Consenso-sobre-Otites-médias

Promoo

Departamento de Otorrinolaringologia Peditrica

da Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia

Apoio

Sociedade Brasileira de Otologia

Coordenao

Eullia Sakano

Luc Louis M. Weckx

PARTICIPANTES

Alfredo R Den Aringa Arthur G L de B S Augusto Berenice Dias Ramos Carlos A H Campos Cicero Matsuyama Danilo Sanches

Lilli Weckx Luiza H Endo Manoel da Nbrega Moacyr Saffer Ney P de Castro Jr Oswaldo Larcio M Cruz

Humberto A Guimares Ricardo M O Novaes Jair de Carvalho e Castro Jair Montovani

ShirJey S N Pignatari Silvio Marone

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OTITE MDIA AGUDA

CRITRIOS DIAGNSTICOS

o diagnstico de otite mdia aguda (OMA) baseia-se no conjunto de achados otoscopia associados ou no aos sintomas ou sinais clnicos como febre, irritabilidade, otalgia, otorria recente e outros sinais inespecficos (rinorria, inapetncia, vmito, diarria dentre outros), que podem variar de acordo com a faixa etria (6).

Na otoscopia importante observar as caractersticas da membrana timpnica (MT) como abaulamento, perda da transparncia, presena de vasos radiais e alteraes da cor. De todos os sinais o abaulamento o mais importante, com uma sensibilidade de 67% (39). Na fase inicial da OMA, o abaulamento da membrana timpnica pode estar presente, em conseqncia da produo de gases pelas bactrias na orelha mdia. Com a evoluo do processo, o abaulamento geralmente se instala devido ao acmulo de secreo que ocorre principalmente na regio superior da MT - Bolsa de Prussak.

Com relao mudana na cor, a hiperemia da MT pode ser conseqncia do reflexo de hiperemia da mucosa do promontrio, o que pode gerar alguma confuso quando a criana estiver chorando durante o exame. importante ressaltar que no apenas a cor vermelha que diagnostica a OMA, mas tambm a mudana de colorao que se verifica atravs da membrana timpnica, s vezes esbranquiada, outras amarelada.

A perfurao aguda da MT, , em geral pequena, muitas vezes de difcil visualizao, suficiente para a sada do exsudato, que geralmente pulstil.

A vascularizao radial no deve ser confundida com a vascularizao normal da MT, presente somente sobre o cabo do martelo. Existem poucas referncias na literatura sobre a presena dos vasos radiais na MT em pacientes com OMA. Saffer (38) demonstrou sua presena em 20% dos pacientes com OMA e a ausncia deste sinal em 96% dos pacientes sem comprometimento da orelha mdia.

A perda da translucidez da MT considerada como um sinal importante para o diagnstico de OMA

(40). Em nosso meio, entretanto, este sinal deve ser considerado com reservas principalmente no diagnstico diferencial com a otite externa, freqente em pas tropical como o Brasil e que muitas vezes apresenta diminuio de translucidez ou at mesmo de opacificao da MT (39).

A otorria pode estar presente nos pacientes com OMA, porm pode tambm ocorrer em outras doenas do ouvido, como a prpria otite externa.

A presena do tringulo luminoso, sinal muito valorizado, atualmente no apresenta grande valor diagnstico.

Microbiologia

Os microrganismos mais freqentemente associados a OMA so: Streptococcus pneumoniae 05-35%), Haemophylus injluenzae 05-25%) e Moraxella catarrhalis 00-20%) (4,5).

A OMA pode tambm ser causada por vrus (vrus sincicial respiratrio, adenovirus, Influenza A ou B)

em 10 a 20% dos casos (9,33). Estudos nacionais sobre a microbiologia da OMA revelam Streptococcus pneumoniae em 16-46% dos

casos, Haemophilus injluenzae em 7-28%, Moraxella catarrhalis em 5% e Staphylococcus aureus em 22% dos casos (20,42),

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Resistncia bacteriana aos antibiticos tm aumentado entre os patgenos que mais freqentemente causam a OM. Em 1997, 17% dos Streptococcus pneumoniae de OMA e OMR apresentavam resistncia penicilina. Atualmente, os ndices de resistncia do pneumococo na otite mdia aguda esto em torno de 44% nos Estados Unidos (32) e de 31,8% no Japo (44). No Brasil, o nvel de resistncia intermediria do pneumococo em infeces invasivas sistmicas est em torno de 23% e de resistncia total em 2% (7).

A resistncia do H.influenzae (33%) e da M.catarrhalis (100%) est relacionada produo de ~-lactamase (32). No Brasil, 12% dos H. influenzae e 92% das M. catarrhalis apresentaram esta caracterstica (37).

Tratamento

o uso de antibiticos no tratamento da otite mdia aguda emprico, e acredita-se que a larga utilizao de antibiticos de amplo espectro tem colaborado para o aumento progressivo de microorganismos resistentes aos antimicrobianos (18).

Estudos tm mostrado que 80% das otites mdias agudas em crianas apresentam cura espontnea num perodo de 7 a 14 dias (34).

A indicao da antibioticoterapia no tratamento da OMA visa a melhora mais rpida dos sintomas, a preveno de recorrncias e principalmente a preveno de complicaes como mastoidite aguda, meningite, abscesso retroauricular e paralisia facial, entre outras.

A escolha do antibitico baseia-se na eficcia teraputica contra os patgenos mais freqentes da OMA, na ausncia de efeitos colaterais, na posologia cmoda, no sabor agradvel, que fundamental quando se trata de crianas, e no custo.

Vrios trabalhos tm demonstrado que a amoxicilina continua sendo a primeira escolha no tratamento da OMA, pois apresenta uma concentrao nos fluidos da orelha mdia maior que a concentrao inibitria mnima principalmente para o S. pneumoniae, na dosagem padro (2). Nas crianas com alergia penicilina, a sulfametoprima e os macroldeos podero ser utilizados apesar do crescente aumento de resistncia do pneumococo a sulfametoxazol-trimetoprima e aos macroldeos. Em relao ao S. pneumoniae resistente penicilina, a utilizao de amoxicilina em altas doses (80 mg/kg/d) recomendada (11). Entretanto, a amoxicilina no erradicar o H.influenzae ou a M. catarrhalis produtores de ~-lactamase. Portanto, alternativas amoxicilina devem ser eficazes contra patgenos produtores de ~-lactamase como a amoxicilina associada ao cido clavulnico ou as cefalosporinas de segunda e terceira gerao como a cefuroxima, cefaclor, cefprozil, e cefpodoxima (30).

A amoxicilina deve ser utilizada por um perodo de dez dias com reavaliao peridica at a normalizao da membrana timpnica (MT). Tratamentos utilizando antibiticos por perodos mais curtos podem ser utilizados. Entretanto, no recomendado para crianas abaixo de 6 anos, nos portadores de quadros mais graves e na presena de OMA com otorria. (22,28)

Nos casos de persistncia de fluido no ouvido mdio e/ou membrana timpnica morfologicamente alterada at o 3Q ms aps a OMA, o paciente dever ser encaminhado ao otorrinolaringologista para tratamento especializado.

Indicaes para Miringotomia 1. Otite mdia aguda refratria ao tratamento clnico adequado, principalmente em crianas menores de 12 meses com otalgia intensa e toxemiadas.

2. Na otite mdia com complicaes extracranianas como abscesso subperiosteal de mastide, labirintite ou paralisia facial perifrica.

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3. Na otite mdia com complicaes intracranianas (abscesso cerebral, abscesso cerebelar, abscesso extradural, meningite, trombose do seio lateral).

4. Nos pacientes imunodeprimidos e/ou hospitalizados que no responderam satisfatoriamente ao tratamento clnico institudo, como medida diagnstica para a realizao de cultura e antibiograrna da secreo e como medida teraputica.

5. Em crianas menores de 3 m, como medida diagnstica e/ou avaliao bacteriolgica.

DefInio e fatores predisponentes

A otite mdia recorrente (OMR) pode ser definida como a ocorrncia de trs episdios de otite mdia aguda (OMA) num perodo de seis meses ou quatro episdios num perodo de doze meses, com normalizao total durante as intercrises (2,31).

Os possveis fatores de risco (19,29) envolvidos na gnese da OMR so:

1. Infeces de vias areas superiores (IVAS).

2. Fatores relacionados ao hospedeiro:

Idade: quanto mais precoce o primeiro episdio de OMA, maior o risco de otite mdia secretora ou OMR, principalmente quando ocorrer antes dos seis meses de idade.

Imaturidade e deficincia imunolgica.

Predisposio familiar.

Sexo: meninos tm maior predisposio a OMR.

Raa: brancos e ndios tm maior predisposio a OMR. Presena de vegetao adenide

hipertrofiada e/ou adenoidite. Posio inadequada ao aleitamento (deitada).

Uso de chupeta.

Falta de Aleitamento materno e presena de refluxo gastroesofgico: as evidncias existentes na literatura no so consistentes.

3. Fatores anatmicos/disfuno tubria:

A criana est mais predisposta que o adulto por apresentar a tuba de Eustquio mais horizontalizada, mais curta e imatura.

Crianas com fenda palatina, fissura submucosa e Sndrome de Down apresentam disfuno tubria por alteraes musculares.

4. Fatores ambientais:

Permanncia em creches. E xposio fumaa de cigarro: controverso

5. Alergia:

No existem estudos confirmando sua relao com OMR. Entretanto, sabe-se que os indivduos alrgicos so mais predispostos s IVAS, logo, tem maior chance de desenvolver aOMA.

A a

ssociao de fatores de risco parece ser importante na predisposio OMR.

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Tratamento

Valorizar sempre os fatores de risco.

Quando houver certeza do diagnstico, cada episdio de OMA deve ser tratado com antibiticos de maneira adequada.

Antibitico profiltico deve ser evitado, principalmente em decorrncia do aumento de pneumococos resistentes (5). Em alguns casos bem selecionados, pode ser utilizada a amoxicilina ou sulfametoprima, meia dose teraputica em uma tomada diria, por 1 a 3 meses, durante os meses mais frios (27).

Nas crianas com OMR incontrolvel com antibioticoterapia adequada e correo de possveis fatores de

risco, est indicada a colocao de tubo de ventilao. O tubo utilizado na maioria dos casos o de curta durao podendo se associar ou no, a adenoidectomia no mesmo ato cirrgico (35).

Imunoprofilaxia

Vacina contra o pneumococo

Apesar da composio no ser ideal para o nosso meio, pois cobre cerca de 63,5% dos sorotipos brasileiros, a vacina pneumoccica conjugada 7-valente pode ser considerada para uso na preveno da OM em crianas abaixo de 2 anos, sobretudo naquelas com OMR ou nas que freqentam creches.(U

Vacina contra Influenza

A vacina inativada contra Influenza, utilizada em nosso meio, mostrou reduo de 36% na ocorrncia da OMA em crianas de creche, durante epidemia de influenza 00,17).

Pode ser utilizada a partir dos 6 meses de idade, devendo ser aplicada anualmente, de preferncia antes do inverno.

A vacina de uso intranasal (melhor aceitao pela criana), com eficcia semelhante na preveno da OMA, est em vias de aprovao (3).

Vacina contra Hemfilos

A vacina contra H. influenzae tipo b (Hib), existente no mercado, no possui valor na preveno da

OMA. Aguarda-se a produo de uma vacina contra o Hemfilo no tipvel que o responsvel pelas otites.

Definio

A otite mdia secretora (OMS) definida como a presena crnica de efuso na orelha mdia, tendo a perda auditiva como o principal sintoma. (45,46) uma doena comum na criana, com incidncia maior entre 2 e 4 anos de idade e diminuio significativa entre 6-7 anos.

Existem discordncias na literatura quanto ao fato de a OMR e OMS provocarem dficit no desenvolvimento da linguagem. Acredita-se que o perodo crtico para o desenvolvimento da linguagem seja nos primeiros 18 meses de vida, embora j se inicie no perodo intra-uterino. Por outro lado, sabe-se que a otite mdia a principal causa de deficincia auditiva na infncia, podendo provocar perdas com limiares auditivos em torno de 38 dB (41).

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Vrios estudos mostram ainda, que as alteraes de desenvolvimento da linguagem no so provocadas apenas por problemas auditivos, mas tambm por fatores associados como problemas neurolgicos, ambientais e familiares. Estudos futuros com testes de processamento auditivo central possivelmente elucidaro melhor se a OMS, OMR e a flutuao da audio podem acarretar alteraes de linguagem (21).

O otorrinolaringologista deve orientar os familiares de crianas com OMR e OMS sobre a perda auditiva flutuante e a necessidade de estimulao da linguagem para minimizar o impacto negativo da mesma (21,36).

Tratamento Clnico

O tratamento clnico da OMS um dos temas mais controversos e discutidos entre os problemas da orelha mdia. No existe padronizao de tratamento e sim, opes teraputicas utilizveis (13,23,26).

Opes teraputicas (35):

1. expectante - cura espontnea em cerca de 20%.

2. antibitico - nos casos de superposio de infeco aguda, se tratamento anterior foi h mais de 4 m.

3. autoinsuflao (otovent) - resultados inconsistentes.

4. esteride oral. 5. antibitico + esteride.

Tratamento Cirrgico

As indicaes mais freqentes de colocao de tubo de ventilao (TV) na OMS so:

perda condutiva bilateral maior que 20 dB durante pelo menos 3 meses, ou de pelo menos 6 meses se a efuso for unilateral

superposio de reagudizaes,

retrao intensa e/ou atrofia da membrana timpnica com possibilidade de atelectasia,

nas alteraes da fala e linguagem e do equilbrio em crianas com OMS, a colocao do TV pode ser mais precoce (8,24).

Os tubos podem ser de curta durao (tipo Shepard), que permanecem na membrana timpnica por volta de 3 a 6 meses, de mdia durao ou longa durao (tipo Armstrong), com permanncia por 6 a 18 meses, ou longa durao (tipo tubo "T" ou Paparella) que devem ser usados em situaes especiais. O paciente deve ser, sempre que possvel, submetido a uma avaliao audiolgica antes da colocao do TV.

Uma das complicaes freqentes da colocao de tubo a otorria que dever ser tratada com medicamentos tpicos.

A adenoidectomia concomitante colocao do tubo de ventilao est indicada se a mesma for hipertrfica, no sendo obrigatria quando a tonsila farngea for de aspecto' normal. No entanto, no caso de recidiva da OMS aps a queda dos tubos de ventilao e necessidade de uma segunda timpanocentese, a adenoidectomia deve sempre ser realizada, independente do seu tamanho ou grau de obstruo (12).

Embora haja controvrsias em relao a OMS, existe uma certeza de que a cura o crescimento da criana, seja atravs da maturidade imunolgica ou pelo desenvolvimento tubrio.

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Definio e Classificao

O termo otite mdia crnica designa um processo inflamatrio do revestimento mucoperiosteal da orelha mdia que se prolonga por mais de oito semanas (25).

Embora a classificao da otite crnica possa ainda ser motivo de discusso, podemos dividi-Ia em trs tipos, levando-se em considerao aspectos clnicos e histopatolgicos:

Otite mdia crnica secretora (OMS ou otite crnica com efuso).

Otite mdia crnica no colesteatomatosa (OMCNC):

a. Simples.

b. Supurada.

Otite mdia crnica colesteatomatosa (OMCC):

a. Colesteatoma Primrio. b. Colesteatoma Secundrio. c. Colesteatoma Congnito. A otite mdia crnica secretora (OMS) representa o estgio inicial de alteraes

histopatolgicas, infiltrado inflamatrio - metapIasia secretora - edema, passveis de reverso com tratamento clnico ou colocao de tubo de ventilao. Sua expresso clnica costuma ser de moderada intensidade, na maioria das vezes com perda auditiva condutiva e otites de repetio, embora possa ser descoberta por acaso, em exame de rotina (14,25).

A otite mdia crnica no colesteatomatosa (OMCNC) apresenta alteraes histopatolgicas mais importantes, como fibrose, timpanosclerose, tecido de granulao e ostete, irreversveis ao tratamento clnico. Desta forma, impem tratamento Cirrgico para controle do processo inflamatrio ou de suas seqelas, como perfurao timpnica e eroso ossicular. Via de regra, sua expresso clnica tambm mais importante em comparao otite secretora, apresentando supurao (otorria) recorrente, perda auditiva condutiva refratria ao tratamento clnico e maior incidncia de complicaes. Na maioria das vezes a otite crnica no colesteatomatosa produz perfurao timpnica, mas existe a possibilidade de manuteno de processo inflamatrio crnico por detrs de uma membrana fechada, semelhante ao que ocorre na otite secretora. Entretanto, este quadro no pode ser debelado com tratamento clnico nem com a colocao de tubo de ventilao. Ao contrrio, nesses casos, o tubo de ventilao facilita a drenagem de secrees produzidas pelo processo inflamatrio crnico, mantendo-se supurao constante aps a sua insero (14,25).

A infeco ou a maior atividade inflamatria na OMCNC, proporciona supurao auricular. Nessas circunstncias recebe tambm a denominao de otite mdia crnica supurativa ou supurada.

Quando o diagnstico realizado na ausncia de atividade exudativa e/ou supurativa, observando-se uma perfurao timpnica seca, a denominao de otite crnica simples ainda utilizada.

A otite mdia crnica colesteatomatosa (OMCC) representa o estgio mais avanado das alteraes histopatolgicas da orelha mdia, caracterizado principalmente pelo aparecimento de epitlio escamoso, com formao de massas de queratina esfoliada envoltas por paredes fibro-epiteliais que apresentam grande atividade inflamatria.

A origem mais comum do colesteatoma costuma estar relacionada a invaginao para o ouvido mdio do epitlio escamoso da poro externa da membrana timpnica a partir de sua retrao via de regra associada disfuno tubrea (Colesteatoma Primrio). A formao do

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colesteatoma tambm pode ocorrer a partir de alteraes metaplsicas induzidas por processo inflamatrio crnico ou por migrao do epitlio escamoso atravs de perfurao timpnica (Colesteatoma Secundrio). A sua origem a partir de restos epiteliais embrionrios deixados na orelha mdia durante a migrao do otocisto, fechamento do tubo neural (neuroepitlio) e/ou da Ia fenda branquial que forma o canal auditivo externo, sem associao com atividade inflamatria pregressa ou deformidade da membrana timpnica, caracteriza o Colesteatoma Congnito (25,43).

Qualquer que seja a sua etiologia, essas massas de queratina e sua cpsula se comportam como pseudotumores que crescem e proporcionam absoro das estruturas adjacentes devido compresso e atividade inflamatria. Por essas caractersticas, a otite crnica colesteatomatosa constitui-se em um quadro de maior agressividade, com expresso clnica mais importante, com supurao ftida refratria ao tratamento, perfurao timpnica e eroso ossicular. tambm maior a incidncia de complicaes como perda auditiva neurossensorial, fstula labirntica, meningite otognica e paralisia facial.

Diagnstico

O diagnstico da otite crnica eminentemente clnico. A anamnese indica os principais aspectos da expresso clnica dessas entidades, como descrito acima. O exame fsico, especialmente a otoscopia indica as alteraes prprias de cada doena:

. OMS: h sempre a presena de uma membrana timpnica ntegra, mas com sinais de atividade inflamatria retrotimpnica como: presena de nvel hidro-areo, hiperemia, metablitos de hemossiderina (cor azulada), abaulamento timpnico na fase de reagudizao etc.

. OMCNC: membrana com perfurao na maioria das vezes, com ou sem supurao. Na OMCNC com membrana fechada, esta se apresenta espessada, sendo ntida a presena de atividade inflamatria retrotimpnica.

. OMCC: perfurao timpnica obrigatria, exceto para os colesteatomas congnitos, otorria ftida e constante, descamao esbranquiada.

A solicitao de exames por imagem obrigatria nos casos de complicaes. Quando possvel, til tambm para a identificao de variaes anatmicas do osso temporal nos casos

m indicao cirrgica. co

Tratamento

Excetuando-se alguns casos de OMS que podem ser controlados clinicamente, todas os outras formas de otite crnica necessitam tratamento cirrgico para restabelecimento completo da orelha mdia (14,25,43).

Na OMCNC pode-se tentar o controle da infeco ativa para realizar-se a cirurgia em um campo mais adequado. Este controle pode ser alcanado atravs do uso de antibiticos sistmicos e tpicos, alm de cuidados locais como aspiraes sob microscopia, que muito contribuem para arrefecer a infeco.

Nas OMCNC a cirurgia de escolha depende da extenso da doena e de suas seqelas. Quando existe atividade inflamatria que se estende at a mastide ou supurao recorrente, a cirurgia de eleio dever ser a mastoidectomia fechada com reconstruo timpnica e ossicular, se necessria, no mesmo tempo. Quando se opera quadro restrito caixa do tmpano ou perfuraes secas (seqelas), pode-se realizar apenas a timpanoplastia.

Na OMCC, via de regra, existe a necessidade de mastoidectomia associada reconstruo tmpano-ossicular. A discusso maior seria qual a tcnica de mastoidectomia mais adequada: aberta ou fechada. A mastoidectomia fechada tem como vantagem a preservao anatmica do r

go, com manuteno da parede posterior de canal auditivo externo. Entretanto, est associada

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a uma maior incidncia de recorrncia da doena e necessidade de reviso cirrgica. Desta forma, encontra sua maior indicao nos casos de colesteatoma menos avanados (limitado caixa e adito) e, preferencialmente, em adultos, pela menor atividade proliferativa da doena. Os pacientes devem ser acompanhados por longo tempo e a reviso cirrgica indicada quando se observa recorrncia da doena. Isto pode ser detectado atravs de exame fsico ou estudo por imagem Ctomografia computadorizada).

A tcnica aberta, por sua vez, est associada a uma menor recorrncia do colesteatoma. Entretanto, seus resultados funcionais so inferiores ao da tcnica fechada e a cavidade cirrgica que se estabelece necessita de manuteno peridica. Deve ser indica da nos casos mais avanados, nos casos de recorrncia ou associados complicao.

Complicaes Alm da destruio da membrana timpnica e da cadeia ossicular, as otites mdias crnicas podem proporcionar complicaes importantes, que podem ser divididas em: Intratemporais Paralisia Facial: ocorre por acometimento direto do nervo quando existe deiscncia no canal de Falpio, ou por ostete das paredes do canal e envolvimento secundrio do nervo.

Labirintite: por extenso do processo inflamatrio (labirintite serosa) ou por invaso direta do microorganismo (labirintite bacteriana).

Fstula labirntica: por eroso da cpsula tica, especialmente a parede do canal semicircular lateral.

Petrosite: resulta da extenso do processo inflamatrio at as clulas do pice petroso, podendo promover disfuno do VI nervo Csndrome de Gradenigo) ou V nervo craniano.

Mastoidite: termo que designa a formao de abscesso sub-periosteal da regio mastidea. O abscesso subperiosteal pode ocorrer em outros pontos do osso temporal como na regio zigomtica e escamosa.

Intracranianas Abscesso extradural: ostete e eroso do tegmen timpnico e mastideo costumam facilitar a formao deste tipo de complicao. Usualmente oligossintomtico, podendo cursar com cefalia e sinais de meningismo.

Meningite bacteriana: por invaso do espao subaracnideo a partir de ostete e reabsoro ssea, ou atravs de defeitos congnitos. Instala-se quadro clssico com cefalia, queda do estado geral associada a nuseas e vmitos.

Trombose do Seio Sigmide ou Lateral: por extenso do processo inflamatrio para a luz do seio sigmide, com formao de trombos e interrupo da drenagem venosa.

Empiema sub-dural: a penetrao do espao subaracnideo organiza-se formando empiema. Usualmente promove intensa cefalia, torpor e repercusso importante do estado geral.

Abscesso cerebral: organizao intraparenquimatosa da infeco intracraniana de origem otognica. Tambm proporciona cefalia, torpor, repercusso do estado geral, podendo ter sinais localizatrios como dismetria e ataxia quando a localizao cerebelar.

O tratamento das complicaes inclui medidas de suporte geral, antibioticoterapia de largo espectro por via endovenosa, alm do tratamento cirrgico do quadro bsico de otite crnica. As complicaes intracranianas devem ser acompanhadas por equipe multidisciplinar para que as intervenes neurocirrgicas ocorram em consonncia s intervenes otolgicas.

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