Je m’identifie ENFANT ÉTUDIANT ADULTE NOM : _____________________________ Prénom : ___________________________ Date de naissance : __________________ Sexe : Féminin Masculin Niveau scolaire 2021/2022 : ________________________ Établissement : _______________________ Tél. mobile ( uniquement étudiant / élève adulte ) : __________________________________ Email ( uniquement étudiant / élève adulte ) : _________________________ @____________ Adresse : ___________________________________________________________________ Code postal : ____________ Ville : ______________________________________________ Responsable légal 1 (Destinataire de la facturation) NOM : _____________________________Prénom : _____________________________ Adresse : ___________________________________________________________________ Code postal : _____________ Ville : _____________________________________________ Tél mobile de contact: ____________________ Tél fixe : ____________________________ Email de contact : ____________________________________________ @______________ Profession : __________________________________________________________________ Numéro de la Carte Famille : (Obligatoire pour les familles châlonnaises) Responsable légal 2 (facultatif) NOM : ____________________________Prénom : _____________________________ Adresse : ___________________________________________________________________ Code postal : __________Ville : _________________________________________________ Tél. mobile de contact : _________________________ Tél fixe : ______________________ Email de contact : _________________________________________@_________________ Profession : _________________________________________________________________ Dossier de pré-inscription Département Danse Rentrée 2021/2022 (uniquement les nouveaux élèves) Pré-inscription : du 12 avril au 02 juillet 2021 (Délai de rigueur) Par Email [email protected] T é l : 03-26-65-54-04 Conservatoire à Rayonnement Communal Jean - Philipp e RAMEAU