DISEÑO Y MANUFACTURA DE EQUIPO TERAPÉUTICO DE GATEO PARA BEBÉS CON PARÁLISIS CEREBRAL Y/O RETRASO DE DESARROLLO PSICOMOTOR PROYECTO DE GRADO Laura Vanessa Peña Barrios Estudiante de Ingeniería Mecánica [email protected]Asesor: Luis Mario Mateus Sandoval Ingeniero Mecánico, M.Sc. [email protected]Universidad de los Andes Facultad de Ingeniería Departamento de Ingeniería Mecánica Bogotá, Colombia 2021
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DISEÑO Y MANUFACTURA DE EQUIPO TERAPÉUTICO DE
GATEO PARA BEBÉS CON PARÁLISIS CEREBRAL Y/O RETRASO
ACONIÑO ......................................................................................................................... 8 PROCESO DE GATEO ........................................................................................................... 9 PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL (PCI) ............................................................................ 11
Clasificación de la PCI................................................................................................. 11 Desarrollo motor en niños con parálisis cerebral:...................................................... 12
RETRASO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR (DPM) ......................................................... 12 Tipificación de retrasos en DPM ................................................................................. 13 Clasificación OMS: Trastorno específico del desarrollo psicomotor ......................... 14 Sintomatología .............................................................................................................. 14
ESTADO DEL ARTE ................................................................................................ 16
RESTRICCIONES Y REQUERIMIENTOS ............................................................. 22
DISEÑO CONCEPTUAL ....................................................................................................... 24 Sistema de soporte-agarre del bebé.............................................................................. 24 Sistema de sustentación del bebé ................................................................................. 25 Sistema estructural-resistencia de carga ..................................................................... 26 Sistema de plegado-seguro ........................................................................................... 26 Sistema de maniobra y accesorios ............................................................................... 27
DISEÑO PRELIMINAR ........................................................................................................ 27 DISEÑO DE DETALLE ......................................................................................................... 32 CÁLCULOS DEL DISEÑO .................................................................................................... 35
Simulaciones ................................................................................................................. 35 Sistema de plegado: Resorte......................................................................................... 38
PROCESOS DE MANUFACTURA .......................................................................................... 40 Arnés y correas ............................................................................................................. 40 Estructura ..................................................................................................................... 44
PRUEBAS ........................................................................................................................... 43 Correas de sustentación: Ensayo de tensión ............................................................... 43
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Arnés: Verificación de medidas ................................................................................... 46 Ensamble: Prueba de resistencia y estabilidad ........................................................... 48 Ensamble: Prueba con usuario sin retraso en desarrollo psicomotor ....................... 49 Ensamble: Prueba con usuario objetivo ..................................................................... 50
ANEXO A: MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE LA POBLACIÓN OBJETIVO. ....................... 60 ANEXO B: CONFIGURACIONES DE SISTEMA DE PLEGADO. .............................................. 61 ANEXO C: PARÁMETROS Y ECUACIONES PARA EL DISEÑO DEL RESORTE [40]. ............. 62 ANEXO D: VERIFICACIÓN PARA DISEÑO DE RESORTE (SIMULACIÓN). ........................... 64 ANEXO E: INFORMACIÓN TÉCNICA DE RUEDAS. ............................................................. 65
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FIGURAS
Ilustración 1. Rodillo de estimulación de gatero para bebés [23]. ................................................................... 16 Ilustración 2. Pelota y cubo de estimulación de gateo [24]. ............................................................................ 16 Ilustración 3. Arnés de gateo para bebés [25]. ................................................................................................. 16 Ilustración 4. Juguete de estimulación de gateo [26]. ...................................................................................... 16 Ilustración 5. Gateador creado por la Universidad Autónoma Metropolitana de México [34] ........................ 20 Ilustración 6. Robot SIPPC desarrollado por Thubi Kolobe, Universidad de Oklahoma [35] [36]. .................... 20 Ilustración 7. Boceto del dispositivo realizado por la fisioterapeuta María Isabel Cetina, Aconiño [37]. ........ 21 Ilustración 8. Prototipo de alta resolución del dispositivo elaborado por Moreno [37]. .................................. 21 Ilustración 9. Casa de la calidad del dispositivo [37]]. ...................................................................................... 23 Ilustración 10. Separación estratégica del dispositivo: Sistemas. .................................................................... 24 Ilustración 11. Modos de terapia de gateo tradicional [2]. .............................................................................. 25 Ilustración 12. Diseño conceptual del sistema de sustentación y unión con sistema de apoyo del bebé. ........ 26 Ilustración 13. Análisis cualitativo de estabilidad por distribución de correas. ................................................ 26 Ilustración 14. Sistema de plegado unificado para el dispositivo de gateo. ..................................................... 27 Ilustración 15. Prototipo de baja resolución: Sistema de soporte. ................................................................... 27 Ilustración 16. Prototipo de baja resolución: Sistema de agarre (arnés). ......................................................... 28 Ilustración 17. Prototipo de baja resolución: Configuración del anclaje entre el sistema de soporte y el
sistema de sustentación. .................................................................................................................................. 29 Ilustración 18. Prototipo de baja resolución: Sistema de plegado (configuración interna). ............................. 29 Ilustración 19. Prototipo de baja resolución: Sistema de plegado (configuración externa). ............................ 29 Ilustración 20. Prototipo de baja resolución: fenómeno de pandeo presente en sistema de plegado. ............ 30 Ilustración 21. Sistema de plegado: rediseño. .................................................................................................. 30 Ilustración 22. Prototipo de media resolución: Sistema de soporte-agarre del bebé. ...................................... 31 Ilustración 23. Prototipo de media resolución: Sistema de soporte-agarre del bebé (configuración de sujeción
inferior). ............................................................................................................................................................ 31 Ilustración 24. Diseño de detalle: base acolchada para sistema de soporte. ................................................... 32 Ilustración 25. Prototipo de alta resolución: Arnés de seguridad. .................................................................... 33 Ilustración 26. Diseño de detalle: Sistema de plegado. .................................................................................... 33 Ilustración 27. Brazos interior y exterior (respectivamente) del sistema estructural del equipo. .................... 34 Ilustración 28. Sistema estructural y plegado completo y ensamblado. .......................................................... 34 Ilustración 29. Simulación: Factor de seguridad de base acolchada. ............................................................... 35 Ilustración 30. Simulación: Elongación vertical total de base acolchada. ........................................................ 36 Ilustración 31. Diagrama de cuerpo libre: reacciones sobre base acolchada en 2D. ........................................ 36 Ilustración 32. Simulación: Factor del sistema estructural. .............................................................................. 36 Ilustración 33. Simulación: Elongación en eje X del sistema estructural. ......................................................... 37 Ilustración 34. Simulación: Elongación en eje Y del sistema estructural. ......................................................... 37 Ilustración 35. Simulación: Elongación en eje Z del sistema estructural. ......................................................... 38 Ilustración 36. Resorte del sistema de plegado: Simulación y pieza manufacturada. ...................................... 39 Ilustración 37. Base acolchada ......................................................................................................................... 40 Ilustración 38. Tela acolchada seleccionada para arnés de bebé. .................................................................... 40 Ilustración 39. Accesorios para la sujeción del arnés. ...................................................................................... 41 Ilustración 40. Arnés de seguridad para el equipo acoplado con la base acolchada. ...................................... 41 Ilustración 41. Sistema de desacople del arnés y la base acolchada. ............................................................... 42 Ilustración 42. sistema de sujeción del arnés. .................................................................................................. 42 Ilustración 43. Sistema de graduación en ajuste inferior. ................................................................................ 43 Ilustración 44. Hebilla tipo solapa para el sistema de sustentación. ................................................................ 43 Ilustración 45. Correas de sustentación. ........................................................................................................... 43
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Ilustración 46. Tubo doblado según las especificaciones de diseño. ................................................................ 44 Ilustración 47. cilindros concéntricos exterior e interior del sistema de plegado. ............................................ 45 Ilustración 48. Soldadura y ensamble de brazos y placas de sellado a los cilindros concéntricos. ................... 45 Ilustración 49. Diseño de anillo para reajuste de holgura. ............................................................................... 45 Ilustración 50. Placa de sellado del sistema de plegado................................................................................... 45 Ilustración 51. Terminaciones roscadas para la unión de rodachines. ............................................................. 40 Ilustración 52. Vista completa del ensamble de brazos soldados. ................................................................... 40 Ilustración 53. Configuración de seguro-pasador del sistema de plegado. ...................................................... 41 Ilustración 54. sistema estructural brillado y pintado. ..................................................................................... 41 Ilustración 55. Rodachina y protector de rodachina. ........................................................................................ 42 Ilustración 56. Dispositivo de gateo y pieza antideslizamiento de correas. ..................................................... 42 Ilustración 57. Probetas para ensayo de tensión del sistema de sustentación. ............................................... 43 Ilustración 58. Montaje de probetas para ensayo a tensión (Hebilla solapa, Hebilla broche y completa). ...... 44 Ilustración 59. Gráfica de resultados a una carga de 1,25LC. .......................................................................... 45 Ilustración 60. Gráfica de resultados a una carga de 2LC. ............................................................................... 45 Ilustración 61. Gráfica de resultados a carga de falla. ..................................................................................... 46 Ilustración 62. Montaje de ensayo estático. ..................................................................................................... 48 Ilustración 63. Restricción de ubicación de correas sobre arnés para estabilidad. .......................................... 49 Ilustración 64. Prueba de usuario sin retraso en desarrollo psicomotor. ......................................................... 50 Ilustración 65. Prueba de usuario en suspensión parcial y total. ..................................................................... 50 Ilustración 66. Ilustración 61. Prueba con usuario de la fundación. ................................................................. 51 Ilustración 67. Esquema de referencia para dimensiones antropométricas [37]. ............................................ 60 Ilustración 68. Primera configuración de sistema de plegado y falencia encontrada. ..................................... 61 Ilustración 69. Segunda configuración de sistema de plegado. ....................................................................... 61 Ilustración 70. Resultados de generador de resortes (Autodesk Inventor). ...................................................... 64
TABLAS
Tabla 1. Tipos de gateo. Adaptado de [9]......................................................................................................... 10 Tabla 2. Desarrollo motor en el niño con PCI [16]. .......................................................................................... 12 Tabla 3. Signos de alerta por Edad del Desarrollo Psicomotor. Tomado de [17] . ............................................ 14 Tabla 4. Dispositivos médicos comerciales disponibles en el mercado............................................................. 17 Tabla 5. Componentes de fuerza en función de ángulo de inclinación de las correas. ..................................... 36 Tabla 6. Límites de deflexión por longitud de viga recomendados [38]. .......................................................... 36 Tabla 7. Simulación: Resultados de deflexión máxima por longitud de viga. ................................................... 38 Tabla 8. Cálculos de diseño para resorte de sistema de plegado. .................................................................... 39 Tabla 9. dimensiones finales del dispositivo de gateo. ..................................................................................... 43 Tabla 10. Factor de seguridad obtenido a partir del ensayo de tensión para correas de sustentación. .......... 45 Tabla 11. Verificación de medidas del arnés. ................................................................................................... 46 Tabla 12. Costo de materiales. ......................................................................................................................... 51 Tabla 13. Costo de procesos de manufactura. ................................................................................................. 52 Tabla 14. Retroalimentación en el cumplimiento de requerimientos del cliente. ............................................ 53 Tabla 15. Dimensiones antropométricas [37]................................................................................................... 60 Tabla 16. Valores de contantes para diseño de resortes a compresión. .......................................................... 62 Tabla 17. Propiedades mecánicas de alambres para resortes. ........................................................................ 62 Tabla 18. Fórmulas de diseño de resortes según sus extremos. ....................................................................... 63
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INTRODUCCIÓN
El desarrollo infantil es un proceso dinámico que involucra la evolución biológica,
psicológica y social durante los primeros años de vida del ser humano, en esta etapa es donde
se forman las habilidades perceptivas, motrices y cognitivas que le permiten la interacción
con su medio en un futuro [1]. La estimulación durante los primeros años de vida para niños
y niñas con deficiencias motrices y cognitivas es crucial para su desarrollo, pues para muchos
de ellos no hay una curación posible. Sin embargo, una estimulación adecuada puede
contribuir a lograr y mejorar muchas de las habilidades en retraso de formación, evitar
problemas futuros y ayudarlos a convertirse en jóvenes y adultos con mejores condiciones de
vida de la manera más autónoma que sea posible [2].
Una adecuada intervención a temprana edad, junto con factores afectivos, del entorno,
culturales y socioeconómicos pueden favorecer (o dificultar) el desarrollo óptimo de
cualquier ser humano, por lo cual la terapía juega un papel importante en la evolución de
niños que cuentan con estos retrasos psicomotrices. La mayoría de los productos encontrados
en el mercado se dirigen a un consumidor que cuenta con el completo dominio de sus
facultades físicas y mentales correspondiente a su edad cronológica [3], presentando un
obstáculo para muchos padres y centros de rehabilitación al momento de intentar acceder a
los recursos adecuados para apoyar el proceso de estimulación del bebé y que conlleva un
impedimento para la sana evolución de su condición. Otros factores problema para apoyar el
desarrollo del infante es la disponibilidad de recursos económicos suficientes para adquirir
dispositivos de alta tecnología que complementen su proceso.
En el año 2018, se reportan alrededor de 300.000 niños en Colombia con parálisis cerebral
de los cuales el 70% son de bajos recursos, situación que les impide acceder a una
rehabilitación digna, empeorando su calidad de vida [4]. Para bebés con parálisis cerebral,
gatear puede resultar de gran dificultad pues esta lesión afecta el control de sus músculos,
por esta situación muchos niños desisten de intentar controlar sus movimientos sobre el suelo
y en consecuencia su cerebro deja de construir y reforzar las conexiones que contribuyen al
desarrollo motor y orientación espacial, que en el futuro conlleva a problemas relacionados
con el movimiento [5]. En conclusión, una intervención temprana podría mejorar el control
motriz sobre su propio cuerpo, que a su vez aumentaría la probabilidad que un bebé acabase
gateando con independencia, es decir, sin la necesidad que el padre o fisioterapeuta sostenga
su torso o elemento de apoyo permanentemente.
A partir del diseño en ingeniería se puede impactar positivamente sobre las necesidades
actuales que se presentan, en este caso, en el sector salud, específicamente en los centros
donde se ofrece tratamiento por medio de terapia motriz y cognitiva para bebés con
dificultades de desarrollo en estas habilidades; una de ellas es el diseño y construcción de un
equipo de apoyo óptimo para las actividades fisioterapéuticas de gateo dirigidas a bebés entre
los 6 meses y 3 años de edad que requieren de apoyo para fortalecerse y avanzar en sus
procesos de formación y crecimiento.
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OBJETIVOS
Objetivo General
• Diseñar, manufacturar y evaluar el funcionamiento de un equipo de asistencia
fisioterapéutica en movilidad para estimular el desarrollo de la práctica de gateo en
bebés desde los 6 meses hasta los 3 años con retraso de desarrollo motor, cognitivo
y/o parálisis cerebral infantil.
Objetivos específicos
• Revaluar y complementar el diseño estructural, funcional y ergonómico de un primer
prototipo del equipo en base a los requerimientos y restricciones de la actividad de
terapia asistida.
• Desarrollar un sistema de soporte abdominal que garantice al usuario seguridad,
comodidad y conservar una correcta postura durante el completo uso del equipo de
apoyo.
• Seleccionar materiales, elementos y procesos de manufactura adecuados para la
construcción del sistema con bajos costos y facilidad de replicación.
• Probar el desempeño y funcionamiento del equipo de asistencia fisioterapéutica en el
usuario final.
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CONTEXTO
ACONIÑO
La asociación Aconiño es una entidad privada sin ánimo de lucro cuyo objetivo es mejorar
la calidad de vida e inclusión social de niños y jóvenes entre los 0 y 18 años diagnosticados
con alteraciones sensoriomotoras ocasionadas por lesiones del sistema nervioso central
(Parálisis Cerebral, Retraso en el Desarrollo Psicomotor, Síndrome de West, entre otros) [6],
a través de servicios de atención integral, capacitaciones y orientación profesional a las
familias de sus pacientes en relación con el desarrollo del niño, sus alteraciones y el
tratamiento que deben brindarle.
En sus instalaciones ofrecen programas terapéuticos divididos según la edad del paciente y
el tipo de atención que necesita. El primero de ellos y en el cual se ve involucrada la población
objetivo del proyecto es dirigido a niños de 0 a 3 años para atención temprana, en este se
busca estimular los sistemas sensoriales (musculoesquelético, neuromotor, vestibular, visual,
etc.) del niño para mejorar su funcionalidad, además de capacitar a las familias en el manejo
y la condición de este.
Las características de los bebés de 0 a 3 años que participan de este programa se enlistan a
continuación [7]:
• Recién nacidos con peso menor a 1.5 kg y/o periodo de gestación menor a 32 semanas
(prematuros).
• Retraso en su desarrollo.
• Neonatos con riesgo orgánico.
• Neonatos con clasificación APGAR menos de 31.
• Pequeño para la edad gestacional.
• Encefalopatía hipóxica-isquémica.
• Enfermedad pulmonar crónica.
• Hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular.
• Principales malformaciones que puedan alterar el neurodesarrollo.
• Síndromes genéticos.
• Enfermedades neurodegenerativas.
Las actividades que conforman el programa se clasifican en 3 etapas principales:
1. Valoración inicial: en esta se identifica al paciente que presenta retardo, inmadurez o
bloqueo en su desarrollo debido a tono postural atípico u otras deficiencias; y permite
planear el tratamiento adecuado basado en sus necesidades individuales.
1 La clasificación APGAR es una puntuación en la escala de 0 a 10 que evalúa rápidamente a un recién nacido para determinar cualquier necesidad o tratamiento inmediato [43].
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2. Tratamiento: se conforma por las sesiones terapéuticas de motricidad gruesa y fina,
comunicación y motricidad orofacial/deglución/alimentación, psicología y de
relación con la familia.
3. Evolución: esta se registra de forma diaria una vez que el paciente es atendido por
cada una de las áreas, y de forma trimestral a través de un informe entregado a los
padres y a Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud.
Las anteriores etapas finalizan con el egreso del paciente al lograr los objetivos propuestos o
su paso al programa para niños de 3 a 18 años.
Este proyecto se enfoca en soportar una de las actividades del tratamiento de motricidad
gruesa, el gateo.
Proceso de gateo
La acción de gatear es definida por la Real Academia de la lengua Española (RAE) como
“andar a gatas, andar como un gato, con cuatro apoyos” y “trepar valiéndose de los brazos y
las piernas” [8]. En otras palabras, cualquier forma de desplazamiento de un lugar a otro
apoyada en las cuatro extremidades corresponde a la acción de gatear y es considerada una
etapa de gran importancia en el desarrollo psicomotor de los niños al marcar una transición
de un recién nacido indefenso a un individuo independiente.
Así mismo, existen varios mitos alrededor del tema, como en la edad a la cual debería
empezar el niño a gatear, la forma correcta o normal en la que debería realizarse, entre otros.
Sin embargo, investigaciones científicas han demostrado la existencia de varios y diferentes
estilos de gateo dependiendo de la edad, maduración neuronal, dimensiones corporales o
desarrollo musculo esquelético [9]. Un 82% de los bebés gatean sobre manos y rodillas, un
1% se arrastra sobre el abdomen, un 9% sobre una posición sentada y un 7% se salta el gateo
y empieza directamente a caminar [10].
La experiencia de movimiento y exploración del entorno que adquiere el niño asociadas al
gateo se consideran esenciales para el desarrollo general de las habilidades motoras en
concepto de percepción visual espacial y mejora del equilibrio. Existen varios autores que
estudiaron e identificaron diferentes tipos de gateo, sin embargo, Patrick et al. [11] es el único
estudio que analiza la biomecánica de esta actividad en los 6 tipos de gateo que identificaron
en su investigación, comparado con otros autores encontrados en la bibliografía como Adolf
et al. [12] y Jiménez [13]. Estos se describen a continuación:
1. Gateo estándar: el bebé cuenta con apoyos en las manos y rodillas. La biomecánica
en este tipo de gateo inicia con la fase de apoyo de una de las piernas, mientras el
brazo del mismo hemicuerpo y la otra pierna se balancean (fase de oscilación), luego
se repite la fase de apoyo con la otra pierna, mientras la fase de oscilación utiliza el
brazo del mismo hemicuerpo de esta y la otra pierna. Para su ejecución el niño
involucra el cuádriceps, el recto femoral, el tríceps branquial, las rodillas y la cadera.
2. Gateo de oso: el niño se apoya sobre las manos y pies y la biomecánica experimenta
la misma configuración de apoyos y balanceos que el gateo estándar, por lo que la
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musculatura involucrada en el movimiento es la misma, con la diferencia que el bebé
apoya el pie en lugar de la rodilla.
3. Arrastre: en este tipo de gateo, el niño deja la barriga en contacto con el suelo y avanza
con ayuda de los brazos y piernas. A medida que un brazo y pierna de hemicuerpos
diferentes se balancean, las extremidades restantes se extienden y flexionan para
empujar el cuerpo hacia delante, luego se intercambia de hemicuerpo.
4. Gateo sentado o de glúteo: el bebé se encuentra sentado y utiliza la flexión de las
piernas en este gateo para avanzar en el movimiento (fase de apoyo), mientras que la
fase de oscilación se asocia a la extensión de la rodilla. Los músculos involucrados
corresponden a los isquiotibiales y cuádriceps, la cadera no muestra movimiento.
5. Mezcla paso a paso o rastreador mixto: es una combinación de la forma estándar y de
oso donde el niño utiliza una pierna y la rodilla de la extremidad inferior restante para
avanzar, estas se extienden en la fase de apoyo y se flexionan en la fase de balanceo.
6. Gateo de remo: en este tipo de gateo el bebé está sentado y utiliza una pierna (rodilla
y pie) para inclinarse hacia adelante junto con una mano como fase de apoyo brazo,
en la fase de oscilación primero se balancea la pierna apoyada y luego la otra
extremidad volviendo a la postura inicial.
Tabla 1. Tipos de gateo. Adaptado de [9].
Tipo de
gateo Fase de apoyo Fase de oscilación Fase de apoyo Fase de oscilación
Gateo
estándar
Gateo de
oso
Arrastre
Gateo
sentado
Mezcla
paso a paso
Gateo de
remo
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Parálisis cerebral infantil (PCI)
La parálisis cerebral infantil es un tipo de trastorno neurológico, heterogéneo y crónico de
comienzo temprano que con mayor frecuencia genera discapacidad en la infancia afectando
el movimiento o la postura del paciente y su origen se asocia a una lesión producida en un
cerebro inmaduro [14]. Comúnmente, a su diagnóstico se asocian otras alteraciones como la
epilepsia, retraso mental, déficit sensoriales, visuales o auditivos, trastornos de aprendizaje y
de conducta que desfavorecen el pronóstico y la evolución del paciente, por lo que es
importante extremar la vigilancia y abordar un tratamiento terapéutico en el niño. Factores
sociales cobran importancia en torno a la discapacidad del paciente como la angustia familiar,
disponibilidad de recursos sociales y económicos, entre otros. La prematuridad se relaciona
en el 45% de los casos y la distribución por sexos presenta una relación aproximada de 1,5/1
para niños y niñas respectivamente.
Clasificación de la PCI
El diagnóstico clínico de pacientes con PCI es variable en el tiempo y con individualidad
para cada uno de los casos. Existen diferentes formas de clasificar el cuadro clínico de un
niño con este diagnóstico; en función de la extensión del daño cerebral y miembros afectados
(clasificación topográfica) se distinguen cuatro tipos de parálisis cerebral [15]:
1. Tetraplejía: el paciente presenta afección de su tronco y las cuatro extremidades (con
predominio en las extremidades superiores).
2. Diplejía: afecta las cuatro extremidades del paciente (con predominio en
extremidades inferiores).
3. Hemiplejía: solo un lado del cuerpo del paciente se ve afectado (con predominio del
miembro superior).
4. Doble hemiplejía: afecta las cuatro extremidades del paciente (con predominio en un
hemicuerpo).
Por otro lado, en función del tipo de perturbación en el movimiento también se pueden
establecer cuatro formas de parálisis cerebral:
1. Espástica: el paciente presenta hipertonía e hiperreflexia con rigidez y contracturas
musculares de una o varias extremidades, otros síntomas que pueden presentare son
temblores hemiparéticos en forma de sacudidas incontrolables que afectan las
extremidades en un hemicuerpo. Esta llega a afectar al 70-80% de los diagnosticados.
2. Atetósica o Discinética: el paciente presenta movimientos involuntarios, lentos y
retorcidos en diferentes partes de sus extremidades, cara y lengua como muecas,
babeo, disartria, entre otros. La padece el 10-20% de la población afectada.
3. Atáxica: el paciente padece de inestabilidad en la marcha, temblores de intención y
dificultad para coordinar movimientos rápidos y precisos. Afecta al 5-10% de los
enfermos.
4. Formas combinadas: Son de alta frecuencia, las combinaciones más comunes son
entre la forma espástica y atetósica.
12
Desarrollo motor en niños con parálisis cerebral:
El desarrollo motor de un niño con PCI cuenta con patrones anormales y desordenados en las
primeras etapas de su vida. En la Tabla 2 se destacan esas alteraciones del desarrollo que
afectan habilidades en el infante y son derivadas del problema neuromotor, cabe resaltar que
su presencia depende de la gravedad de la lesión.
Tabla 2. Desarrollo motor en el niño con PCI [16].
MESES DESARROLLO
6-7
meses
Son evidentes alteraciones del tono muscular en las extremidades inferiores
e impedimento de enderezamiento corporal que no le permite tener una
postura sentada.
8-9
meses
Es poco probable que se pueda sentar y si lo consigue es de manera anormal.
Además, los reflejos primarios persisten acentuadamente.
12
meses
Intenta ponerse de pie, inclinando la cabeza hacia atrás y extendiendo todo
el cuerpo. Puede coger objetos con la mano, pero sin llegar a la coordinación
fina para realizar la pinza.
15
meses
Es improbable que consiga gatear o caminar, excepto los afectados con una
parálisis cerebral muy leve o unilateral.
24-36
meses
Los afectados con una parálisis cerebral leve podrán mostrar cierta
autonomía motriz con un patrón anómalo, pero en los niños con PCI grave
sigue dominada por el comportamiento reflejo que impide el control de los
movimientos voluntarios. Además, carecen de capacidad para controlar su
comportamiento motor.
Retraso del desarrollo psicomotor (DPM)
El Desarrollo Motriz se define como la progresión de etapas, cada vez más complejas, que
atraviesa un niño para lograr tres habilidades generalizadas [17]:
1. Habilidades motrices gruesas: aquellas que involucran los músculos grandes como
mantener una postura erguida, el equilibrio, la movilidad, controlar la cabeza,
sentarse, pararse, gatear, entre otros.
2. Habilidades motrices finas: controladas por músculos pequeños como manipular
objetos (agarrar, soltar, mover, etc.)
3. Habilidades orales-motoras: como comer, tragar, producir sonidos y hablar.
La detección e intervención temprana de un retraso en el DPM ofrece la oportunidad de
corregir la mayoría de las alteraciones y atenuar otras, siendo una estrategia altamente
efectiva con relación al costo. Por lo anterior, comunidades científicas como la Academia
Americana de Pediatría, recomiendan una vigilancia sistemática y permanente del desarrollo
psicomotriz en todos los controles de salud infantil. La prevalencia estimada de alteraciones
del DPM es de un 12-16% en países industrializados y esta cifra aumenta significativamente
en aquellos con ambientes que poseen dificultades escolares.
El diagnóstico de esta condición en un niño de hasta 3 años, implica que se presenta una lenta
y/o cualitativamente alterada adquisición de habilidades motrices como coordinación de
13
movimientos, habilidades de comunicación como el habla o interacción social y/o
habilidades para resolver problemas apropiados para su edad [18]. Cabe resaltar que su origen
puede deberse a múltiples factores, desde escasa estimulación en el entorno hasta
enfermedades neurológicas severas, así como su persistencia puede ser un indicio de un
futuro diagnóstico de retraso mental.
En general, si al año y medio de edad el niño no dice ninguna palabra y/o no camina, es
recomendable visitar a un especialista para descartar la posibilidad de algún problema del
desarrollo físico y cognitivo del niño, sin ser una situación de la cual alarmarse en primera
instancia o asociar a una condición anormal.
Algunos ejemplos de variaciones sin carácter patológico son pinzas entre dedo pulgar y
medio, desplazamiento sentado o apoyando una rodilla y un pie o rodando sobre sí mismo,
rotación persistente de la cabeza, entre otras; ya que cada niño lleva un proceso de
crecimiento individual. Por ejemplo, un tercio de los niños nunca gatea, a pesar de ser un
signo más tranquilizador cuando se presenta, no debe ser de alarma si se ausenta [19].
Tipificación de retrasos en DPM
Estático Vs. Regresivo
El tipo de retraso regresivo se diferencia del estático en cuanto a que este último se caracteriza
como un desarrollo más lento o tardío de los hitos de desarrollo en el niño, mientras que en
los casos de retraso regresivo el niño ha demostrado un previo desarrollo psicomotor normal
y empieza a presentar una pérdida evidente de las habilidades o desarrollos adquiridos, este
diagnóstico se encuentra acompañado típicamente de nuevos signos neurológicos,
deficitarios o anormales y es un problema preocupante.
Debido a la naturaleza del problema neurológico y la subjetividad familiar sobre los pacientes
con retraso en DPM, los procesos pueden ser intercurrentes2 y verse alterados
transitoriamente, sin dejar de ser problemas estáticos, como es el caso de la parálisis cerebral.
Parcial Vs. Global
Esta tipificación se diferencia por las áreas del desarrollo que se ven afectadas en el
diagnóstico de DPM anormal, mientras que el retraso global hace referencia a todas las áreas,
el tipo parcial apunta de forma particular a la afección de un área específica (motriz, lenguaje,
adaptación social, etc.) y a la cual se dirige el diagnóstico del problema base.
Sin embargo, esta diferenciación no es tan clara debido a que es posible y común encontrar
retrasos de tipo global con áreas notoriamente más afectadas que las restantes. Por ejemplo,
un niño con parálisis cerebral puede mostrar un predominante retraso en el área motora que
tipifica el diagnóstico, cuando la intensidad del contraste entre áreas es muy grande se
recomienda referirse a esa área de manera específica.
2 Intercurrentes: Discrepancia, divergencia o alteración de un padecimiento o enfermedad con el tiempo.
14
Clasificación OMS: Trastorno específico del desarrollo psicomotor
La Organización Mundial de la Salud (OMS) a través de la Clasificación Internacional de
Enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE-10), ha estandarizado el
diagnóstico de trastornos mentales y de comportamiento en su capítulo V, permitiendo una
diferenciación entre estos, conocimiento del estado clínico, factores ambientales relevantes
y el grado de incapacidad ligado a la enfermedad [20]. Entre ellos se encuentra la
clasificación F80-F89 Trastornos del desarrollo psicológico que incluye el F82: Trastorno
específico del desarrollo psicomotriz [21], que consiste en el deterioro del desarrollo de la
coordinación motriz, que no es exclusivamente explicable desde un retraso intelectual
generalizado a pesar de que según estudios clínicos demuestran causas arraigadas a la
inmadurez del desarrollo neurológico. Sus síntomas son tales como movimientos
coreiformes3 de las extremidades sin apoyo, movimientos en espejo y otras alteraciones
motrices asociadas, como también signos de deterioro de las coordinaciones motrices fina y
gruesa.
Sintomatología
El niño puede presentar signos de alerta según la edad:
Tabla 3. Signos de alerta por Edad del Desarrollo Psicomotor. Tomado de [17] .
Edad Síntomas
6 meses
• Presencia de hipertonía en miembros e hipotonía de cuello y
tronco.
• No se rota sobre sí mismo.
• Persistencia de reacción de Moro4.
• No sedestación con apoyo.
• Ausencia de presión voluntaria.
• No balbucea.
9 meses
• No se desplaza autónomamente.
• Hipotonía de tronco.
• No se mantiene sentado.
• Ausencia de pinza manipulativa.
• No emite bisílabos.
12 meses
• Ausencia de bipedestación.
• Presencia de reflejos anormales.
• No vocabulario de dos palabras con/sin significado.
• No entiende órdenes sencillas.
15 meses
• No camina solo.
• Ausencia de pinza superior.
• No arroja objetos.
• No tiene un vocabulario de tres o cuatro palabras.
3 Movimientos coreiformes: Son movimientos irregulares, no predecibles y de corta duración que cambian repentinamente de zona corporal afectada a otra sin secuencia definida. 4 El reflejo de Moro es un tipo de respuesta involuntaria que se observa en recién nacidos y que normalmente desaparece después de 3 o 4 meses [44].
15
• Pasa ininterrumpidamente de una actividad a otra.
18 meses
• No sube escaleras.
• No tiene un vocabulario de 7/10 palabras.
• No conoce partes del cuerpo.
• No garabatea espontáneamente.
• No bebe de un vaso.
• No hace una torre de dos cubos.
24 meses
• No corre.
• No construye torres de 3 o 6 cubos.
• No asocia dos palabras.
• No utiliza la palabra “NO”.
• Presencia de estereotipas verbales.
• Incapacidad de juego simbólico.
Adicionalmente, a cualquier edad puede presentar:
• Movilidad, tono o postura anormal.
• Movimientos involuntarios (actitud distónica de manos, hiperextensión cefálica).
• Movimientos oculares anormales.
• Retraso en la adquisición de los ítems madurativos.
• Macrocefalia, microcefalia, estancamiento del perímetro del cráneo.
16
ESTADO DEL ARTE
Como se nombró anteriormente, en el mercado existe diversos dispositivos diseñados para
apoyar el desarrollo motriz de bebés en su etapa de gateo; sin embargo, estos no cumplen con
los requerimientos de seguridad y accesibilidad de un bebé con parálisis cerebral que presenta
dificultad para realizar movimientos voluntarios, mantener una marcha estable, tener control
de sus extremidades o rigidez suficiente en su torso [22] de manera que le permita moverse
autónomamente, sin la asistencia directa de su padre/madre o fisioterapeuta.
Algunos de estos dispositivos son rodillos, balones o estructuras acolchadas (Ilustración 1 y
2), arneses comerciales o su equivalente ubicando telas en el torso del bebé (Ilustración 3) y
apoyos deslizantes (Ilustración 4), entre otros.
Ilustración 1. Rodillo de estimulación de gatero para bebés [23].
Ilustración 2. Pelota y cubo de estimulación de gateo [24].
Ilustración 3. Arnés de gateo para bebés [25].
Ilustración 4. Juguete de estimulación de gateo [26].
17
En la industria de dispositivos médicos algunas compañías han diseñado equipos de
asistencia para ayudar a niños con parálisis cerebral o deficiencia psicomotriz a contar con
herramientas adecuadas para mejorar su evolución a lo largo de sus tratamientos. Algunos de
los que se encuentran actualmente disponibles en el mercado se presentan en la tabla a
continuación:
Tabla 4. Dispositivos médicos comerciales disponibles en el mercado.
IMAGEN DESCRIPCIÓN PRECIO5
Gateador con altura
ajustable [27]
Marca: India Medico
Instrument
Materiales: Acero con
recubrimiento
(estructura) y Rexen
(hamaca).
Hamaca reclinable.
Para niños de 2 a 6 años.
4,200 Rs6 =
204,899
COP
Gateador graduable
[28]
Marca: Ortotecsa
Materiales: Estructura
metálica, rematada en
cromo y poliéster.
Tapicería ignifuga7 M2.
Hamaca desmontable.
Graduable en altura e
inclinación.
No reporta
5 TRM al 12 de noviembre del 2020. 6 Rupias de la India. 7 No inflamable, resistente al fuego. [42]