CONSENSO TUBERCULOSIS (Presentación preliminar) SECCION TBC 2005 / 2006
CONSENSO TUBERCULOSIS(Presentación preliminar)
SECCION TBC
2005 / 2006
COORDINADORES GENERALES:
•Brian María Cristina [email protected]
•Saenz César [email protected]
COORDINADORES DE CAPITULOS:
•Epidemiología: Mosca C, Sancineto A, Zerbini E.
•Diagnóstico: Ballester D, Barrera L, González C.,
•Tratamiento: Abbate E, Palmero D.
•Pediatría: Cerqueiro C, Gonzalez N, Pelaya E,
•Prevención: Alchapar R, Echazarreta A, Gatti H.
.Acrogliano P•Barrera L•Boccia M•Castagnino J •Castrillón J•Castro Zorrilla L•Chirico M•Cufré M•Doval A •Duré R •Estevan R •Feola M•Gaitán C•García L•González N •Inwentarz S
•Kuriger A•Limongi L•Martínez Cortizas A•Moraña E• Morcillo N •Musella R• Nahabedian S•Pibida C•Poliak J•Putruele A•Rasitt M•Ritacco V •Símboli N•Sosso A•Tanco S•Vescovo M
PARTICIPANTES:
EPIDEMIOLOGIA
Morbilidad año 2004
Se notificaron un total de 12.040 enfermos. Tasa de morbilidad: 31/100.000 habitantes Localización pulmonar: 82.4% Localización extrapulmonar: 17.6%
Figura 1: Notificación de casos de todas las formas de tuberculosis por grupos de edad. Número y tasas por 100.000 habitantes. República Argentina, 2004
Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”, con base en la información de los Programas de Control de la Tuberculosis de las 24 jurisdicciones de Argentina. Ministerio de Salud y Ambiente. Argentina, 2005.
0 A 4 5 A 9 10 A 14 15 A 19 20 A 24 25 A 29 30 A 34 35 A 44 45 A 54 55 A 64 65 A 74 75 Y MAS
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0Tasas por 100.000 habitantes
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Número de casos
Mujeres 2004 Varones 2004 Tasa 2004
Mujeres 2004 396 299 301 418 624 532 448 629 525 423 336 240
Varones 2004 444 315 260 458 738 626 575 833 832 699 502 293
Tasa 2004 23.6 17.6 16.5 26.2 41.0 35.6 37.3 31.1 33.3 35.8 36.9 34.3
Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”, con base en la información de los Programas de Control de la Tuberculosis de las 24 jurisdicciones de Argentina. Ministerio de Salud y Ambiente. Argentina, 2005.
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
10.0
100.0Tasas por 100.000 habitantes
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000Número de casos
Número Tasa
Número 16406 16693 17292 17305 16359 15992 14681 13369 13267 12634 12355 12181 12596 13914 13683 13450 13397 12621 12276 11871 11767 11464 11545 12278 12040
Tasa 61.3 60.5 61.5 60.5 56.3 52.3 47.3 42.4 41.5 39.0 38.1 37.3 38.6 41.3 40.6 38.7 38.5 35.5 34.0 32.5 31.8 30.6 30.5 32.0 31.0
Figura 3: Tendencia de la notificación del total de casos de tuberculosisRepública Argentina. Número y tasas por 100.000, 1980-2004
Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”, con base en datos de los Programas de Control de la Tuberculosis de las veinticuatro jurisdicciones del país. Ministerio de Salud y Ambiente. 2005.
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
0.1
1.0
10.0Tasas por 100.000 habitantes
0
20
40
60
80
100
120
140
Número de casos
Número Tasa
Número 84 82 57 58 54 51 33 55 33 38 25 25 29 41 21 22 19 7 15 9 10 14 5 17 11
Tasa 2.8 2.6 1.8 1.8 1.7 1.5 1.0 1.6 0.9 1.1 0.7 0.8 0.9 1.2 0.6 0.6 0.6 0.3 0.4 0.3 0.3 0.4 0.1 0.5 0.3
Figura 4: Tendencia de la notificación de casos de meningitis tuberculosa en menores de cinco años. República Argentina. Número y tasas por 100.000, 1980-2004
Mortalidad año 2004
Se notificaron un total de 922 muertes. Tasa de mortalidad: 2,4/ 100.000 habitantes. Asociación TBC/SIDA: 159 muertes.
Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”, con base en datos de la Dirección Nacional de Estadísticas e Información de Salud. Ministerio de Salud. 2004.
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
1.0
10.0Tasas por 100.000 habitantes
Tasa (Total) Tasa (sin VIH/SIDA)
Número (Total) 1713 1558 1403 1610 1340 1091 1082 1038 1096 1126 1186 1041 1035 1169 1069 1183 1201 1206 1150 1038 979 936 970 922
Tasa (Total) 6.1 5.4 5.8 5.4 4.5 3.6 3.5 3.3 3.4 3.5 3.7 3.2 3.1 3.5 3.1 3.4 3.5 3.4 3.2 2.8 2.6 2.5 2.6 2.4
Tasa (sin VIH/SIDA) 6.1 5.4 5.8 5.4 4.5 3.6 3.5 3.3 3.4 3.4 3.6 3.1 2.8 3.1 2.8 2.9 2.7 2.9 2.7 2.5 2.2 2.1 2.2 2.0
Muertes TBC y VIH/SIDA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 29 34 94 142 120 185 259 182 178 133 150 135 143 159
Figura 6: Tendencia de la mortalidad por tuberculosisRepública Argentina. Número y tasas por 100.000, 1980-2003
MULTIRRESISTENCIA- Argentina- 1968-2000 Comisión Argentina de Bacteriología de Tuberculosis Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis
Períodos 1968-1978 1979- 1986 1987-1992
1994
1999-2000
Total Total Total
Casos sin evidencias
infección por HIV
SIDA
Total
Casos sin evidencias
infección por HIV
SIDA Total
Casos sin tratamiento previo
0 0 0,2% 0,8% 29,3% 4,6% 0,9% 12,0% 1,8%
Casos con tratamiento previo
0,9% 7,8% 10,3% 19,1% 48,4% 22,2% 8,9% 13,3% 10,1%
Tendencia de la multirresistencia a medicamentos antituberculosos . R. Argentina 1984 - 2000
0
510
1520
25
3035
4045
50
1984 1990 1994 2000
Año
Pro
po
rció
n r
esis
ten
tes
MR inic. No HIV MR inicial HIV MR adq. No HIV MR adq. HIV
ENFERMOS NOTIFICADOS CON TBC MR1991-2004
HOSPITAL MUÑIZ .INSTITUTO VACCAREZZA
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 30
10
20
30
40
50
60
TBMR-SIDA TBMR HIV neg
Figura 7: Proporción de los casos de tuberculosis pulmonar examen directo positivo que finalizó el tratamiento, por jurisdicción. Número y porcentaje sobre
el total de casos evaluados. Argentina, 2003
Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”, con base en la información de los Programas de Control de la Tuberculosis de las 24 jurisdicciones de Argentina. Ministerio de Salud y Ambiente. Argentina, 2005.
93.9
93.5
93.5
91.4
90.0
90.0
89.5
88.0
87.1
86.3
83.6
82.3
82.2
79.5
79.3
77.8
77.5
77.0
76.9
73.9
72.1
71.4
71.3
62.8
51.9
SANTA CRUZ
SAN LUIS
NEUQUEN
RIO NEGRO
T. DEL FUEGO
LA RIOJA
LA PAMPA
TUCUMAN
CHUBUT
ENTRE RIOS
CORDOBA
MISIONES
S. DEL ESTERO
JUJUY
SANTA FE
FORMOSA
CHACO
SALTA
ARGENTINA
BUENOS AIRES
SAN JUAN
CATAMARCA
CORRIENTES
C. DE B.AIRES
MENDOZA
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
Porcentaje sobre el total de casos pulmonares examen directo positivo con evaluación del tratamiento
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
A) Diagnóstico de certezaIdentificación de M.tuberculosis de secreciones
orgánicas, humores ó tejidos.
1. Examen microscópico directo y cultivo.
2. Técnica de amplificación de ácidos nucleicos
y sondas de ácidos nucleicos.
3. Cromatografía.
B) Diagnóstico presuntivo1) Rol del pretest clínico.2) Rol de estudios histológicos.3) Técnicas relacionadas con la respuesta inmune.3.1 Marcadores de infección.3.1.1. Reacción al PPD.3.1.2. Dosaje de interferón gamma.3.2. Marcadores de enfermedad.3.2.1. Dosaje de enzima adenosina deaminasa.3.2.2. Detección de Ac. contra M.tuberculosis.
Diagnóstico bacteriológicoDiagnóstico bacteriológico
1.1. Examen directo: baciloscopía
La baciloscopía por técnica de Ziehl-Neelsen es la
primera herramienta diagnóstica en TB, tanto ante la
sospecha clínica como en la detección precoz entre
sintomáticos respiratorios (SR) (C1).
En nuestro país, casi un 60% de los casos
pulmonares se diagnostican por este medio.
1. 2. Examen por CultivoEs el patrón de oro en el diagnóstico, laidentificación bacteriana previa a pruebas desensibilidad y el seguimiento de tratamientos (A).IndicacionesPacientes con tratamientos previos, niños eInmunocomprometidos, pacientes con exposición conocida a TBMR, muestras no pulmonares ysospecha clínica de Tuberculosis Pulmonar Esputo Negativo (TPEN).
1.2.1 Cultivos en medios sólidosSus ventajas se refieren a su alta sensibilidad yespecificidad y bajo índice de contaminación.Sus desventajas pasan por la demora en los resultados1.2.2. Cultivos en medios líquidos En aquellos casos en que un diagnóstico por cultivo sea requerido a la brevedad (sospecha de TBMR, pacientes HIV, formas diseminadas, etc) se recomiendael cultivo en esos medios, por la reducción a la mitad del tiempo de espera para resultados (C).
Diagnóstico bacteriológico e Diagnóstico bacteriológico e identificación de especieidentificación de especie
Métodos radiométricos. BACTEC 460-TB.Considerado el patrón de referencia para el cultivo rápido (C1).Con el resultado de cultivo, se recomienda la identifica-ción a tráves de la técnica del NAP y antibiograma de drogas de 1ª línea.Métodos no radiométricos. MGIT 960 y MB Bact.Rendimiento similar al BACTEC. MGIT 960 recientemente ha sido aprobado por FDA.
Técnicas de amplificación de Técnicas de amplificación de ácidos nucleicosácidos nucleicos
2.1. Técnica de PCR.
La necesidad de infraestructura, insumos y
personal capacitado que exige esta técnica
debe traducirse en un cambio en la conducta
médica según los resultados.
Indicaciones de la PCR
1. Grupos de pacientes con prioridad 1.
Inmunosuprimidos severos, Rx patológica, BAAR +,
sin tratamiento previo, asistidos en centros sin medios
de cultivos automatizados: Dos muestras positivas en días distintos: TB. Resultados negativos y test de inhibidores de PCR
negativo: considerar MNT.
2. Grupos de Pacientes con prioridad 2.
Vírgenes de tratamiento, pretest clínico para TB,
BAAR -, cultivo negativo para gérmenes comunes, sin
tratamiento instaurado para TB. Dos muestras positivas en días distintos: TB. Resultado negativo: no descarta TB (C).
3. PCR en muestras extrapulmonares.
Aún no avalado su uso por organismos de control.
4. Otras posibles aplicaciones al diagnóstico de TB: detección de TBMR
Especialmente indicadas en pacientes de prioridad 1,
pueden detectar el 90-95% de cepas resistentes a R,
aunque por costo se prioriza el uso de otros métodos.
Detección de resistencias por Detección de resistencias por detectores de viabilidad bacilardetectores de viabilidad bacilar
Se combinan con el método de Canetti, patrón de oro.
Idealmente se requiere:
a) 99% de eficiencia para evaluar resistencia a R.
b) 97% de eficiencia para H.
c) 92% para S y E (C).
Los dos métodos que mostraron mayor eficiencia para
H y/ó R y resultan los más recomendables son el de la
nitratasa y el uso de micobacteriófagos (C).
Método de la nitratasaAccesible.Resultados en 10 días.Uso en muestras con baciloscopia +++.
MicobacteriófagosAccesible.Resultados en 2 días Desarrollado para detectar resistencia a R.
Métodos colorimétricosUso restringido a laboratorios de referencia.
Identificación por sondas de Identificación por sondas de ácidos nucleicosácidos nucleicos
2.2. Sondas de ácidos nucleicosIdentificación en un cultivo positivo de diferentes especies de micobacterias.IndicacionesDebería limitarse a pacientes del grupo prioridad1, especialmente vulnerables ante MNT como el CMAI.Si bien no requiere amplificación previa, es rápida yaltamente específica, su alto costo y su asistencia técnica Inadecuada restringen su uso a casos puntuales (C1).
CromatografíaCromatografía
Rol tanto en el diagnóstico como tipificación.
3.1. Cromatografía gaseosa
3.2. Cromatografía gaseosa con
espectrometría masas
3.3. Cromatografía en capa delgada y
HPLC
Diagnóstico Presuntivo de TBDiagnóstico Presuntivo de TB
1. Rol del pretest clínicoObjetivos que llevan a identificar casos de TPEN a través de algoritmos de árboles de regresión.A) En centros de menor complejidad, establecer un
diagnóstico con uso de los recursos disponibles.B) En centros de mayor complejidad, optimizar el uso
de métodos complementarios (TAAN,FBC, etc.)C) Identificar casos que requieren internación y
aislamiento, a los fines de fundamentar decisiones médicas.
Variables implicadas en el pretest clínico de TB
Radiografía de tórax
Tos con ó sin expectoración Pérdida de peso reciente ≥ 10%. Sindrome febril prolongado. Edad ≤ 60 años
Rol del pretest clínicoRol del pretest clínicoEn un medio apropiado, un sistema de puntuación de
0-5 permitiría recomendar:
0: controles periódicos.
0-4 puntos: estudios complementarios.
≥ 5 puntos: inicio de tratamiento empírico para TB.
Sensibilidad para TPEN: 64-71%.
Especificidad para TPEN: 58-76% (B).
Identificación de necesidad de aislamiento respiratorio:
Sensibilidad: 50-100%, especificidad: 50% (A).
Rol de la biopsia en TBRol de la biopsia en TB
En el contexto de un cuadro clínico y epidemiología sugestiva, la biopsia mostrando granulomas con necrosis central caseosa es sugestiva de TB, frente a sarcoidosis, AR ó granulomas micóticos.No obstante, el cultivo de dicho material se impone, ya que en localizaciones como la pleural aporta un 60% derédito, que se suma al rinde de la histología ycontribuye al diagnóstico de certeza (B).En TB miliar, la biopsia hepática y de médula ósea sonespecialmente recomendadas (C).
Técnicas relacionadas con la Técnicas relacionadas con la respuesta inmunerespuesta inmune
3.1. Marcadores de infección3.1.1. Prueba del PPD
3.1.2. Dosaje de interferon gamma
producido por monocitos de
sangre periférica (Quantiferon ®,
Elispot ®).
3.2. Marcadores de enfermedad3.2.1. Dosaje de adenosina deaminasa (ADA)Indicado en liquido pleural. En otras muestras no tiene aún recomendación definitiva (C).
Valor de corteSegún la experiencia nacional el valor de corte sugerido es ≥ 60 U/l, con 84% sensibilidad y 94% de especificidad (C).
3.2.2. Rol de la serología en TB
Uso limitado por los Ag empleados, el tipo
de lesión y su positividad persistente
postratamiento.
Sensibilidad del 50-70%, especificidad del
95%.
TRATAMIENTO
FARMACOS ANTITUBERCULOSOS:
Fármacos principales (esquema estándar de tratamiento): Isoniacida (H), rifampicina (R ), pirazinamida (Z) y etambutol (E) .
Fármacos subsidiarios (tuberculosis multirresistente, toxicidad por drogas principales o en esquemas en ensayo): estreptomicina (S), kanamicina (Ka), amikacina (Ak), capreomicina (Cp), rifabutina (Rb), rifapentina (Rp), ácido para aminosalicílico (PAS), etionamida (Et)- protionamida (Pt), cicloserina (Cs)- terizidona (Tz), ciprofloxacina (Cipro), ofloxacina (Of), levofloxacina (Levo).
Se describen en tablas 1 y 2 su actividad, dosis diaria y trisemanal, presentación, efectos adversos y penetración en el SNC.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ORIGINAL:
Comprende dos fases (evidencia A):
A) Fase intensiva:
2 meses de H R Z E en forma diaria que incluye 60 tomas.
B) Fase de consolidación :
4 meses de H R en forma diaria que corresponde a 120 tomas, o en forma intermitente (3 veces por semana) solamente si es supervisado, que corresponde a 48 tomas.
Se recomienda una fase de continuación de 7 meses con HR diaria para los pacientes con formas graves de TB como: meningitis y miliares (evidencia B), y osteoarticulares (evidencia A).
COMBINACIONES FIJAS DE FARMACOS: el consenso recomienda fuertemente su utilización, ya sea en la 1a. fase (H-R-Z o H-R-Z-E) o en la 2a. Fase (H-R) para evitar la emergencia de resistencia micobacteriana
ESQUEMAS ALTERNATIVOS: en caso de no poder utilizar algún fármaco de primera línea, se aconsejan los siguientes esquemas alternativos:
Sin H 2 REZ / 10 RE
Sin R 2 HEZS / 10 HE
Sin Z 2 HRE / 7 HR
Sin E 2 HRZS / 4 HR
SITUACIONES ESPECIALES:
HIV/sida:
-Iniciación del tratamiento: prioritaria sobre el antirretroviral (TARV), que se inicia luego de 1 a 2 meses del anti-TBC (para evitar superposición de toxicidades y sindrome inflamatorio de reconstitución inmune o SIRI).
-Interacciones farmacológicas entre R y fármacos ARV (cyp3A, cuadro 1), es prioritario el uso de R (evidencia A), puede asociarse a efavirenz y dos análogos nucleotídicos. Nunca a inhibidores de proteasa y difícilmente a nevirapina.
-Duración del tratamiento: 9 meses (2 HRZE 7 HR) con CD4 desconocido o <200/μL. Seis meses con CD4>200/ μL.
-Tipo de tratamiento: diario (puede utilizarse 2a. fase intermitente con CD4>200/μL) .
Insuficiencia renal (tabla 3):
-Administración del tratamiento post-diálisis.
-Ajuste de dosis según clearance de creatinina para Z, E y S.
Hepatopatía severa:
-Se recomienda en caso de hepatopatía severa o evolutiva un régimen que no incluya fármacos potencialmente hepatotóxicos compuesto por 2-3 SEQCs 15-16 EQCs.
Embarazo y lactancia:
-Se utiliza el esquema estándar de tratamiento.
-Contraindicados en embarazo: aminoglucósidos, etionamida, quinolonas.
-El pasaje a la leche materna de pequeñas concentraciones de fármacos no contraindica su uso.
REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTI-TBC (RAFA):
Hepatotoxicidad:
-Son pacientes de riesgo los que presentan antecedentes de hepatopatía previa ( hepatograma semanal el 1er. mes y luego quincenal)
-Suspensión del tratamiento con aumento de transaminasas más de cinco veces el límite superior normal con o sin síntomas, o más de tres veces con síntomas, o si hay aumento de la bilirrubina.
-Reinstalación semanal de fármacos para evaluar toxicidad:
R H Z.
Reacciones cutáneas:
-Suspensión del tratamiento y medicación antialérgica en caso de reacciones graves. Reinstalación: R H E Z. (dosis de prueba en tabla 4)
-Púrpura por R: suspensión definitiva del fármaco (al igual que anemia hemolítica y nefritis aguda).
Intolerancia digestiva:-Con transaminasas normales, tratamiento sintomático.
TRATAMIENTO SUPERVISADO (DOTS O TAES):
-Condición ineludible del tratamiento anti-TBC (OMS 1995).
-Cinco componentes:
1) Compromiso gubernamental
2) Detección de casos por baciloscopía de esputo entre sintomáticos respiratorios.
3) Pauta terapéutica normalizada
4) Suministro regular e ininterrrumpido de fármacos de 1a. y 2a. Línea.
5) Sistema normatizado de registro y notificación de casos.
Ventajas: cumplimiento de tratamientos autoadministrados: <60%, DOTS/TAES: >80%. Prevención de las resistencias.
RESISTENCIAS EN TUBERCULOSISRESISTENCIAS EN TUBERCULOSIS
FACTORES DE RIESGO E INDICACIONES DE ANTIBIOGRAMA:
• Fracaso terapéutico : persistencia de cultivo positivo al 4o. mes del tratamiento estándar.
• Abandono: suspensión > a 2 meses del tratamiento.
• Recaída: cultivo positivo post-alta.
• Contactos domiciliario/laboral con casos de TBMR.
• Inmunodeprimidos (HIV, DBT,etc) .
PLANIFICACION DEL RETRATAMIENTO
• TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO, basado en :
susceptibilidad in vitro y antecedentes de fármacos
usados previamente.
• NUMERO DE DROGAS: 4 drogas orales más una
• etapa inicial con “inyectable”
ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA SELECCION DE FARMACOS
• Patrón de susceptibilidad a las drogas.
• Fármacos utilizados previamente.
• Eficacia de las drogas.
• Comorbilidades.
• Extensión y severidad de la enfermedad.
• Efectos adversos asociados con las drogas.
• Disponibilidad de fármacos.
DROGAS ANTITUBERCULOSAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS SEGUN EFICACIASEGUN EFICACIA
GRUPO 1: Drogas de 1º línea : H-R-Z-E
GRUPO 2: Agentes inyectables: S-Ka-Ak-Cp
GRUPO 3: Fluoroquinolonas:cipro, oflo, levo, moxifloxacina, gatifloxacina
GRUPO 4: Drogas de 2da. Línea: Eth-Cs-Tz-PAS
GRUPO 5: Otras drogas potencialmente útiles
PLANIFICACIÓN DEL ESQUEMA PLANIFICACIÓN DEL ESQUEMA TERAPÉUTICOTERAPÉUTICO
Escalón 1
D. 1ª Línea
PirazinamidaEtambutol
Fluoroquinolonas
OfloxacinaLevofloxacinaMoxifloxacinaGatifloxacina
InyectablesEstreptomicinaAmikacinaKanamicinaCapreomicina
Escalón 2
CicloserinaEtionamida
PAS
Drogas orales de 2ª línea
Escalón 3 Drogas de 3ª línea
OxazolidinonasFenotiazinas Otras
AGENTES INYECTABLESAMINOGLUCOSIDOS Y CAPREOMICINA
Se administra 5- 7 veces semanalmente, por vÍa IM durante 3 a 6 meses. Continuar 3 veces por semana hasta completar 6-12 meses luego de la negativización del cultivo.
Existe resistencia cruzada unidireccional entre:
ESTREPTOMICINA KANAMICINA
CAPREOMICINA
Existe resistencia cruzada entre AMIKACINA y
KANAMICINA
DURACION DEL TRATAMIENTO
Se considera que el mismo debe prolongarse 18 meses luego de la negativización del cultivo.
Los factores a considerar son: extensión de la enfermedad, asociaciones morbosas y número de drogas utilizadas en el esquema.
PLANIFICACION DEL RETRATAMIENTO
Debe ser diseñado y controlado en centros de referencia por profesionales con experiencia en el manejo de fármacos de segunda línea.
Realizar interrogatorio detallado y dirigido de los medicamentos antituberculosos utilizados en el pasado.
Siempre deben efectuarse pruebas de sensibilidad
Nunca agregar una droga por vez a un régimen que está fallando.
Supervisión estricta del tratamiento. No realizar terapia intermitente.
Nuevos tratamientos :
1- Acortar la duración total o reducir número total de dosis de DOTS
2- Mejorar el tratamiento de MDRTB
3- Tratamiento más efectivo de la tuberculosis latente
TUBERCULOSISTUBERCULOSISNUEVOS FARMACOSNUEVOS FARMACOS
Rifamycinas
Derivados del EtambutolFluoroquinolonas
Diarilquinolina R207910Nitroimidazopiranos
Oxazolidinonas
Rifapentina,Rifapentina,Rifalazil.SQ 109CiprofloxacinaSparfloxacinaOfloxacinaLevofloxacinaMoxifloxacinaGatifloxacina
PA 824
Linezolid
5 F-QUINOLONAS
Actividad bactericida in vitro e in vivo demostrada.
Excelente biodisponibilidad oral.
Recomendadas por la ATS en el tratamiento de la
TB MR y cuando existe toxicidad a fármacos de 1. ª
línea.
Actividad creciente: ciprofloxacina - ofloxacina -
levofloxacina - moxifloxacina – gatifloxacina.
EVOLUCION ALEJADA DE ACUERDO CON EL EVOLUCION ALEJADA DE ACUERDO CON EL TRATAMIENTOTRATAMIENTO
TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTETUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTECátedra de Neumonología, UBA, 1979 - 1992Cátedra de Neumonología, UBA, 1979 - 1992
Quimioterapia
Nº %
Quimioterapia
+ Cirugía
Nº %
Total
Nº %
Curados
Mejorados
Quiescentes
Fallecidos
TOTAL
25 19.8
28 22.2
20 15.9
53 42.1
126 100.0
16 50.0
4 12.5
5 15.6
7 21.9
32 100.0
41 26.0
32 20.2
25 15.8
60 38.0
158 100.0
Cirugía en TBMRCirugía en TBMR
Bibliografía Pacientes
Nº
Operados
Nº
Mortalidad
%
Curados
%
Treasure, R y col.
Ann. Thorac. Surg., 1995
59 19 0 89
Van Leuven, M y col.
Ann. Thorac. Surg., 1997
62 24 1.6 75
Sung, S y col.
Eur. J. Cardiothorac. Surg.,1999
27 27 0 81
Cirugía en TBMR
Bibliografía Pacientes
Nº
Operados
Nº
Mortalidad
%
Curados
%
Pomerantz, B y col.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2001
172 91 3.3 96
Chan, D y col.
Am. J. Resp. Crit. Care Med., 2004
250 108 12 92
PREVENCION
PREVENCION
PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA
Anticipación Enfermedad Falla
SALUD DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO REHABILITACIÓN PRECOZ
PROMOCION DE LA SALUDPROMOCION DE LA SALUD
1. Se ocupa de la vida cotidiana1. Se ocupa de la vida cotidiana
2. Investiga las causas de la pérdida de salud2. Investiga las causas de la pérdida de salud
3. Se vale de la organización comunitaria3. Se vale de la organización comunitaria
4. Insiste sobre la decisión política4. Insiste sobre la decisión política
5. Involucra al recurso humano con la APS5. Involucra al recurso humano con la APS
6. En TBC la Promoción y la Educación6. En TBC la Promoción y la Educación para para la salud son indispensables la salud son indispensables
CARACTERISTICAS ESENCIALES DE UN PROGRAMA DE TUBERCULOSIS
DENTRO DE UN PROGRAMA DE SALUD ACORDE CON LA SEGURIDAD SOCIAL
EL ESTADO COMO GARANTE
IGUALDAD DE ACCESO
REDUCCIÓN AL MÍNIMO DE LAS INEQUIDADES EXISTENTES
NIVELES DE GESTION Y FUNCIONES
CENTRALElaboración de políticas sanitarias
REGIONALDifusor de las políticas centrales
PROVINCIALNexo entre el nivel regional y municipal
MUNICIPALNexo entre el nivel municipal y local
LOCALNexo con los niveles superiores
EVALUACION
Un PCT exitoso se caracteriza por una tasa elevada de curaciones, escasa fármaco
resistencia y una elevada detección.
Existe control de la TB, cuando la incidencia es < 1 / 100.000.
Existe eliminación cuando la incidencia es < 1 / 1.000.000.
Erradicación de la TB es la ausencia de casos.
DETECCION DE CASOS
PASIVA ACTIVA
CONSULTAESPONTANEA
ACTIVIDAD PROGRAMADA
(GRUPOS DE RIESGO)
F0CO DE INFECCION
CONTACTOSCONTACTOS
PERSONAS EXPUESTAS AL CASO ÍNDICEPERSONAS EXPUESTAS AL CASO ÍNDICE
ALTO RIESGO MEDIANO BAJOALTO RIESGO MEDIANO BAJO
MÁS DE 6 HS. DIARIAS MENOS DE 6 HS. CONTACTOSMÁS DE 6 HS. DIARIAS MENOS DE 6 HS. CONTACTOS
EVENTUALESEVENTUALES
PRUEBA DE SENSIBILIDAD TUBERCULINICA
SE LEER A LAS 48 a 72 Hs.
0 a 9 mm negativo
10 Ó más positiva
EN INMUNOCOMPROMETIDOS > 5 mm.: positivo.
VIRAJE TUBERCULINICOVIRAJE TUBERCULINICO
Es la diferencia igual o mayor a 10 mm en una Es la diferencia igual o mayor a 10 mm en una segunda prueba en un tiempo inferior a 2 añossegunda prueba en un tiempo inferior a 2 años
EFECTO BOOSTEREFECTO BOOSTER
Es la presencia de una reacción cutánea Es la presencia de una reacción cutánea amplificada inducida por aplicación repetida del amplificada inducida por aplicación repetida del
PPD.PPD.
INDICACIONES DE LA PRUEBA
TUBERCULINICA
1. Contactos bacilíferos.
2. Inmunocompromiso.
3. Personal de salud.
4. Población carcelaria.
5. Internados en: geriátricos neuropsiquiátricos.
6. Imágenes Rx compatibles con secuelas de
TB y sin tratamiento previo.
7. Inmigrantes de áreas prevalentes.
ESTUDIO DE FOCOESTUDIO DE FOCO
1. REGISTRO DE TODOS LOS CONTACTOS1. REGISTRO DE TODOS LOS CONTACTOS
2. EXAMEN CLINICO EXHAUSTIVO 2. EXAMEN CLINICO EXHAUSTIVO
3. PRUEBA DE LA SENSIBILIDAD TUBERCULINICA 3. PRUEBA DE LA SENSIBILIDAD TUBERCULINICA
4. EXAMEN RADIOLOGICO DE TORAX 4. EXAMEN RADIOLOGICO DE TORAX
5. EXAMEN BACTERIOLOGICO 5. EXAMEN BACTERIOLOGICO
FOCO TBC BACILIFERO FOCO TBC BACILIFERO CONTACTOS de 15-35 AÑOS* CONTACTOS de 15-35 AÑOS* (descartada enfermedad activa)(descartada enfermedad activa)
PPD 2 UT ( – ) PPD 2 UT ( + )
Repetir PPD 2 UT en 3 meses
( – ) : no infectado
( + ) Quimioprofilaxis: 6 H ( HIV + 9 H)
*En > de 35 años evaluar costo-beneficio por hepatotoxicidad.
QUIMIOPROFILAXIS:
•PRIMARIA: no infectados
•SECUNDARIA: infectados
•FARMACO DE ELECCION: isoniacida x 6 meses ( 9 en HIV +)
•FARMACO ALTERNATIVO: rifampicina x 4 meses.
•EN TBMR: no hay esquemas establecidos.
BIOSEGURIDAD
MEDIDAS ADMINISTRATIVAS:
•Objetivo: reducir la exposición del personal de salud y los pacientes a la TB.
•Diagnóstico de situación.
•Capacitación del personal
•Diagnóstico precoz de la TB en los
pacientes asistidos (y tratamiento inmediato).
•Ubicación del paciente en sectores de aislamiento. No mezclar pacientes con TBPS y TBMR.
•¡Atención con prácticas generadoras de aerosoles!
•Control del personal de salud.
MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTALES:
•Son útiles si las anteriores están en aplicación.
•El objetivo es la VENTILACION:
•Ventilación cruzada.
•Extracción forzada de aire (10 o más cambios/hora)
•Filtrado HEPA:
Filtros de partículas de alta eficiencia: >99%, de las partículas > 0,3µ.
PROTECCION RESPIRATORIA PERSONAL:
•Su uso no reemplaza las otras medidas (falsa sensación de seguridad).
•Máscara quirúrgica (barbijo): para los pacientes
•Respiradores N-95: para el personal de salud.
•Filtros HEPA: para tareas especialmente riesgosas.
MUCHAS GRACIAS!!!MUCHAS GRACIAS!!!