CONTOH FORMULIR PELAKSANAAN PEKERJAAN SWAKELOLA DAN PELAKSANAAN PEKERJAAN DENGAN PENYEDIA BARANG/ JASA A.1. FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA NON SWADANA

CONTOH FORMULIR PELAKSANAAN PEKERJAAN SWAKELOLA DANPELAKSANAAN PEKERJAAN DENGAN PENYEDIA BARANG/ JASA

A.1. FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLANON SWADANA

Form – Telaah Staf

NOTA DINASTELAAHAN STAF

Kepada : PA atau KPA pada Sekretariat DaerahDari : Pejabat Pembuat KomitmenTanggal :Nomor :Sifat : PentingLampiran : -Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Instansi Pemerintah Lain (Non

Swadana)

I. Pokok Persoalan…………………………..................................................

.........................II. Pra Anggapan

…………………………...........................................................................III. Fakta dan Data

…………………………...........................................................................IV. Analisa Permasalahan

…………………………...........................................................................V. Kesimpulan

…………………………...........................................................................VI. Saran Tindak

…………………………...........................................................................

Demikian mohon arahan dan petunjuk lebih lanjut.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

(Nama Lengkap)PangkatNIP

PEMERINTAH KOTA SURABAYASKPD/ UNIT KERJA………………………………………

Surabaya,

Kepada Yth :Nomor : Sdr. Pejabat Pembuat Komitmen*)Sifat : diLampiran : S U R A B A Y AHal : Permohonan Pelaksana

Swakelola

Dalam rangka pelaksanaan swakelola Instansi Pemerintah Lain(Non Swadana) kegiatan…………. pada SKPD/Unit Kerja …………. KotaSurabaya, dengan ini mengharap kesediaan saudara untukmelaksanakan pekerjaan dengan swakelola non swadana denganpenjelasan pekerjaan sebagaimana tertuang dalam dokumenperencanaan sebagaimana Term Of Reference dan Rencana AnggaranBiaya terlampir.

Selanjutnya apabila saudara menyanggupi kegiatan dimaksud,dimohon kepada saudara untuk memberikan tanggapan kepada kamiselambat-lambatnya tanggal …..

Pekerjaan diatas dibebankan pada anggaran SKPD/Unit Kerja………Kota Surabaya Tahun Anggaran ……… untuk kegiatan ……… dengan kodekegiatan ……………….. kode rekening ……….

Demikian untuk menjadikan maklum dan perhatian saudara.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

(Nama Lengkap)PangkatNIP

Tembusan :1. PA atau KPA pada Sekretariat Daerah2. Sdr. Bendahara Pengeluaran

INSTANSI PEMRINTAH LAIN (NON SWADANA)

Surabaya,

Kepada Yth :Nomor : Sdr. Pejabat Pembuat Komitmen*)Sifat : diLampiran : S U R A B A Y AHal : Kesanggupan Melaksanakan

Kegiatan Swakelola

Berdasarkan surat saudara Nomor…........ tanggal…..........perihal …….dengan ini kami menyatakan sanggup melaksanakankegiatan di maksud sesuai dengan dokumen perencanaan danketentuan yang berlaku.

Demikian surat kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya untukmenjadikan periksa, dan guna pelaksanaan selanjutnya.

INSTANSI PEMERINTAH LAIN ( NON SWADANA )

(Nama Lengkap)NIP

PEMERINTAH KOTA SURABAYASKPD………………………………..

Surabaya,

Kepada Yth :Nomor : Sdr. Instansi Pemerintah LainSifat : (Non Swadana)Lampiran : TOR dan RAB Jl. ……Perihal : Undangan di

S U R A B A Y A

Menindaklanjuti surat saudara tentang kesanggupan melaksanakan kegiatanswakelola Pemerintah Lain ( Non Swadana ), dalam rangka pelaksanaan pekerjaan :nama pekerjaan :nama kegiatan :lokasi :sumber dana :kode kegiatan :kode rekening :

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mengharapkan kehadiransaudara pada :

hari/ tanggal :pukul :bertempat di :

Guna mengikuti penjelasan pekerjaan.Demikian atas perhatian dan kesediaannya disampaikan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

(Nama Lengkap)PangkatNIP

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( BAP )

Nomor :………………………

Pada hari ini………………..…, tanggal…………., bulan……………,tahun……………,pukul……….WIB bertempat di SKPD/Unit Kerja :………., yangbertandatangan dibawah ini :

...……………. selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan KeputusanPA atauKPA pada Sekretariat Daerah Nomor…. tanggal…………melakukan rapatpenjelasankegiatan swakelola Pemerintah lain Non Swadana pada :

nama kegiatan :nama pekerjaan :lokasi :sumber dana :tahun anggaran :kode kegiatan :

Instansi Pemerintah lain yang diundang untuk mengikuti penjelasanpekerjaan tersebutdi atas sesuai dengan surat undangan Nomor…………..tanggal…………..sebagaiberikut :No Nama instansi pemerintah

lain non SwadanaAlamat Hadir/Tidak

HadirKeterang

an

No Pertanyaan Jawaban1.2.3.Dst

Hadir Lainnya :

1. ………………………….( sebagai Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan)2. ………………………….( sebagai …………………….. )

Penjelasan tambahan, perubahan atas isi dokumen adalah sebagai berikut :

1. syarat syarat umum perjanjian kerjasama2. syarat syarat khusus perjanjian kerjasama3. syarat syarat administrasi4. syarat syarat teknis5. lain-lain.

Setelah selesai penjelasan, bila dianggap perlu dilanjutkandengan peninjauan lokasiperencanaan kegiatan/pekerjaan.

Demikian Berita Acara Penjelasan (BAP) ini dibuat dengansebenarnya dan ditandatangani bersama wakil dari InstansiPemerintah lain Non Swadana serta PejabatPembuat Komitmen.

INSTANSI PEMERINTAH LAIN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ( NON SWADANA )

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap) NIP NIP

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

PELAKSANAAN PEKERJAAN/ KEGIATANSWAKELOLA NON SWADANA

NOMOR : / / 20.....

nama kegiatan :nama pekerjaan :lokasi :tahun anggaran :kode kegiatan :kode rekening :

Pada hari ini ........, tanggal ....... bulan ............. tahun..........., kami yangbertandatangan di bawah ini :

nama : ( Pejabat Pembuat Komitmen )NIP : ……………………………………jabatan : ……………………………………alamat : ……………………………………

selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau KPApadaSekretariat Daerah Nomor…......... tanggal………… yang untukselanjutnya disebutsebagai PIHAK PERTAMA maka dengan ini mengadakan ikatan kerjasamadengan :

nama : ..................................................instansi pemerintahlain (non swadana)alamat : ..................................................telepon : ……………………………………

dalam hal ini bertindak atas nama instansi pemerintah lain (nonswadana)....................... dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.Dengan ini keduabelah pihak sepakat untuk mengadakan SuratPerjanjian Kerjasama,dalam rangka pelaksanaan kegiatan/ pekerjaan .................dengan ketentuanketentuansebagai berikut :

Pasal 1KETENTUAN UMUM

1. Yang dimaksud dengan Surat Perjanjian Kerja Sama ini adalahperjanjiandimana PIHAK PERTAMA mengikat PIHAK KEDUA sebagaimana pula

PIHAKKEDUA telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan

dalam SuratPerintah Kerja Sama ini.

2. Surat Perintah Kerja Sama ini ditandatangani berdasarkankesepakatan PIHAKPERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan.

Pasal 2TUGAS DAN RUANG LINGKUP

PIHAK PERTAMA mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA, denganlingkuppekerjaan sebagai berikut :a. .............................................................................................b. ............................................................................................c. .............................................................................................

Pasal 3DASAR PELAKSANAAN

(1) Pelaksanaan Surat Perintah Kerja Sama ini didasarkan pada :a. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman

PelaksanaanPengadaan Barang / Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah

ketujuh kaliterakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007;

b. Peraturan Walikota Surabaya Tentang Pedoman TeknisPelaksanaanAnggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/Jasa;

c. Kesepakatan Kerjasama (MoU) antara Pemerintah Kota Surabayadengan

Instansi Pemerintah Lain ......................

(2) Apabila tidak terdapat ketidaksesuaian antara dokumen yangsatu dengan yang

lain, maka masing-masing mempunyai kekutan hukum dengan urutansbb :

a. Surat Perjanjian Kerjasama;b. Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS)/Term Of Reference

(TOR);c. Surat Kesanggupan Pelaksanaan Swakelola;d. Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan.

Pasal 4PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN

Perencanaan dan pengawasan pekerjaan oleh para pihak dari PIHAKKEDUA denganpersetujuan PIHAK PERTAMA.

Pasal 5JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

(1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakanselama.............bulan terhitung sejak tanggalditandatanganinya Surat Perjanjian Kerjasama ini sampaidengan terselesaikannya seluruh pekerjaan sebagaimanadituangkan dalam berita acara serah terima pekerjaan.

(2) Perpanjangan waktu hubungan kerja setelah berakhirnya SuratPerjanjian

Kerjasama ini, hanya dapat diadakan sesuai dengan kebutuhanPIHAK PERTAMA.

Pasal 6KERAHASIAAN

PIHAK KEDUA dilarang menyebarluaskan informasi tentang kegiatan/ pekerjaan

...................... tanpa seijin PIHAK PERTAMA, selama terkait dalam perjanjian kerjamaupun setelah habis masa perjanjian kerja.

Pasal 7HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut :a. Melaksanakan pekerjaan dengan sebaik–baiknya dan penuh

tanggungjawab.

b. Melakukan segala proses pengadaan barang/ jasa sesuai peraturanperundangan.

c. Menyusun Kerangka Kerja Teknis yang didasarkan pada Term Of References(TOR) yang disusun PIHAK PERTAMA

d. Melaksanakan seluruh kegiatan sebagaimana terdapat pada TOR (ruanglingkup dan tahapan pekerjaan)

e. Membuat pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupunkeuangan sesuai progres pekerjaan.

f. Membuat laporan hasil pekerjaan.g. Mengembalikan sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau

tidak dapatdipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA.

h. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).

i. ......................................................................................................

j. dst.

(2) PIHAK KEDUA dapat memperoleh haknya sebagai berikut :a. Menerima alokasi biaya pekerjaan berdasarkan prinsip uang

yang harusdipertanggung jawabkan (UYHD) yang besarannya merupakan

biayamaksimal pekerjaan.

b. Merancang kebutuhan tenaga dan bahan yang proses pengadaannyadidasarkan pada peraturan perundang-undangan.

c. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).

d. ......................................................................................................

e. dst.

(3) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut :a. Mendapatkan laporan pertanggungjawaban pekerjaan secara

menyeluruhsetelah pelaksanaan pekerjaan.

b. Menerima kembali sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidakdapat dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA.

c. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).

d. ......................................................................................................

e. dst.

(4) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut :a. Menyusun TOR yang akan menjadi dasar penyusunan Kerangka

KerjaTeknis PIHAK KEDUA

b. Mengoreksi pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupunkeuangan sesuai progres pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK

KEDUA.c. Melakukan pembayaran berdasarkan prinsip uang yang harus

dipertanggungjawabkan (UYHD) atas biaya pelaksanaan pekerjaan ke pada

PIHAK KEDUAsebesar-besarnya sesuai dengan RAB atau sebesar biaya yang diajukan olehPIHAK KEDUA

d. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).

e. ......................................................................................................

Pasal 8ATURAN PEMBAYARAN

(1) Pembiayaan pelaksanaan pekerjaan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dilakukan berdasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) PIHAK KESATU menyerahkan seluruh atau 100% (seratus Persen) dari total biaya pelaksanaan pekerjaan berdasarkan perhitungan anggaran bulanan yang telah disepakati sebagai mana tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya.

(3) Besaran biaya pelaksanaan pekerjaan sebesar-besarnya (maksimal) sebesar Rp. ………………….. (…………………………).

(4) Penyerahan biaya pelaksanaan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA harus sudah

dilakukan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak

pengajuan permohonan dari PIHAK KEDUA.

Pasal 9PERTANGGUNGJAWABAN PEKERJAAN

(1) Pertangung jawaban pekerjaan secara administrasi dan keuangan dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara periodik berdasarkan tahapan pekerjaan.

(2) Pertangungjawaban pekerjaan minimal dilaksanakan sebanyak dua kali pada:

a. Progres pekerjaan mencapai 50% (lima puluh persen)b. Progres pekerjaan mencapai 100% (seratus persen)

(3) Apabila terjadi kekurangan, kekeliruan dan kekurang tertib administrasi

penyempurnaan dan pembenahanya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 10PEMBATALAN SURAT PERJANJIAN

(1) PIHAK PERTAMA berhak membatalkan surat perjanjian kerjasama ini secara

sepihak apabila PIHAK KEDUA :a. Didalam jangka waktu 1 (satu) bulan berturut turut terhitung dari tanggalditandatangani surat perjanjian kerjasama ini, tidak atau

belum memulai tugaspekerjaannya.

b. Atas permintaan sendiri oleh PIHAK KEDUA dengan pemberitahuan Selambat lambatnya1 (satu) bulan sebelumnya dan wajib menyerahkan semua pekerjaan yang selama ini ditangani.

Pasal 11PERSELISIHAN

(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAKKEDUA

perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.(2) Jika tidak mendapatkan penyelesaian yang layak dan memuaskankedua belah

pihak maka akan diselesaikan oleh suatu Komisi Arbitraseyang terdiri dari 3

(tiga) anggota :a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMAb. Seorang wakil dari PIHAK KEDUAc. Seorang ahli yang dipilih dan disetujui oleh kedua belah

pihak(3) Pada tingkat terakhir bilamana keputusan komisi tidakmemuaskan kedua belah

pihak, maka persengketaan tersebut diserahkan kepadaPengadilan Negeri.

Pasal 12PENUTUP

(1) Surat Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2(dua), masing-masing

dibubuhi meterai secukupnya, yang keduanya mempunyaikekuatan hukum yang

sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalamrangkap .......

(.........).(2) Hal-hal yang belum tercantum dalam Surat Perintah Kerja Samaini akan diatur

lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA, PEJABAT PEMBUAT

KOMITMEN Materai

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP

A.2. FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLAHIBAH

Form – Telaah Staf

NOTA DINASTELAAHAN STAF

Kepada : PA atau KPA pada Sekretariat DaerahDari : Pejabat Pembuat KomitmenTanggal :Nomor :Sifat : PentingLampiran : -Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Hibah

I. Pokok Persoalan…………………………...........................................................................

II. Pra Anggapan…………………………..................................................

.........................III. Fakta dan Data

…………………………...........................................................................IV. Analisa Permasalahan

…………………………...........................................................................V. Kesimpulan

…………………………...........................................................................VI. Saran Tindak

…………………………...........................................................................

Demikian menunggu arahan dan petunjuk lebih lanjut.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

(NamaLengkap)

Pangkat NIP

PEMERINTAH KOTA SURABAYASKPD/UNIT KERJA

KESEPAKATAN RENCANA KEGIATANNOMOR : / / 20 .....

Nama Kegiatan : …………………………………Nama Pekerjaan : . ……………………………….Lokasi : . ……………………………….Tahun Anggaran : . ……………………………….Kode Kegiatan : . ……………………………….Kode Rekening : . ……………………………….

Pada hari ini ........, tanggal ....... bulan ............. tahun..........., kami yangbertandatangan di bawah ini :

Nama : PA atau KPA pada Sekretariat DaerahNip : ……………………………………Jabatan : ……………………………………Alamat : ……………………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Surabaya, yang untukselanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,

Nama : ..................................................Jabatan : .(jika ada) ..................................Alamat : ..................................................

Telepon : ……………………………………

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan..............KotaSurabaya Tahun Anggaran..............pada (SKPD/UnitKerja) ........, maka kedua belah pihak sepakat membuatkesepakatan rencana kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1KETENTUAN UMUM

Kedua belah pihak sepakat akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan kesepakatanrencana kegiatan beserta lampirannya.

Pasal 2TUGAS DAN RUANG LINGKUP

Kedua belah pihak bersama sama akan melaksanakan kegiatan.........yang terdiri dari :

a. ............................................................................................

b. .............................................................................................

Pasal 3DASAR PELAKSANAAN

Pelaksanaan Surat Perintah Kerja ini didasarkan pada :a. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman

PelaksanaanPengadaan Barang/ Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah

ketujuh kali

terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007;b. Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis

PelaksanaanAnggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa

Pasal 4PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN

Perencanaan dan Pengawasan pekerjaan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA

Pasal 5JANGKA WAKTU DAN LOKASI KEGIATAN

(1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama.............hari kalender terhitung sejak tanggal ditandatanganinya kesepakatan rencana kegiatan ini oleh kedua belah pihak.

(2) Lokasi kegiatan untuk tahun anggaran........berada di...............

Pasal 6HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :a. ( Diisi sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini ).b. ............................................................

..........................................c. dst.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :............................................................

...............................................

Pasal 7PEMBIAYAAN DAN ATURAN PEMBAYARAN

(1) Nilai pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sebesar Rp.............

terbilang (.................)(2) Pemberian dana hibah kegiatan dimaksud dilaksanakan berdasarkan Peraturan

Walikota Surabaya Nomor........Tahun....................(jika ada) beserta ketentuan

yang berlaku(3) Pemberian dana dilakukan melalui rekening ..........................(4) Apabila dalam pelaksanaan kegiatan swakelola ini adalah pekerjaan konstruksi,

maka aturan pembayaran mengikuti ketentuan sebagimana diaturdalam

Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 beserta perubahannya,khususnya

pada lampiran I Bab III (Pelaksanaan Pengadaan Barang Jasa dengan Swakelola).

Pasal 8PENYESUAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

(1) Apabila dipandang perlu, PIHAK KEDUA dapat menyesuaikan pelaksanaan

pekerjaan, setelah berkonsultasi serta mendapat persetujuan dari PIHAK

PERTAMA dengan berbagai pertimbangan yang dapat dipertanggungjawaban.(2) Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan ini terdapat tambahan dan atau

kesepakatan baru, maka kedua belah pihak sepakat untuk membuat Perubahan

Kesepakatan Rencana Kegiatan.

Pasal 9LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

(1) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan kemajuan pekerjaan bulanan yang

merinci perkembangan kemajuan pelaksanaan setiap komponen kegiatan sesuai

jadwal pelaksanaan kegiatan.(2) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan laporan akhir pelaksanaan kegiatan

dan pemanfaatan dana bantuan................kepada PIHAK PERTAMA di akhir

kegiatan.

Pasal 9PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUAperselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

Pasal 11PENUTUP

(1) Hal – hal yang belum tercantum dalam Kesepakatan Rencana Kegiatan ini akan

diatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA.(2) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan.

(3) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini dibuat dalam rangkap 2(dua), masingmasing

dibubuhi meterai secukupnya, yang keduanya mempunyai kekuatan

hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam

rangkap ....... (.........).

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA,PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Meterai

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP