Consensus on wound antisepsis - update 2017 - Diasence · 1 . Consensus on wound antisepsis - update 2017 . Axel Kramer. 1, Joachim Dissemond. 2, Simon Kim. 3, Christian Willy. 4,

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Consensus on wound antisepsis - update 2017 Axel Kramer1, Joachim Dissemond2, Simon Kim3, Christian Willy4, Dieter Mayer5, Roald Papke1, Felix Tuchmann6, Ojan Assadian7

1Institute of Hygiene and Environmental Medicine, University Medicine Greifswald, Germany 2Departement of Dermatology, Venerology and Allergology, University Hospital Essen, Germany 3Department of Trauma, Reconstructive Surgery and Rehabilitation Medicine, University Medicine Greifswald, Germany 4 Department of Trauma Surgery, Orthopedics, Reconstructive, Plastic and Hand Surgery, Bundeswehr Hospital, Berlin, Germany Department of Surgery, Kantonsspital Freiburg, Swisse 6Department of Dermatology, Medical University of Vienna, Vienna General Hospital, Vienna, Austria 7Department of Hospital Epidemiology and Infection Control, Medical University of Vienna, Vienna, General Hospital, Vienna, Austria Corresponding Author Prof. Dr. med. Joachim Dissemond 2Clinic and Policlinic for Dermatology, Venerology and Allergology, University Hospital Essen, Germany Hufelandstr. 55 45147 Essen Phone 0201-723-3894 Fax: 0201-723-3174 E-Mail: [email protected]

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Abstract

Wound antiseptics have undergone a renaissance due to the introduction of highly effective

wound compatible drugs and the spread of multiresistant pathogens. The indication is required

for the application. The infected or critically colonized wound must be remediated

antiseptically. In addition, systemic antibiotic therapy is also needed. For the preventive

application, the Wounds-at-Risk Score allows an assessment of the risk of infection and thus

the indication position. The main part of the updated consensus recommendation remains the

characteristics of octenidine, polihexanide and iodophores. Hypochlorite, taurolidine and

silver ions were newly evaluated. For critically colonized and infected chronic wounds as well

as for burns wounds, polihexanide is classified as an active ingredient of choice. For bite,

stitch, gunshot wounds, PVP-iodine is an agent, while polihexanide and hypochlorite are

superior to PVP-iodine for the treatment of contaminated acute and chronic wounds. For

the decolonization of multiresistant pathogens colonized or infected wounds, the combination

of octenidine/phenoxyethanol is preferred. For the peritoneal rinsing or rinsing of other

cavities with a lack of drainage potential as well as at the risk of CNS exposure, hypochlorite

is the active ingredient. Silversulfadiazine, classified as obsolete dyestuffs, mercury-organic

compounds and hydrogen peroxide are classified as dispensable. As a promising prospect,

acetic acid, the combination of Negative Pressure Wound Therapy with the instillation of

antiseptics (iNPWT) and physical body warm atmospheric plasma are subjected to the critical

assessment.

Key words: wound antisepsis, wounds-at-risk score, antiseptics, drug, medical device,

octenidine, polihexanide, hypochlorite, iodophores, taurolidine, silver ions, acetic acid,

iNPWT, physical body warm atmospheric plasma silver sulfadiazine, dyes, mercury

compounds, hydrogen peroxide

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Renaissance xenobiotischer Wundantiseptika

Die Wundantiseptik verlor ihre Bedeutung für mehr als ein Jahrhundert auf Grund der Toxizität des

von Lister eingeführten Karbolwundsprays, der toxischen Nebenwirkungen der nächsten Generation

von Antiseptika wie beispielsweise Quecksilber- oder Arsen-basierte Präparationen und der initialen

Euphorie nach der Einführung des Antibiotikums Penicillin G. Gründe für die Renaissance der

Antiseptik sind die Einführung wirksamer und gut verträglicher antiseptischer Wirkstoffe, die

pandemische Ausbreitung multiresistenter Erreger (MRE), die vergleichsweise hohe

Sensibilisierungsrate lokal applizierter Antibiotika, die mikrobiozide anstatt nur mikrobiostatische

Wirksamkeit von Antiseptika, die auf den Wirkort fokussierte Wirksamkeit der Antiseptika ohne, oder

im Fall des Polyvinylpyrrolidon-Iod (PVP-I) bei Beachtung der Kontraindikationen, geringen

systemischen Auswirkungen und die abhängig vom Wirkungsmechanismus fehlende

Resistenzentwicklung. So ist bei Antiseptika mit unspezifischem Wirkungsmechanismus wie der

Zerstörung der Bakterienzelle als Ganzes beziehungsweise der kompletten Aufhebung ihrer Funktion

beispielsweise durch Zerstörung der Zellmembran oder Blockierung der negativen Oberflächenladung

bisher keine Resistenzentwicklung nachgewiesen. Das trifft zu für Octenidindihydrochlorid (Oct),

Polihexanid (PHMB), PVP-I und Oxidantien wie beispielsweise Hypochlorit/hypochlorige Säure oder

Wirkstoffe aus der Gruppe der Peroxide/Peroxicarbonsäure wie Wasserstoffperoxid (H2O2). Dagegen

ist bei mikrobiostatisch wirkenden Antiseptika auf Grund des spezifischen Wirkungsmechanismus

eine übertragbare Resistenzentwicklun gegebenenfalls mit Kreuzresistenz gegen Antibiotika

nachgewiesen, beispielsweise für Chlorhexidin (CHD) und Quartäre Ammoniumverbindungen (QAV)

durch Aktivierung von Effluxpumpen [1, 2] und für Silberionen durch genetisches Vorliegen des

periplasmatisch Ag(I)-bindenden Proteins und zweier Effluxpumpen [3]. Dies gilt analog für topisch

anzuwendende Antibiotika wie Mupirocin [4], Silbersulfadiazin [5-7], Neomycin und Bacitracin [8],

die mit Ausnahme von Mupirocin [9], das vorwiegend zur Dekolonisation von multiresistenten

Staphylococcus aureus (MRSA) eingesetzt wird, ihre Bedeutung zur Wundantiseptik weitgehend

verloren haben. Speziell für Mupirocin wird die weit verbreitete Anwendung als nicht

verschreibungspflichtige Substanz (over the counter, OTC) auf Wunden als maßgebliche Ursache für

die zunehmende Resistenzentwicklung angesehen [5, 10], die bereits vielfach über 20% de

untersuchten klinischen MRSA-Stämme betreffen kann [11].

Die lokale Anwendung von Antibiotika ist bei lokal begrenzten Wundinfektionen und -kolonisationen

nicht nur wegen der dadurch begünstigten Resistenzentwicklung abzulehnen, sondern zugleich wegen

ihrer mikrobiostatischen Wirkungsweise und unsicher zu erreichenden und nicht kontrollierbaren

Konzentration entbehrlich. Bei systemischer Beteiligung mit beispielsweise positiver Blutkultur,

müssen dagegen systemische Antibiotika verabreicht und gegebenenfalls mit topischen Antiseptika

kombiniert eingesetzt werden.

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Legt man die wenigen publizierten Befunde zu der minimalen Hemmkonzentration (MHK) für einen

Vergleich zugrunde, da für Antibiotika nur selten die mikrobiozide Wirksamkeit, die nur im

Suspensionstest geprüft werden kann, untersucht wurde, sind Antiseptika zumTeil deutlich wirksamer

(Tabelle 1). Auch für Gentamycin, das als Creme für die topischen Behandlung zugelassen ist, betrug

die MHK für sensible S. aureus 0,5 - 1 µg/ml, für P. aeruginosa 2 µg/ml [12] und für

Enterobacteriaceae 25 - 75 µg/ml [13]. Während beispielsweise bei Fluorchinolonen die MHK gegen

sensible E. coli mit 0,008 - 0,02 μg/ml deutlich niedriger ist als für OCT oder PHMB, stieg die MHK

bei resistenten Stämmen auf bis zu 1.000 μg/ml an [14]. Somit käme eine antibiotische Anwendung

bei resistenten Stämmen nicht Betracht.

Von der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung wird die mikrobiologische

Diagnostik chronischer Wunden nur bei Abwägung einer Antibiotika-Therapie auf Grund von

Hinweisen auf eine erregerbedingte Infektionserkrankung ausgehend vom Wundbereich empfohlen

[18]. Als Fazit ist die lokale Anwendung von zur systemischen Anwendung vorgesehenen Antibiotika

bei lokal begrenzten Wundinfektionen wegen der Resistenzentwicklung und des

Sensibilisierungsrisikos zu vermeiden [19]. Auch von der WHO wird die topische Anwendung von

Antibiotika oder die Spülung von Wunden mit antibiotischen Lösungen aktuell nicht empfohlen [20].

Evidenz der Wundantiseptik

Eine infizierte oder kritisch kolonisierte Wunde muss als Voraussetzung zur Heilung mikrobiologisch

saniert werden [21-23]. Dabei muss abgewogen werden, ob die topische Anwendung von Antiseptika

ausreichend ist oder auf Grund generalisierter septischer Streuung eine systemische

Antibiotikatherapie erforderlich ist. Bei einer infektionsgefährdeten Wunde kann durch Antiseptik die

Entstehung einer Infektion verhindert werden [24].

Obwohl die Wundbehandlung eine Herausforderung seit der Menschwerdung ist, fehlt bis heute

ausreichende Evidenz für die Auswahl von Antiseptika sowohl zur Prävention von Wundinfektionen

als auch zur antiseptischen Behandlung insbesondere chronischer Wunden. Da als

Entscheidungsgrundlage nur wenige vergleichende klinische Untersuchungen vorliegen, müssen als

Auswahlkriterium alle zur Verfügung stehenden Befunde von der in vitro Testung bis zur klinischen

Studie einschließlich Meta-Analysen zu einer plausiblen Synopse zusammengeführt werden [21]. Aus

diesem Grund wurden in den Tabellen 6-9 die in PubMed verfügbaren klinischen Studien unabhängig

von ihrem Evidenzgrad berücksichtigt.

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Einordnung von Präparaten für die Wundantiseptik

Wundantiseptika sind entweder als Arzneimittel (AM) oder als Medizinprodukt (MP) zugelassen. Der

Unterschied besteht in der hauptsächlichen, von den Herstellern ausgelobten Wirkungsweise. AM

wirken pharmakologisch, metabolisch und/oder immunologisch. MP wirken vorwiegend physikalisch.

Oft werden allerdings die identischen Wirkstoffe sowohl in AM als auch in MP eingesetzt.

Bei Wundantiseptika handelt es sich immer dann um ein AM, wenn sich die antimikrobielle Wirkung

gegen durch rezeptorvermittelte Anhaftung (Attachment) an Zellen des Wundgewebes adhärierte

Krankheitserreger richtet und/oder die Wundheilung direkt beeinflusst wird. Hierfür kommen

verschiedene Möglichkeiten in Betracht:

- Durch Bindung an Adhäsionsproteine oder deren biochemische oder immunologische

Zerstörung kann das Attachment von Bakterien gehemmt beziehungsweise unterbunden

werden [25, 26]. Sofern sich in den oberen Zellschichten vermehrende Krankheitserreger

abgetötet werden, ist das als pharmakologische Wirkung aufzufassen, weil eine Vermehrung

nicht ohne Adhäsion an Rezeptoren und Interaktion mit dem Gewebe erfolgt.

- Die Wundheilung kann durch biochemische Wirkungen unterstützt werden, beispielsweise

durch Interaktion mit Entzündungsmediatoren. Nachgewiesen wurde dies für PVP-I [27],

OCT [28] und Hypochlorit/hypochlorige Säure [29].

- Auch bei aseptischen Wunden kann die Wundheilung gefördert werden. Nachgewiesen wurde

das für liposomales PVP-I [30] und PHMB [31, 32], ohne dass der Mechanismus bisher

aufgeklärt ist.

Es handelt sich also immer dann um eine pharmakologische Wirkungsweise, wenn die Wundheilung

durch die antiseptische Wirkung auf zelladhärierte Erreger und gegebenenfalls damit verbundene

biochemische oder immunologische Folgereaktionen verursacht wird. Das ist auch dann der Fall,

wenn sich der Wirkstoff an das Wundgewebe bindet und von hier aus durch allmähliche Freisetzung

noch nach längerer Einwirkungszeit seine Wirkung als sogenannte remanente Wirkung entfaltet [33,

34]. Wird die Hauptwirkung von Wundspüllösungen und Wundauflagen dagegen überwiegend auf

physikalischem Weg wie Ausspülen, Aufsaugen, Feuchtigkeitsregulation oder irreversible

physikochemische Bindung von Mikroorganismen erreicht, handelt es sich um ein MP. In praxi sind

die Übergänge zwischen AM und MP häufig fließend, weil die physikalische Wirkung häufig nicht

von der pharmakologischen Wirkung zu trennen ist. Dadurch kann die Zulassung eines

Wundantiseptikums als MP begünstigt werden, obwohl unterUmständen die pharmakologische

Wirkung im Vordergrund steht. Da die Einordnung Auswirkungen auf den Umfang der

pharmakologisch-toxikologischen Prüfung und damit auf den Anwenderschutz hat, ist die korrekte

Einordnung ethisch und auch für die Erstattungsfähigkeit relevant. Die Abgrenzung wird zusätzlich

dadurch erschwert, dass Antiseptika wie PHBM auch als Konservierungsmittel bis in antiseptisch

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wirksamer Konzentration zugelassen sind und in Wundbehandlungsmitteln ohne Deklaration der

antiseptischen Wirkung eingesetzt werden [32, 33].

Indikationen

Der Einsatz von Antiseptika ist aus prophylaktischer oder aus therapeutischer Indikation in der

Wundbehandlung mit folgenden Zielsetzungen möglich:

- Verhinderung der Infektion akuter Wunden beispielsweise nach Trauma, Biss- und Schussverletzung

- Verhinderung von postoperativen Wundinfektionen (Surgical Site Infections, SSI)

- Dekolonisation bei Kolonisation von Wunden mit MRE

- Therapie klinisch manifester Wundinfektionen einschließlich der sogenannten kritischen

Kolonisation

- als Vorbereitung zum Debridement oder zur Wundreinigung chronischer Wunden in ambulanten

Einrichtungen

Die Interaktion zwischen Mikroorganismus und Wunde kann auf verschiedenen Stufen erfolgen

(Tabelle 2). Der klinisch geprägte Begriff der kritischen Kolonisation spiegelt den schwer fassbaren

Zustand des Übergangs aus der physiologischen Wundkolonisation in den pathologischen Zustand der

manifesten lokalen Infektion wider [35].

Obwohl nahezu alle Wunden, insbesondere chronische Wunden, kontaminiert sind, entwickeln nicht

alle Patienten eine Infektion. Da die physiologische Kolonisation der Wunde für den

Wundheilungsverlauf irrelevant beziehungsweise auf Grund der Kolonisationsresistenz vermutlich

sogar vorteilhaft ist [36], wurde zur Abschätzung des Infektionsrisikos der Wounds-at-Risk (W.A.R.)

Score eingeführt, der sich durch Summation sogenannten Scorepunkte ergibt (Tabelle 3).

Erreicht der W.A.R. Score ≥ 3 Punkte, ist eine antiseptische Behandlung zu rechtfertigen.

Kriterien für die Wirkstoffauswahl

Wirksamkeit

Für akute Wunden sind eine mikrobiozide Wirkung und ein breites Wirkungsspektrum erwünscht. Nur

in speziellen Situationen auch sollte der Wirkstoff auch viruzid und sporozid sein. Für chronische

Wunden kann sich das Wirkungsspektrum auf Gram-positive und Gram-negative Bakterien

beschränken, sofern keine davon abweichende Ätiologie diagnostiziert wurde. Es soll kein Risiko für

eine Resistenzentwicklung, insbesondere kein Risiko einer Kreuzresistenz zu Antibiotika gegeben

sein.

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Die Wirksamkeit von Antiseptika soll bei wundtypischer organischer Belastung innerhalb der

deklarierten Einwirkungszeit eine Abtötung des Testorganismus > 3 log10 erreichen [39, 40].

Zum Teil wird die Wirksamkeit zusätzlich ohne wundtypische organische Belastung geprüft, obwohl

das nicht der Anwendungssituation entspricht, sofern nicht beispielsweise durch wiederholte Spülung

die Belastung deutlich reduziert wird. Ohne Belastung soll die Wirksamkeit gegenüber Bakterien > 5

log10, gegenüber C. albicans > 4 log10 betragen [39].

Verträglichkeit

Die Verträglichkeit von Antiseptika in Wunden soll der von Ringer-, physiologische Kochsalzlösung

oder einem inerten Hydrogel entsprechen; im Idealfall wird die Wundheilung gefördert.

Es trifft der hygienische Aphorismus zu „Gib nichts in die chronische Wunde, was Du nicht ins Auge

geben kannst“. Das gilt für PVP-I bis 5 % und für PHMB bis 0,02 % [41-43], jedoch nicht für

Silbersulfadiazin, CHD oder OCT (0,1 %). Sofern bei der Wundbehandlung benachbarte Gewebe

exponiert werden können wie beispielsweise Knorpel, ZNS, Peritoneum, muss die Verträglichkeit

hierfür abgeklärt sein. Ferner sollen eine geringe oder fehlende Sensibilisierungspotenz einschließlich

Anaphylaxierisiko gegeben sein, ebenso kein Risiko von Langzeitnebenwirkungen (Mutagenität,

Carcinogenität oder Teratogenität). Ist der Quotient aus bakterizider Wirksamkeit und Verträglichkeit

gegenüber Mäusefibroblasten in vitro, beides unter gleichen Bedingungen geprüft, > 1, wird das

Antiseptikum in wünschenswerter Weise besser von Zellen als von Bakterien toleriert. Das trifft für

OCT, PHMB und nahezu für PVP-I zu (Tabelle 2). Eine noch sensitivere Aussage für eine selektive

antiseptische Wirkung ergibt sich, wenn in Co-Kultur humaner Zellen und Bakterien letztere abgetötet

werden, während die Zellen überleben beziehungsweise identische Konzentrationen Bakterien abtöten,

ohne humane Zellen zu schädigen. Das wurde für Natriumhypochlorit (NaOCl) [45], PHMB [46] und

PVP-I [47] nachgewiesen; dagegen wird durch Wasserstoffperoxid (H2O2) die Proliferation von

Fibroblasten schon unterbunden, während Bakterien noch überleben [48]. Das ist aber nicht

übertragbar auf die im Rahmen der unspezifischen Abwehr stattfindende endogene Bildung von H2O2

beispielsweise durch Granulozyten. So hemmen bereits 0,003 % H2O2 die zytolytische Aktivität

natürlicher Killerzellen, wobei die Killerzellen vital bleiben [49]. Auch wenn beispielsweise in

medizinischem Honig durch Glucoseoxidase H2O2 in nicht zytotoxischer Konzentration gebildet wird,

ist das nicht mit der externen antiseptischen Applikation von H2O2 vergleichbar [50].

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Bei akuten Wunden steht die rasch einsetzende Wirksamkeit des Antiseptikums im Vordergrund, unter

Umständen mit erforderlicher Tiefenwirkung (Biss-, Stich-, Schussverletzung). Für chronische

Wunden ist eine längere Einwirkungszeit für das Erreichen der antiseptischen Wirkung auf Grund

wiederholter Applikation und/oder Verbleib auf der Wunde akzeptabel; im Idealfall sollte die

Wundheilung gefördert werden.

Unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Eigenschaften antiseptischer Wirkstoffe (Tabelle 5)

zeichnen sich folgende Entwicklungstendenzen ab. PVP-I hat auf Grund in der Nachfolge eingeführter

Wirkstoffe teilweise an Bedeutung eingebüßt. Durch Lösung des Stabilitätsproblems ist als weitere

Option die Kombination von Natriumhypochlorit/ hypochloriger Säure (HOCl/OCl-) oder

Natriumhypochlorit als Monowirkstoff (NaOCl) verfügbar. Essigsäure (ES) oder Kombinationen mit

Fruchtsäuren wie Milch-, Apfel-, Zitronen-, Fumar- oder Oxalsäure gewinnen insbesondere wegen der

Wirksamkeit gegen P. aeruginosa und der Wundheilungsförderung, umwelttoxischer Gründe aber

auch wegen der Verfügbarkeit in Ländern mit begrenzten Ressourcen an zunehmendem Interesse.

Kurzcharakteristik ausgewählter antiseptischer Wirkstoffe

Sowohl Iodophore als auch die modernen Wirkstoffe OCT, PHMB und stabilisiertes Hypochlorit

erfüllen in vitro die Anforderungen an die antiseptische Wirksamkeit. Remanent wirksam sind nur

OCT, PHMB und CHD. Die Wundheilung wird konzentrationsabhängig durch PHMB, Hypochlorit

und Essigsäure (ES) gefördert. Für PVP-I besteht das erhöhte Risiko der Sensibilisierung sowie

resorptiver Nebenwirkungen insbesondere bei Erkrankungen der Schilddrüse.

Octenidin (OCT)

In vitro- und tierexperimentelle Befunde

OCT übertrifft im quantitativen Suspensionstest ohne Belastung PVP-I, PHMB und CHD an

Wirksamkeit [17] und ist remanent wirksam [65]. In der Relation Wirksamkeit zu Zytotoxizität ist

OCT dem PVP-I überlegen [44, 66]. Bei Prüfung auf Metallprüfkörpern unter Belastung war dagegen

PVP-I-Lösung wirksamer als Gele auf Basis von OCT oder PHMB. Im Prüfkörpertest wurde durch

0,05 % OCT in Gelgrundlage eine Einwirkungszeit von 30 Minuten benötigt, das heißt die Wirkung

setzt rascher ein als bei PHMB in Gelgrundlage. Auch in einem in vitro Wundmodell mit

Schweinefleisch und S. aureus war PVP-I am wirksamsten, gefolgt von OCT und PHMB [67].

Allerdings übertraf OCT in einem Biofilmmodell P. aeruginosa PVP-I an Wirksamkeit [68]. S. aureus

Biofilm wurde innerhalb von 5 Minuten nahezu komplett eliminiert [69]. Auch bei experimentellen

Verbrennungswunden bei Ratten übertraf OCT sowohl PHMB als auch PVP-I gegenüber P.

aeruginosa signifikant an Wirksamkeit [70]. CHD wirkt in Kombination mit Gentamicin

antagonistisch, OCT synergistisch [71]. In vitro werden Phagocytose und Wachstumsfaktoren wie

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beispielsweise der Platelet Derived Growth Factor (PDGF) durch OCT stimuliert [72], was von

Vorteil für die Wundheilung sein kann.

Unerwünschte Wirkungen

Bei der Analyse von Kontaktdermatitiden nach Anwendung der Kombination OCT/Phenoxyethanol

(PE) reagierte OCT im Epicutantest negativ; während je eine positive Reaktion auf PE und

Cocamidopropylbetain nachweisbar war. Hier war allerdings die Abgrenzung zwischen allergischer

und irritativer Reaktion problematisch [73]. Auf Grund der nur nach Entfernung der oberen

Hautbarriere ermittelten geringen Resorption ist keine systemische Resorption bei der Anwendung auf

Wunden zu befürchten [74].

Klinische Studien

OCT ist als Lösung und Gel verfügbar. Es ist bei guter Verträglichkeit antiseptisch effektiv, was durch

Studien (Tabelle 6) und Kasuistiken [75-77] belegt ist. Als Lösung ist es geeignet zur Wundreinigung

[75] und unterstützt die Biofilmentfernung [72]. Vor allem als Gel ist es zur Antiseptik bei

Verbrennungswunden geeignet. Es zeichnet sich eine Überlegenheit von OCT im Vergleich zu Silber

und PVP-I ab (Tabelle 6). Bei chirurgischer Versorgung von mit MRE kolonisierten traumatischen

Amputations- und Splitterverletzungen konnte nach serologischem und mikrobiologischen Ausschluss

einer floriden systemischen Infektion durch antiseptische Wundversorgung mit OCT/PE in

Verbindung mit Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) auf eine antibiotische Behandlung

verzichtet werden [78, 79]. Bei der Einführung eines Behandlungsalgorithmus für chronische

Unterschenkel- und Fußulzera in die chirurgische Ambulanz eines Krankenhauses wurde die

Antiseptik mit veralteten Wirkstoffen wie CHD, Ethacridin, H2O2, Silbersulfadiazin oder

Lokalantibiotika auf OCT-basierte Antiseptika umgestellt, verbunden mit einer fast 3-fachen

Verringerung der Gesamtkosten [87]. Auch bei entzündlicher Akne vulgaris erwies sich OCT als

effektiv [88].

Warnhinweis

Nur oberflächliche Anwendung mittels Tupfer oder Aufsprühen [89], kein Einbringen unter Druck in

Haut und in Stichkanäle ohne Abflussmöglichkeit, da OCT praktisch nicht resorbiert wird und dessen

Verbleib im Gewebe zu Nekrosen führen kann [90]. Auch nach Spülung tiefer Wunden wie Stich-,

Bisswunden oder Abszesshöhlen, wurden ödematöse Schwellungen und Gewebeschädigungen mit

teilweise erforderlicher chirurgischer Revision beobachtet. Dagegen wurden durch Spülung bei lokal

begrenzten Haut-Weichteil-Infektionen im Bereich der Hand (n=10) bei gewährleistetem Abfluss

keine lokalen Drucknekrosen beobachtet [91]. Gemäß Herstellerangabe sollte der Einsatz von OCT/PE

in der Wundbehandlung ohne ärztliche Kontrolle nicht länger als zwei Wochen erfolgen mit der

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Begründung, dass bisher nur Erfahrungen bei einer kontinuierlichen Anwendungsdauer von circa 14

Tagen vorliegen. Vom Grundsatz her sollte bei jeder erfolglosen Anwendung eines Antiseptikums

nach zwei Wochen das therapeutische Regime überprüft werden einschließlich weiterführender

Diagnostik und beispielsweise Überprüfung der Durchblutung und nicht ad infinitum eine

gegebenenfalls nicht wirksame Therapie fortgeführt werden.

Kontraindikationen

Peritonealspülung, retroperitoneale und i.v. Applikation, Allergie, Anwendung auf hyalinem Knorpel

und auf ZNS-Strukturen. Letzteres ist nicht untersucht, aber für CHD bekannt und daher bis zum

negativen Ausschluss für OCT angebracht [72].

Polihexanide (PHMB)

PHMB can be seen as virtually detoxicated CHD as the molecular structure of PHMB-monomers

equal the structure of CHD molecules but for one difference. The terminal NH-group of CHD is

substituted by 4-chloroaniline that is a potential human carcinogen [92]. This might explain the

similar antiseptic efficacy on one side and the worse tolerability of CHD compared to PHMB due to

the release of 4-chloroaniline in vivo [64]. Depending on the manufacturer, wound irrigation solutions

release 0.02 %, 0.04 % or 0.1 % PHMB, wound gel 0.1 % and wound dressings 0.1 %. Reduction by

≥ 3 log of typical wound contamination on test specimen was achieved by wound gel in 30 min with a

concentration of 0.1 % in 30 min, of 0.04 % in 3 h, and of 0.02 % in 10 h. E. faecium was not

sufficiently eliminated in 24 h [40]. As different concentrations of PHMB-solutions were not

examined on test specimen, it is not possible to deduce the optimal concentration for wound treatment.

A single irrigation of contaminated traumatic wounds for 3 min was shown to be effective in a clinical

trial on the prevention of SSI [24] and should not fall below this duration as long as there are no other

results. Using wound gel, exposure for at least three hours is needed [40].

Results from in vitro and animal tests

The efficacy does not substantially differ from OCT. PHMB is equally effective against MSSA and

MRSA [93]. By combination with undecylenamidopropyl betaine (Betaine), the antimicrobial effect is

enhanced because of physical properties [94, 95] while in vitro cytotoxicity is reduced [94] and

cleaning performance is improved [96]. Intracellular elimination is remarkable as shown for E. coli

[97], MRSA [98] and Acanthamoeba species [99]. Thus, PHMB (0.02 %) is the preferred agent for the

treatment of Acanthamaeoba keratitis [99]. Efficacy against P. aeruginosa can still be observed in the

presence of 4 % albumin [100], of 4.5 % blood + 4.5 % albumin [101], and of wound exudates while

the expression of elastase is inhibited at the same time [102]. In a wound model on pigs, MRSA was

significantly reduced after 72 h by PHMB in a wound treatment matrix based on collagen, while silver

dressings were ineffective [103]. PHMB was effective against biofilm in vitro [104] and in animal

11

models [105]. Loaded onto nanocellulose, PHMB was antimicrobially more effective than PVP-I

[106]. No antagonism could be shown against oxacillin, penicillin G, ampicillin, cefazolin,

cefuroxime, imipenem, gentamicin, erythromycin, doxycycline, levoflocaxin, linezolid, and

vancomycin [107]. Both in cell culture and animal wound models (rat, pig), wound healing was

improved [31, 62 108, 109]. Results of in vitro and animal tests (rat) are promising for the

combination of PHMB and sericine, an ameliorator of wound healing, in a dressing [110]. Capillary

density was significantly increased in the M. Cremaster (rat) by exposure to PHMB as well as OCT,

while the diameter of arteriols was significantly increased only by PHMB [11]. The irritation potency

of 0.02 % of PHMB is lower than that of antibiotic eye drops [112].

In 2011, the Committee for Risk Assessment of the European Chemicals Agency (ECHA) raised

suspicion that PHMB was a carcinogen of category 2 (Carc. 2). In consequence, all products

containing PHMB in a concentration of at least 1 % had to be labelled accordingly from Jan. 1st 2015.

Compositions containing 0.1 % needed an annotation on the safety data sheet. But the classification by

the ECHA as category 2 ‘suspected of causing cancer’ lacks a scientific basis. Both studies that were

drawn on were feeding studies with extremely high PHMB concentrations far in excess of the no-

obeserved-(adverse-)effect level. Only in the highest tested concentration of 4000 ppm, the frequency

of cases with hemangiosarcoma was significantly increased, at ≤ 1200 ppm it was not increased.

Neither genotoxicity nor epigenetic changes [113] could be shown; therefore it is very likely that

hemangiosarcoma was triggered by enforced proliferation of the endothelium, as was proven for

PHMB in wound healing. For the risk assessment it is decisive that there is no systemic resorption up

to the detection threshold of 10 µg for PHMB, so a health hazard can be excluded for antiseptic use

according to regulations (elaborate statement with references in [114]].

Accordingly and in terms of the type of exposition in context with the labelling of PHMB as category

2 ‘suspected of causing cancer’, it is often missed that the ECHA excluded medical products and

drugs, containing PHMB that are used invasively or on the body surface as wound irrigation or

dressing, from the labelling obligation. The cause for this exemption is the regulatory classification of

hazardous substances and their preparation for the assurance of occupational and environmental safety.

Particularly exposure to bigger amounts, which is possible during the production of these substances,

has to be considered. Thereby personnel should be protected by appropriate means against critical

exposure.

Undesirable effects

Two cases of a possible anaphylactic test triggered by PHMB could not be verified in the skin allergy

test [115]. One patient with an anaphylactic reaction grade III had IgE against both PHMB and CHD.

Therefore it was discussed that the sensitiation was caused by a prior treatment with CHD, so a known

allergy against CHD might be linked with a risk for PHMB anaphylaxis [116]. In the second case,

12

only IgE against PHMB was proven [117]. A further suspected case of anaphylaxis was reported after

wound application [118]. Contact allergies are seldom with a frequency of ≤ 0.08 % in regard to the

frequent use of PHMB especially for preservation [119]. Here it is apparent that antiseptic substances

should be reserved for medical applications.

Clinical trials

PHMB is available as solution, gel and in wound dressing. It is well tolerated [120], antiseptically

effective also against MRSA and VRE [121-123], can be used for wound irrigation, is suitable as

antiseptic for critically colonised and infected chronic wounds including burn wounds [37, 62, 124-

135] , and in combination with NPWT can be used for instillation-NPWT (iNPWT). It is superior to

Ag+ and PVP-I regarding wound healing [124] (table 7). By application of wound dressings

impregnated with 0.2 % PHMB, epidermally applied S. epidermidis were completely eliminated in

24 h [136]. The same was shown for P. aeruginosa in an animal model [137]. By application for pre-

and postoperative wound treatment, the rate of SSI was significantly reduced (table 7). Wound

dressings do not differ from PHMB-free dressings regarding cytotoxicity [138]. After a 4-week long

unsuccessful treatment of a diabetic foot ulcer with PHMB/betaine-gel, the healing process

commenced after a 4-week treatment with OCT-gel [139]. In cases with HPV-infection, the viral

elimination was significantly improved by local treatment with PHMB, examined after three and six

months, which could open a new area of application [140].

Health warning

Theoretically due to the strong binding onto tissue structures, the same restrictions as for OCT are

valid, although no clinical reports are present. This is supported by the appareance of greyish inert

tissue after retroperitoneal, mediastinal and partially inguinal application for more than 5-10 days, that

has to be removed to permit the formation of granulation tissue even after infection control and

independent if PHMB was used as a single substance or in combination with betaine (Mayer, personal

communication, fig. 1 and 2).

Contraincidations

Allergy, first four months of pregnancy, afterwards with strict observance of benefit-risk-assessment

Sodium hypochlorite (NAoCl)/Hypochlorous acid (HOCl)

The successful stabilisation of the combination NaOCl/HOCl provided an ecologically relevant new

development because aqueous sodium choloride solution is electrochemically converted for its

production. The activated solution is also called electrolysed water [158]. The current used

concentration amounts to 0.004 % for NaOCl/HOCl each and < 0.06 % for NaOCl as monosubstance.

The ion OCl- forms as a mechanism of action during phagocytosis enzyme mediated by

13

myeloperoxidase, eosinphil peroxidise, and superoxide dismutase and presents a physiologic

mechanism of action in contrast to surface active substances [159].

Results from in vitro and animal test

In tests without wound related contamination with proteins or blood, more specifically only in aqueous

solution, NaOCl/HOCl and NaOCl are highly effective against vegetative bacteria, bacterial spores,

aspergilli, oocysts of cryptosporidia and coated viruses (HIV, HBV). The combination of

PHMB/betaine was slightly less effective than NaOCl/HOCl against biofilm [160]. The speed of

effect was superior to PVP-I, OCT and PHMB [158, 161-165]. It can be assumed that the efficacy

is reduced by protein or blood contamination that can be reversed by repetitive extensive wound

irrigation. The survival rate of rats with experimental peritonitis was significantly increased

compared to a treatment with NaCl without undesirable effects [166]. By stabilisation of the cell

membrane, the release of cytokines from mast cells is inhibited without intracellular impairment

possibly contributing to an anti-inflammatory effect [29]. NaOCl/HOCl was not or barely irritating on

the chick chorioallantoic membrane, being even better tolerated than PHMB (Kramer unpublished).

Also no evidence for cytotoxicity could be found in a 3D-model of the skin [160]. There is no

evidence for toxic risks [167]. Feeding of laboratory animals with 5 ppm is a safe alternative instead of

sterile water [168]. There is no evidence for a carcinogenic hazard for NaOCl [169, 170].

Undesirable effects

Rinsing of the mediastinum in heart surgery with NaOCl/HOCl prior to wound closure was

significantly associated with perioperative alterations of the ECG including ST elevation but without

haemodynamic disturbances [171].

Clinical trials (Table 8)

Case studies on NaOCl/HOCl report of decolonisation of MRSA-infections on skin and base of the

skull [172, 173], of MRSA, P. aeruginosa and E. coli in chronic diabetic ulcera [174], the successful

adjuvant application in the treatment of necrotising soft tissue infection [175], osteitis [173] and

osteomyelitis [176]. In cases of peritonitis, partially with peritoneal abscess (n=7), no bacterial growth

was detectable 3-7 days after irrigation twice daily for 9-12 days [177]. Postoperative complications

including SSI were significantly reduced in patients with peritonitis without symptoms of intolerance

[178]. Irrigation of infected chronic wound was well tolerated [179], also in combination with NPWT

[180]. It seems to be promising to examine if the combination NaOCl/HOCl with a hydrophbically

coated wound dressing, which microorganisms adhere to and bind irreversibly, is of advantage and

without subsequent impairment of the physiologic immune response that is triggered by OCl-.

Iodophore

14

The introduction of iodophor, that is a complex of iodine and macromolecules, in 1956 sparked a renaissance of

antisepsis. However, already in 1984 it was demanded that the indications have to be stricter, each specialty has

to observe more diligently for undesired effects, and an antiseptic agent with similar antimicrobial spectrum but

less undesired effects should be preferred [189]. Especially the risk of thyroid gland dysfunction but also the

relatively high potency for allergic sensitisation led to a restricted application of PVP-I during the last years.

The macromolecular carrier system of polyvinylpyrrolidon (PVP) and the release of iodine after degradation by

reacting agents result a lower iodine resorption, cytotoxicity and sensitisation and thus a better tolerability than

aqueous or alcoholid iodine-solutions. In aqueous solutions, only a thousandth of the total ioidine is free and

microbiocidically active. The development of liposomal PVP-I-compositions (PVP-I-L) on the basis of hydrogel

improved the wound tolerability [30, 190]. In contrast to PVP-I, cadoxemer-iodine (C-I) contains a hydrophilic,

modified starch polymer that surrounds iodine-ions. The advantages correspond to PVP-I, but PVP-I and C-I

differ in regard to reactivity of iodine and water absorption [191]. C-I could not gain acceptance in the German

speaking area as PVP-I.


Die mikrobiozide Wirkung umfasst alle vegetativen Erreger einschließlich Mykobakterien, Hefen und

Dermatophyten, behüllte und unbehüllte Viren einschließlich Rabies, vor allem in Kombination mit

Alkoholen, sowie Protozoen, bei längerer Einwirkungszeit (2-24 h) auch Bakteriensporen [192]. Je

nach Testmodell ist die Wirksamkeit in vitro von PVP-I höher, vergleichbar mit OCT und PHMB oder

unterlegen. 10 % Schafblut beeinträchtigt die Wirksamkeit nicht. Durch 10 % Serumalbumin sowie

4,5 % Schafblut + 4,5 % Serumalbumin + 1 % Muzin verdoppelt sich die Einwirkungszeit

vergleichbar wie bei OCT [40]. Im Unterschied zu OCT und PHMB besitzt PVP-I keine remanente

Wirkung. In-vitro festgestellte verlängerte antiseptischen Effekte beruhen bei PVP-I im Gegensatz zu

OCT oder CHD nicht auf einer echten remanenten Wirkung, sondern sind ein Artefakt durch die

modifizierte Freisetzungskinetik des Iods aus dem PVP-Molekül, die einer Kinetik 2. Ordnung folgt.

In vitro hemmt PVP-I die Bildung und Freisetzung von Entzündungsmediatoren auf Grund der

Verminderung der Expression bakterieller Exotoxine, Hemmung überschießender Mediatorfreisetzung

und der Aktivität humaner Immuneffektorzellen sowie Inaktivierung Gewebe zerstörender Enzyme

[193, 194]. Auf Wunden können durch Reaktion mit physiologischen H2O2-Peroxidase-Systemen

Oxidationsprodukte mit höherer Wirksamkeit als molekulares lod entstehen [192]. C-I besitzt ex vivo

und im Tiermodell eine hohe Wirkung gegenüber biofilmbildenen S. aureus und P. aeruginosa [195].

Die unterschiedliche Wirkung gegen Biofilme wird der unterschiedlichen Verfügbarkeit aktiven Iods

der beiden Verabreichungsformen zugeschrieben [196]. Tierexperimentell wird die Heilung von

Hautwunden durch 2 % PVP-I signifikant verzögert [197]. Für PVP-I-L waren in vitro und

tierexperimentell tendenziell eine Proliferationsförderung und Verbesserung der Mikrozirkulation

nachweisbar [30, 198, 199]. Die Applikation von C-I fördert im Tierversuch die

Epithelzellregeneration und damit die Wundheilung [200, 201]. Bei pAVK-assoziierten Ulcera wurde

C-I reizlos toleriert [202]. In Übereinstimmung dazu wurde bei der Behandlung chronischer

15

exsudativer Wunden histologisch keine Schädigung beobachtet [203]. Es besteht kein Anhalt für

Neurotoxizität, Mutagenität, Karzinogenität und Teratogenität [192, 204]. In der Zellkultur

(Fibroblasten) erwies sich 0,45 % C-I als nicht zytotoxisch [203].


Hohe Sensibilisierungspotenz [205]. Bei schilddrüsengesunden Erwachsenen ist im Unterschied zu

Früh- und Neugeborenen sowie Kleinkindern bei einmaliger indikationsgerechter antiseptischer

Anwendung von PVP-I keine irreversible Schädigung der Schilddrüse zu befürchten. Aber auch

Schilddrüsengesunde sollten PVP-I wegen des Risikos von Schilddrüsenfunktionsstörungen nicht

länger als sieben Tage anwenden [192]. Extrathyreoidal sind folgende Nebenwirkungen beschrieben:

Iod-Akne, Schnupfen, Konjunktivitis, Gastroenteritis, Bronchitis, Parotisschwellung und

Nierenfunktionseinschränkung [206]. Bei C-I Anwendung können zusätzlich vorübergehende

Schmerzen auftreten [207].

Klinische Studien

Klinisch wurde die Wundheilung durch PVP-I meist nicht beeinträchtigt, teilweise schnitt aber die

Kontrollgruppe besser ab [63], durch C-I wahrscheinlich gefördert [201], obwohl PVP-I bzgl. der

Biokompatibilität OCT und PHMB unterlegen war [44]. PVP-I war medizinischem Honig im Komfort

und Silberverbänden in der Wundgrößenverminderung unterlegen [208], im Vergleich zu Silber und

C-I Verbänden hinsichtlich der Schmerzen beim Verbandwechsel überlegen [209]. In einem

prospektiven RCT war PVP-I-L der mit CHD imprägnierten Auflage auf Meshgraft an Wirksamkeit

und Verträglichkeit signifikant überlegen [30]. Insgesamt zeichnet sich keine signifikante

Überlegenheit der Iodophore im Vergleich zu PHMB, silberhaltigen Wirkstoffen und Wundauflagen,

medizinischem Honig und nichtantiseptischer Versorgung ab. In der Wundheilung interessant ist die

Nutzung der antiseptischen und zytotoxischen Eigenschaften von Iod in der Behandlung

pathologischer bzw. von Hypergranulationen, weil die Wirkweise im Gegensatz zu konventionellen

Methoden wie Verätzung mit Silbernitrat oder chirurgischer Resektion durch den

pathophysiologischen Ansatz der Bekämpfung des „low-grade“ Infektes (Mayer, persönliche

Mitteilung, Abbildung 3 und 4) eine Gewebezerstörung vermeidet. Innerhalb von zwei bis drei

Wochen Behandlung mit Iod Gaze wandelt sich fragiles, sofort blutendes Hypergranulationsgewebe in

stabile und gesunde Granulationen um.

Warnhinweise

In Anbetracht der Verfügbarkeit moderner Antiseptika ist die Anwendung sorgfältig abzuwägen [214].

Falls PVP-I dennoch angewendet werden sollen, ist die Schilddrüsenfunktion bei blander

Knotenstruma, anamnestischen Schilddrüsenerkrankung, Gravidität, Stillzeit, großflächiger

Anwendung bei Früh- und Neugeborenen sowie bei Säuglingen bis zum sechsten Lebensmonat zu

16

kontrollieren. Wegen der Zytotoxizität ist die wiederholte Anwendung auf chronischen Wunden und

insbesondere auf transplantierten Spalthauttransplantaten nicht zu empfehlen (trifft nicht zu für PVP-I-

L).

Kontraindikationen

Für PVP-I Allergie, hyperthyreote Schilddrüsenerkrankungen, Dermatitis herpetiformis Duhring,

Anwendung vor und nach Radioiodtherapie sowie Peritoneallavage [192]. Hashimoto-Thyreoditis,

Schwangerschaft, Stillzeit und Alter unter 12 Jahren gelten für C-I zusätzlich als Kontraindikationen

[207].

Taurolidin

Obwohl Taurolidin 1981 eingeführt wurde, ist die wissenschaftliche Studienlage nach anfänglicher

Euphorie unbefriedigend.


Auf Grund des Wirkungsmechanismus der langsamen Formaldehydabspaltung setzt die antiseptische

Wirksamkeit von Taurolidin in vitro erst nach 6 - 24 h ein [215]. Damit ist eine antiseptische

Effektivität nur bei Langzeitapplikation zu erwarten. Eine andere Wirkung betrifft die Anti-

Endotoxinwirkung durch Vernetzung der Muramylpeptide der Bakterienzellwand durch Übertragung

von Methylolgruppen aus dem Taurolidinmolkekül. Dadurch soll die Freisetzung von

Sepsismediatoren reduziert werden. Bei experimenteller Peritonitis waren nach Applikation von

Taurolidin sowohl die Sepsis-induzierten Serumspiegel von TNF-α und Interleukin-1 gesenkt als auch

die Überlebensrate erhöht [216, 217]. Ferner wurden die Aktivität von Fibroblasten, die

Hydroxyprolinspiegel im Gewebe und die mechanische Stabilität für Anastomosen erhöht [218]. In

der Monolayerzellkultur humaner Amnionzellen war selbst bei komplettem Ersatz des

Zellkulturmediums durch Taurolidin 2 % keine Zytotoxizität feststellbar [219]. Im Explantationstest

wurde Taurolidin Ringer 0,5 % komplett toleriert (tendenziell geringe Wachstumsförderung).

Taurolidin 2 % entsprach in der Verträglichkeit gegenüber Peritonealexplantaten etwa 0,04 % PHMB

[220]. Trotz der guten in vitro-Verträglichkeit von Taurolidin wurde die Epithelisierung bei sekundär

heilenden Wunden im Tiermodell/Ratte signifikant verzögert [221].

Klinische Studien

17

Trotz des plausiblen Wirkungsmechanismus und der teilweise nachgewiesenen Herabsetzung der

Erregerlast im Peritoneum war weder durch prophylaktische Peritoneallavage [222] noch bei Sepsis

und verschiedenen Formen der Peritonitis [223-226] ein klinisch verbesserter Outcome im Vergleich

zur Spülung mit physiologischer NaCl-Lösung nachweisbar. Bei zunächst erfolgloser Behandlung

septischer Ulcera mit 0,04 % PHMB oder 8-Chinolinol wurden nach dem Wechsel auf Taurolidin 2 %

(getränkte Kompressen) nach zwei, sechs beziehungsweise sieben Tagen die Erreger eliminiert. Bei

dem vierten Patienten kam es trotz langsamerer Elimination der Erreger zu einer deutlichen

Verbesserung, so dass der Patient nach 28 Tagen mit fast durchgehenden Epithelbrücken ambulant

weiter behandelt werden konnte [226]. Wegen der Schmerzinduktion musste Taurolidin mit einem

Lokalanästhetikum kombiniert werden. Auf Grund der limitierten Datenbasis kann Taurolidin aktuell

nicht zur Wundantiseptik empfohlen werden.

Silberionen

Silber freisetzende Verbindungen werden seit der Antike für die Wundbehandlung eingesetzt. Silber

ist in elementarer Form allerdings nicht antimikrobiell aktiv. Erst wenn die Silberatome ein Elektron

verlieren und zu positiv geladenen Silberionen werden, entwickelt sich eine antimikrobielle

Wirksamkeit.


Silberionen binden an Peptidglykane der bakteriellen Zellmembranen und führen so zu ihrer

Zerstörung. In die Zelle transportierte Silberionen unterbrechen zahlreiche Zellfunktionen, indem sie

an Proteine binden und die Energieproduktion, Enzymfunktion und Zellreplikation stören. Durch diese

sehr unterschiedlichen Angriffspunkte ist die Ausbildung von Resistenzen gegen Silberionen bislang

selten beschrieben worden [228].

Klinische Studien

Ein großes praktisches Problem bei der Beurteilung von Wundtherapeutika mit Silber ergibt sich aus

der extrem großen Heterogenität der Produkte. So verwundert es nicht, dass zwei Cochrane Meta-

Analysen [52, 53] zu den folgenden Schlussfolgerungen kommen: Silber kann Wundsekretion und -

geruch hemmen, in einigen Studien zeigte sich eine Förderung der Wundheilung, in anderen Studien

aber eine Wundheilungsverzögerung. Es existieren unzureichend Studien mit hoher Evidenz für eine

pauschale Empfehlung silberhaltiger Wundauflagen zur Verbesserung der Wundheilung oder zur

18

Behandlung oder Verhütung von Wundinfektionen. Das gilt allerdings auch für die meisten anderen in

der Wundbehandlung eingesetzten Therapeutika. Eine aktuelle Meta-Analyse der klinischen Studien

der letzten 15 Jahren zeigt, dass von 39 klinischen Studien zu Silber in der Wundbehandlung 31 RCTs

waren. In 28 der 39 kontrollierten Studien wurden positive Aspekte für die Wundarten wie

beschleunigte Wundheilung und Bakterienreduktion aber auch zu Teilaspekten wie Lebensqualität

oder Schmerzreduktion beschrieben. Auf der Basis einer Expertenempfehlung wurde daher der Einsatz

in der Wundbehandlung bei kritisch kolonisierten oder infizierten Wunden ebenso wie bei Nachweis

von MRE für maximal 14 Tage empfohlen. Anschließend sollte eine kritische Evaluation der

Therapienotwendigkeit eingeschätzt werden. Von einem großflächigen, dauerhaften und

prophylaktischen Einsatz wurde allerdings abgeraten [228].

Nicht zu empfehlende beziehungsweise obsolete Wirkstoffe

CHD wurde durch OCT und PHMB sowie eingeschränkt für akute Bisswunden durch PVP-I ersetzt.

Die Gründe hierfür sind das Risiko anaphylaktischer Reaktionen [229], die zunehmende

Resistenzentwicklung und die höhere Zytotoxizität im Vergleich zu OCT und PHMB. Entbehrlich ist

Silbersulfadiazin sowohl wegen der nicht empfohlenen lokalen Anwendung von Chemotherapeutika

als auch wegen der Zytotoxizität, dem Risiko resorptiver Nebenwirkungen und der unerwünschte

Bildung schwer löslicher Salbe/Eiweiß-Komplexe auf der Wunde, die bei Verbrennungswunden eine

optische Wundbeurteilung unmöglich macht. Dadurch ist die Verbrennungstiefe visuell nicht mehr

erfassbar. Der Schorf bleibt für längere Zeit fest mit der Wundfläche verbacken und verursacht gerade

bei kritischen zweitgradigen Verbrennungen häufig eine zu späte Indikationsstellung für die

gegebenenfalls erforderliche operative Versorgung [230]. Chinolinol [231] und Nitrofural [232]

erfüllen nicht die Anforderungen an die Wirksamkeit von Antiseptika. Zugleich fehlen überzeugende

Daten zur klinischen Wirksamkeit. Da beide Wirkstoffe durch toxische Risiken gekennzeichnet sind,

spricht die Nutzen-Risiko-Analyse gegen ihre Anwendung. Obsolet sind auch Farbstoffe,

quecksilberorganische Verbindungen und reiner H2O2; sofern nicht wirkstoffverstärkende Methoden

dazu verwendet werden sowie die lokale Applikation von Antibiotika [230].

Fazit zur Wirkstoffauswahl

Obwohl es keine Studien gibt, in denen NaOCl/HOCl, OCT und PHMB miteinander verglichen

wurden, ist auf Grund der Studienlage ein orientierender Vergleich möglich (Tabelle 10).

OCT: Die Kombination 0,1 % OCT/ PE (Lösung) ist für akute, kontaminierte, traumatische,

einschließlich mit MRSA kolonisierte Wunden insbesondere bei erforderlicher Tiefenwirkung

geeignet. Zur Behandlung chronischer Wunden sind Zubereitungen mit 0,05 % OCT zu bevorzugen,

19

die als Gel oder Wundspüllösung mit Zusatz des oberflächenaktiven Ethylhexylglycerols verfügbar

sind.

PHMB: Im Ergebnis einer Literaturauswertung wurden folgende Empfehlungen für PHMB haltige

Wundauflagen abgeleitet: Level A - Therapieoption zur Schmerzreduktion bei Platzwunde, Ulcera und

Verbrennung Grad 2; jeweils Level B - effektive Behandlung von Infektionen,

Wundheilungsförderung, Behandlung persistierender Wunden ohne starke Exsudatbildung,

Behandlung von Wundinfektionen bei kostenreduzierender Einsatz (Level A = strong support that

merits application, Level B = moderate support that warrants consideration of application) [234]. Auf

Grund der Wundheilungsförderung ist PHMB als Wirkstoff der ersten Wahl für infizierte chronische

Wunden und für Verbrennungswunden (Gel, Wundauflage) anzusehen. PHMB ist wirksam zur MRSA

Dekolonisation chronischer Wunden. Eine Herabsetzung der SSI-Rate war erreichbar durch

Wundspülung traumatischer kontaminierter Wunden nach primärem Wunddebridement, durch

Antiseptik im Eintrittsbereich des Fixateur externe und durch Auflegen PHMB-getränkter

Wundauflage nach der Naht in der Herzchirurgie. Auf Grund der Studiendesigns (retrospektiv bzw.

Kohortenstudie) beziehungsweise des geringen Stichprobenumfangs (Tabelle 7) bedürfen die

letztgenannten Anwendungen weiterer Absicherung. Wegen des Wirkungsspektrums von PHMB ist

auch bei Gram-negativen multiresistenten Erregern von einer Wirksamkeit auszugehen. Fraglich ist

auf Grund der Ergebnisse im Prüfkörpertest, ob die Wirkung gegen VRE ausreichend ist [40].

Hypochlorite: NaOCl oder NaOCl/HOCl sind Mittel der Wahl zur ein- oder mehrmaligen intensiven

antiseptischen Reinigung verschmutzter traumatischer Wunden und zur wiederholten antiseptischen

Reinigung chronischer Wunden bis zum Abschluss der Reinigungsphase. Es wird auch eine

Kolonisierung durch MRSA saniert. Sofern bei vorgesehener Antiseptik das Risiko der Exposition mit

ZNS-Strukturen gegeben ist, kann OCl- eingesetzt werden; gleiches gilt für die Peritonealspülung bei

septischer Peritonitis.

PVP-I: Im Ergebnis einer systematischen Übersichtsarbeit [63] ist PVP-I entbehrlich für chronische

Wunden. Für liposomales PVP-I (PVP-I-L) trifft diese Einschränkung nicht zu, da die Epithelisierung

nicht gehemmt, sondern gefördert wird [235]. Allerdings kann die Effektivität von PVP-I-L auf Grund

fehlender klinischer Studien nicht beurteilt werden. Für die Prävention von SSI ist die Spülung akuter

traumatischer Weichteilverletzungen mit PVP-I nach chirurgischer Wundversorgung nicht ausreichend

belegt [24]. In Kombination mit Alkoholen (Ethanol) ist PVP-I wegen der Penetration in die Wunde

nach wie vor als Mittel der Wahl zur Infektionsprävention von akuten Stich-, Schnitt-, Biss- und

Schussverletzungen anzusehen [236]. Vermutlich ist wegen der guten Gewebegängigkeit auch die

Anwendung bei akuten schweren offenen gewebezerstörenden anatomische Grenzen destruierenden

traumatischen Wunden, beispielsweise nach schwerem Verkehrsunfall, Explosionsverletzungen,

möglich. Hierfür kommen nur Produkte auf wässriger Basis in Betracht.

20

21

Grundsätze der antiseptischen Wundversorgung in Abhängigkeit von der Wundart

Vor jeder Anwendung von Antiseptika sind folgende Grundsätze zu beachten [237]:

- Bei chronischen Wunden ist als Erstes die Ätiopathogenese der Wunde abzuklären, um die

Wundheilung beeinträchtigende lokale und systemische Faktoren zu eliminieren! Ohne

Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankungen versagt das beste Wundantiseptikum.

- Ohne adäquate Wundreinigung beziehungsweise Debridement sind Antiseptika ebenfalls

wirkungslos.

- Die Wundbehandlung ist der Wundheilungsphase anzupassen, insbesondere in Hinblick auf

die Auswahl der Wundauflagen [238]. Jeder Wechsel der Wundauflagen erfordert aseptische

Sorgfalt [239].

Biss- und Stichverletzung [236, 240]

Bei frischer offener Verletzung gegebenenfalls nach chirurgischem Débridement beziehungsweise

umfangreicher Nekrosektomie sollte eine antiseptische Spülung mit PVP-I/Alkohol erfolgen. Hierbei

sind die Kontraindikationen zu beachten. Eine Antibiotikaprophylaxe ist nicht erforderlich und die

Wundbehandlung erfolgt offen. Bei nahezu geschlossener frischer Verletzung wie beispielsweise

einem Katzenbiss sollte ein chirurgisches Débridement, Auflage mit PVP-I/Alkohol gegebenenfalls

OCT/PE getränkte Kompresse oder Eintauchen der Wunde in die Lösung mit PVP-I, gegebenenfalls

OCT/PE, beispielsweise der Endphalanx für etwa 15 Minuten erfolgen Eine Antibiotikaprophylaxe ist

auch hier nicht erforderlich. Für PHMB ist ohne penetrationsfördernden Zusatz keine ausreichende

Tiefenwirkung zu erwarten. Für Hypochlorite ist die Eindringtiefe unbekannt. Bei älterer Verletzung,

etwa nach > 4 h, sollte eine chirurgische Wundversorgung, parallel zur Antiseptik abhängig von dem

klinischen Befund einmalige intravenöse oder dosisadaptierte orale Gabe von Antibiotika, empirisch

Start beispielsweise mit Ampicillin oder Amoxicillin, und gegebenenfalls offene Wundbehandlung

durchgeführt werden. Bei älterer Verletzung nach > 24 h ist eine chirurgische Wundversorgung,

danach Antiseptik; bei klinisch ersichtlicher Infektion/Entzündung chirurgische Revision mit

Eröffnung, gegebenfalls offener Wundbehandlung und Antiseptik empfohlen. Bei oberflächenaktiven

Antiseptika ist darauf zu achten, dass die Präparate nicht unter Druck angewendet werden und

jederzeit freier Abfluss gewährleistet ist.

Verbrennung

Zunächst stehen bei vital bedrohlicher Ausgangssituation die systemische Stabilisierung und

breitbandig empirische antibiotische Abschirmung im Vordergrund. Nach Abtragung nekrotischer,

kontaminierter Gewebeanteile werden die Wundflächen inklusive gegebenenfalls aufgebrachter

frischer Transplantate kontinuierlich feucht antiseptisch behandelt. Systemisch sind neben möglichst

22

enteraler Ernährung wundheilungsfördernde Faktoren zu substituieren [241]. Kleinere Verbrennungen

können konservativ mittels antiseptischer Verbände zur Abheilung gebracht werden [242]. Zu

empfehlen sind Gele auf Basis von PHMB. In ihrer Wirkung unsicher sind Silberionen-freisetzende

Präparate und Wundauflagen [44, 50, 51, 230, 243, 244].

Antiseptische Spülung

Im Anschluss an die chirurgische Wundversorgung wird durch einmalige Spülung bei frischen akuten

verschmutzten Verletzungen die SSI Rate reduziert [24]. Auch durch intraoperative Spülung vor

Wundverschluss ist eine Reduktion der SSI-Rate erreichbar [245].

Dekolonisierung MRSA besiedelter Wunden

Die Indikation zur Dekolonisierung ist gegeben, wenn eine nosokomiale Verbreitung verhindert

werden soll. Während die Dekolonisierung im Vestibulum nasi im Allgemeinen nach sieben Tagen

erfolgreich ist [246], wurden auf Verbrennungswunden nur fünf Tage benötigt [247], während für

chronische Wunden beispielsweise für Mupirocin eine zweiwöchige Applikationsdauer erforderlich ist

[248, 249].

Therapie infizierter beziehungsweise kritisch kolonisierter Wunden

Bei infizierten und kritisch kolonisierten Wunden ist die Antiseptik als Therapiemaßnahme

unverzichtbar (Beispiele in Tabelle 6-9).

Perspektiven

Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) mit Instillation von Antiseptika (iNPWT)

Da die NPWT keine direkte antimikrobielle Wirksamkeit besitzt, ist es besonders bei hoher Erregerlast

(Bioburden) in der Wunde vielversprechend, zeitgleichmit NPWT Antiseptika zu instillieren [250-

255].

Die NPWT fördert als Sonderform des (semi-)okklusiven Wundverbands auf Grund des feucht-

warmen Milieus in Verbindung mit Unterdruck die Wundheilung bei nahezu unbegrenzter

Drainagekapazität. Durch den direkten Kontakt von Schwamm und Wundoberfläche werden unter

anderem Granulation [253] und Gewebeperfusion gefördert [256]. Bereits die Spülung mit

physiologischer NaCl-Lösung während der NPWT-Therapie als sogenannte Instillation führte zu

rascherer Elimination von P. aeruginosa bei infizierten Exzisionswunden am Schweinerücken im

Vergleich zu NPWT allein; durch PHMB wurde dieser Effekt signifikant verstärkt [257]. Günstige

Ergebnisse kleiner Studien teils ohne Langzeit follow-up mit PHMB [258] werden durch erste

systematische Studien nur teilweise bestätigt (Tabelle 10), so dass weitere RCTs erforderlich sind. An

23

der experimentell infizierten Schweinewunde wurde nach 48 h eine signifikant höhere Reduktion

durch NPWT in Verbindung mit einer Silberwundauflage oder iNPWT von OCT (3 Minuten alle 4 h)

im Vergleich zu NPWT allein erreicht [259]. Bei Patienten mit hohem Risiko einer gestörten

Wundheilung auf Grund von Komorbiditäten kam es nach Spalthauttransplantation bei einem

Patienten mit NPWT/OCT zu komplikationsloser Heilung. Bei dem zweiten Patienten entwickelte sich

nach Anwendung von PVP-I eine Nekrose; nach erneuter Transplantation und Wechsel zu OCT verlief

die Heilung komplikationslos [260]. In beiden Studien wurde eine Lösung mit 0,05 % OCT ohne

Zusatz von Phenoxyethanol verwendet. Wunden bei glutealem Dekubitus Grad 4 (n=3) heilten unter

iNPWT mit OCT nach 4 Wochen komplett ab [261]. Repräsentative Studien mit iNPWT in

Kombination mit OCT stehen aus. Die Studie mit NaOCl hat nur hinweisenden Charakter (Tabelle

11).

Essigsäure (ES)

Generell werden durch ein saures Wundmilieu die Beherrschung der Wundinfektion gefördert, die

Toxizität bakterieller Endprodukte reduziert, die Proteaseaktivität beeinträchtigt, Sauerstoff freigesetzt

und die Epithelisierung und Angiogenese gefördert [266].


Bei Essigsäure (ES) handelt es sich wie bei NaOCl/OCl- um einen physiologischen Wirkstoff. Schon

1916 wurde festgestellt, dass bei saurem Wundmilieu eine Besiedlung der Wunde mit P. aeruginosa

selten nachgewiesen werden konnte [267]. Beim Vergleich unterschiedlicher Säuren zeigte ES eine

bessere Wirkung [267, 268]; bei pH 3 ist die antimikrobielle Wirkung 10- bis 100-fach stärker als die

anderer Säuren. Es wird vermutet, dass die undissoziierte ES infolge besserer Lipidlöslichkeit besser

in das Zellinnere eindringt. Als MHK (Agarverdünnungstest, 72 h) wurden für S. aureus 9 %, MRSA

8-10 %, E. coli 4 %, S. typhi 3 % und P. aeruginosa 2 % ermittelt [56, 269]. Im Verdünnungstest (18

h) differierte die MHK erregerabhängig zwischen 0,16-0,31 %. Durch 0,31 % ES wurden Biofilme

innerhalb von 3 h eliminiert [270]. In folgenden für Fibroblasten nicht toxische Konzentrationen

wurden im Suspensionstest ohne Belastung bei 15 Minuten Einwirkungszeit folgenden

Reduktionsraten erreicht: für 0,005 % NaOCl >8 log gegen S. aureus, P. aeruginosa, E. coli,

Enterococcus spp. und B. fragilis. 0,0025 %. ES war nur gegen S. aureus mit < 1 log und P.

aeruginosa mit 3 log, 0,001 % PVP-I nur gegen S. aureus mit 3 log und P. aeruginosa mit < 1 log

wirksam, während 0,003 % H2O2 gegen alle Testorganismen unwirksam war [271]. Im quantitativen

Suspensionstest wurden durch 1 % ES P. vulgaris, P. aeruginosa, A. baumannii und ß-hämolysierende

Streptokokken innerhalb 5 Minuten, S. aureus und S. epidermidis innerhalb 10 Minuten abgetötet. Für

0,04 % PHMB, OCT/ PE und PVP-I 11 % waren ebenfalls 5 Minuten ausreichend; nur bei P. vulgaris

24

wurden 10 Minuten benötigt [272]. In der Zellkultur mit Fibroblasten erwiesen sich 1 % PVP-I (IC100),

3 % H2O2 (IC100), 0,5 % NaOCl (IC100) und 0,25 % ES (IC25) als zytotoxisch [48]. Im Tiermodell mit

aseptischen Wunden bis Faszie wurde mit Ausnahme von H2O2 (kein Einfluss) durch die geprüften

Konzentrationen die Epithelisierung nur bis zum 8. Tag signifikant verzögert. Die Reißfestigkeit der

Wunden wurde nicht herabgesetzt. S. aureus wurde durch die jeweils nicht zytotoxische Konzentration

von PVP-I mit 0,001 % beziehungsweise von NaOCl mit 0,005 % abgetötet. Bei H2O2 und ES waren

dagegen die nicht zytotoxischen Konzentrationen nicht antimikrobiell wirksam [48]. Eine 0,15 %ige

Lösung stimuliert die Wundheilung [58]. Bei experimentellen Wunden bei Ratten und humanen

Spalthautentnahmestellen wurde die Wundheilung durch 0,25 % ES, 11 % PVP-I 3 % H2O2

tendenziell verkürzt, aber nach Ablösung von Schorf wurden durch H2O2 im Unterschied zu ES und

PVP-I Bläschen und Ulzerationen verursacht [273].


Auf Wunden verursachen Konzentrationen > 2 % Schmerzempfindung [269], > 5% Brennen [274].

Klinische Studien (Tabelle 11)

Die zur Elimination von P. aeruginosa bei kleinflächigen Ulzera und Verbrennungen wirksamen

Konzentrationen differieren zwischen 1 % und 5 %, die Eradikation war zwischen zwei und 16 Tagen

erfolgreich [269, 274-278]. Bei Verbrennungspatienten wurde nach täglichem Bad in 0,5 % ES für 22-

45 Minuten P. aeruginosa innerhalb von 2-17 Tagen eliminiert [274]. Nach Auswaschen der Wunde

mit steriler NaCl-Lösung wurde eine getränkte Kompresse mit 3 % ES mit täglichem Wechsel mittels

Verband fixiert. Nach 2-12 Tagen war P. aeruginosa eliminiert [275]. In Kombination von NPWT mit

1 % ES (n=3; Instillation von 30 ml 2x/d für drei Wochen, keine Kontrolle) wurde die Anzahl der

Erreger (MRSA, Gram-negativ) deutlich reduziert (n=2) bzw. eliminiert, verbunden mit besserer

Heilung und Verschiebung des stark alkalischen pH zu schwach alkalisch oder neutral [279].

Kontraindikationen

Nicht bekannt.

25

Physikalische körperwarme Atmosphärenplasmen (KAP)

Physikalische körperwarme Atmosphärenplasmen (KAP) wird in dieser Analyse berücksichtigt, weil

Plasma überwiegend aus ROS und NO besteht und damit antiseptisch hoch wirksam ist. Es übertrifft

PVP-Iod und PHMB signifikant an Wirksamkeit [281]. Gegen Biofilme erreicht es nahezu die

Wirksamkeit von PHMB und CHD [282]. Auch auf der Haut wird die Wirksamkeit von OCT nahezu

erreicht [283]. Die Besonderheit von KAP besteht darin, dass die biochemisch wirksamen

Verbindungen apparativ erzeugt werden und über die antiseptische Wirksamkeit hinaus weitere

Wirkungsqualitäten mit KAP verbunden sind. Mit der Entwicklung transportabler Geräte [284]

eröffnen sich - vergleichbar mit den mit der Einführung der Lasertechnik in die Medizin verbundenen

Innovationen - vielfältige Möglichkeiten zur lokalen Anwendung von KAP. Diese fokussieren sich

aktuell auf die Therapie chronischer Wunden [285-289] und von Tumoren [290] sowie auf die

Entfernung von Biofilmen auf Implantaten [291-293].

Die biochemisch aktiven Verbindungen (Elektronen, Ionen, angeregte Atome und Moleküle wie

reaktive Sauerstoff- und Stickstoffspezies (ROS, NO), das heißt Atome oder Moleküle mit

ungepaartem Elektron, Photonen und elektromagnetische Feldern) entstehen während der

Plasmagenerierung, durch Interaktion mit Molekülen aus der Umgebungsluft und/oder mit dem

Medium beziehungsweise der Körperflüssigkeit oder dem Gewebe.

Die Hypothese [294, 295] zur Untersuchung von KAP zur Wundbehandlung beruht auf folgenden

Prämissen:

- Jeder Heilungsprozess verbraucht Energie.

- Das Zentrum chronischer Wunden ist hypoxisch und hypotherm, die defizitäre

Energiebereitstellung im Gewebe behindert die Wundheilung.

- Erhöhte Gewebetemperatur (> 38°C), erhöhter Sauerstoffpartialdruck (für aerobe

Energiebereitstellung) und erhöhte Durchblutung (für Antransport energiereicher Substrate

und Abtransport von Stoffwechselschlacken) fördern die Wundheilung.

- In der Wunde befindliche geschädigte Zellen hemmen die Wundheilung.

- Kritische Kolonisation/Biofilmbildung bzw. Infektion blockieren die Wundheilung.

- Endotoxinabsorption oder -bindung ist ein Adjuvans für die Wundheilung.

- Die Existenz induzierter Ströme sowie die den elektrischen Signalen zugrunde liegende

Ionenverteilung sind von entscheidender Bedeutung für die Steuerung der Zellmigration und

Zellteilung am Wundrand.

26


Die mikrobiozide Wirkung von KAP ist in vitro, auf der Haut und auf chronischen Wunden

nachgewiesen und übertrifft die Wirksamkeit von CHD, PVP-I und PHMB. Im 3-D-Epidermis-Modell

wird P. aeruginosa inaktiviert, ohne die Struktur der Epidermis zu zerstören. In der Zellkultur wird die

Zellproliferation gefördert [287]. Bei oberflächlichen dermalen Wunden Grad IIa und Wunden mit

komplettem Hautverlust Grad III am Schwein unterschied sich die Wundheilungsdauer nicht von der

Kontrolle; es wurden keine vermehrten Entzündungsreaktionen und Zellatypien beobachtet. Bei

Keratinozyten und mononukleären Zellen wurde eine erhöhte IL-6 und IL-8 Ausschüttung induziert.

Ebenso ist die Förderung der Durchblutung und der Angiogenese nachgewiesen [296]. An der

Chorioallantoismembran wurde eine erhöhte Leukozyten-Endothel-Interaktion mit Anstieg der

rollenden Leukozytenfraktion und der fest am Gefäßendothel anhaftenden Leukozyten als Vorstufe der

Diapedese in das umliegende Gewebe nachgewiesen [287, 297]. Das spricht für eine gesteigerte lokale

inflammatorische und immunologische Reaktion auf den Stimulus KAP. Für die Plasmaquelle, mit der

die aufgeführten Untersuchungen durchgeführt wurden, war keine mutagene Potenz nachweisbar

[298].

Klinische Befunde

Die Heilung chronischer Wunden bei Haustierspezies (Behandlungsdauer 4-5 s/cm2 Wundfläche

zweimal wöchentlich) bestätigt die Hypothese, dass der Heilungsprozess über das Zwischenstadium

einer akuten Entzündung in Gang gesetzt wird. Da KAP nicht remanent wirksam ist, wurden nach

jeder Plasmabehandlung Oct oder PHMB appliziert. Der Wundverband wurde täglich erneuert und die

Wunde mit dem initial eingesetzten Antiseptikum gereinigt [299]. Dagegen konnten bei chronischen

Ulcera in der Humanmedizin keine entsprechenden Erfolge erzielt werden, vermutlich weil KAP nicht

in Kombination mit remanent wirkenden Antiseptika eingesetzt wurde [300]. An menschlicher Haut

und chronischen Wunden ergab sich kein Anhalt für Nebenwirkungen. Die Eindringtiefe überschreitet

nicht 60 µm [287].


Da der Säugetierorganismus über vielfältige Möglichkeiten enzymatischer und nicht enzymatischer

Entgiftung von ROS und NO verfügt und die Lebensdauer der KAP-Bestandteile sowie die

Eindringtiefe unkritisch sind, ist nicht zu erwarten, dass die Behandlung von superfiziellen Wunden

mit Langzeitrisiken verbunden ist. Allerdings muss vor dem Einsatz in der Humanmedizin das Risiko

von Langzeitnebenwirkungen, insbesondere einer karzinogenen Potenz, ausgeschlossen werden [301].

27

Warnhinweise

Auf Grund des oxidativen Stress, der damit verbundenen Bildung von ROS und NO und der forcierten

Entzündung bei Verbrennungswunden [302] ist die Anwendung auf Verbrennungswunden nicht ohne

vorherige tierexperimentelle Abklärung zu empfehlen.

Kontraindikationen

Nicht bekannt.

Fazit für die Praxis

Wundantiseptika sind indiziert zur Behandlung kritisch kolonisierter und infizierter chronischer

Wunden, zur Infektionsprävention bei akuten Wunden mit erhöhter Infektionsgefährdung wie

beispielsweise Biss- und Verbrennungswunden, zur Dekolonisation von mit MRE kolonisierten

Wunden und zur Prävention von SSI. In Anbetracht der nach wie vor limitierten Studienlage muss bei

der Auswahl des antiseptischen Wirkstoffs die Gesamtheit der präklinischen und klinischen Befunde

zur antiseptischen Wirksamkeit und Verträglichkeit berücksichtigt werden, selbst dann kann die

nachfolgende Empfehlung (Tabelle 13 ) nur eine Orientierung geben und bedarf der fortlaufenden

Therapiekontrolle.

Addendum

Diese Konsensusempfehlung wurde vor ihrer Fertigstellung den Vorständen der nachfolgend

aufgeführten Fachgesellschaften bzw. Fachgremien mit der Bitte übergeben, die Aussagen kritisch zu

überprüfen, fachliche Hinweise zu geben und bei Einverständnis den Konsens mitzutragen. Im

Ergebnis wird die Konsensempfehlung von allen auf diese Art einbezogenen Fachgremien

mitgetragen: Antiseptics Working Group of the International Society of Chemotherapy for Infection

and Cancer (ISC), Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH), Initiative Chronische

Wunden e. V. (ICW), Österreichische Gesellschaft für Krankenhaushygiene (ÖGKH), Wund-D.A.CH.

(Dachorganisation aller deutschsprachigen Vereine und Gruppen im Bereich Wundmanagement).

28

Angaben der Autoren zu den Interessenskonflikten

Axel Kramer hereby disclose that in the past they have received research support, lecture fees and

travel cost reimbursements from the following companies: Antiseptika chem.pharm. GmbH, B. Braun

Melsungen AG, Bode/Paul Hartmann AG, Lohmann & Rauscher, Maquet GmbH, Schülke & Mayr

GmbH, SERAG – WIESSNER GmbH & Co. KG, Oculus, Ethicon und 3M Healthcare.

Joachim Dissemond hereby disclose that in the past they have received research support, lecture fees

and travel cost reimbursements from the following companies: Acelity, B. Braun, Coloplast,

Convatec, Draco, Engelhard, Flen Pharma, Lohmann&Rauscher, Mölnlycke, Serag-Wiesner, and

Urgo

Simon Kim: Non.

Christian Willy: Non.

Dieter Mayer: Non.

Roald Papke: Non.

Felix Tuchmann: Non.

Ojan Assadian was member of the Hutchinson Santé’s medical advisory board and Mölnlycke

Medical Advisory Board. He declares having received travel and accommodation expenses, together

with honoraria for teaching and participation in advisory/consultation groups from Altrazeal Europe

Ltd., Antiseptica chem. GmbH, B. Braun Melsungen AG, Carefusion Ltd., Ethicon Ltd., K.C.I.

Austria GmbH, Lohmann & Rauscher GmbH & Co. KG, Mentor Deutschland GmbH, Mundipharma

GmbH, Nawa Heilmittel GmbH, Quantum Management & Service GmbH, Schülke & Mayr GmbH,

Smith & Nephew Ltd and 3 M Deutschland GmbH in the past; Prof. Assadian declares that he has no

stocks or other financial interests with any company or their products. Where specific products are

mentioned the author expressed his personal opinion, based on scientific evidence and published data.

29

Table 1

Minimal inhibitory concentration (MIC, µg/ml at 24 h exposure time) of selected antibiotics and

antiseptics against microbial test strains.

Table 2

Classfication of the microbial status of wounds.

Table 3

Assessment of risk for wound infection [37].

Table 4

Biocompatibility index as quotient of IC50 for L929 cells and required MIC for a reduction factor of ≥

log 3[44].

Table 5

Characteristics of wound antiseptics relevant for antimicrobial compounds used on wounds.

Table 6

Summary of clinical study findings for OCT.

Table 7

Summary of clinical study findings for PHMB.

Table 8

Summary of clinical study findings for the combination NaOCl/HOCl.

30

Table 9

Summary of clinical study findings for PVP-I or PVP-I-L and C-I, respectively.

Table 10

Summary of clinical findings for wound antiseptics.

Table 11

Summary of clinical study findings for iNPWT.

Table 12

Summary of clinical study findings for AA.

Table 13

Orientating recommendation for the clinically indication based selection of wound antiseptics.

31

Figure 1

Retroperitoneal instillation with PHMB on an aortal endoprostheisis infection. A) Situs after 14 days

and multiple excisions of the yelowish-brownish slough within 10 days. B) Situs after 16 days

instillation with physiological NaCl-solution.

Figure 2

90-year old patient after excision of an ulcus hypertonicum Martorell and coverage with slith-skin

mesh. A) In due course formation of slightly bleeding, instable hypergranulations, possibly as sign for

a beginning infektion. B) After 2½ weeks of daily dressing change and coverage with Betadine gauze

hypergranulations regressed and a stable granulation tissue developed with a marked swelling of the

wound surounding.

32

Tabellen

Tabelle 1

Erreger Cefuroxim [15, 16] OCT [17] PHMB [17]

S. aureus 0,5-64 2 0,5

MRSA 16 1 0,5

E. faecalis 2-128 1 2

VRE - 4 4

E. coli 8- >400 8 0,5

P. aeruginosa >400 8 2

C. albicans - 1 1

Tabelle 2

Terminus Merkmale

Kontamination Mikroorganismen gelangen in die Wunde, vermehren sich jedoch nicht

Kolonisation Mikroorganismen vermehren sich in der Wunde, es ist aber kein Einfluss auf die

Wundheilung erkennbar

Kritische

Kolonisation

Mikroorganismen vermehren sich in der Wunde mit durch bakterielle Toxine

verursachter Heilungsverzögerung ohne offenkundige systemische Wirtsreaktion

(typische Symptome sind erhöhte Blutungsneigung „pathologische Granulationen“,

Exsudationszunahme, Wundgeruch, stagnierende Wundheilung)

Lokale

Infektion

Vermehrung in der Wunde mit immunologischer und klinischer Wirtsreaktion in

direkter Wundumgebung ohne systemische Entzündungszeichen (keine

Leukozytose, keine Linksverschiebung oder erhöhtes CRP)

Systemische

Infektion

Vermehrung in der Wunde mit systemischer immunologischer und klinischer

Wirtsreaktion (Leukozytose, Linksverschiebung, Erhöhung des CRP)

33

Tabelle 3

Risikoklasse Risiko Scorepunkte

1 Erworbene immunsuppressive Erkrankung wie beispielsweise

Diabetes mellitus

Erworbener Immundefekt durch medikamentöse Therapie

Erkrankung durch solide Tumoren

Hämatologische Systemerkrankung

SSI mit ungeplanter Sekundärheilung

Durch Lokalisation mikrobiell besonders gefährdete Wunden wie

beispielsweise Perineum, Genitale)

Problematische hygienische Bedingungen durch soziales oder

berufliches Umfeld wie beispielsweise Landwirt, Lkw-Fahrer

Lebensalter > 80 Jahre bzw. geringes Lebensalter (Frühgeborenes,

Säugling, Kleinkind)

Bestandsdauer der Wunde > 1 Jahr

Wundgröße > 10 cm2

Chronische Wunden aller Kausalitäten mit > 1,5 cm Tiefe

Stationärer Langzeitaufenthalt des Patienten > 3 Wochen

Je Risiko

1 Punkt

2 Schwerer erworbener Immundefekt wie beispielsweise HIV-Infektion

im fortgeschrittenen Stadium

Stark verschmutzte Akutwunde

Biss-, Stich- und Schusswunde mit einer Tiefe von 1,5-3,5 cm

Je Risiko

2 Punkte

3 Schwerste angeborene Immundefekte wie beispielsweise bei Wiskott-

Aldrich-, Di-George-Syndrom,Verletzung während Induktions- oder

Erhaltungstherapie nach Stammzelltransplantation, AIDS,

immunsuppressive Therapie [38]

Traumatische verschmutzte Wunde nach Débridement

Verbrennungswunde > 15 % Körperoberfläche

Wunde mit direkter Verbindung zu Organen, Funktionsstrukturen wie

beispielsweise Gelenke beziehungsweise mit körperfremdem Material

Biss-, Stich- und Schusswunde > 3,5 cm Tiefe

Je Risiko

3 Punkte

34

Tabelle 4

Wirkstoff E. coli S. aureus

OCT 1,7 2,1

PHMB 1,5 1,4

PVP-I (wässrige Lösung, bezogen

auf I2)

0,9 1,0

Chlorhexidindigluconat (CHD) 0,7 0,7

Triclosan 0,2 0,5

Ag-Protein (bezogen auf Ag) 0,2 0,1

Ag(I)-Sulfadiazin und Silbernitrat nicht kalkulierbar

35

Tabelle 5

Wirkstoff Wirkungs-

eintritt

Tiefen-

wirkung2

Resistenz

-entwick-

lung6

Wund-

heilung

Knorpel-

verträglich

Sensibi-

lisierung

Systemische

Risiken

Ag+ > 24 h1

[51]

3 ja Hemmun

g

[52, 53]

? nein ja

[54]

CHD 3-10 h1

[40]

1 keine

Hemmun

g

[55]

nein ja (selten),

Anaphylaxie

(n>200)

?5

ES Rasch

[54]

2 nein 0,15 %

Förderung

[56, 57,

58]

?

nein

nein

OCl- 30 s-5

min1,3

[59]

2

Förderung

[60]

?

OCT 3-10 h1

[40]

14 keine

Hemmun

g

[36, 30]

nein [61]

nein

PHMB 3-10 h1

[40]

2 Förderung

[62]

< 0,005 %

[61]

ja (selten),

Anaphylaxie

(n=3)

PVP-I 30 min1

[40]

3 teilweise

Hemmun

g

[63]

ja [61] ja ja

36

Tabelle 6

Wundart Vergleich Ergebnis Studien-

Stichprobe (n) Jahr design

Chronisches

UCV1

W2 vs. W mit OCT

vs. OCT-Wundgel,

kein Unterschied der

Ausgangsinfek-

tionsraten

in beiden OCT Gruppen

Wundheilung und

Heilungsdauer sign.

verkürzt, geringste Kosten

bei Wundgel

prospektive

vergleichende

open-label

Studie

17/17/15 2016

[80]

Chronisches

UCV

W** mit OCT bzw.

W mit Silber

OCT signifikant raschere

Heilung +

Schmerzlinderung,

mikrobielle Eradikation

nach 28 und 50 d

RCT 40/40 2015

[81]

Neoplastisches

Ulcus

OCT getränkte W1;

Ausgangszustand vs.

nach 3 Wochen

signifikant

Heilungsfortschritt und

signifikante Eradikation

potentiell pathogener Gram-

positive und Gram-negative

Pathogene, keine

Nebenwirkungen

prospektiver

Vergleich zu

Baseline 30

2013

[82]

Spalthautent-

nahmestelle

OCT-Hydrogel vs.

Hydrogel

signifikant Reduktion der

Wundkolonisation,

identische Heilungsdauer

doppel-blinde

RCT 31/30

2012

[36]

Chronisches

UCV OCT/PE vs. Ringer

kein Unterschied in der

Heilungsdauer, bei OCT

weniger unerwünschte

Ereignisse (AEs)

doppel-blinde

RCT 60/66

2012

[83]

37

Verbrennung

Grad II

zuerst gesamte

Wundfläche

OCT/PE, danach

OCT-Gel vs.

Silbersulfadiazin am

selben Pat. auf

korrespond. Arealen

bei OCT signifikant

Schmerzreduktion,

tendenziell bessere

Wundheilung; durch

primäre Antiseptik mit

OCT/PE ist eine positive

Überlagerung bei

Silbersulfadiazin

anzunehmen

prospektive

RCT 30/30

2011

[84]

Muskuloskelet-

tale Infektionen

OCT Spüldrainage +

OCT getränkte Gaze

nach 5-24 d Eradikation

aller Pathogene, keine

Nebenwirkungen

Beobachtung 8 2010

[85]

Neoplastisches

Ulcus

mit OCT/PE

getränkte Gaze;

Ausgangszustand vs.

nach 3 Wochen

Eradikation von S. aureus,

S. epidermidis und P.

mirabilis, Reduktion von

Nekrosen, Exsudat, Erythem

und Ödem, je 1x Persistenz

von E. coli und P.

aeruginosa, 2x von E.

faecalis

prospektiver

Vergleich zu

Baseline 16

2008

[86]

38

Tabelle 7


design

Stich-

probe

(n)

Jahr

Traumati-

sche Weich-

teilverlet-

zungen

Lösungen: 0,04 %

PHMB, 1 % PVP-I, 4 %

WPO

Ringer

SSI-Raten: 1,9/4,8/11,7/5,9; bei

tiefen Stichwunden war PHMB zur

Prävention von A1 und A2-SSI, bei

Riss-Quetsch-Wunden nur bei A2-

SSI signifikant wirksamer als die

Vergleichssubstanzen

longitudinale

Kohorten

Studie

3264/

2552/

643/645

2017

[24]

Dekubitus

und Ulcera

crurum

PHMB/Betain Lösung

vs. NaCl

signifikante Verbesserung der

Entzündung und Wundheilung,

kein Unterschied im Schmerzscore

einfach

verblindete

RCT

143/146 2016

[141]

Wunden bei

Senioren

PHMB/Betain Lösung Dekolonisation in 32 % (p<0,05) prospektive

kontrollierte

nicht-

randomisiert

e open-label

Studie

2016

[123]

schlecht

heilende

herzchirurgi-

sche

Wunden

PHMB 0,5 % vs. Ringer

feuchte Auflage

oberflächliche Infektion 38 % vs.

47 % (n.s.), tiefe Infektion 44% vs.

40 % (n.s.), Wundschluss nach 15 +

5 d vs. 16 + 3 d (n.s.), Wundschluss

bei 67 % vs. 44 % (n.s.), PHMB:

bei Pat. ohne kompletten

Wundschluss Epithelisierung

signifikant besser, nach 12 d CRP

sign. geringer

prospektive

offen

randomisiert

e.

Kohortenstu-

die

15/16 2015

[142]

Chronische

Wunden

Gel: PHMB+Betain signifikante Abnahme von

Wundgröße, Schmerz,

Fibrinauflagerungen und Nekrosen;

Abnahme von Exsudation

multizentrisc

he.

Beobachtung

,

Vergleich zu

Baseline

120 2014

[143]

Verbren-

nungen Grad

Gel: PHMB+Betain weniger analgetische Infusionen,

gutes Fortschreiten der Heilung mit

Beobachtung 20 2014

[144]

39

II Ersatz fibrinöser Membranen durch

Granulation und Epithel, eine

Erythemreaktion für 2 d, während

durchschn. Behandlungsdauer von

11,2 d keine Wundinfektion.

Postoperati-

ve subcutane

Bauchdek-

keninfektio-

nen

NPWT mit 0,04 %

PHMB getränkte Gaze

vs. NPWT

verkürzte Behandlungsdauer prospektive

Fall-

Kontroll-

Studie

16 2014

[145]

Postopera-

tive

herzchirurgis

che Wunden

W vs. W+PHBM PHMB: signifikante Senkung SSI Kohorten-

studie

692/707 2013

[146]

Kritisch

kolonisierte

und

infizierte

chronische

Wunden

PHMB vs. Ag-W PHMB: ignifikante raschere

Schmerzlinderung und

Erregerelimination

RCT 21/18 2012

[147]

Eintritt

Fixateur

externe

W vs. W+PHBM PHMB: signifikante Senkung SSI RCT 18/22 2012

[148]

Unterschen-

kel- und

Fußulzera

W vs. W+PHBM PHMB: signifikante Reduktion der

Bakterienlast und Schmerz,

tendenziell raschere Wundheilung

doppelblinde

RCT

22/23 2011

[149]

Verbrennun-

gen

W vs. W+PHBM PHMB: signifikante

Schmerzreduktion und seltenerer

Wechsel

RCT 30/30 2011

[150]

Spalthaut-

entnahme-

stellen

CHD-W vs. PHMB-W PHMB: signifikante raschere

Reepithelisierung + geringerer

Schmerz

RCT 21/21 2011

[151]

Infizierte

orthopädi-

sche

Implantate

iNPWT2 mit PHMB

0,04 %

86 % mit akuter Infektion und 80 %

mit chronischer Infektion behielten

ihr Implantat im follow-up von 4–6

Monaten

prospektive

multizentrisc

he einarmige

Beobachtung

32 2011

[152]

Ulcera NaCl vs. PHMB-Lösung PHMB: sign. raschere prospektive 20/20 2010

40

crurum Bakterienelimination Kontrollierte

Studie

[153]

Postopera-

tive Wunden

W vs. W+PHMB 0,2 %

(primäre und evtl.

nachfolgende

Wundauflagen nach OP)

PHMB: sign. Senkung SSI, speziell

von MRSA Infektionen

historischer

Vergleich

9372/10

202

2008

[154]

Chronische

Wunden

NaCl vs. 0,1 % PHMB-

Gel

PHMB: nach 2 Wochen sign.

raschere Bakterienelimination,

schnellere Wundheilung, geringerer

Schmerz + Exsudat, verstärkte

Granulation

randomisiert

e nicht

verblindete

Studie

64/78 2008

[155]

Verbren-

nungen

PVP-I, 1 % Silbernitrat,

0,04 % PHMB

PHMB: beste Reepithelisierung +

Geruchsreduktion; tiefe Nekrosen

und Fibrinauflagerungen bei PVP-I

und Silbernitrat

parallele

Prüfung an

gleicher

Wunde

4 2007

[124]

Akute

kontaminier-

te Wunden

Mit PHMB getränkte

Gaze (0,04 %) vs.

Ringer

Signifikante raschere

Bakterienelimination und rascheres

Abklingen der Entzündung

doppelblinde

RCT

28/22 2006

[156]

Infizierte

Wunden

W1 vs. W+PHBM PHMB: Beherrschung der Wund-

kolonisation im Vergleich zu W

RCT 21/21 2004

[157]

41

Tabelle 8


design

Stichprobe Jahr

Explorative

Laparotomie

/ Peritonitis

NaOCl/HOCl vs.

NaCl

OCl: signifikante Reduktion von

Fieber und SSI

RCT 50/50 2013

[178]

Diabetische

Fußulcera,

chronische.

Ulcera

crurum,

Verbren-

nungen

NaOCl/HOCl vs.

PVP-I

OCl: frühere Granulation, raschere

Epithelisisierung und

Reduktion von Wundgröße und

umgebendem Ödem/ Erythem,

bessere kosmetische Ergebnisse bei

Brandwunden; bei PVP-I leichte

Irritation und Schmerzauslösung,

bes. bei Verbrennungen

RCT 100/100 2011

[181]

Verschiede-

ne

chronische

Wunden,

SSI

NaOCl/HOCl vs.

PVP-I

OCl: signifikante Reduktion

Wundgröße, weniger persistierende

Infektionen durch P. aeruginosa, S.

aureus und Klebsiella spp.

RCT 50/50 2011

[182]

Diabetische

Fußulcera

NaOCl/HOCl vs.

PVP-I

OCl: signifikante raschere Heilung

und Beherrschung der Infektion,

sign. mehr Interventionen bei PVP-I

RCT 20/20 2010

[183]

Chronische

Wunden

NaOCl/HOCl vs.

PVP-I


Wundgröße + mikrobieller

Kolonisation, wurde besser toleriert

RCT 15/15 2009

[184]

Diabetische

Wunden

NaOCl/HOCl vs.

NaCl (getränkte

Gaze)

OCl: signifikante Verkürzung von

Hospitalisation+ Wundheilung +

Verbesserung der Wundkategorie

verblindete

RCT

50/50 2007

[60]

Diabetische

Fußulcera

NaOCl/HOCl vs.

PVP-I


Geruch + Weichgewebeinfektion,

Förderung von Granulation,

geringere Gewebetoxizität

(Erythem)

verblindete

RCT

21/16 2007

[185]

Diabetische

Fußulcera

NaOCl/HOCl vs.

PVP-I

OCl: verkürzte Heilungsdauer RCT 110/108 2005

[186]

Verbren- NaOCl/HOCl vs. OCl: Reduktion Antibiotikaeinsatz Retrospektiver 64/64 2005

42

nungen Ag um 11 %, Verkürzung

Hospitalisierung um 50 %

Vergleich [187]

Schwere SSI NaOCl/HOCl vs.

PVP-I

OCl: signifikante verkürzte

Heilungsdauer, geringere

Schmerzen

Retrospektiver

Vergleich

46/42 2001

[188]

43

Tabelle 9


design

Stich-

probe (n)

Jahr

Ulcera crurum C-I vs. Standardversorgung verbesserte Wundheilung und

geringere Kosten durch C-I

Review 4 RCTs 2016

[210]

Dekubitus

(teilweise

nicht infiziert)

PVP-I und C-I vs.

nichtantimikrobiellen

Behandlungen,

Lysozymsalbe,

Kristallviolett, PHMB,

Suldadiazin

geringe Evidenz für bessere

Wundheilung bei nicht-

antimikrobiellen Methoden bei

nichtinfizierten Wunden im

Vergleich zu PVP-I

Cochrane

Review

12 RCTs 2016

[211]

Ulcera crurum PVP-I vs. Kolloidverbände kein Unterschied im

Wundheilungsverhalten

Cochrane

Review

6 RCTs 2014

[212]

Sekundär

infizierte

Wunden

PVP-I vs. Silberschaum signifikante raschere

Wundgrößenreduktion durch

Silber

RCT 35/35 2014

[213]

Chronische

Wunden

PVP-I vs. Honig bessere Ergebnisse für Honig

in Wundgröße, Komfort und

Schmerz beim

Verbandwechsel

RCT 20/22 2014

[208]

Chronische

Wunden

PVP-I vs. C-I vs. Silber-

Wundauflage

für PVP-I besserer Komfort

bei weniger Schmerzen beim

Verbandwechsel und geringste

Kosten

Klinische

Vergleichss

tudie

20 2013

[209]

Chronische

Wunden,

Verbren-

nungen,

Dekubitus

29 RCTs mit Vergleich der

Effektivität von PVP-I und

C-I mit Hydrokolloiden,

Silber, Zink, Dextranomer

und Kochsalzlösung

in einigen RCTs Hinweise auf

Vorteile der Iodophore

gegenüber Nichtantiseptika

und Antiseptika, insb. bei

Verbrennungswunden;

mehrheitlich keine Vorteile

gegenüber anderen Methoden

Review 29 RCTs 2010

[63]

44

Tabelle 10

Merkmal NaOCl/ HOCl OCT PHMB PVP-I

Antiseptisch effektiv ja ja ja ja

Wundheilungsförderung ja keine Hemmung ja teils

Hemmung

Peritonealspülung bei

septischer Peritonitis

möglich kontraindiziert

Exposition ZNS möglich kontraindiziert kontraindiziert toxisch [233]

Exposition Knorpel möglich kontraindiziert nur mit <

0,005 %

ja

Überlegen im Vergleich zu

Ag+

PVP-I

CHD

tendenziell

signifikant besser

signifikant besser

tendenziell

unterlegen

signifikant tendenziell signifikant -

keine Studie keine Studie signifikant keine Studie

Prävention von SSI möglich keine Studie effektiv tendenziell

45

Tabelle 11

Wundart Vergleich Ergebnis Studiendesign Stich-

probe

Jahr

Infizierte

Wunden

iNPWT

PHMB/Betain vs.

iNPTW mit NaCl

kein Unterschied bzgl. Anzahl der OP-

Visiten, Aufenthaltsdauer und Anteil

geschlossener Wunden; bei NaCl sign.

Verkürzung der Zeit bis zur letzten

chirurgischen Versorgung

RCT 100/83 2015

[262]

Chroni-

sche

Wunden

NPWT vs. iNPWT

PHMB+Betain

PHMB: weniger Wundvisiten, kürzere

Hospitalisierung, verkürzte chirurgische

Behandlungsdauer, früherer Wundschluss

und raschere Bakterienelimination (alles

signifikant)

retrospektive.

Fall-Kontroll-

Studie

74/68 2014

[258]

Chroni-

sche

Wunden

PHMB-getränkte

Wundauflage vs.

iNPWT mit PHMB-

imprägnierter Gaze

NPWT signifikant besser bezüglich

Wundheilung, Behandlungsdauer,

Erregerelimination

RCT 25/25 2013

[263]

Chroni-

sche

Wunden

NPWT vs. iNPWT

mit NaOCl 0,125 %

signifikante Reduktion Bakterien/g

Gewebe im Vergleich zu NPWT

prospektive

randomisierte

sequentielle

Studie

8/8 2012

[264]

Osteo-

myelitis

iNPWT mit PHMB

vs. historische

Kontrolle

PHMB: signifikanter rascherer Rückgang

der Infektion, kürzere Hospitalisierung +

weniger chirurgische Interventionen

Retrospektive

Fall-Kontroll-

Studie

30/94 2009

[265]

46

Tabelle 12


design

Stich-

probe

Jahr

Chronische.

Wunden

1 % ES vs.

NaCl

ES: P. aeruginosa signifikant 7 d früher

eliminiert

RCT 16/16 2016

[269]

Ulcera crurum

venosa

0,25 % ES vs.

0,25 %

Chloramin

ES: nach 15 min Auflage getränkter Gaze

signifikante Reduktion der

Gesamtkoloniezahl und von S. aureus; P.

aeruginosa, Proteus, S. epidermidis und S.

haemolyticus G durch beide Wirkstoffe

nicht reduziert

quasi-

experi-

mentell

interven-

tionell

45 1995

[280]

Verbrennungen

oder

oberflächliche

Wunden

5 % ES vs.

CHD oder

Hypochlorit

ES: Elimination von P. aeruginosa

innerhalb 2-7 d bei 8/10, bei 1/10 nach 4 d

in der Vergleichsgruppe

RCT 10/0 1968

[277]

Tabelle 13

Indikation Antiseptischer Wirkstoff

1. Wahl 2. Wahl

Kritisch kolonisierte und infizierte

chronische Wunden

PHMB OCT, Hypochlorit,

Silberionen

Verbrennungswunden PHMB OCT, Hypochlorit

Biss-, Stich-, Schusswunden PVP-I Hypochlorit

MRE kolonisierte oder infizierte Wunden OCT/PE OCT, PHMB, Silberionen

Prävention von SSI PHMB

Reinigung kontaminierter akuter und

chronischer Wunden

Hypochlorit, PHMB

Peritonealspülungen Hypochlorit -

Risiko der Exposition des ZNS Hypochlorit PVP-I

Bei fehlender Abflussmöglichkeit Hypochlorit PHMB

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