www.gnp.com.mx No. de Certificado No. de Póliza Sección I. Datos del Contratante Consentimiento de Seguro de Vida Código Cliente Razón social Domicilio (calle, No. y colonia) C.P Delegación o municipio Estado y/o población Domicilio principal Lada Teléfono (2) Lada Fax Sí No Sección II. Datos del Asegurado Código Cliente Lada Teléfono (1) Ext. Ext. Ext. Sexo M F Estado Civil S CURP C V D UL Fecha de Ingreso a la Colectividad Asegurada Año Mes Día Fecha de nacimiento Año Mes Día Año Mes Día Año Mes Día Inicio de vigencia de la póliza a las 12:00hrs. Inicio - Término Puesto u ocupacion (detallar) Sección III. Beneficiario Nombre completo Parentesco FPC010168_0611VD.ai FPC010168 R.F.C Letras Año Mes Día Homoclave Lugar y Fecha Firma del Asegurado (En caso de ser menor de edad,tambien deberá de firmar el Pad re o Tutor) Firma o sello del Contratante 1/2 R.F.C Letras Año Mes Día Homoclave Suma Asegurada o regla para determinar la Suma Asegurada Elija sólo una de las siguientes formas de pago de la Suma Asegurada Administración en Fideicomiso. Beneficiario: Fideicomiso GNP No. FI01S-023-00(100%) Pago Único. Beneficiarios: No ¿Cuál? Sí % de Suma Asegurada Llene con letra de molde Grupo Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Grupo Nacional Provincial, S.A.B. Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco c.p. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx Advertencia: En el caso de que se desee nombrar Beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al Contrato de Seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores Beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombre Beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de Beneficiarios en un Contrato de Seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma Asegurada. ¿Ha padecido o padece alguna de las siguientes enfermedades: Diabetes, leucemia, SIDA, insuficiencia renal, enfermedades del cerebro y/o mentales, hipertensión arterial, tumores malignos, enfermedades o cirugías cardiovasculares, problemas del hígado, cáncer, alcoholismo o drogadicción o algún padecimiento invalidante? “La Documentación Contractual y la Nota Técnica que integran este producto, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por lo artículos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número ___________________________de fecha ________________.” Doy mi consentimiento para formar parte del Seguro de Vida solicitado a GNP por el Grupo al que pertenezco y expresamente declaro que todo lo anterior- mente expuesto es verídico y que gozo de buena salud y en este acto autorizo a los médicos y hospitales que me hayan asistido para que proporcionen a GNP todos los informes que se refieren a mi salud. Asímismo, manifiesto que conozco las Condiciones Generales y Particulares del Contrato de Seguro, las cuales me han sido proporcionadas en la fecha de firma de este Consentimiento. Manifiesto mi consentimiento para recibir de Grupo Nacional Provincial S.A.B., en mi correo electrónico, domicilio particular y teléfonos, información sobre sus productos; consistente en publicidad y/o promociones. Dicha información puede ser enviada de forma directa por la Compañía o a través de terceros. De conformidad con lo dispuesto por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, autorizo a Grupo Nacional Provincial, S.A.B., a tratar y, en su caso, transferir mis datos personales, los sensibles y los patrimoniales o financieros, proporcionados en esta Solicitud para todos los fines de este Contrato de Seguro, así como para los indicados en el Aviso de Privacidad de Grupo Nacional Provincial, S.A.B., cuyo contenido conozco ya que previamente se ha puesto a mi disposición, al formar parte de esta Solicitud. Asimismo, en caso de haber proporcionado datos personales, sensibles, patrimoniales o financieros de otros titulares, me obligo a hacer del conocimiento de éstos que he proporcionado tales datos a la Compañía, y a hacer de su conocimiento el referido Aviso de Privacidad. Aviso de Privacidad Grupo Nacional Provincial, S.A.B. con domicilio en Av. Cerro de las Torres #395, Col. Campestre Churubusco, C.P. 04200, hace de su conocimiento que sus datos personales, los sensibles y los patrimoniales o financieros, proporcionados en esta Solicitud, así como en cualquier otro documento requisitado por usted se tratarán para todos los fines del Contrato de Seguro que ha celebrado con Grupo Nacional Provincial, S.A.B., pudiéndose transferir a las empresas integran- tes del Grupo BAL y a Terceros, Nacionales o Extranjeros. Grupo Nacional Provincial, S.A.B., mantendrá la privacidad y la confidencialidad de los datos personales, los sensibles y los patrimoniales o financieros, mediante la aplicación de políticas y procedimientos de seguridad para proteger los mismos de su divulgación ilícita, así como mediante la implementación de medidas de protección contra el acceso no autorizado. El ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación, oposición, o la revocación del consentimiento, se deberá presentar por escrito en la dirección citada, así como en cualquier oficina de la Compañía o a través de la página www.gnp.com.mx a partir del 6 de enero de 2012. El cambio del presente Aviso podrá efectuarse por Grupo Nacional Provincial, S.A.B. en cualquier momento y se hará de su conocimiento a través de la página www.gnp.com.mx Si desea conocer el Aviso de Privacidad detallado lo podrá consultar en la página www.gnp.com.mx En caso de haber llenado esta parte, se tomarán estas personas como los Beneficiarios del Seguro, por lo que el Fideicomiso quedará nulo aún cuando se haya requisitado.