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RESUMENLas epilepsias resistentes a frmacos son aquellas donde
hay persistencia de crisis pese a un tratamiento farmacolgico
ptimo. En nios, su tratamiento es diferente al de los adultos, ya
que las crisis producen daos enceflicos irrecuperables en un
cerebro en desarrollo, por lo que se recomienda plantear la ciruga
lo ms precoz posible en casos de epilepsia refractaria y con
alternativa teraputica quirrgica, incluso aunque las crisis lleven
pocos meses de evolucin.Entre el 25 al 33% de los nios presentan
epilepsias resistentes a frmacos y la mitad de ellos son candidatos
para iniciar un estudio prequirrgico. En Chile, aproximadamente 347
nios al ao necesitaran ciruga, pero no se operan ms de 50 casos al
ao. Si a esto agregamos los casos rezagados de los aos anteriores,
significa que hay miles de nios que esperan por una ciruga de la
epilepsia. Este artculo revisa el estado del arte actual.
Palabras clave: Ciruga de la Epilepsia en nios, epilepsia
refractaria en nios, epilepsia frmaco resistente, tratamiento
quirrgico de la epilepsia.
SUMMARYDrug resistant epilepsy is defined as the persistence of
seizures, despite the optimal antiepileptic treatment. However the
approach is different in children because they have a brain that is
still developing. The International League Against Epilepsy
proposed for these children to "eliminate seizures as soon as
possible to optimize cognitive development, and improve behavior
and quality of life". About 25 to 33% of epileptic children have
refractory epilepsy and half of them require a pre-surgical
evaluation. Around 347 children in Chile need epilepsy surgery
treatment every year, but no more than 50 get access to it. If we
include cases of previous years, the waiting list in Chile
is over 1,000 children. This paper analyzed the state of art in
epilepsy surgery in children.
Key words: Epilepsy surgery in children, refractory epilepsy,
child surgical treatment of epilepsies, intractable epilepsy.
INTRODUCCINEn todo el mundo, las epilepsias resistentes a
frmacos son el mayor problema para los pacientes con epilepsia
(1-4), especialmente cuando se trata de nios (5-7), siendo el
principal reto para los profesionales involucrados en su
tratamiento (8, 9).
La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) define a la
Epilep-sia resistente a frmacos (drug resistant en ingls), como la
falla de dos o ms frmacos anti-epilpticos (FAEs) adecuados, bien
tolerados, apropiadamente elegidos, y correctamente usados,
admi-nistrados en mono terapia o en combinacin, que lleven a la
libertad de crisis (10). De hecho, la misma ILAE prefiere no usar
los trminos intratable o refractaria, dado que puede involucrar la
idea que no existe alternativa teraputica para estos pacientes. Sin
embargo, esta definicin est orientada ms bien a adultos, ya que en
nios el en-foque es muy diferente, porque el tiempo de evolucin de
las crisis, el tipo de sndrome, etiologa de las crisis y la edad
del nio, son factores fundamentales para determinar en forma
temprana la refractariedad y plantear un ciruga de la epilepsia lo
ms precoz posible, para evitar secuelas neurolgicas permanentes de
un cerebro en desarrollo.
En adultos se recomienda esperar un mximo de dos aos antes de
diagnosticar a un paciente como refractario. Sin embargo, en nios,
de-pendiendo del sndrome epilptico y su etiologa, en muchos casos
se deben plantear escasos meses entre el inicio de crisis y la
ciruga de la epilepsia refractaria (5 - 7, 11).
En algunos casos de nios candidatos a ciruga de la epilepsia
debera-mos hablar de encefalopata epilptica; es decir: un grupo de
desr-
ConsideraCiones quirrgiCas propias de la epilepsia en
niossurgical considerations of epilepsy in children
dr. Manuel CaMpos p. (1), dr. Felipe otayza M. (1)
1. Centro avanzado de epilepsias y departamento de neurociruga.
Clnica las Condes.
email: [email protected]
artculo recibido: 06-09-2013artculo aprobado para publicacin:
25-10-2013
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(6) 1019-1026]
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denes, donde el paciente presenta epilepsia refractaria y/o
actividad epi-leptiforme en el electroencefalograma (EEG), que
implica un alto riesgo de dao cognitivo progresivo y/o dficits
neurolgicos permanentes. La mayora de estas condiciones son edad
dependiente y afectan al cerebro inmaduro que est en desarrollo
(13, 14).En el presente texto se analizar el estado actual de la
ciruga de la epilepsia en nios, con especial acento en Chile.
EpIDEMIOLOgA DE LA EpILEpSIA RESISTENTE EN NIOSUn estudio del ao
2006 report 144 nios con epilepsia recin diag-nosticada y con un
seguimiento de 37 aos (15), este mostr que el 67% tiene un
excelente pronstico con remisin total de sus crisis, un 33% tendr
epilepsia de pobre pronstico sin remisin; de estos, un 19% son
frmaco resistentes desde el inicio y un 14% de mal curso (crisis
que remiten y luego regresan).
Por otro lado, el ao 2009 un estudio prospectivo en Connecticut,
EE.UU. mostr que la incidencia de epilepsia en nios es de 500 casos
por milln de habitantes ao (N = 613), de los cuales un 25,4% llega
a ser refractarios (127 casos por milln de habitantes ao), cerca de
la mitad de estos necesitar evaluacin pre-quirrgica y 21 nios por
milln de habitantes ao necesitaran ser sometidos a una ciruga de la
epilepsia, lo cual supera por lejos a las cirugas de tumores
intracranea-nos en nios (6 casos por milln de habitantes ao)
(16).
En consideracin a lo anteriormente descrito, la mayora de los
nios con epilepsia recin diagnosticada tienen un pronstico
favorable a lar-go plazo, en particular los casos de causa
idioptica, quienes eventual-mente irn a la remisin. En contraste,
las epilepsias permanecen resis-tentes a frmacos (activa) son
aproximadamente un 25 a 33%, llegando a ser intratables y
requiriendo ciruga entre un 4,5 a 10% del total de los casos
nuevos. Los FAE probablemente no influencian el curso de la
epilepsia; estos slo suprimen crisis.
Chile tiene aproximadamente 16.500.000 de habitantes. Si
toma-mos la incidencia de epilepsia de Connecticut (16), cada ao
Chile tendra alrededor de 8.250 nios nuevos con epilepsia, de los
cuales 2.096 tendran epilepsia resistente a frmacos (epilepsia
activa o no controlada) y 347 nios al ao necesitaran una ciruga de
su epilepsia.
Sin embargo, en la actualidad en Chile no se operan ms de 50
nios al ao (a lo menos la mitad de estos en nuestra institucin)
(17), exis-tiendo una falencia anual cercana al 85,0% de lo
esperado para el pas. A lo anterior se deben agregar los nios en
espera de ciruga de los aos previos, lo que permite extrapolar que
en Chile hay miles de nios con indicacin quirrgica, pero sin acceso
a ella, ya sea por razones de desconocimiento mdico, complejidad
y/o alto costo del diagnstico pre-quirrgico, falta de centros
debidamente equipados o del personal entrenado para hacer cirugas
complejas con estudio invasivo, como son los Centros Avanzados de
Ciruga de la Epilepsia.
Los centros de epilepsia, segn el entrenamiento de su personal y
los recur-sos de equipamientos, se dividen en bsicos y avanzados
(18), donde en los bsicos pueden realizar ciruga de la epilepsia en
nios, tales como lesio-nectomas, callosotomas, implantacin de
estimulador de nervio Vago y he-misferectomas. Los centros
avanzados por sus mayores recursos humanos y tecnolgicos, como el
caso de nuestra institucin, pueden realizar adems de los
procedimientos antes descritos, ciruga invasiva con implantacin de
electrodos intra-craneanos, ciruga en pacientes sin lesin; es
decir, Resonan-cia Magntica (RM) cerebral normal, en lactantes
menores, etc.
BASES DE LA CIRUgA DE LA EpILEpSIA EN NIOSLos nios tiene un
cerebro en desarrollo, donde al ao de vida su vo-lumen ya ha
alcanzado ms del 50% y a 6 o 7 aos ms del 90% del volumen final que
tendr el encfalo como adulto. Adems en los dos primeros aos se
produce su mielinizacin. Por lo tanto, cualquier dao que afecte al
cerebro en desarrollo, entre ms precoz sea, mayor ser su secuela
posterior (13, 19, 20).
Basado en lo anterior, la ILAE ha establecido que se deben
eliminar las crisis tan pronto como sea posible para optimizar el
desarrollo cognitivo, mejorar los aspectos conductuales y la
calidad de vida del paciente (21). Por lo tanto, la ILAE sugiere
que las indicaciones para referir nios a un centro de ciruga de la
epilepsia son:
1) Todo nio con persistencia de crisis generalizadas o focales,
despus de usar 2 o 3 FAEs o por efectos inaceptables de los FAEs.
Especialmente importante si hay ms de una crisis por da, aunque la
RM inicial sea negativa.2) Nios bajo 2 aos: Urgente referir para
prevenir retraso del desarrollo y encefalopata epilptica,
especialmente si hay crisis diarias. 3) Casos Especiales: Epilepsia
del lbulo temporal, displasia cortical, tumores con crisis,
esclerosis tuberosa, Sturge-Weber, hemimegalence-flia, encefalitis
de Rasmussen, hamartoma hipotalmico, etc.
NIOS CON EpILEpSIA CATASTRfICAExiste un grupo de nios con
epilepsias muy refractarias desde su inicio, quienes adems cursan
con severo dao neurolgico, donde muchas veces su mala calidad de
vida est dada ms que por la frecuencia de crisis, por el dficit
neurolgico agregado. Este es un grupo no muy bien definido en la
literatura y cuya nominacin de catastrfica an est en discusin, dado
que le da una connotacin de irreversibilidad, donde muchas veces,
por ser epilepsias primariamente generalizadas o multi-focales
independientes, la nica alternativa teraputica es una ciruga
paliativa, para mejorar su calidad de vida (18, 19).
ESTUDIO pRE-qUIRRgICOTodo nio portador de epilepsia refractaria
debe tener una indicacin qui-rrgica certificada por un(a)
neurlogo(a) infantil, idealmente con sub-espe-cialidad en
epilepsia. Cada caso debe ser estudiado en detalle y contar
con:
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(6) 1019-1026]
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historia clnica detallada, vdeo EEG (ictal/inter-ictal), RM de
alta resolucin y eventualmente evaluacin neuropsicolgica, si la
edad lo permite.La ILAE tiene una fuerza de trabajo para ciruga de
la epilepsia en nios
fIgURA 1. RESUMEN DE ABORDAjE DIAgNSTICO pRE-qUIRRgICO DE NIOS
pORTADORES DE EpILEpSIA REfRACTARIA (22)
EEG: Electroencefalografa, RM: Resonancia Magntica de cerebro,
RMF: Resonancia magntica funcional, PET: Imagen de emisin de
positrones, MEG: Magneto-encefalografa, ETM: Esclerosis temporal
mesial, DCF: Displasia cortical focal (Nota: modificada por el
autor la indicacin de PET en Esclerosis tuberosa, ya que en nuestro
centro es de regla).
- HISTORIA CLNICA- VDEO EEg (REgISTROS ICTAL E INTER-ICTAL)- RM
DE CEREBRO (ADqUISICIN VOLUMTRICA)- EVALUACIN NEUROpSICOLgICA
No requiereTest adicionales- ETM- Cavernoma, tumores- Hamartoma
Hipotalmico- S. Rasmussen- Lesin Hemisfrica con o sin funcin
residual- Casos no resectivos
Si: No-LesionalDatos divergentesExtensin de la lesin es
incierta
No: vEEG y RM son suficientesEsclerosis Tuberosa ?Reseccin
previaLesin grande
Si: Interictal focal o Inicio ictal de espigas
Si: Actividad interictal focal tangencialCasos
Post-operatorios
Si: Escl. TuberosaReseccin previaGran lesin funcinPreservada
PET/RM/vEEG son discordantes
pET Localizador por recursos 3D Mapeo funcional
MEgSpECT
No: Hemisferectoma o descargas generalizadas
RMF o MEG
SI: necesita definir corteza elocuente
Wada
SI: nios mayores y evaluacin de memoria
No: Recursos 3D son suficientes
No: PET suficienteMultifocalNo posible (duracin crisis,
frecuencia, etc)
Test Opcionales
- ETM- Sturge Weber- Tumores- DCF II- AVM- Secuela Stroke
Altamente recomendadoRealizar otros Test
- DCF I- Esclerosis Tuberosa- Lesin Hemisferica con
funcin
Mandatorio otros Test
- No Lesional- Divergencia vEEG/RM- Multi-lesional-
Malformaciones en corteza
elocuente (minimizar reseccin)
Revisin preliminar
TEST
y diagnstico, cuyas recomendaciones de bateras diagnsticas sern
publicadas este ao. El esquema de flujograma sugerido se presenta
en la Figura 1 (22).
[CONSIDERACIONES qUIRRgICAS pROpIAS DE LA EpILEpSIA EN NIOS -
DR. MANUEL CAMpOS p. Y COL.]
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1022
CIRUgA DE LA EpILEpSIALa ciruga de la epilepsia en nios difiere
en mltiples aspectos a la de adultos, como lo son: sus etiologas,
tipos de ciruga, momento de la ciruga (ya analizado previamente) y
hallazgos del EEG pre-operatorios.
Etiologa y control de crisis: El control de crisis
post-operatorio en cirugas curativas vara segn la etiologa y
localizacin de la lesin, as como la buena determinacin del rea
epileptgena involucrada. En lesiones tenemos para tumores o
displasias corticales se logra hasta un 70 a 80% de libertad de
crisis, al igual que para hemisferectomas, cuando su etiologa es un
Sndrome de Rasmussen, pero este porcentaje baja a 60% cuando la
causa de la hemisferectoma es una hemimega-lencefalia (18, 19,
23).
Un registro realizado por la ILAE en ciruga de la epilepsia en
nios de pases desarrollados (23), mostr que las principales
etiologas al estudio histopatolgico fueron: displasias corticales
(42,4%), tumores (19,1%), atrofia o secuela vascular (10%),
esclerosis del hipocampo (6.5%), etc. Lo cual es muy diferente en
adultos (24), donde la principal etiologa es la esclerosis
hipocampal (43.5%), seguida de los tumores (30%) y las displasias
corticales ocupan el tercer lugar con solo un 13% de los casos.La
displasia cortical (DC) es la principal causa de epilepsia
refractaria en nios (22, 25). Estas estn incluidas dentro de las
Malformaciones del Desa-rrollo Cerebral (MDC), las que ocurren en
le primer trimestre de la gestacin.
Existen mltiples clasificaciones (embriolgicas, radiolgicas,
etc.), pero la ms aceptada actualmente por la ILAE se basa en sus
hallazgos his-tolgicos (26-28), (Figura 2): Tipo IA: Deslaminacin
Cortical ms comnmente con neuronas he-terotpicas.Tipo IB:
Deslaminacin Cortical con meganeuronas.Tipo IIA: Deslaminacin
Cortical con neuronas dismrficas.Tipo IIB: Deslaminacin Cortical
con balloon cells (clulas en Baln o Globo).
Tipo III: Displasia cortical focal asociada a: IIIA Esclerosis
Hipocampal IIIB Tumores IIIC Malformaciones vasculares IIID:
Lesiones adquiridas precozmente en la vida: traumatismos, isqumias,
encefalitis, etc.
En algunas oportunidades es muy difcil de diagnosticar, ya que
pue-den ser alteraciones microscpicas invisibles a la RM, aunque
esta sea de alta resolucin, como ocurre especialmente en los casos
de DC tipo I. A lo anterior debemos agregar que en nios menores de
dos aos sus cerebros estn madurando y van variando la cantidad de
agua y progresivamente va producindose la mielinizacin. Entonces
las im-genes de RM pueden ser muy variables en los primeros 24
meses, pa-sando a estabilizarse luego de dos aos; por lo tanto una
RM normal antes de los dos aos no garantiza que lo ser a futuro. La
sensibilidad para detectar DC de una RM realizada con protocolo de
epilepsia no supera el 66%. El PET (Positron emission tomography)
con un 80% es el examen de mayor sensibilidad en el estudio de las
DC (29). Por lo tanto el abordaje diagnstico de las DC debe ser
multimodal (EEG, RM, PET, etc.). En nuestra institucin tenemos
excelentes resultados en evaluar la zona epileptgena con PET, tanto
inter-ictal, como ictal, aunque la RM sea normal o no concluyente
(Figura 3). El control de crisis llega hasta un 80% cuando la
reseccin de la DC es completa, pero cae a solo un 20%, cuando la
reseccin es incompleta (29).
Tipos de Ciruga: Las cirugas ms frecuentes en nios en pases
de-sarrollados son las resecciones lobares (48%), seguidos de las
hemis-ferectomas e implantacin de estimulador del nervio Vago (VNS)
con un 15,8% cada una. Las callosotomas ocupan apenas el 6to lugar,
con solo un 3,1% (23). Sin embargo, en pases en vas de desarrollo,
esta tcnica quirrgica, pese a no existir estadsticas, debe tener un
mayor porcentaje, considerando su menor costo y alta efectividad,
especial-mente para las crisis de cadas (atnicas o
hipertnicas).
Figura 2. Displasia Cortical (DC) tipo IIA (Fig. 2A), con clulas
dismrficas (Flechas) y DC IIB (Fig. 2B), con clulas en baln
(Flechas), segn la clasificacin actual de las displasias corticales
segn los hallazgos histopatolgicos (Ref. N 26 y 27).
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(6) 1019-1026]
A B
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1023
Figura 4. Nio portador de epilepsia refractaria con crisis de
clnica frontal de rea motora suplementaria y hemiparesia izquierda.
RM de cerebro, corte axial en ponderacin T1, con contraste
(Gadolinio), mues-tra un Sndrome de Sturge Weber de hemisferio
cere-bral derecho. Se ve captacin anormal del contraste en toda la
corteza hemisfrica derecha, as como atrofia de todo el hemisferio.
Este caso fue evaluado en el ao 2005 en otra institucin y se desech
al-ternativa quirrgica por presentar EEG, con actividad ictal
contra-lateral. Post-publicacin de Wyllie (Ref. 31) el nio fue
evaluado en nuestra institucin y pese a persistir los mismo
hallazgos, se realiz una hemis-ferectoma funcional en el ao 2011,
permaneciendo libre de crisis hasta la fecha.
Figura 3. Nio portador de epilepsia refractaria evaluado por
primera vez en el ao 2004 en otra institucin. Presenta crisis
focales caracterizadas por exten-sin de extremidad superior
izquierda. En el video EEG las crisis se inician en la regin
posterior derecha (parietal), adems de abundante actividad
inter-ictal de la misma localizacin. Dado que su RM es normal se
descart ciruga. Pero vuelve a consultar en nuestra institucin seis
aos despus y se realiza PET, el que muestra hipometabolismo
parietal derecho y nueva RM volumtrica de alta resolucin ponderada
en T1, revela lesin compatible con displasia cortical en la misma
zona del hipometabolismo (Fig. 3, flechas), el caso fue estudiado
con ECoG crnica y la patologa correspondi a una DC IIB. El paciente
permanece libre de crisis con seguimiento de tres aos. Este caso
enfatiza la necesidad de repetir RM con imgenes avanzadas, cuando
se tiene una primera RM normal y un PET anormal.
Tanto la implantacin del VNS, como la callosotoma se consideran
cirugas paliativas, cuya meta es bajar la frecuencia e intensidad
de crisis, pero no curar la epilepsia (20, 30). Ambas tienen
similares indicaciones (crisis pri-mariamente generalizadas o
multifocales), las diferencias en su indicacin bsicamente tienen
una explicacin en los costos asociados (US$ 26,000 solo el costo
del equipo de VNS en Chile). los riesgos quirrgicos, pero tambin en
la efectividad. El VNS tiene como gran ventaja, que su implan-tacin
no tiene riesgo de mortalidad o secuelas neurolgicas, como si lo
tiene la callosotoma. Sin embargo la callosotoma para algunos tipos
de epilepsia primariamente generalizada tiene mejor control de
crisis que el VNS, donde la reduccin de crisis (superior al 50% del
pre-operatorio), llega a un mximo de 80% para callosotomas y de
solo 40 a 60% para VNS (20); adems la callosotoma es efectiva de
inmediato y el xito del VNS se debe esperar hasta dos aos. En el
Centro Avanzado de Epilepsia se realizan callosotomas con seccin
completa del cuerpo calloso, ya que as se desconectan ambos
hemisferios y de los primeros 10 nios, con esta tcnica los
resultados en control de crisis fueron obtenidos en forma
inme-diata en nueve de ellos, sin mortalidad y solo un caso de leve
hemiparesia transitoria. De esta serie, tres nios tenan ya un VNS
instalado que haba fallado en el control de sus crisis.
Hallazgos en el EEg pre-operatorio: En adultos se debe buscar
una co-herencia entre el foco elctrico y la lesin cerebral mostrada
por la RM. Pero en nios esta premisa no es estricta. En nios y
adolescentes seleccionados, portadores de grandes lesiones
unilaterales en la RM, de tipo congnitas o adquiridas precozmente.
A pesar de tener abundantes descargas generali-zadas o
contralaterales en el EEG, los resultados en el control de crisis
son iguales post-ciruga, que los pacientes con lesiones similares y
alteracin al EEG ipsilateral (32). La expresin difusa del EEG puede
deberse a una interac-cin entre la lesin de instalacin precoz y el
cerebro en desarrollo (Figura 4).
[CONSIDERACIONES qUIRRgICAS pROpIAS DE LA EpILEpSIA EN NIOS -
DR. MANUEL CAMpOS p. Y COL.]
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1024
IMpLANTACIN DE ELECTRODOSGrupos seleccionados de pacientes
pueden requerir implantacin de electrodos sub-durales o
intra-cerebrales, para electrocorticografa (ECoG). Esta puede
ser:
a) Crnica (peri operatoria), la cual incluye dos cirugas de la
epi-lepsia, la primera para la implantacin de los electrodos y la
segunda ciruga post-monitoreo neurofisiolgico, en orden a definir
de manera ptima el rea epileptgena por ECoG crnica y/o realizar
estimula-cin cerebral, para definir reas elocuentes (motor,
lenguaje, visin, etc.) (Figura 5). Pero este procedimiento puede
fracasar si no se logra deter-minar el rea epileptgena o esta
coincide con reas elocuentes (32).
b) Intraoperatoria, la ECoG en la sala de operaciones est
validada por numerosos autores (33-35), aunque tiene como
limitaciones el solo tener registros inter-ictales y por poco
tiempo. Nosotros la usamos de regla en todos los casos operados,
donde su etiologa es una probable DC o tu-mores, tales como
gangliogliomas o disembrioplasticos neuroepiteliales, etc. incluso
la ECoG intra operatoria es muy til en la evaluacin post re-seccin,
aunque el paciente haya ya estado implantado en forma crnica, para
poder certificar la reseccin completa del rea epileptgena.
SNTESIS La neurobiologa y la plasticidad del cerebro en
desarrollo guan la deci-sin clnica para la ciruga de la epilepsia
en nios. Donde el propsito es detener las crisis precozmente para
prevenir mayores daos cognitivos.
Nios con crisis refractarias estn en riesgo de retraso del
desarrollo y muerte prematura. Si las crisis del nio no son
controladas por FAEs, el mdico y los padres deben saber el por qu y
realizar todos los estudios, para determinar la etiologa de la
epilepsia y as realizar una eventual ciruga.
Los hallazgos clnicos de casos operados y las etiologas son
diferentes en las series peditricas comparadas a los adultos.
La Organizacin Panamericana de Salud (OPS) lanz el 2011 una
Estrategia y Plan de accin sobre las epilepsias, cuyo objetivo es
mejorar el diagnstico y tratamiento de las personas con epilepsia
en las Amricas (36). Por lo tanto, Chile tiene un compromiso
adquirido con las autoridades mundiales, para mejorar la calidad de
vida de las personas con epilepsias, especialmente a los ms
necesitados, como son los nios.
En Chile existen centros bsicos y avanzados de epilepsia, donde
se pueden realizar todos los procedimientos de ciruga de la
epilepsia en nios. El desafo est en poder ofrecer esta gran
herramienta teraputi-ca a toda la poblacin, por su alto impacto en
la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Adems de ser
costo beneficio para el Estado, ya que logra reincorporar a nios a
una vida normal e independiente en la gran mayora de los casos, con
lo cual se ahorran grandes cantidades de recursos. El desafo est
planteado y depende en gran medida de las autoridades solucionar el
problema a miles de nios en Chile portadores de epilepsia
refractaria y susceptibles de ciruga.
Figura 5. Nio portador de epi-lepsia refractaria con clnica de
crisis occipitales (alteraciones en el campo visual y profundidad a
derecha). RM de cerebro revela lesin occipital izquierda (A,
fle-cha), implantacin con dos elec-trodos profundos y sub-durales
posteriores y mediales (B), TAC de cerebro confirma posicin de
electrodos profundos en relacin a la lesin (C, flecha) y
Electro-corticografa crnica que muestra actividad epileptgena solo
en los electrodos profundos (D, fle-cha). Lo anterior muestra la
im-portancia del uso de los electro-dos profundos, ya que si solo
se hubieran implantado electrodos sub-durales, no se podra haber
determinado en forma precisa el rea epileptgena. Biopsia: DC IIB,
paciente libre de crisis a la fecha.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(6) 1019-1026]
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1025
Agradecimientos: a todo el equipo humano del Centro Avanzado de
Epilepsias de Clnica Las Condes. Especialmente a las epilept-logas
(orden alfabtico): Carolina lvarez, Andrea Contreras, Larisa
Fabres, Gisela Kuester, Isabel Lpez, Loreto Ros, Francesca Solari,
Ximena Varela. El neuro-radilogo Marcelo Glvez y el
especialista
en PET David Ladrn de Guevara. Los neuropatlogos Facundo Las
Heras y Roger Gejman (PUC). La neuro-psicloga Carolina Prez; las
psiquatras Flora de la Barra y Vania Krauskopf; el ingeniero
Gonzalo Rojas; y la enfermera Jefa de Epilepsia, Loreto Olate, sin
quienes este trabajo sera imposible.
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