < 10 menit
Denominator Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulance
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi .
Definisi operasional Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai dengan adanya komplain kekurangan linen bersih siap pakai dari RI
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah komplain kekurangan linen bersih
Denominator
Sumber data Catatan komplain tentang linen
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 96
Standar Maks 15 komplain
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor laundry dan Sanitasi
Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ
Judul Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi .
Definisi operasional Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ dengan adanya komplain linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah komplain Linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ
Denominator
Sumber data Catatan komplain tentang linen
Standar Maks 15 komplain
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor laundry dan Sanitasi
SecurityJumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Judul Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan Tergambarnya pemenuhan kepuasan pelanggan
Definisi operasional Kejadian yang direspon < 5 menit adalah : Kejadian yang direspon < 5 menit sejak petugas security mendapat laporan kejadian oleh petugas security .
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 97
Numerator Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Denominator Jumlah kejadian yang dilaporkan
Sumber data Laporan kejadian
Standar 90.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor security .
Finance
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance .
Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi benar
Denominator Jumlah kwitansi di bagian Radiologi
Sumber data Data keuangan
Standar Min 99%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Finance
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance .
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 98
Astri, 12/19/15,
KESESUAIAN PEMBAYARAN HONOR DOKTER
Astri, 12/19/15,
KETEPATAN
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian laboratorium benar
Denominator Jumlah kwitansi di bagian laboratorium
Sumber data Data keuangan
Standar Min 99%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Finance
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance .
Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik benar
Denominator Jumlah kwitansi di bagian Rehab medik
Sumber data Data keuangan
Standar Min 99%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Finance
Perincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 99
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance .
Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU benar
Denominator Jumlah kwitansi di bagian MCU
Sumber data Data keuangan
Standar Min 99%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Finance
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance .
Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar
.Frekuensi pengumpulan data
1 bulan
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 100
kecuali klinik gigi 99% benar
Denominator Jumlah kwitansi di seluruh KS I kecuali klinik gigi
Sumber data Data keuangan
Standar Min 99%
Penanggung jawab pengumpul data
OIC Finance
Gizi
Waktu distribusi makanan tepat waktu Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18. 00
Judul Waktu distribusi makanan tepat waktu Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18. 00
Dimensi Mutu Efektifitas , akses , kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan Gizi pasien
Definisi operasional Waktu distribusi makanan tepat waktu adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai jadwal yang telah ditentukan .
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian keterlambatan distribusi makanan pasien
Denominator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan
Sumber data Cheklist pemantauaan waktu distribusi makan pasien Insiden report
Standar 95.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor Gizi
Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 101
Judul Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai permintaan rawat inap
.Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian kesalahan makanan pasien
Denominator Jumlah penyerahan makanan dalam 1 bulan
Sumber data Daftar permintaan makanan harianDaftar mermintaan makanan tambahan Laporan jumlah Porsi harian
Standar 100.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor Gizi
Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja
Judul Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja
Dimensi Mutu Keamanan , efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Gizi
Definisi operasional Menjamin jumlah kunjungan pasien baru pada hari kerja untuk VIP
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah pasien baru VIP yang dikunjungi petugas gizi pada hari kerja
Denominator Jumlah pasien baru VIP pada hari kerja
Sumber data Catatan Laporan kunjungan pasien baru VIP
Standar 80.00%
Penanggung jawab Supervisor Gizi .
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 102
pengumpul data
Hasil monitoring personal hygiene
Judul Hasil monitoring personal hygiene
Dimensi Mutu Keamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya personal hygiene petugas gizi .
Definisi operasional Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi
Denominator
Sumber data Laporan monitoring personal hygiene petugas gizi
Standar 70.00%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor Gizi .
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Judul Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 6 benar pemberian obat
.Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan
Denominator Tidak ada
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan Insiden report
Standar 1 kasus / TW
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 103
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor ICU
Tidak ada kesalahan identitas pasien
Judul Tidak ada kesalahan identitas pasien
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien
Definisi operasional Kesalahan identitas pasien adalah : kesalahan yang terjadi salah orang dalam memberikan tindakan , pelaksanaan pemeriksaan penunjang , memberikan obat memberikan tranfusi dll kepada pasien
Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kejadian kesalahan identitas pasien 1 bulan
Denominator Tidak ada
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan Insiden report
Standar 1 kasus /tahun
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor ICU
Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Judul Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan ICU
Definisi operasional Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
.Frekuensi pengumpulan data
Setiap bulan
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 104
Denominator Jumlah pasien yang masuk ICU
Sumber data Buku keluar masuk ICU
Standar Max 3%
Penanggung jawab pengumpul data
Supervisor ICU
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 105
BAB XII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RS Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction )
yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian
(Control Cicle ) dengan memakai siklus “Plan – Do – Study – Action”( P- D – S – A )
( rencanakan – laksanakan – pembelajaran – aksi ). Pola P-D-S-A . Dengan P-D-S-A adalah alat
yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus – menerus ( continues improvement )
tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbaikan
kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan
yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 106
(1)MenentukanTujuan dan insiden
(2)MenetapkanMetode untuk Mencapai tujuan
Menyelenggarakan Pendidikan dan latihan
(3)(4)
Melaksanakan pekerjaan
(5)Memeriksa akibat
pelaksanaan
(6)Mengambil tindakan yang tepat
Action
Study
Plan
Do
Keempat tahapan siklus PDSA:
Plan : perubahan yang akan diuji atau diterapkan
Do : melakukan tes atau perubahan
Study : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelajari
Act : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh
Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian
sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini
dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan
yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan
identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya
perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan
siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle)
Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan?
Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun, bukti dari
literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil
perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau bahkan
secara bersamaan (gambar 3).
Gambar 2
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 107
Gambar 3
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi
berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam
gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan
Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan
insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.Penetapan insiden didasarkan pada
data pendukung dan analisis informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan
yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai
metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku
untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh
karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami
standar kerja dan program yang ditetapkan.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 108
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja
mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,
ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi
masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja
yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak.
Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar
kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan,
metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang
timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan.
Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus
ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.
Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan
konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga
cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 109
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok
karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam
kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan
adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses
pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai
jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap
tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok
karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas
hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 110
BAB XIII
PENGORGANISASIAN
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
Patient Safety Total Quality Hospital
PPI QCC
ISO/Akreditasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 111
Managing Director
Quality Assurance Manager
Safety & Risk Management coordinator
Quality Improvement Coordinator
BAB IX
URAIAN JABATAN
1. Nama Jabatan : Quality Assurance Manager
Nama Jabatan Atasan Langsung : Direktur Utama
IKHTISAR JABATAN / PEKERJAANMengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko, Layanan Unggulan maupun mutu secara umum agar tercapai pelayanan yang bermutu baik medis maupun non medis yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit Telogorejo
TANGGUNG JAWAB UTAMAArea Tanggung
JawabTanggung Jawab Output
Program Kerja Quality Assurance
- Mengkoordinasi perumusan dan penyusunan program kerja Quality Assurance sesuai bidang tugasnya
- Menetapkan rencana strategic dan program kerja QA sesuai dengan visi dan misi RS Telogorejo
- Mengkoordinir pelaksanaan program kerja dan kegiatan divisi
Agar :- Mutu pelayanan di rumah Sakit baik medis maupun non medis dapat terus ditingkatkan
Safety & Risk Management
1. Mengkoordinir pelaksanaan program Safety di RS termasuk di dalamnya Patient Safety, Kesehatan & Keselamatan Kerja, & Pengendalian & Pencegahan Infeksi
Melaporkan pelaksanaan kegiatan program Safety & Risk Management
_ Mengkoordinir pelaksanaan program Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit3. Mengkoordinir pertemuan untuk
membahas Incident Repot yang terjadi di Rumah sakit
4. Melaporkan pelaksanaan kegiatan Manajemen Resiko Klinik
5. Pasien merasa aman selama berobat di RS
6. Kepercayaan pasien meningkat.7. Resiko klinis & non klinis
teridentifikasi, kemudian dapat dianalisa penyebab dan dampak bagi Rumah Sakit
8. Mencegah insiden lama tidak terulang lagi
9. Tersusunnya laporan triwulan & laporan tahunan
Program kerja Quality - Mengkoordinasi perumusan dan penyusunan program kerja yang
Agar :
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 112
& Evaluation menyangkut peningkatan mutu baik medis non medis sesuai visi dan misi RS Telogorejo
- Mengkoordinir pelaksanaan program kerja
- Melakukan evaluasi terhadap seluruh kegiatan upaya peningkatan mutu
- Tercapai mutu pelayanan medis dan non medis
- Tersusun dan tersedianya laporan triwulan, dan tahunan hasil evaluasi terhadap program peningkatan mutu
Monitoring dan evaluasi
- Melakukan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan tugas komisi
Agar :- Tersusun & tersedianya laporan triwulan, dan tahunan pelaksanaan program Quality Assurance
WEWENANG
Prime Share Contributory
Pelaksanaan program K3 V
Pelaksanaan program 6 International Patient Safety Goals
V
Pelaksanaan Program Manajemen Resiko Klinis
V
Pelaksanaan Program Total Quality Hospital V
Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu baik untuk medis & Non Medis
V
HUBUNGAN KERJAInternal :
Pihak yang berhubungan
Tujuan Interaksi
1. Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
2. Division Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
3. Komite Medis / SMF
Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 113
2.Nama Jabatan : Quality Improvement CoordinatorNama Jabatan Atasan Langsung : Quality Assurance managerNama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung : Direktur Utama
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 114
IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN
Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada Quality Improvement seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya pelaksanaan program Total Quality Hospital, Gugus kendali Mutu serta akreditasi / sertifikasi agar dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit Telogorejo
TANGGUNG JAWAB UTAMAArea Tanggung
JawabTanggung Jawab Output
Quality Improvement
Memastikan kesinambungan sertifikat baik untuk akreditasi maupun sertifikasi lain yang berkaitan dengan mutu Rumah SakitMengkoordinir kegiatan Gugus Kendali MutuMelaksanakan program Total Quality Hospital termasuk di dalamnya melaksanakan audit klinis dan pemantauan terhadap indicator klinis
Sertifikasi / akreditasi terus dipertahankan Continuous Improvement untuk seluruh unit Terciptanya “champion” di masing-masing unit yang memastikan bahwa masing-masing unit memberikan pelayanan yang bermutuPemberian layanan kepada pasien sesuai standar pelayanan medis yang berlakuKepercayaan pasien terhadap manajemen mutu yang diterapkan di RS meningkat.Tersusunnya laporan triwulan & laporan tahunan
Monitoring dan evaluasi
Melakukan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan tugas yang berhubungan dengan Quality Improvement
Agar :Tersusun & tersedianya laporan triwulan, dan tahunan pelaksanaan program Quality Improvement
WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan Prime Share Contributory
Pelaksanaan program K3 V
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 115
Pelaksanaan program International Patient Safety Six Goals
V
Pelaksanaan Program Manajemen Resiko Klinis
V
Pelaksanaan program Pengendalian & Pencegahan Infeksi
V
HUBUNGAN KERJAInternal :
Pihak yang berhubungan
Tujuan Interaksi
1. Seluruh unit di RS
Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
2. Komite Medis / SMF
Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
3. Division Manager
Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
Eksternal:
Pihak yang berhubungan
Tujuan Interaksi
KKPRS Pusat Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 116
3. Nama Jabatan : Safety & Risk CoordinatorNama Jabatan Atasan Langsung : Quality Assurance managerNama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung : Direktur Utama
IKHTISAR JABATAN / PEKERJAANMengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit terutama yang berkaitan dengan program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinis, Keselamatan & Kesehatan Kerja, serta Pencegahan & Pengendalian Infeksi di seluruh unit agar pasien mendapat pelayanan yang aman serta nyaman yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 117
Pelanggan di Rumah Sakit Telogorejo
TANGGUNG JAWAB UTAMAArea Tanggung
JawabTanggung Jawab Output
Safety & Risk Management
Mengkoordinir pelaksanaan program Safety di RS termasuk di dalamnya Patient Safety, Kesehatan & Keselamatan Kerja, serta Pengendalian & Pencegahan InfeksiMelaporkan pelaksanaan kegiatan
program Safety & Risk Management_ Mengkoordinir pelaksanaan program Manajemen Resiko Klinis di rumah sakitMengkoordinir pertemuan untuk membahas Incident Repot yang terjadi di Rumah SakitMelaporkan pelaksanaan kegiatan Manajemen Resiko Klinik
Pasien merasa aman selama berobat di RSKepercayaan pasien meningkat.Resiko klinis & non klinis teridentifikasi, kemudian dapat dianalisa penyebab dan dampak bagi Rumah SakitMencegah insiden lama tidak terulang lagiTersusunnya laporan triwulan & laporan tahunan
Monitoring dan evaluasi
- Melakukan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan tugas yang berhubungan dengan Safety & Risk Management
Agar :- Tersusun & tersedianya laporan triwulan, dan tahunan pelaksanaan program Quality Assurance
WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan Prime Share Contributory
Pelaksanaan program International Patient Safety Six Goals
V
Pelaksanaan Program Manajemen Resiko Klinis
V
Pelaksanaan program Pengendalian & Pencegahan Infeksi
V
HUBUNGAN KERJAInternal :
Pihak yang berhubungan Tujuan Interaksi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 118
1. Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
2. Division Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
3. Komite Medis / SMF Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
Eksternal:
Pihak yang berhubungan Tujuan Interaksi
1. KKPRS Pusat Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik