DATA UTAMAFormulir untuk membantu pengisian e- PUPNSDATA UTAMANIP LAMANIP BaruNamaGelar DepanGelar BelakangTempat & tanggal LahirAgamaJenis KelaminTMT CPNSTMT PNSPangkat/Golongan Ruang/TMTPendidikan TerakhirTahun LulusStatus PerkawinanJenis PegawaiAlamat Rumah
NIKNPWPKartu PegawaiEmail
DATA.POSISIDATA POSISIInstansi IndukLokasi KejaUnit OrganisasiUnit Kerja Satuan Kerja Jenis JabatanNama JabatanTMT Jabatan
RIWAYAT GOLRIWAYAT GOLONGANPangkat/GolonganTMTMasa Kerja GolonganNomor SKTanggal SKNomor BKNTanggal BKNJenis KPTahunBulan
RIWAYAT PENDIDIKANRIWAYAT PENDIDIKANPendidikan dan JurusanTgl/Bln/ThnNomorNamaGelar GelarLulusIjazahSekolah/Akademi/PTN/SDepanBelakang
RIWAYAT JABATANRIWAYAT JABATANJenis JabatanNama JabatanUnit OrganisasiNama Unit OrganisasiNomor SKTanggal SKTmt Jabatan(Struktural/JFT/JFU)
DATA.ORTUDATA KELUARGANama / orang tuaTempat dan TanggalNomor StatusLahirBPJS/ASKESHidup/Meninggal
DATA SUAMI-ISTRIDATA SUAMI/ISTRINama Suami/istriStatusTempat/tglTanggalAktaTanggalAktaTanggalAktaNomor( Jika Suami/Istri PNS tulis NIP )Nikah/Cerai/Janda/DudaLahirMenikahMenikahMeninggalMeninggalCeraiCeraiBpjs/Askes
DATA.ANAKDATA ANAKNama AnakStatus AnakNamaJenis KelaminTempat/tanggal Status PendidikanTingkat PendidikanAlasanNomor( Kandung, Tiri, Angkat )Ibu Kandung( Pria / Wanita )Lahir(TK,msh sekolah,sdh kerja)Terakhirtidak sekolahBPJS/ASKES
RIW.DIKLAT FUNGSIONALRIWAYAT DIKLAT FUNGSIONALTipe DiklatJenis DiklatNamaLamanya DiklatTanggal DiklatNomor InstansiInstitusi( Formal / Non Formal )Diklat( dalam jam )SertifikatPenyelenggara
RIW.DIKLAT.STRUKTURALRIWAYAT DIKLAT STRUKTURALNama Diklat StrukturalNomorTgl/bln/tahun
STAKEHOLDERSSTAKEHOLDERSBPJSNomor:Nama:
BAPERTARUMApakah telah memiliki rumah YAApakah pernah memanfaatkan layanan BAPERTARUMBELUM
KPEApakah telah memiliki KPE: Ya / BelumBagaimana kondisi KPE anda: Baik / Rusak / HilangBagaimana pemanfaatan KPE anda: ATM / Absensi / Debit / Identitas
Yogyakarta,Di isi Oleh
Sheet10
