8/16/2019 Contoh Laporan Jadi Layanan Kesehatan
1/16
RS. SEHAT SELALU (hanya contoh)
Gunungkidul, 1 Juli 2012o!o" #La!$i"an #
%&"ihal # La$o"an %&lak'anaan UL U%L $&"iod& Janua"i * Juni 2012
&$ada +th# u$ati Gunungkidul c- Kepala Kantor Pengendalian
DampakLingkungan Kabupaten Gunungkidul
&"'a!a ini ka!i 'a!$aikan La$o"an %&lak'anaan UL *U%L
Hot&l T"a/&llo %&"iod& Janua"i * Juni 2012
&!ikian untuk !&nadikan $&"ik'a, ata' $&"hatian dank&"a'a!anya diuca$kan t&"i!a ka'ih.
anag&"
( Rad&&n a' agu'Ru$a3an)
T&!4u'an #1. &$ala adan Lingkungan Hidu$ %"o/in'i 5+
8/16/2019 Contoh Laporan Jadi Layanan Kesehatan
2/16
LAPORAN PELAKSANAANU%A+A %EGEL6LAA L5GUGA A U%A+A %EATAUA
L5GUGA ( UL * U%L )
%ER56E ulan Janua"i * Juni 2012
RS SEHAT SELALU (hanya contoh)
GUNUNGKIDUL202
8/16/2019 Contoh Laporan Jadi Layanan Kesehatan
3/16
!A! IPENDA"ULUAN
A. 5d&ntita' %&"u'ahaan
a!a %&"u'ahaan RS SEHAT SELALU
J&ni' adan Huku! %T
Ala!at %&"u'ahaan Jl. udah *!udahan
o. T&l$on dan 7a8 029: * 000000000 7a8 000000000Ala!at &!ail
Statu' %&"!odalan S3a'ta
idang U'aha Ru!ah Sakit U!u!
S UL * U%L (na!a doku!&ndi'&'uaikan d&ngan !ilik$&"u'ahaan)
;;;-. &'k"i$'i &giatan
Lua' lahan B 1900 !2
J&ni' &giatan Ru!ah Sakit U!u!
a$a'ita' :0 4&d
Taha$ &giatan 6$&"a'ional
8/16/2019 Contoh Laporan Jadi Layanan Kesehatan
4/16
a!$ak yang $&"lu dik&lola Li!4ah cai" &di' (@) Li!4ah $adat &di' (@) Li!4ah @ &4i'ingan, g&ta"an da"i
g&n'&t, Lalulinta' $&$a"ki"an So'ial (4i'a dilihat didala! !at"ik
$&ng&lolaan lingkungan,!i'alnya untuk ULU%L tuli'yang ada $ada taha$o$&"a'ional-$a'ca kon't"uk'i'aa)
a!$ak yang $&"lu di$antau Li!4ah cai" &di' Li!4ah $adat &di' Li!4ah @ &4i'ingan, g&ta"an da"i
g&n'&t, Lalulinta' $&$a"ki"an So'ial (4i'a dilihat didala! !at"ik
$&!antauan lingkungan,!i'alnya untuk ULU%L tuli'yang ada $ada taha$o$&"a'ional-$a'ca kon't"uk'i'aa)
. %&"k&!4angan Lingkungan S&kita"
ata' ulu (&adaan '&'uaidoku!&n lingkungan)
S&ka"ang (ondi'i 'aatini)
Uta"a Sa3ah %&"u!ahanS&latan Sa3ah %&"u!ahana"at %&!uki!an %&!uki!an
Ti!u" %&!uki!an %&!uki!an
8/16/2019 Contoh Laporan Jadi Layanan Kesehatan
5/16
!A! IIPELAKSANAAN DAN E#ALUASI
A$ Pelak%anaan
Pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan yang dilaksanakan mengacu padadokumen UKL – UPL yang telah disahkan olehKepala Kantor Pengendalian Dampak Lingkungan Kabupaten Gunungkidul denganNomor 666/5!" tanggal ! #uni "$$%& ('u"at$&ng&'ahan da$at dilihat di dala! doku!&nlingkungan yang a'li)
Ada$un "ingka'an $&ng&lolaan dan $&!antauan '&4agai 4&"ikut #
#Pengelolaan Lingkungan(aga" dituli'kan k&giatan $&ng&lolaan lingkungan yang dilak'anakan'&la!a ; 4ulan '&'uai $&"iod& $&la$o"an. %&ng&lolaan lingkungan yangdilakukan t&"hada$ '&!ua da!$ak yang t&"adi '&'uai yang dituli'kan$ada 4a4 5 (dala! ta4&l)), contohnya '&4agai 4&"ikut # &giatan $&ng&lolaan li!4ah cai" Ru!ah Sakit dilak'anakan '&ca"a
"utin d&ngan !&ng&&ktikan $&ng&lolaan li!4ah cai" !&lalui 5%L>, 5%L> t&lah dil&ngka$i d&ngan k&t&ntuan t&kni' '&$&"ti alat $&nguku"
d&4it, 5Cin %&!4uangan Li!4ah >ai" da"i a$&dal a4u$at&nGunungkidul o!o" ;;0-129; Tanggal 2 7&4"ua"i 2002,
Li!4ah %adat @ &di' dan Sludg& 5%AL dik&"a'a!akan d&ngan %T.Angkut @ (>ontoh 'aa) d&ngan Su"at &"a'a!a o!o"0@-A-D-2002 tanggal 2 7&4"ua"i 2002.
Li!4ah @ '&4&lu! diki"i! k& $ihak k&tiga dilakukan %&nyi!$ananS&!&nta"a di T%S li!4ah @ d&ngan 5in T%S da"i anto" %&dalGunungkidul d&ngan o!o" ;;0-1@:< Tanggal < Juni 2002
Limbah padat domestik dilakukan dengan beker'asamadengan Dinas PU Kabupaten Gunungkidul dengan (urat Ker'asama Nomor )5/65* tanggal * #uni "$$"
Untuk kualita' uda"a a!4i&n dilakukan $&ng&lolaan d&ngan$&na!4ahan $ohon$ohon yang 4i'a !&ny&"a$ &!i'i '&$&"ti
c&!a"a dll %&ng&lolaan da!$ak 'o'ial dilakukan d&ngan 4&k&"a'a!a d&ngan
!a'ya"akat RT 11 dala! $&!ilahan 'a!$ah '&4&lu! dia!4il ol&hLH ota +ogyaka"ta
Untuk saran masukan dari Kantor Pengendalian Dampak Lingkungan Kabupaten Gunungkidul mengenai penambahanrambu –rambu di lokasi parkir dan 'alan masuk hotel +sampai saat ini belum bisa direalisasikan+ namun langkah
8/16/2019 Contoh Laporan Jadi Layanan Kesehatan
6/16
yang telah ditempuh antara lain membuat surat permohonan pemasangan rambu ke Dinas Perhubungan KabupatenGunungkidul dengan (urat Nomor !*6/,-L/./"$%"+ yangsampai saat pembuatan laporan belum ada rekomendasi&
Pemantauan Lingkungan
(aga" dituli'kan k&giatan $&!antauan lingkungan yang dilak'anakan'&la!a ; 4ulan '&'uai $&"iod& $&la$o"an. %&!antauan lingkungan yangdilakukan t&"hada$ '&!ua da!$ak yang t&"adi '&'uai yang dituli'kan$ada 4a4 5 (dala! ta4&l)), contohnya '&4agai 4&"ikut #
%&!antauan li!4ah cai" yang di4uang k& lingkungan dilakukan'&tia$ 1 4ulan '&kali d&ngan 4&k&"a'a!a d&ngan !!&KL'PP( )og*akarta d&ngan ha'il '&4agai!ana terlampir
%&!antauan kualita' uda"a &!i'i ga' 4uang g&n'&t '&"ta kualita'uda"a a!4i&nt dilakukan d&ngan 4&k&"a'a!a d&ngan "iperke%DI) yang dilakukan $ada 4ulan &i 2010 d&ngan ha'il '&4agai!ana
terlampir& %&!antauan 'u!u" $&nduduk di RT 11 dan RT 12 yaitu 'u!u" 4a$ak
a'i"un dan 54u a"ni yang !&"u$akan 'u!u" t&"d&kat d&ngan hot&lyang dilakukan ol&h Puskesmas Pon'ong d&ngan ha'il terlampir
%&!antauan da!$ak So'ial !a'ya"akat dilak'anakan d&ngan!&ngikuti $&"t&!uan Rutin !ala! !inggu kli3on di RT 11 dan!ala! "a4u $ahing di RT 12
Pelak%anaan pengelolaan dan pemantauan *ang tela+
dilak%anakan ter%ebut kami tuangkan dalam matrik %ebagaiberikut ,
Matrik Upaya Pengelolaan Lingkungan (Mengacu pada dokumen yang dimiliki dan
aturan lingkungan hidup yang berlaku) :
Jenis
Dampak
Sumber
dampak
Tolok Ukur Tindakan
pengelolaan
Lokasi
pengelol
aan
Periode
Pengelola
an
Penurunan
kualitas udara
egiatan
parkir dangenset
S Gu4 5+
o.1
8/16/2019 Contoh Laporan Jadi Layanan Kesehatan
7/16
a'a$$ada $o'i'ik& a"ah ata'($&!4uangana'a$)
Kebisingan Genset S Gu4 5+
o.
1
8/16/2019 Contoh Laporan Jadi Layanan Kesehatan
8/16
$&ny&4&"angan$&ngunung danka"ya3an
2. &!a'angla"angan $a"ki" di4adan alan dant"otoa" did&$antoko.
(erkembangn
0a
ektor pen0akit
Kegiatan
pengelolaan
limba' padatdan -air
&alat% ke-oa%
tikus
1. &lakukank&"a'a!ad&ngan$&"u'ahaan yang4&"g&"ak di4idang pestcontrol untuk$&ny&!$"otantiku' "utin
2. &lakukank&"a'a!a
d&nganpengelola%ampa+
@. &k&"a'a!ad&ngan$&"u'ahaancleaningser0ice.
Di lokasi
pertokoan
2utin
selama
kegiatan beroperasi
2awan
kebakaran
Gudang !ersedian0a
APA2 dan
pintu dantangga darurat
1. angunan
dil&ngka$i
d&ngan alat
$&!ada!
k&4aka"an,
'&$&"ti hyd"ant
A%AR dan ta4ung
$&!ada!
k&4aka"an $ada
a"&a !&'in
". (angunan
dilengkapi dengan
tanga darurat dariatas sampai
basement
Di lokasi
Gudang
Selama
kegiatan
beroperasi
Matrik Upaya Pemantauan Lingkungan (Mengacu pada dokumen yang dimiliki dan
aturan lingkungan hidup yang berlaku) :
Jenis Sumber Lokasi Parameter yang Metode Periode $
8/16/2019 Contoh Laporan Jadi Layanan Kesehatan
9/16
Dampak dampak pemantaua
n
dipantau Pemantauan %aktu
Pengelolaa
n
Penurunankualitas
udara
egiatan
parkir dan
genset
i '&kita"
loka'i dan
d&kat
$&!uki!a
n
S Gu4 5+ o.
1
8/16/2019 Contoh Laporan Jadi Layanan Kesehatan
10/16
(erkemban
gn0aektor
pen0akit
Kegiatan
pengelolaanlimba'
padat dan
-air
Sekitar
pertokoan
Kepadatan 8ektor
pen0akit 4&alat%ke-oa% tikus
9bser8asi
lapangan disekitar lokasi
pertokoan
2utin
selamakegiatan
beroperasi
2awan
kebakaran
Gudang
benik
Sekitar
Gudang
!ersedian0a
APA2 dan pintudan tangga
darurat
9bser8asi
lapangan danu,i ;ungsi alat
pemadam
kebakaran
Selama
kegiatan beroperasi
!$ E-alua%iS&ca"a u!u! $&lak'anaan $&ng&lolaan dan $&!antauan lingkungan
yang t&lah dilak'anakan '&la!a ; 4ulan yaitu Janua"i * Juni 2010'udah dilak'anakan '&'uai $&"&ncanaan, !a'ih t&"da$at 4&4&"a$ak&ndala, t&"uta!a dala! &&ktita' 5%L> '&hingga ha'ilnya !a'ihuktuati.
10aluasi Kecenderungan.dalam /onto+ e-alua%i ini +an*a diambil%atu /onto+ dampak *aitu limba+ /airlaporan %e+aru%n*a men/akup %emua
dampak1
a. Li!4ah cai"Ha'il ui la4o"ato"iu! '&!&'t&" 5 Tahun 2012 #
(ulan (9D /9D !SS N$ P9< Detergen P'eno
l
p
&ML
(mg$lt)
' ** ** +* , -./
=anuari
8/16/2019 Contoh Laporan Jadi Layanan Kesehatan
11/16
Ha'il $&!antauan yang dilakukan ol&h TL%% +ogyaka"ta!&nunukan &&ktita' 5%L> 4&lu! '&!$u"na hal ini t&"lihat da"iha'ilnya di!ana ada 4&4&"a$a 4ulan yang ha'ilnya !a'ih diata'4aku !utu
Ada$un g"ak kualita' li!4ah cai" '&4agai 4&"ikut #%a"a!&t&" >6
%a"a!&t&" >6 $ada 4ulan a"&t !&ngala!i$&ningkatan, hal ini di'&4a4kan t&"adi k&"u'akan$ada $"o'&' 5%L>
%a"a!&t&" 6
Ada$un g"ak kualita' li!4ah cai" '&4agai 4&"ikut #%a"a!&t&" TSS
8/16/2019 Contoh Laporan Jadi Layanan Kesehatan
12/16
%a"a!&t&" >6 $ada 4ulan a"&t !&ngala!i$&ningkatan, hal ini di'&4a4kan t&"adi k&"u'akan$ada $"o'&' 5%L>
%a"a!&t&" >6 $ada 4ulan a"&t !&ngala!i $&ningkatan, hal inidi'&4a4kan t&"adi k&"u'akan $ada $"o'&' 5%L>
4. %&ny&diaan ai" 4&"'ih%&!antauan dilakukan $ada 'u!u" yang ada di '&kita" loka'i
k&giatan. ilakukan @ 4ulan '&kali yaitu 4ulan a"&t dan Juni.Ha'il $&!&"ik'aan kualita' ai" 'u!u" adalah '44 #
o
.
%a"a!&t&
"
Satu
an
a"&t Juni L (%&"!&nk&' o.
:1;-&nk&'-%&"-5I-1??0)
1 Ra'a Tidak
4&"a'a
Tidak
4&"a'a
Tidak 4&"a'a
au Tidak
&"4au
Tidak
&"4au
Tidak &"4au
$H ;,=< ;,;: ;,< * =,<
a"na Unit 1< 10 2<
&k&"uha
n
Unit 11,@< 11,19 2<
&'i g-l ........ ........ 1
angan ........ ........ 0,
8/16/2019 Contoh Laporan Jadi Layanan Kesehatan
13/16
it"at ........ ........ 10
it"it ........ ........ 1
7lou"ida ........ ........ 1,<
>hlo"ida ........ ........ ;00
Sulat ........ ........ :00
&'adaha
n
........ ........
8/16/2019 Contoh Laporan Jadi Layanan Kesehatan
14/16
S&dangkan ha'il $&!antauan t&"hada$ kualita' uda"a t&"da$at$&nu"unan kualita' uda"a a!4i&nt di'&kita" $a"ki", hal inidika"&nakan $ada 4ulan t&"'&4ut t&"adi lonakan $a"ki".terlampir1
d. Li!4ah $adat do!&'tikolu!& # ......!@-4ulan ('&tia$ diangkut) .
La!$i"kan 'u"at k&"a'a!a d&ngan ina' i!$"a'3il.
&. Li!4ah %adat !&di'olu!& #......!@-4ulan ('&tia$ diangkut)La!$i"kan 'u"at k&"a'a!a d&ngan $&ng&lola 5nc&n&"ato".
10aluasi tingkat kritis(dala! contoh &/alua'i ini hanya dia!4il 'atucontoh da!$ak yaitu li!4ah cai", la$o"an'&ha"u'nya !&ncaku$ '&!ua da!$ak)
Ha'il $&!antauan li!4ah cai" !&nunukan 4ah3a $ada 4ulana"&t t&"adi lonakan nilai $a"a!&t&" yang cuku$ tinggi, na!unhal t&"'&4ut hanya 4&"lang'ung 1 4ulan 'aa $ada 4ulan a"&t,ka"&na ha'il $&!antauan $ada 4ulan A$"il t&lah k&!4ali $ada
$o'i'i no"!al dan '&'uai 4aku !utu.
Langkah yang dilakukan adalah #1. S&lalu !&ngadakan kont"ak k&"a'a!a d&ngan kon'ultan
$&ng&lolaan li!4ah '&hingga kualita' li!4ah da$att&"k&ndali '&ca"a t&"u' !&n&"u'.
2. S&lalu dilakukan $&nga3a'an dan $&!antauan '&ca"a "utin.@. Untuk $&ng&lolaan dan $&!antauan u!u! dilakukan
d&ngan !&n&!$atkan $&tuga' khu'u'.:. %&!antauan t&kni' 4&k&"a'a!a d&ngan la4o"ato"iu! yang
ak"&dita'i, yaitu la4o"ato"iu!......................
E-alua%i penaatan
8/16/2019 Contoh Laporan Jadi Layanan Kesehatan
15/16
(dala! contoh &/alua'i ini hanya dia!4il 'atucontoh da!$ak yaitu li!4ah cai", la$o"an'&ha"u'nya !&ncaku$ '&!ua da!$ak)
Ha'il $&!antauan kualita' li!4ah cai", '&ca"a u!u! 'udah!&!&nuhi 4aku !utu, na!un !a'ih ada $a"a!&t&" yang diata'
yaitu $a"a!&t&" %ho'$at.%a"a!&t&" %ho'$at t&"'&4ut '&ca"a k&'&lu"uhan !a'ih diata' 4aku!utu untuk tia$ 4ulannya.
8/16/2019 Contoh Laporan Jadi Layanan Kesehatan
16/16
!A! IIIKESI(PULAN
a"i ha'il $&ng&lolaan dan $&!antauan yang t&lah dilak'anakan,dida$atkan 4ah3a kualita' ai" dan li!4ah ha'il $&ngolahan '&ca"au!u! 'udah 4aik dan !&!&nuhi $&"'ya"atan, 3alau$un !a'ih t&"da$at$a"a!&t&" yang tinggi yaitu $ho'$at.
&giatan $&ng&lolaan lingkungan yang 'udah 4&"alan ini akan t&ta$di$&"tahankan kualita' dan kontinyuita'nya untuk !&!a'tikan 4ah3ada!$ak da"i k&giatan hot&l '&!ini!al !ungkin !&ni!4ulkan gangguan$ada lingkungan.&ndala yang dihada$i adalah 'ulitnya !&&ktikan 5%L> dala!$&nu"unan kualiita' li!4ah $a"a!&t&" $ho'$at.U$aya dan langkah yang t&lah dilakukan adalah $&!4&nahan 5%L>,na!un !a'ih t&"k&ndala angga"an.Ha"a$annya $ada tahun !&ndatang t&"da$at t&knologi yang t&$at untuk!&nu"unkan kualita' $a"a!&t&" $ho'$at.
Atau
a"i ha'il u$aya k&lola dan $&!antauan lingkungan '&!&'t&" 5 tahun2012 yang t&lah dilakukan, da$at di'i!$ulkan 4ah3a #
1. ualita' li!4ah cai" # 100 K $a"a!&t&" 4&ada di 4a3ah L.2. ulaita' Ai" 4&"'ih ('u!u") # $a"a!&t&" 7& a'ih &"ada diata'
L 3alau$un '&!ua $a"a!&t&" yang lain 'udah !&!&nuhiL.
@. ualita' uda"a a!4i&n # 'udah 100 !&!&nuhi L hanyak&4i'ingan diata' L.
:. E&ktita' $&ng&lolaan, 3alau$un ha'il 'udah 4aik, $&!antauan
'&ca"a $&"iodik akan t&ta$ '&lalu dilakukan '&hingga da$att&"$antau kualita' li!4ah yang di4uang k& lingkungan.
&ndala dihada$i tidak adanya 'alu"an d"aina'& li!4ah '&ca"a khu'u','&hingga 4&"ca$u" d&ngan li!4ah "u!ah tangga dll, '&olah olah!&nadi $&ny&4a4 da!$ak uta!a $adahal ha'il ui kualita' 4aik.U'ulan untuk !a'alah $a"ki" lia" di $inggi" alan, aga" in'tan'i t&"kaitda$at !&n&"ti4kan d&!i k&a!anan 4&"'a!a.