(Continuità di cura-MMG) - asl.bergamo.it · All'interno della cartella clinica, nelle sezioni medica ed infermieristica, in uso presso tutte le strutture sanitarie, ... elettronica.

La continuità del percorso di cura attraverso l’integrazione dei diversi ambiti assistenziali (domiciliari, ambulatoriali, a ciclo diurno, di ricovero) e nei vari setting di cura (casa, Hospice, ospedale, strutture residenziali)

Dr.ssa Mara GhilardiUO Oncologia MedicaDirettore Sandro Barni

Treviglio – 6 ottobre 2012

La gestione del pz oncologico: ieri

ScreeningDiagnosi

Terapia Adiuvante

Terapia specifica Palliativa

Terapia di supporto e antalgica

E

S

O

R

D

I

O

E

X

I

T

U

SMMG

Specialista

OncologoRadioterapista

OncologoRadioterapista

ChirurgoOrtopedico

PalliativistaAnestesista

La gestione del pz oncologico: ieri

Una gestione frammentata e

confusa

I BISOGNI DEL MALATO

� APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

� (Integrazione di più professionisti)

� PRESA IN CARICO GLOBALE

� (Valutazione multidimensionale dei bisogni)

� CONTINUITA’ DI CURA

� (Territorio-ospedale-territorio)

Supporto socio-economico

Nutrizione

Riabilitazione

Comorbidita, funzioni cognitive

Stato funzionale, dolore, autonomia, aspetti psicologici

Aspettispirituali

SIMULTANEOUS CARE

� Ottimizza la qualità della vita in ogni fase della

malattia, attraverso una meticolosa attenzione agli

innumerevoli bisogni, fisici, funzionali, psicologici,

spirituali e sociali del malato e della sua famiglia.

� Garantisce la continuità di cura attraverso una

gestione flessibile del malato e dei suoi bisogni,

con appropriati obiettivi in ogni singola situazione.

� Evita il senso di abbandono nella fase avanzata-

terminale.

ASCO Special Article JCO 16:1986, 1998.; Meyers JCO 21, 2003; Maltoni Ann Oncol 19, 2008.

La gestione del pz oncologico: oggi

Le cure palliative riguardano la prevenzione, la identificazione, la

valutazione e il trattamento dei sintomi fisici, funzionali e dei problemi

psicosociali e spirituali del malato nella fase avanzata-terminale di malattia,

quando l’outcome non è più la sopravvivenza.

http.www.who.org March 2009


�Le cure palliative hanno come outcomela qualità di vita del malato e della

sua famiglia

http.www.who.org March 2009


Le terapie di supporto, cure palliative e

cure di fine vita rappresentano un

continuum lungo tutto il percorso di

malattia del malato oncologico

Terapie di supporto e palliative

Scr

eening

Terapie antitumorali

Riabilitazione

Elabora

zione d

el lutto

Diagnosi Potenzialmente curabile Diagnosi Potenzialmente curabile NonNon--curabilecurabile TerminaleTerminale



Integrazione precoce nel percorso di cura delle terapie palliative e riabilitazione, a

seconda dei bisogni del malato, per ottimizzare la qualità della vita

Cure palliative

Temel JS. N Engl J Med 2010;363:733-42.

Terapia palliativa precoce

�I pazienti che hanno ricevuto una

attivazione precoce delle cure palliative

hanno avuto una

�Miglior qualità di vita [p. 0.03]

�Minor incidenza di depressione [p. 0.01]

�Sopravvivenza mediana più lunga [p. 0.02]


Terapia palliativa precoce


MEDIAN SURVIVAL:---11.6 m (95% CI 6.4-16.9)--- 8.9 m (95%CI 6.3-11.4)

p. = 0.02

L’oncologo e la terapia palliativa

Barni S. Support Care Cancer. 2011;19(3):381-9

�400 oncologi

�Uomini 54%; donne 46%

�Età mediana

�49 aa x gli uomini

�39.5 x le donne

Attitudine degli oncologi italiani alle

cure palliative


Coinvolti nella gestione del dolore 78%

Gestione complicanze da CT 61%

Trattamento dei pazienti terminali 60%


cure palliative

�Circa il 40% degli oncologi riferisce di

essere coinvolto direttamente nella

gestione dello stress dei pz e delle

problematiche religiose….



cure palliative

Tuttavia solo l’8.5%

collabora con gli

psichiatri per il

sostegno emotivo e

psicologico dei

pazienti


L’oncologo oggi deve

SAPERE

SAPER FARE

SAPERESSER..CI

GESTIRE POLITICAMENTE

L’ONCOLOGO


SAPERE

L’ONCOLOGO

Cosa ci vorrebbe

�Due livelli di competenza in medicina

palliativa:

�un livello base, che deve far parte

del curriculum formativo di tutti gli

oncologi medici;�un livello superiore, per coloro che operano

esclusivamente nel settore delle cure palliative

nella fase avanzata-terminale di malattia

Ahmedzai SH Eur J Cancer. 2004;40(15):2192-200


�Saper riconoscere il dolore

�Saperlo valutare in modo oggettivo

�Saper distinguere il dolore “di base”

dal Break Through Pain

Protocollo IOPS

Protocollo osservazionale relativo al

riconoscimento e al trattamento precoce

del breaktrough pain (esacerbazione

transitoria di dolore che interviene in un

paziente con dolore oncologico di base

stabile e ben controllato- VAS 0-3)


SAPERE

SAPER FARE

L’ONCOLOGO

“…a significant part of patients with moderate-severe pain were not receiving appropriate medication, patients being predominantly administered non-opioiddrugs”

Mercadante S., Support Care Cancer. 2008;16(11):1203-11

Conclusion: The results of this survey indicate a need for continuing educational and informative program in pain management for oncologists and more generally for any physician dealing with cancer patients.

Mercadante S., Support Care Cancer. 2008;16(11):1203-11


�Saper utilizzare gli oppiacei

�Saper utilizzare i farmaci ancillari

�Saper dedicare più tempo al malato

… se ne

parlava già

nel 2001 …

�Modificare la mentalità degli oncologi

�Sviluppare linee guida sulle terapie palliative

�Ricerca

�Educazione

�Responsabilità

Maltoni M. Ann Oncol. 2001;12(4):443-50.

�Sviluppare programmi di integrazione tra

medici palliativisti ed oncologi

�Valutazione dei sintomi psico-sociali e

QoL all’interno dei protocolli di studio

�Sviluppare e promuovere corsi di

medicina palliativa per gli oncologi

Maltoni M. Ann Oncol. 2001;12(4):443-50.


SAPERE

SAPER FARE

SAPERESSER..CI

L’ONCOLOGO

A casa propria

�Maggiore collaborazione e integrazione

con i medici palliatori sin dalla presa

in carico del paziente

�Un oncologo in ogni equipe che

si occupi in modo specifico

della gestione del dolore

…e a Treviglio cosa facciamo per

mettere in pratica queste direttive?

�Coinvolgiamo precocemente i nostri

Palliativisti nel percorso di malattia

del paziente chiedendo consulenze in

Dh o inviandoli all’Ambulatorio di

Terapia del dolore

�Formiamo uno specialista oncologo che

sta seguendo il Master in Cure

Palliative


SAPERE

SAPER FARE

SAPERESSER..CI

GESTIRE POLITICAMENTE

L’ONCOLOGO

❀ Gli Oppioidi per la terapia del dolore possono essere

prescritti con la ricetta SSN normale per una durata

di terapia di 30 giorni

Legge: 15-03-2010 N°°°°38GU: 19-03-2010

LA LEGGE N°°°° 38, 2010

Semplificazione delle procedure di accesso ai medicinali impiegati nella terapia del dolore -

modifiche al DPR 309/90 “Testo Unico delle leggi in

materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope,

prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di

tossicodipendenza”

Legge 15 marzo 2010, n. 38 recante “Disposizioni per garantire l’accesso

alle cure palliative ed alla terapia del dolore”:

❀Abolizione dell’obbligo di registrare gli oppiacei nel registro di

carico e scarico ospedaliero (eccezion fatta per la buprenorfina

sublinguale ed iniettiva, il metadone e la morfina in fiale)

❀ I farmaci di cui all’allegato III-bis per il trattamento di pazienti

affetti da dolore severo possono essere prescritti utilizzando

l’usuale ricettario del SSN (eccezion fatta per la buprenorfina

sublinguale ed iniettiva, il metadone e la morfina in fiale)

LA LEGGE N°°°° 38, 2010

❀ Il MMG è un interlocutore molto importante

E’sottolineata l’importanza del MMG per garantire al paziente una

continuità assistenziale ininterrotta

LA LEGGE N°°°° 38, 2010

Legge: 15-03-2010 N°°°°38GU: 19-03-2010

❀ASSISTENZA CONTINUA

E’ sottolineata l’esistenza di reti nazionali volte a garantire la continuità assistenziale del malato

d) « reti »: la rete nazionale per le cure palliative e la rete nazionale per la terapiadel dolore, volte a garantire la continuita' assistenziale del malato dalla strutturaospedaliera al suo domicilio e costituitedall'insieme delle strutture sanitarie, ospedaliere e territoriali, e assistenziali, delle figure professionali e degliinterventi diagnostici e terapeuticidisponibili nelle regioni e nelle province autonome, dedicati all'erogazione dellecure palliative, al controllo del dolore in tutte le fasi della malattia, con particolareriferimento alle fasi avanzate e terminalidella stessa, e al supporto dei malati e deiloro familiari;

LA LEGGE N°°°° 38, 2010

Legge: 15-03-2010 N°°°°38GU: 19-03-2010

❀FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO

In sede di attuazione dei programmi obbligatori di formazione continua in medicina, si prevede l’aggiornamento

periodico del personale medico e sanitario impegnato nella terapia del

dolore

…prevede che l'aggiornamento periodico del personale medico, sanitario e socio-sanitario, impegnato nella terapia del dolore connesso alle malattie neoplastiche e a patologie croniche e degenerative e nell'assistenza nel settore delle cure palliative, e in particolare di medici ospedalieri, medici specialisti ambulatoriali territoriali, medici di medicina generale e di continuità assistenziale e pediatri di libera scelta, si realizzi attraverso il conseguimento di crediti formativi su percorsi assistenziali multidisciplinari e multiprofessionali.

LA LEGGE N°°°° 38, 2010

Legge: 15-03-2010 N°°°°38GU: 19-03-2010

❀CARTELLA CLINICA

Si ha l’obbligo di riportare la rilevazione del dolore all’interno della cartella clinica

All'interno della cartella clinica, nelle sezioni medica ed infermieristica, in uso presso tutte le strutture sanitarie, devono essere riportati le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del ricovero, nonché la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito.

LA LEGGE N°°°° 38, 2010

Legge: 15-03-2010 N°°°°38GU: 19-03-2010

CONCLUSIONI(1)

A garanzia della continuità assistenziale è importante che venga mantenuto un costante coinvolgimento del MAP, in particolare quando viene ipotizzata l’assistenza domiciliare, con disponibilitàad incontri concordati in ospedale fissati in modo da favorire la sua partecipazione, oppure almeno attraverso contatti telefonici e/o posta elettronica.

CONCLUSIONI (2)

Lo specialista che ha in carico il paziente, qualora non vi siano piùindicazioni per la terapia attiva, insieme al palliativista e al MAP e a partire dai bisogni dell’assistito e del suo nucleo familiare proporrà il setting di cura piùidoneo, coinvolgendo nel percorso di scelta il malato e la sua famiglia.

(Continuità di cura-MMG) - asl.bergamo.it · All'interno della cartella clinica, nelle sezioni medica ed infermieristica, in uso presso tutte le strutture sanitarie, ... elettronica.

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