Consultul genetic • Procesul prin care un individ afectat sau ce are un risc crescut de a dezvolta sau transmite o boală genetică îi sunt oferite informaţii şi este consiliat în ceea ce priveşte consecinţele afecţiunii, riscul transmiterii ei şi modalităţile prin care boala poate fi prevenită sau ameliorată.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Consultul genetic
• Procesul prin care un individ afectat sau ce are un risc crescut de a dezvolta sau transmite o boală genetică îi sunt oferite informaţii şi este consiliat în ceea ce priveşte consecinţele afecţiunii, riscul transmiterii ei şi modalităţile prin care boala poate fi prevenită sau ameliorată.
Ce este consultul genetic?• Proces de comunicare• consultand = individul care solicită sfat
genetic• Informaţiile sunt oferite într-o manieră non-
directivă a.î. să permită luarea unor decizii proprii după informarea corectă şi completă a pacientului, fără să i se sugereze o anumită atitudine.
Ce informaţii sunt oferite?
• Diagnosticul medical şi implicaţiile sale: istoricul natural, evoluţia, complicaţiile, prognosticul şi modalităţile de tratament;
• Modul de transmitere al afecţiunii, riscul de a dezvolta sau transmite boala
• Opţiunile disponibile pentru scăderea riscurilor, inclusiv opţiunile reproductive.
Etapele consultului genetic• Stabilirea istoricului familial; • Examene clinice şi paraclinice (când e necesar
cariotipul clasic sau FISH, teste de biologie moleculară bazate pe PCR pt. identificarea mutaţiilor în afecţiunile monogenice)
• Stabilirea diagnosticului Problemă: heterogenitatea etiologică şi genetică • Elaborarea prognosticului genetic în funcţie de
modul de transmitere al afecţiunii• Sfatul genetic• Reîntâlnirea cu consultantul dacă apar informaţii
suplimentare cu privire la afecţiunea genetică (noi modalităţi de diagnostic şi tratament etc) sau dacă solicită clarificarea informaţiilor obţinute.
Heterogenitate etiologică
• Diagnostic sigur - câteva cauze posibile• Surditatea şi retardul mental
– Factori teratogeni, genetici, etiologie multifactorială (risc calculat empiric prin studii populaţionale, mai puţin satisfăcător decât în cazul unei etiologii certe).
• Se cunosc tipul de mutaţii genetice, există teste predictive suficient de sensibile?
• S-ar putea îmbunătăţi tratamentul?
• S-ar putea modifica evoluţia bolii?
• Ar fi necesar avortul terapeutic?
Calcularea riscului• În stabilirea opţiunilor reproductive uneori
contează mai puţin valoarea numerică a riscului calculat şi mai mult natura şi gravitatea afecţiunii ;
• “un risc crescut” de 50% de a avea un copil cu o malformaţie minoră (polidactilia) nu este comparabil cu un “risc scăzut ” de 1/25 de a avea un copil cu defect de tub neural (DTN).
Discutarea opţiunilor
• Se oferă consultantului toate informaţiile necesare pentru a lua propria sa decizie;
• Se discută toate alternativele, inclusiv opţiunile reproductive: contracepţie, adopţie, folosirea de celule germinale de la donor sau teste de diagnostic prenatal/ de preimplantare (sarcină obţinută prin FIV)
• Se explică tehnica, limitele sau riscurile asociate unei metode de diagnostic prenatal.
Consultul genetic
• Informaţiile sunt oferite clar în funcţie de statusul educaţional (cantitatea şi acurateţea informaţiilor reţinute de pacient este variabilă)
• Se trimite familiei o scrisoare în care se prezintă sumar punctele discutate în timpul consultului genetic .
• Se sugerază o nouă întrevedere pt. clarificarea anumitor informaţii.
Consultul genetic în patologia obstetricală
• 0,7% n.n. vii sunt purtători ai unei anomalii cromozomiale şi 3% a unei malformaţii congenitale
• 50% din avorturile spontane din trim. I sunt determinate de o anomalie cromozomială
• 10-18% din cazurile de sterilitate şi infertilitate au o etiologie genetică
Circumstanţele acordării sfatului genetic în obstetrică
Preconcepţional:• Genitorilor unui copil cu o afecţiune monogenică,
malformaţie congenitală sau anomalie cromozomială;
• Cuplu cu istoric de sterilitate, avorturi spontane repetate, sarcini oprite în evoluţie;
• Istoric familial de afecţiune genetică sau malformaţie congenitală;
• Partenera are o afecţiune care ar putea perturba dezvoltarea normală a produsului de concepţie (diabet, fenilcetonurie, hipotiroidism) sau primeşte medicaţie cu potenţial teratogen.
Circumstanţele consultului genetic în perioada prenatală
• Cele enumerate anterior• Expunere la agenţi cu potenţial teratogeni• Depistarea ecografică a unei malformaţii
fetale;• Valori anormale ale testelor de screening
genetic; • Vârsta partenerei ≥ 35 ani;• Depistarea unor anomalii cromozomiale în
cariotipul fetal.
Sfatul genetic• Se explică baza genetică şi se calculează R.R• Se subliniază trăsăturile clinice, istoricul familial,
complicaţiile, prognosticul, tratamentele posibile• Se discută opţiunile reproductive în cazul unei
viitoare sarcini:
- dg. prenatal
-inseminare artificială cu celule germinale de la donor
- FIV
- adopţie sau contracepţie
Diagnosticul genetic prenatal
• Teste de SCREENING Teste de DIAGNOSTIC
Diagnosticul prenatal
• Teste de Diagnostic – ecografie– amniocenteza– CVS– Cordocenteza– Depistarea celulelor
fetale in sangele matern
• Teste de screening – ecografie
• translucencta nucala (NT)
– Markerii serici materni• Trim II• Trim I
Screening
• În trim. I şi II
• Markerilor serici materni
• Ecografic
• Rezultate anormale: teste invazive de diagnostic
Screening pt. boli genetice în sarcină
• Sunt efectuate de toate gravidele indiferent de vârsta şi background genetic
• Disponibile doar 2 tipuri de afecţiuni: DTN şi trisomiile 21 şi 18
• Identifică 85% din sarcinile cu sdr. Down şi 60% din cele cu trisomie 18; dozarea α –fetoproteinei serice identifică peste 90% din DTN deschise
Screening I trimestru
• Determină următorii factori de risc:– Vârsta maternă– Valorile markerilor serici: fracţiunea liberă -
hCG
+Pregnancy associated plasma protein-A (PAPP-A)
– Translucenta nucala +absenţa osului nazal– Posibilitatea identificării unui făt cu trisomie
21: 95%
Screening I trimestru
• Test de screening : translucenţa nucală(NT)– Se efectueaza intre săptămânile 10-14– Depistează 54-72% din feţii cu Sindrom Down– Alte anomalii cromozomiale: trisomia 13,18,
triploidii, sdr. Turner (45X) – ≥3mm NT frecvent la feţii cu malformaţii
cardiace, hernie diafragmatică, malf. renale, defecte de perete abdominal
– Anumite sdr. genetice
Screening prenatal : II trimestru Factori de risc:
– Trisomia 18 sau alte aneuplidii ( trisomia 13, monosomia X, sdr. Klinefelter): 60%
– DTN: 75-80%
– Diagnosticul trebuie confirmat prin metodele de diagnostic prenatal: ecografie, amniocenteza (măsurarea AFP în LA si determinarea formulei cromozomiale), consult genetic
15-18 săpt
Malformatii congenitale
• Majore: 2-3%• Minore: 14%
– Sunt implicate in 20% din decesele din prima sapt de viata extrauterina.
• Neurofibromatoza tip I– Pete cafe-au-lait sau prezenţa de tumori (neurofibroame)
• Piele, ochi, creier
– Expresivitate variabilă,
– Uneori fenotipul este aparent normal.
– Formele severe→ operaţii multiple de îndepărtare a tumorilor, retard mental, probleme locomotorii;
– Risc de transmitere a mutaţiei: 50%.
Cazul 1
• K are 9 ani şi se solicită consult genetic deoarece sora sa vitregă (soră din partea tatălui) a fost diagnosticată cu NF tip I. La consult participă tatăl său şi bunica paternă. Sora vitregă a lui K prezintă de asemenea retard mental şi convulsii.
Conduită?
• Se stabileşte istoricul familial al bolii; se stabileşte care este acurateţea informaţiilor aflate de familie referitor la această boală genetică;
• Examenul medical al tatălui şi al fetiţei sale, K stabilesc că ambii prezintă semne clinice minore ale NF tip I. RR-50%
• Se oferă informaţii suplimentare despre această boală genetică; se evaluează modul în care familia a înţeles aceste informaţii.
Consult genetic prenatal
• Vârsta avansată a mamei– Gravidele > 35 ani au un risc crescut de a avea
descendenţi cu aneuploidii, în special cu trisomie 21.– Copii cu sdr. Down prezintă retard mental, dismorfii cranio-
– Diagnosticul genetic prenatal după amniocenteză stabileşte dacă produsul de concepţie prezintă sdr. Down. Riscul de avort spontan după această procedură este de 1/200.
– În majoritatea cazurilor sdr. Down apare în familii cu istoric familial negativ.
Cazul nr. 2
• Cuplul X solicită sfat genetic prenatal deoarece viitoarea mamă are 40 ani. Este prima sarcină obţinută şi aparent ambii parteneri sunt interesaţi de efectuarea acestei proceduri.
• Testele de screening genetic prenatal nu au evidenţiat un risc crescut pentru sdr. Down.
Consultul genetic?
• Stabilirea acurateţii informaţiilor cunoscute de cuplu; riscul de avort spontan =1/200 proceduri;
• Cu excepţia vârstei (risc= 1/100) nu există în familie alţi factori de risc (istoric familial negativ); sarcina este obţinută după tratamente pentru sterilitate.
• Testele de screening genetic prenatal indică valori ↓ ale riscului de a avea un copil cu sdr. Down coroborat cu valoarea considerată “apreciabila “de 1/200 de pierdere a sarcinii asociat investigaţiei determină cuplul să nu solicite această procedură
• Atenţie !! Ghidul ACOG recomandă tuturor gravidelor > 35 ani efectuarea testelor de diagnostic genetic prenatal
Concluzii caz 2• Rolul geneticianului e să prezinte informaţiile într-o
manieră echilibrată, fără să minimalizeze riscurile şi fără să-şi impună propria sa opţiune;
• Se poate prezenta cazul unor familii aflate în situaţii similare;
• Se compară riscul de a avea un descendent cu o boală genetică cu cel existent în populaţia generală; risc de avort spontan în special în primele luni de sarcină = 1/6; Risc pt. DTN: 1-2/1000n.n. vii
• Atitudinea este non-directivă, chiar dacă geneticianul nu este de acord cu opţiunea aleasă.
Consultul în oncologie
• Polipoza adenomatoasă familială– Persoanele afectate au > 100 polipi în tubul
digestiv;
– Netrataţi, riscul de cancer de colon cu debut precoce (înainte de 35 ani) este ↑.
– Tratamentul constă în monitorizarea colposcopică a polipilor şi extirparea colonului dacă e necesar.
– Riscul de transmitere este de 50% (afecţiune A.D).
Cazul nr. 3
• Dl.J solicită sfat genetic şi efectuarea de investigaţii paraclinice pentru fiica sa de 11 ani deoarece el a fost diagnosticat cu polipoză adenomatoasă a colonului şi ulterior a fost necesară extirparea colonului. Fiica sa a ajuns la vârsta la care e necesară introducerea investigaţiilor de monitorizare a colonului şi solicită efectuarea de teste genetice pentru depistarea prezenţei la fiica sa a mutaţiilor din această afecţiune.
• Dacă genotiparea este negativă nu se fac colonoscopii.
Consultul genetic
• Explicarea naturii genetice a defectului şi calcularea riscul recurenţial;
• Beneficiile testării genetice sunt incontestabile şi evită introducerea unor investigaţii foarte neplăcute în special la această vârstă.
• Fiica sa era purtătoare a mutaţiei.
Mituri referitoare la consultul genetic
• Geneticianul stabileşte care este conduită adecvată. NEVER!
• Consultul genetic ajută cuplul să aibă un copil perfect. NEVER! Sfatul genetic este solicitat doar pentru afecţiuni invalidante; uneori testele genetice nu reuşesc să identifice toate mutaţiile.
• Geneticianul prezintă echilibrat toate opţiunile posibile. Consultantul alege cea mai bună opţiune pentru situaţia sa particulară.