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Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2015;80(1):74---106
www.elsevier.es/rgmx
REVISTA DE
GASTROENTEROLOGIA
DE MEXICO
ARTCULO ESPECIAL
Segundo consenso europeo basado en evidencia sobre
el diagnstico y tratamiento de la colitis ulcerosa
crnica idioptica. Parte 3: situaciones especiales
(versin espanola)
Second European evidence-based consensus on the diagnosis
andmanagement of ulcerative colitis Part 3: Special situations
(Spanish version)
G. van Asschea,b,, A. Dignassb,, B. Bokemeyera, S. Danesea, P.
Gionchettia,G. Mosera, L. Beaugeriea, F. Gomollna, W. Husera, K.
Herrlingera, B. Oldenburga,J. Panesa, F. Portelaa, G. Roglera, J.
Steina, H. Tilga, S. Travisa y J.O. Lindsaya,
a En nombre de la ECCOb G.V.A. y A.D. actan como coordinadores
del consenso y han contribuido igualmente para este trabajo
Recibido el 16 de octubre de 2014; aceptado el 23 de octubre de
2014Disponible en Internet el 11 de marzo de 2015
PALABRAS CLAVEColitis ulcerosa;Anemia;Pouchitis;Vigilancia del
cncercolorrectal;Psicosomtica;Manifestacionesextraintestinales
Vase contenido relacionado en
DOI:http://dx.doi.org/10.1016/j.crohns.2012.09.005
Este artculo es una traduccin del artculo publicado en Journal
of Crohns and Colitis, Vol. 6, Dignass A, et al. Second
Europeanevidence-based consensus on the diagnosis and management of
ulcerative colitis Part 3: Special situations, 1-33 2012 European
Crohnsand Colitis Organisation. Publicado por Elsevier B.V. Todos
los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.crohns.2012.09.005Citar este artculo
como: Dignass A, et al., Second European evidence-based consensus
on the diagnosis and management of ulcerativecolitis Part 3:
Special situations, Journal of Crohns and Colitis (2012),
http://dx.doi.org/10.1016/j.crohns.2012.09.005 Autor para
correspondencia. Division of Gastroenterology, Department of
Medicine, Mt. Sinai Hospital and University Health Network,
University of Toronto and University of Leuven, 600 University
Avenue, Toronto, ON, Canada M5G 1X5. Autor para correspondencia.
Department of Medicine 1, Agaplesion Markus Hospital,
Wilhelm-Epstein-Str. 4, D-60431 Frankfurt/Main,Alemania.
Correos electrnicos: [email protected] (G. van Assche),
[email protected] (A. Dignass). La afiliacin a nombre de la
ECCO puede encontrarse en el anexo 1, al final del manuscrito.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rgmx.2014.10.0080375-0906/ 2012
European Crohns and Colitis Organisation. Publicado por Masson
Doyma Mxico S.A. Todos los derechos reservados.
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Segundo consenso europeo basado en evidencia sobre el
tratamiento de la CUCI 75
8. Pouchitis
8.1. General
La proctocolectoma restauradora con anastomosis ileoanalcon
reservorio (IPAA, por sus siglas en ingls) es el pro-cedimiento de
eleccin para la mayora de los pacientescon colitis ulcerosa crnica
idioptica (CUCI) que requierencolectoma1. La pouchitis es una
inflamacin no especficadel reservorio ileal y la complicacin ms
comn de la IPAAen pacientes con CUCI2-7. Su frecuencia est
relacionada conla duracin del seguimiento, que ocurre hasta en el
50% delos pacientes 10 anos despus de la IPAA en grandes series
delos principales centros de referencia1-9. La incidencia
acu-mulada de pouchitis en pacientes con una IPAA para
poliposisadenomatosa familiar es mucho menor, fluctuando del 0
al10%10-12. Las razones de la mayor frecuencia de la pouchitisen la
CUCI siguen siendo desconocidas. Sigue sin definirse sila pouchitis
se desarrolla con mayor frecuencia en los prime-ros anos despus de
la IPAA o si el riesgo sigue aumentandocon un seguimiento ms
largo.
Declaracin 8 AEl diagnstico de pouchitis requiere la
presencia
de sntomas, junto con anormalidades endoscpicase histolgicas
caractersticas [EL3a, RG B]. La CUCIextensa, las manifestaciones
extraintestinales (CEP),no fumador, serologa positiva para p-ANCA y
el usode antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son
posiblesfactores de riesgo para reservoritis [EL3b, RG D]
8.1.1. Sntomas
Despus de la proctocolectoma con IPAA, la mediana de
lafrecuencia de las evacuaciones es de 4 a 81-4,13,14, con
apro-ximadamente 700 ml de heces semiformadas/lquidas porda2,13,14,
en comparacin con un volumen de 200 ml/da enpersonas sanas. Los
sntomas relacionados con la pouchitisincluyen aumento de la
frecuencia y forma lquida de lasevacuaciones, calambres
abdominales, urgencia, tenesmoy malestar plvico2,15. Puede
presentarse sangrado rectal,fiebre o manifestaciones
extraintestinales. El sangrado rec-tal est ms a menudo relacionado
con la inflamacin delremanente del recto (cuffitis, seccin 1.4)16
que la pou-chitis. La incontinencia fecal puede ocurrir en
ausenciade pouchitis despus de la IPAA, pero es ms comn enpacientes
con pouchitis. Los sntomas de la disfuncin delreservorio en
pacientes con IPAA pueden ser causados porcondiciones distintas de
la pouchitis, incluyendo la enferme-dad del reservorio de
Crohn17-19, la cuffitis16 y un reservorioirritable20, entre otras
condiciones. Por ello, el diagnsticodepende de los hallazgos
endoscpicos e histolgicos juntocon los sntomas.
8.1.2. Endoscopa del reservorio
La endoscopia y la biopsia de la mucosa del reservorio sedeben
realizar en los pacientes con sntomas compatiblescon pouchitis, con
el fin de confirmar el diagnstico15,21.Los pacientes con un
reservorio ileoanal ocasionalmente
presentan estrechamiento en la anastomosis del reservorioanal,
por lo que un gastroscopio en lugar de un colonos-copio es
recomendado para el diagnstico. Siempre debeintentarse la progresin
en el asa ileal aferente. Los hallaz-gos endoscpicos compatibles
con la pouchitis incluyeneritema difuso, que puede ser irregular, a
diferencia de loobservado en la CUCI. Los hallazgos endoscpicos
caracte-rsticos incluyen edema, granularidad, friabilidad,
sangradoespontneo o por contacto, prdida del patrn
vascular,exudados mucosos, hemorragia, erosiones y ulceracin17.Las
erosiones y/o lceras a lo largo de la lnea de engrapadono
necesariamente indican pouchitis18,22,23. Las biopsiasdeben tomarse
de la mucosa del reservorio y del miembroaferente por encima del
reservorio, pero no a lo largo de lalnea de engrapado.
8.1.3. Histopatologa de la pouchitis
Los hallazgos histolgicos de la pouchitis tambin son
noespecficos, incluyendo inflamacin aguda con infiltracinde
leucocitos polimorfonucleares, abscesos en las criptasy ulceracin,
en asociacin con un infiltrado inflamatoriocrnico22,23. Puede haber
discrepancia entre los hallazgosendoscpicos e histolgicos en la
pouchitis, posiblementerelacionada con error de muestreo24,25. Los
cambios mor-folgicos del epitelio de revestimiento del reservorio
ilealnormalmente se desarrollan en los 12-18 meses despus delcierre
de la ileostoma, caracterizados por el aplanamientoy la reduccin en
el nmero, o la desaparicin completade las vellosidades, resultando
en atrofia de las vellosida-des (metaplasia colnica)23-25. Aunque
la etiologa de lapouchitis sigue siendo desconocida, se puede
inferir de lapredileccin para los pacientes con CUCI y la respuesta
a laterapia antibitica de que est involucrada la flora bacte-riana
y/u otros factores desencadenantes de la inflamacinen la CUCI26,27.
La pouchitis tiende a ocurrir solo despus deque se ha desarrollado
metaplasia colnica en el reservorio,a pesar de que no est
comprobada una asociacin causal.
Declaracin 8 BLos sntomas ms frecuentes de la pouchitis son
el
aumento en el nmero de evacuaciones lquidas, urgen-cia, clico
abdominal y molestias plvicas. La fiebre y elsangrado son raros
[EL1c, RG B]. No es necesaria endo-scopia de rutina despus de la
remisin clnica [EL5,RG D]
8.1.4. Diagnstico diferencial
La historia clnica y las biopsias ayudan a discriminarentre
pouchitis, isquemia, enfermedad de Crohn y otrasformas raras de
disfuncin del reservorio, tales como pou-chitis colagenosa,
Clostridium difficile o pouchitis porcitomegalovirus28-30. La
pouchitis secundaria, causada porsepsis plvica, por lo general
causa inflamacin focal y debeser considerada. Las biopsias tomadas
desde el leon porencima del reservorio pueden revelar iletis previa
a pouchi-tis como una causa de la disfuncin del reservorio,
aunqueesto generalmente provoca ulceracin visible que puede ser
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76 G. van Assche et al
confundida con la enfermedad de Crohn31. Se debe conside-rar la
posibilidad de iletis no especfica causada por AINE32.
8.1.5. Factores de riesgo de la pouchitis y disfuncin del
reservorio
La etiologa de la pouchitis no est clara. Los factores deriesgo,
las asociaciones genticas y los marcadores serol-gicos de la
pouchitis sugieren que una estrecha interaccinentre la respuesta
inmunitaria del husped y la microbiotadel reservorio juega un papel
relevante en la etiologade esta afeccin inflamatoria idioptica33.
Los factores deriesgo reportado para la pouchitis incluyen CUCI
extensa1,34,iletis por reflujo34, manifestaciones extraintestinales
(espe-cialmente colangitis esclerosante primaria)5,19,35, ser
nofumador36 y uso regular de AINE32,37. Los polimorfismos gen-ticos
del antagonista del receptor de interleucina-138 y lapresencia de
anticuerpos citoplasmticos contra neutrfilosperinucleares39 tambin
se asocian con pouchitis. No es sor-prendente que los estudios sean
discrepantes en relacincon el papel de cada factor de riesgo.
Algunos de los mejo-res datos sobre los factores de riesgo
provienen de la ClnicaCleveland40. Doscientos cuarenta pacientes
consecutivosfueron clasificados de acuerdo a si tenan reservorios
sanos(n = 49), pouchitis (n = 61), enfermedad de Crohn (n =
39),cuffitis (n = 41) o sndrome de reservorio irritable (n = 50).
Elriesgo de desarrollar pouchitis se increment cuando la indi-cacin
para la IPAA fue displasia (RM 3.89, IC del 95%, 1.69-8.98), cuando
el paciente nunca haba fumado (RM 5.09, ICdel 95%, 1.01-25.69),
utilizado AINE (RM 3.24; IC del 95%,1.71-6.13) o ----quiz
sorprendentemente---- nunca habanusado ansiolticos (RM 5.19, IC del
95%, 1.45-18.59). El riesgode un diagnstico de enfermedad de Crohn
en el reservoriose increment en gran medida por ser un fumador
actual (RM4.77, IC del 95%, 1.39-16.25), y aument modestamente
altener un reservorio de larga duracin (RM 1.20, IC del
95%,1.12-1.30). La cuffitis se asoci con artralgia (RM 4.13, IC
del95%, 1.91-8.94) y una menor edad (RM 1.16, IC del 95%,
1.01-1.33). El sndrome de reservorio irritable es probablementepoco
reconocido, aunque es una causa comn de disfuncindel reservorio
cuando otras causas (incluyendo un reservo-rio de pequeno volumen,
evacuacin incompleta y vlvulodel reservorio) han sido excluidas. El
principal factor deriesgo es el uso de antidepresivos (RM 4.17, IC
del 95%, 1.95-8.92) o ansiolticos (RM 3.21, IC del 95%, 1.34-7.47),
lo quesugiere que estas personas pueden haber tenido el sndromede
colon irritable contribuyendo a los sntomas de la coli-tis antes de
la ciruga del reservorio40. Similar al sndromede colon irritable,
se ha descrito en estos pacientes unahipersensibilidad visceral41.
El mismo grupo ha demostradorecientemente que varios factores
perioperatorios puedenpredecir la pouchitis. En el anlisis
multivariado, la comorbi-lidad pulmonar, la enfermedad proximal al
ngulo esplnico,las manifestaciones extraintestinales y la
reconstruccin delreservorio se asociaron con pouchitis42. Estos
factores deriesgo no deberan impedir la proctocolectoma si la
cirugaes apropiada, pero se deben incluir discusiones
preoperato-rias con el paciente y su familia. Si existe una
disparidadentre el preoperatorio y la apariencia endoscpica, o si
elpaciente est tomando antidepresivos, entonces el riesgo dela
disfuncin del reservorio despus de la IPAA requiere unaconsideracin
particularmente cuidadosa. Del mismo modo,
si un paciente tiene colangitis esclerosante primaria, enton-ces
es apropiado discutir un mayor riesgo de pouchitis.
Estasdiscusiones son parte de un adecuado manejo de las
expec-tativas, y los factores predictivos conocidos para la
pouchitiso reservorio irritable no deben ser considerados como
con-traindicaciones formales para la ciruga del reservorio.
8.2. Patrn de la pouchitis
8.2.1. Pouchitis aguda y crnica
Con base en los sntomas y la endoscopia, la pouchitis sepuede
dividir en pouchitis en remisin (frecuencia normaldel reservorio) o
pouchitis activa (aumento de la frecuen-cia con apariciones
endoscpicas e histologa consistentecon la pouchitis)15,43. La
pouchitis activa puede entoncesser dividida en aguda o crnica,
dependiendo de la duracinde los sntomas. El umbral para la
cronicidad es una dura-cin de los sntomas de > 4 semanas. Hasta
el 10% de lospacientes desarrollan pouchitis crnica que requiere
trata-miento a largo plazo, y un pequeno subgrupo tiene
pouchitisrefractaria al tratamiento mdico3. Desde varias
perspecti-vas, la pouchitis tambin puede clasificarse en: a)
idiopticaversus secundaria; b) en remisin versus activa, y c)
pocofrecuente (< 3 episodios por ano) contra recidivante (> 3
epi-sodios por ano). La pouchitis tambin se puede clasificar
conbase en la respuesta a la terapia con antibiticos: a) sensiblea
antibiticos; b) dependiente de antibiticos (necesidad detratamiento
antibitico continuo para mantener la remi-sin), y c) refractaria a
antibiticos44.
8.2.2. Puntuacin de la pouchitis
El ndice de actividad de la enfermedad pouchitis (PDAI,por sus
siglas en ingls) se ha desarrollado para estanda-rizar los
criterios de diagnstico y evaluar la gravedad de
lapouchitis15,43,45. El PDAI es una puntuacin compuesta queevala
los sntomas, la endoscopia y la histologa. Cada com-ponente de la
puntuacin tiene un mximo de 6 puntos. Lospacientes con un puntuacin
total de PDAI 7 estn clasi-ficados con pouchitis, aunque un
paciente debe presentartanto los sntomas clnicos como la evidencia
endoscpica ohistolgica de la pouchitis. El problema es que cerca de
uncuarto de los pacientes con una alta puntuacin de
sntomaspresuntivos de pouchitis pueden no cumplir con los
criteriospara el diagnstico de la misma, segn la evaluacin delPDAI,
ya que los criterios endoscpicos o histolgicos puedenestar
ausentes. Por consiguiente, un nmero relativamentegrande de
pacientes pueden ser tratados innecesariamentepara la pouchitis
cuando los sntomas se deben a otrasafecciones. Se han ideado otros
sistemas de puntuacin,incluyendo el ndice de Moskowitz22 y un ndice
de Heidel-berg. Las comparaciones con el PDAI46,47 muestran que
noson intercambiables, pero esto afecta a los estudios clnicosms
que la prctica clnica.
8.2.3. Pouchitis recurrente y las complicaciones
La pouchitis se produce de novo en ms de 50% de
lospacientes3,15,41. Los pacientes con pouchitis recurrente
entrminos generales se pueden agrupar en 3 categoras: epi-sodios
poco frecuentes (< 1/ano), curso recidivante (1-3episodios/ano)
o curso continuo. La pouchitis puede ademsllamarse sensible al
tratamiento o resistente al tratamiento,
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Segundo consenso europeo basado en evidencia sobre el
tratamiento de la CUCI 77
con base en la respuesta a la monoterapia con antibiticos7,9
(ver la seccin 1.3.2). Aunque estas distinciones son en
granmedida arbitrarias, ayudan a los pacientes y sus mdicos
alconsiderar las opciones de manejo para alterar el patrn dela
pouchitis. Las complicaciones de la pouchitis incluyen abs-cesos,
fstulas, estenosis de la anastomosis reservorio anal
yadenocarcinoma del reservorio7,28,43. La ltima complicacines
excepcional y casi solo se produce cuando existe displa-sia
preexistente o carcinoma en la muestra de colectomaoriginal.
8.3. Tratamiento mdico
8.3.1. Pouchitis aguda: antibiticos
Declaracin 8 CLa mayora de los pacientes responden a
metroni-
dazol o ciprofloxacino, aunque la modalidad ptima detratamiento
no est claramente definida [EL1b, RG B].Los efectos secundarios son
menos frecuentes con eluso de ciprofloxacino [EL1c, RG B]. Los
medicamentosantidiarreicos pueden reducir el nmero de evacuacio-nes
lquidas al da en los pacientes, independiente dela pouchitis [EL5,
RG D]
El tratamiento de la pouchitis es en gran medida emp-rico, y se
han realizado solo pequenos estudios controladoscon placebo. Los
antibiticos son la base del tratamiento,y metronidazol y
ciprofloxacino son los enfoques inicia-les ms comunes, a menudo
resultando en una respuestarpida. La induccin de la respuesta al
utilizar metronida-zol oral en comparacin con placebo en la
pouchitis crnicaactiva es de RM 26.67 (IC del 95%, 2.31-308.01; NNT
= 2)48.Sin embargo, los estudios aleatorizados tanto de
metroni-dazol como de ciprofloxacino son pequenos3,49. Los dos
secompararon en otro pequeno estudio aleatorizado50. Sietepacientes
recibieron ciprofloxacino 1 g/da y 9 pacientesmetronidazol 20
mg/kg/da durante un perodo de 2 sema-nas. Ciprofloxacino baj el
PDAI de 10.1 2.3 a 3.3 1.7(p = 0.0001), mientras que metronidazol
redujo el PDAI de9.7 2.3 a 5.8 1.7 (p = 0.0002). Hubo un beneficio
signifi-cativamente mayor con ciprofloxacino en comparacin
conmetronidazol en trminos del PDAI total (p = 0.002), la
pun-tuacin de sntomas (p = 0.03) y la puntuacin endoscpica(p =
0.03), as como un nmero menor de eventos adversos(33% de los
pacientes tratados con metronidazol reporta-ron efectos
secundarios, pero ninguno con ciprofloxacino).El tratamiento y la
prevencin de la pouchitis han sido revi-sados sistemticamente en
2010 por un anlisis Cochrane.Para el tratamiento de la pouchitis
aguda (4 RCT, 5 agentes),ciprofloxacino fue ms eficaz en la
induccin de la remisinque metronidazol. Ni rifaximina ni
Lactobacillus plantarumGG fueron ms efectivos que placebo, mientras
que losenemas de budesonida y metronidazol fueron
igualmenteefectivos para inducir la remisin. En un estudio
abierto,no controlado, no aleatorizado, una preparacin
probiticaaltamente concentrada (VSL#3) demostr ser eficaz en
eltratamiento de la pouchitis moderada51.
8.3.2. Pouchitis: terapia combinada de antibiticos o
budesonida
Declaracin 8 DEn la pouchitis crnica una combinacin de dos
anti-
biticos es eficaz [EL1b, RG B]. Budesonida por va orales una
alternativa [EL2b, RG B]. Infliximab es eficazpara el tratamiento
de la reservoritis crnica refrac-taria [EL4, RG C]
Para los pacientes que tienen sntomas persistentesse deben
considerar diagnsticos alternativos, incluyendoenfermedad de Crohn
no diagnosticada, estenosis del reser-vorio ileal o reservorio
anal, infeccin por CMV o C. difficile,pouchitis colgena, cuffitis,
alteraciones anatmicas o sn-drome de reservorio irritable.
Aproximadamente el 10-15%de los pacientes con pouchitis aguda
desarrollan pou-chitis crnica, que puede ser sensible al
tratamientoo refractaria al tratamiento a la terapia de un
soloantibitico45. Los pacientes con reservoritis refractaria
cr-nica no responden a la terapia convencional y con
frecuenciatienen sntomas en curso. Esta es una causa comn
deinsuficiencia del reservorio. La terapia de combinacin
deantibiticos o budesonida por va oral puede ser eficaz.Diecisis
pacientes consecutivos con pouchitis refractariacrnica (enfermedad
> 4 semanas y la falta de respuesta ala terapia de un solo
antibitico de > 4 semanas) fueron tra-tados con ciprofloxacino 1
g/da y tinidazol 15 mg/kg/dadurante 4 semanas52. Se us como
comparador una cohortehistrica de 10 pacientes consecutivos con
pouchitis refrac-taria crnica tratados con dosis altas de
mesalazina oral ytpica a diario. Estos pacientes refractarios al
tratamientotuvieron una reduccin significativa en la puntuacin
totalPDAI y una mejora significativa en la puntuacin de la cali-dad
de vida (p < 0.002) al tomar ciprofloxacino y tinidazol,
encomparacin con el punto basal. La tasa de remisin clnicaen el
grupo de antibiticos fue del 87.5%, y para el grupo demesalazina
fue del 50%.
En otro estudio, 18 pacientes resistentes a metronida-zol,
ciprofloxacino o amoxicilina/cido clavulnico durante4 semanas
fueron tratados oralmente con rifaximina 2 g/da(un antibitico de
amplio espectro no absorbible) y ciproflo-xacino 1 g/da durante 15
das. Diecisis de los 18 pacientes(88.8%) mejoraron (n = 10) o
entraron en remisin (n = 6)53.La mediana de las puntuaciones PDAI
antes y despus dela terapia fueron de 11 (rango 9-17) y 4 (rango
0-16), res-pectivamente (p < 0.002). Un grupo britnico observ
unbeneficio similar en tan solo 8 pacientes54. En otro estudiode
combinacin, 44 pacientes con pouchitis refractaria reci-bieron
metronidazol 800 mg-1 g/da y ciprofloxacino 1 g/dadurante 28 das55.
Treinta y seis pacientes (82%) entraronen remisin y las medianas de
las puntuaciones PDAI antesy despus de la terapia fueron 12 y 3,
respectivamente(p < 0.0001). La alternativa es budesonida CIR
por va oral,9 mg al da durante 8 semanas, que alcanz la remisin
en15/20 (75%) pacientes que no respondan despus de un mesde
ciprofloxacino o metronidazol56. Budesonida oral tambinparece no
tener impacto sobre las pruebas de la funcinheptica en pacientes
con pouchitis con CEP, al tiempo quemejora significativamente la
inflamacin del reservorio y
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78 G. van Assche et al
el asa aferente57. Los datos acumulados (derivados
princi-palmente de estudios de poca potencia) sugieren que,
siciprofloxacino no funciona, debe ser probada en combina-cin con
un antibitico imidazol o rifaximina, siendo unaalternativa
budesonida oral.
8.3.3. Pouchitis refractaria aguda y crnica: otros
agentes
Se han evaluado una variedad de enfoques en estudiosabiertos y
pequenos estudios controlados. Los enemas debudesonida fueron tan
eficaces como metronidazol para lapouchitis aguda en un estudio
controlado aleatorizado58. Losenemas de ciclosporina fueron
satisfactorios para la pou-chitis crnica en un estudio piloto59 y
azatioprina por vaoral puede ayudar si los pacientes que sufren
recadas seconvierten en dependientes de budesonida. Estudios no
con-trolados de enemas y supositorios de cidos grasos de
cadenacorta no han demostrado beneficio teraputico en pacien-tes
con pouchitis60-62. De mayor inters, infliximab se haprobado en
pacientes con pouchitis refractaria crnica63.Una serie de 28
pacientes con un IPAA que haban desarro-llado pouchitis refractaria
fueron tratados con infliximab.Los pacientes tenan pouchitis/iletis
prerreservorio (n = 25)y/o fstula del reservorio (n = 7) (los
pacientes con eviden-cia de enfermedad de Crohn conocida fueron
excluidos). El82% de los pacientes recibieron terapia
inmunomoduladoraconcomitante. Despus de 10 semanas de tratamiento,
el88% de los pacientes tratados mostraron una respuesta cl-nica (14
parcial, 8 completa) y 6/7 pacientes con una fstulamejorada (3
parcial, 3 completa). El PDAI disminuy de 9.0 a4.5 puntos. Adems,
las respuestas clnicas despus de unamediana de seguimiento de 20
meses se observaron en el56% de los pacientes. Cinco pacientes
requirieron ileostomapermanente63. Tambin se describi el efecto de
infliximaben 10 pacientes con pouchitis refractaria crnica
compli-cada con ileitis64; 9/10 pacientes lograron la remisin
clnicay 8/10 demostraron recuperacin completa de las
lesionesendoscpicas que se mantuvo durante al menos 6 meses.
Msrecientemente, en un estudio retrospectivo multicntricoen Espana,
se analiz a 33 pacientes con pouchitis crnicarefractaria que fueron
tratados con infliximab. El 21, el 33 yel 27% alcanzaron respuesta
completa en la semana 8, 26 y5265. A pesar de que infliximab puede
ser una terapia eficaza largo plazo para la pouchitis, los datos
clnicos son toda-va pocos y se necesitan estudios controlados,
prospectivos,multicntricos y aleatorizados. Una posible alternativa
paralos pacientes con pouchitis refractaria crnica
previamentetratados con infliximab puede ser adalimumab; el 50%
delos pacientes evitaron una ileostoma permanente despusde un ano
de tratamiento con adalimumab66.
Por ltimo, se ha reportado beneficio de los enemas dealicaforsen
(un inhibidor de la molcula de adhesin inter-celular [ICAM]-1) en
un estudio abierto. Doce pacientes conpouchitis refractaria crnica
fueron tratados con enemasde 240 mg y 7/12 (58%) estaban en remisin
despus de 6semanas67.
8.3.4. Mantenimiento de la remisin: probiticos
Una vez que se ha obtenido la remisin en la pouchitiscrnica, el
tratamiento con la mezcla de probiticos con-centrados VSL#3 ayuda a
mantener la remisin. Dos estudios
Declaracin 8 ELa terapia de probiticos con VSL#3 (18 1011 de
8 cepas bacterianas durante 9 o 12 meses) ha demos-trado
eficacia para mantener la remisin inducida porantibiticos [EL1b, RG
B]. VSL#3 (9 1011 bacterias)tambin ha demostrado su eficacia para
prevenir lareservoritis [EL2b, RG C]
doble ciego, controlados con placebo, han demostrado laeficacia
de VSL#3 (450.000 millones de bacterias de 8 dife-rentes cepas/g)
para mantener la remisin en pacientes conreservoritis crnica. En el
primer estudio, 40 pacientes quealcanzaron la remisin clnica y
endoscpica despus de unmes de tratamiento de antibitico combinado
(rifaximina2 g/da + ciprofloxacina 1 g/da) fueron aleatorizados
pararecibir VSL#3, 6 g/da (18 1011 bacterias/da) o placebodurante 9
meses68. Todos los 20 pacientes que recibieron pla-cebo sufrieron
alguna recada, mientras que 17/20 pacientes(85%) tratados con VSL#3
permanecieron en remisin cl-nica y endoscpica al final del estudio.
Curiosamente, los 17pacientes tuvieron una recada dentro de los 4
meses pos-teriores a la suspensin de VSL#3. En el segundo estudio,
36pacientes con pouchitis refractaria crnica que alcanzaronla
remisin (PDAI = 0) despus de un mes de tratamiento deantibitico
combinado (metronidazol + ciprofloxacina) reci-bieron 6 g/una vez
al da de VSL#3 o placebo durante un ano.Las tasas de remisin a un
ano fueron del 85% en el grupode VSL#3 y del 6% en el grupo de
placebo (p < 0.001)69. En larevisin sistemtica Cochrane, VSL#3
fue ms efectivo queplacebo para mantener la remisin de la pouchitis
crnicaen pacientes que lograron la remisin con antibiticos51.
8.3.5. Prevencin de la pouchitis: probiticos
Se ha demostrado que la misma preparacin de probiticos(VSL#3)
previene la pouchitis dentro del primer ano des-pus de la ciruga en
un estudio controlado con placebo,aleatorizado, doble ciego.
Cuarenta pacientes consecutivossometidos a IPAA para la CUCI fueron
aleatorizados des-pus de una semana del cierre de la ileostoma a
VSL#3, 3 g(9 1.011) por da o a placebo durante 12 meses. Los
pacien-tes fueron evaluados clnicamente, endoscpicamente
ehistolgicamente a 1, 3, 6, 9 y 12 meses. Los pacientes tra-tados
con VSL#3 tuvieron una incidencia significativamentemenor de
pouchitis aguda (10%) en comparacin con los tra-tados con placebo
(40%) (p < 0.05) y experimentaron unamejora significativa de la
calidad de vida70. Una revisinsistemtica Cochrane reporta que VSL#3
fue ms eficaz queplacebo para la prevencin de la pouchitis51. El
mecanismode accin de la terapia probitica permanece sin
precisar71.Los pacientes que desarrollan pouchitis tienen una
bajadiversidad de bacterias y alta diversidad de hongos en
lamicrobiota del reservorio asociada a la mucosa. La diver-sidad
bacteriana se increment y la diversidad de hongosse redujo en
pacientes en los cuales se mantuvo la remi-sin usando VSL#3 (p =
0.001). VSL#3 aument el nmerototal de clulas bacterianas evaluado
por PCR en tiemporeal (p = 0.002) y modific el espectro de
bacterias hacia lasespecies anaerobias. Las bibliotecas de clones
especficosde los taxones mostraron que el espectro de
Lactobacillus
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Segundo consenso europeo basado en evidencia sobre el
tratamiento de la CUCI 79
sp. y Bifidobacter sp. fue alterado por el tratamiento
conprobiticos. La diversidad de la flora fngica fue reprimida.Por
lo tanto, la restauracin de la integridad de una mucosaintestinal
protectora en relacin con la microbiota podraser un mecanismo
mediante el cual trabajan las bacteriasprobiticas.
8.4. Cuffitis
Declaracin 8 FLa inflamacin del remanente rectal (cuffitis)
puede
inducir sntomas similares a la pouchitis o al sndromede
reservorio irritable, aunque la hemorragia es msfrecuente [EL2a, RG
B]. 5-ASA por va tpica ha demos-trado eficacia [EL4, RGD]
La cuffitis puede causar disfuncin del reservorio con sn-tomas
parecidos a la pouchitis o sndrome de reservorioirritable (IPS, por
sus siglas en ingls), sobre todo des-pus de hacer IPAA con doble
engrapado (ver la seccin7). A diferencia del IPS (que puede
coexistir), el sangradoes un rasgo caracterstico de la cuffitis. La
endoscopia esdiagnstica, pero debe tenerse cuidado para examinar
elremanente del epitelio columnar entre la lnea dentada yla
anastomosis del reservorio anal (seccin 7.2.3)72. En unestudio
abierto, 14 pacientes consecutivos con cuffitis tra-tados con
supositorios de mesalazina de 500 mg 2 veces alda experimentaron
una reduccin en el ndice de la acti-vidad de cuffitis total
(derivado del PDAI) de 11.9 + 3.17a 6.21 + 3.19 (p < 0.001)16.
Adems, la subpuntuacin delsntoma se redujo de 3.24 1.28 a 1.79
1.31, la subpun-tuacin de la endoscopia de 3.14 1.29 a 1.00 1.52 y
lasubpuntuacin de histologa de 4.93 1.77 a 3.57 1.39.92% de los
pacientes con heces con sangre y 70% con artral-gia (una
caracterstica clnica de la cuffitis [seccin 1.1.4])mejoraron con la
terapia. No se reportaron efectos adversossistmicos o tpicos.
9. Vigilancia del cncer colorrectal en la CUCI
9.1. Riesgo de cncer colorrectal en la CUCI
Declaracin 9 ALos pacientes con CUCI de larga duracin tienen
un
mayor riesgo de cncer colorrectal en comparacin conla poblacin
general [EL1b, RG B]
Aunque en general se acepta que la CUCI de larga dura-cin se
asocia con un mayor riesgo de carcinoma colorrectal(CCR), las
estimaciones de riesgo reportadas varan amplia-mente. En 2001,
Eaden public un metaanlisis citadofrecuentemente de 116 estudios
que datan desde 1935 hasta199973. Con base en 19 de estos 116
estudios, se encontra-ron los riesgos acumulados de hasta el 18% a
los 30 anos deduracin de la enfermedad. Estudios previos, que a
menudo
se originan en los centros de referencia, incluso reportanlos
riesgos acumulados de hasta un 43%74, mientras que losriesgos en
estudios ms recientes basados en la poblacinparecen estar apenas
aumentados en comparacin con lapoblacin general75-77. Estas
diferencias se han atribuido alas diferencias en el diseno del
estudio, la poblacin deestudio y la seleccin de los pacientes. Los
riesgos de CCRparecen disminuir con el tiempo, como se destaca en
unestudio de St. Marks78. Esto podra reflejar una mayor apli-cacin
de las estrategias de vigilancia, la introduccin defrmacos que
controlan la inflamacin de manera ms efi-caz o un cambio de enfoque
en la terapia de mantenimientoo la colectoma. Por lo tanto, parece
que los pacientes conCUCI de larga duracin tienen un aumento en el
riesgo dedesarrollar CCR, pero probablemente este riesgo no es
tanalto como se perciba previamente.
Declaracin 9 BEl riesgo de cncer colorrectal en la CUCI se
asocia
con la duracin y extensin de la enfermedad [EL 1 b,RG B]
En el metaanlisis de Eaden se reportaron los riesgos acu-mulados
del CCR del 2% en 10 anos, del 8% a los 20 anos y del18% a los 30
anos de duracin de la enfermedad. Aunque seha afirmado que el CCR
se encuentra raramente cuando laduracin de la enfermedad es de
menos de 8 anos, una can-tidad significativa de tumores podra
desarrollarse dentro deeste margen de tiempo76,79, sobre todo en
pacientes que sonde mayor edad al inicio de la colitis. Si estos
casos tempranosde CCR son en realidad carcinomas espordicos o
asocia-dos a la colitis, no puede determinarse a partir de
estosestudios. El papel de la extensin de la enfermedad con
res-pecto al riesgo de CCR es indiscutible. Los pacientes
conpancolitis o colitis que se extiende proximal al ngulo espl-nico
tienen los riesgos ms altos, y los pacientes con colitisdel lado
izquierdo tienen un perfil de riesgo intermedio. Elriesgo de CCR no
se incrementa en los pacientes con CUCIlimitada al recto73. Cabe
senalar que la extensin histol-gica, incluso sin anormalidades
endoscpicamente visibles,puede ser tambin un determinante
importante del riesgode cncer80.
Declaracin 9 CLa colangitis esclerosante primaria (CEP, por
sus
siglas en ingls) concomitante, los plipos postinfla-matorios,
los antecedentes familiares de CCR y laactividad inflamatoria ms
grave o persistente confie-ren un riesgo adicional para el CCR en
pacientes conCUCI [EL 1 b, RG B]
La amplia variacin de las estimaciones de riesgo reporta-dos en
la literatura se puede atribuir a las diferencias en losfactores de
riesgo adicionales en las cohortes de pacientesestudiadas. Los
factores de riesgo ms consistentes reporta-dos son colangitis
esclerosante primaria (CEP) con un riesgode CCR de hasta el
31%81-83 y la actividad de la enferme-dad clnica o histolgica84-86.
Los plipos postinflamatorios
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80 G. van Assche et al
pueden ser marcadores de gravedad inflamatoria previa,y tambin
se ha encontrado que son fuertes factores deriesgo75,84,87. Sin
embargo, es posible que este aumento delriesgo se relacione con
lesiones displsicas perdidas, err-neamente diagnosticados como
plipos postinflamatorios. Elinicio temprano de la enfermedad antes
de la edad de 20 a25 anos tambin puede contribuir a un mayor
riesgo, aun-que no se puede distinguir de los datos publicados si
se tratade un factor de riesgo verdaderamente independiente o
ni-camente explicado por la duracin de la enfermedad76,77,88.Un
historial familiar de CCR se asocia con un mayor riesgo,aunque no
siempre es as a travs de los estudios82,89.
9.2. Cuestiones de vigilancia
9.2.1. Deteccin y vigilancia
Dado que el cambio displsico en la mucosa del colon estasociado
con un mayor riesgo de cncer colorrectal (CCR)en la CUCI, se han
desarrollado programas de colonoscopiade vigilancia con el objetivo
de reducir la morbimortalidaddebidas al CCR, evitando la colectoma
profilctica innece-saria. La vigilancia del CCR en pacientes con
CUCI implicano solo realizar colonoscopias repetidas, sino que
incluye larevisin de sntomas del paciente, medicamentos y
resulta-dos de las pruebas de laboratorio, as como la
actualizacinde la historia clnica personal y familiar. Al inicio de
estosprogramas se realiza una colonoscopia de deteccin inicial,con
el objetivo de revalorar la extensin de la enfermedady confirmar la
ausencia de lesiones displsicas. A partir deentonces las
colonoscopias de vigilancia se llevan a cabo conregularidad en
intervalos definidos.
9.2.2. Eficacia
Declaracin 9 DPodran llevarse a cabo colonoscopias regulares
de seguimiento, ya que la colonoscopia de vigilanciapuede
permitir la deteccin temprana de CCR, con unmejor pronstico
correspondiente [EL3a, RG B]
No se han realizado estudios aleatorizados controladospara
probar si la colonoscopia de vigilancia es eficaz. Sinembargo, un
gran nmero de series de casos han sugerido unbeneficio de la
colonoscopia de vigilancia90-94. En un estudioretrospectivo de 40
pacientes con CCR asociado a la CUCI,Giardiello report que el CCR
se detect estadsticamenteen una etapa significativamente ms
temprana cuando lospacientes fueron diagnosticados en un programa
de vigilan-cia (Dukes A/B: 67% contra 9%)95.
Tres estudios de casos-controles han abordado esta cues-tin. En
un estudio de casos-controles anidados, basados enla poblacin, de
142 pacientes con CUCI (derivados de unapoblacin de estudio de
4,664 pacientes) de Estocolmo,Suecia, 2 de 40 pacientes con CUCI y
CCR y 18 de 102controles se sometieron a por lo menos una
colonoscopia devigilancia (RR, 0.29, CI del 95%: 0.06-1.31). Doce
controles,pero solo un paciente con CUCI-CCR, se sometieron a 2o ms
colonoscopias de vigilancia (RR, 0.22; IC del 95%:0.03-1.74).
Aunque no es estadsticamente significativa,
los investigadores sugirieron que la colonoscopia
frecuenteprotege contra el CCR96. En 1990, Lashner et al.
reportaronque 4 de 91 pacientes que se sometieron a
vigilanciamurieron de CCR, en comparacin con 2 del 95 pacientesque
no se sometieron a la vigilancia (RR, 2.09, IC del 95%:0.39-11.12).
La colectoma fue menos frecuente en el grupode vigilancia (33
contra 51; p < 0.05). Esta se llev a cabo,en promedio, 4 anos ms
tarde (despus de 10 anos deenfermedad) en el grupo de vigilancia97.
Finalmente, Choiet al. examinaron 41 pacientes que desarrollaron
CCR entre1974 y 199198. En este estudio de resultados, 19
pacientesque se sometieron a vigilancia colonoscpica presentaronuna
etapa de cncer significativamente ms temprana encomparacin con 22
pacientes que no participaron en unprograma de vigilancia
colonoscpica (p = 0.039). La tasade supervivencia a 5 anos fue del
77.2% en el grupo devigilancia y del 36.3% en el grupo sin
vigilancia.
En el anlisis de datos combinados de Cochrane deestos 3
estudios, 8 de 110 pacientes en el grupo de vigi-lancia murieron de
CCR en comparacin con 13 de 117pacientes en el grupo sin vigilancia
(RR, 0.81, IC del 95%,0.17-3.83)99. El anlisis Cochrane concluy lo
siguiente:no hay pruebas claras de que la colonoscopia de
vigi-lancia prolongue la supervivencia en pacientes con
colitisextensa. Hay evidencia de que los cnceres tienden a
detec-tarse en una etapa ms temprana en los pacientes quese someten
a vigilancia y estos pacientes tienen un mejorpronstico, pero el
sesgo de anticipacin puede contribuirsustancialmente a este
aparente beneficio. Existe eviden-cia indirecta de que es posible
que la vigilancia sea eficazpara reducir el riesgo de muerte por
CCR asociado a IRBy evidencia indirecta de que puede ser
aceptablementerentable99.
Ms recientemente, en un estudio realizado en los Pa-ses Bajos se
identificaron un total de 149 pacientes con CCRasociado a IRB100.
Veintitrs tenan vigilancia colonoscpicaantes de que el CCR fuera
descubierto. La tasa de supervi-vencia relacionada con el CCR de 5
anos de los pacientesen el grupo de vigilancia fue del 100% en
comparacin conel 74% en el grupo sin vigilancia (p = 0.042). En el
grupode vigilancia, solo un paciente falleci como consecuenciadel
CCR, en comparacin con 29 pacientes en el grupo decontrol (p =
0.047). Adems, se encontraron ms tempranoetapas tumorales en el
grupo de vigilancia (p = 0.004). Estosresultados proporcionan
evidencia de mejora en la super-vivencia de vigilancia colonoscpica
en pacientes con IRBmediante la deteccin de CCR en un estadio
tumoral msfavorable.
9.2.3. Colonoscopia de deteccin inicial y esquemas de
vigilancia
Declaracin 9 EEn todos los pacientes con CUCI independiente-
mente de la actividad de la enfermedad, podrallevarse a cabo una
colonoscopia de deteccin de 6-8 anos despus del comienzo de los
sntomas con el finde evaluar el perfil de riesgo individual del
paciente [EL5, RG D]
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Segundo consenso europeo basado en evidencia sobre el
tratamiento de la CUCI 81
Declaracin 9 FCuando la actividad de la enfermedad se limita
al
recto sin evidencia endoscpica previa o actual y/oinflamacin
microscpica proximal al recto, no es nece-saria la inclusin en un
programa de colonoscopia devigilancia regular [EL2a, RG B]
Declaracin 9 GEn los casos de colangitis esclerosante
primaria
(CEP) concurrente, deben llevarse a cabo colonoscopiasde
vigilancia cada ano desde el momento del diagns-tico de CEP,
independientemente de la actividad y laextensin de la enfermedad
[EL3a, RG B]
Declaracin 9 HEl perfil de riesgo del CCR se debe determinar
en
la colonoscopia de deteccin o la primera colonosco-pia de
vigilancia de 6 a 8 anos despus de la primeramanifestacin. La
estratificacin del riesgo dependeprincipalmente del grado de la
enfermedad, la seve-ridad de la inflamacin endoscpica y/o
histolgica,los pseudoplipos, la concurrencia de CEP y el
historialfamiliar del CCR [EL2b, RG B]
Declaracin 9 IEl perfil de riesgo individual dicta los
intervalos
de colonoscopia de vigilancia: cada 1-2 anos (de altoriesgo) o
cada 3-4 anos (de bajo riesgo) a partir deloctavo ano despus de la
primera manifestacin tantoen la CUCI extensa como en la CUCI en el
lado izquierdo[EL5, RG D]
El perfil de riesgo del CCR se puede determinar en
lacolonoscopia de deteccin o en la primera colonoscopia
devigilancia 8 anos despus del inicio de la enfermedad.
Laestratificacin del riesgo depende principalmente de 4 ele-mentos
(por ejemplo, cada uno de estos elementos debecontar con un punto):
pancolitis, inflamacin endoscpicay/o histolgica, pseudoplipos y el
historial familiar de CCR(bajo riesgo de 0-2 puntos y alto riesgo
de 3-4 puntos). Lacolonoscopia de vigilancia en curso debe llevarse
a cabo conbase en el perfil individual de riesgo, ya sea cada 1-2
anos(de alto riesgo) o cada 3-4 anos (de bajo riesgo) a partirdel
octavo ano despus de la aparicin de la enfermedad encasos de CUCI
extensa, as como en casos de CUCI en el ladoizquierdo. Si no hay
evidencia de la inflamacin endoscpicay/o la histolgica en 2
colonoscopias de vigilancia consecu-tivas, el intervalo de
vigilancia se puede incrementar (porejemplo, de cada 1-2 anos a
cada 3-4 anos).
Un metaanlisis sugiere que las colonoscopias de segui-miento
pueden reducir el riesgo de morir de un carcinoma decolon asociado
a colitis. Esto se basa en el hecho de que loscarcinomas de colon
asociados con la colitis son reconoci-dos ms tempranamente; no
obstante, pueden presentarsecarcinomas en el intervalo99.
El riesgo de desarrollar un carcinoma aumenta con laduracin de
la enfermedad y la extensin de la enfermedad,por lo tanto, la
monitorizacin regular debera comenzarantes en el caso de la
pancolitis que en la colitis del ladoizquierdo o distal. Cabe
destacar que un estudio holandsrecientemente ha senalado que hasta
el 22% de los pacien-tes que desarrollan carcinoma de colon
asociado a colitis lohacen antes de comenzar las colonoscopias de
vigilancia79.Si se excluyen los pacientes que sufren de CEP ----ya
quedeben ser supervisados desde el momento del diagnsticode la
CEP----, los carcinomas perdidos se reducen al 15%aproximadamente.
Considerando esto y sabiendo que unapancolitis puede desarrollarse
a partir de la inflamacindescrita inicialmente como una colitis
distal sin sntomas cl-nicos manifiestos, debera llevarse a cabo una
colonoscopiacompleta con mltiples biopsias dentro de 6-8 anos
despusde los primeros sntomas de la enfermedad con el fin
deestablecer la extensin endoscpica y/o microscpica de laenfermedad
y marcar el ritmo de la vigilancia endoscpicaposterior.
El intervalo de monitorizacin debe variar de 1 a 4 anosde
acuerdo con el perfil de riesgo individual para prevenirel
desarrollo de carcinomas en el intervalo93,101,102. Como elriesgo
de CCR solo se aumenta mnimamente en los pacien-tes con proctitis
(sin otros factores de riesgo), no se requiereun control regular en
este grupo. En contraste, el riesgo dedesarrollar un carcinoma en
pacientes con CUCI y CEP esno solo 5 veces mayor103, sino que se ha
reportado que sepresenta ms temprano (con una mediana de 2.9 anos)
enel curso de la enfermedad104 con carcinomas que se pre-sentan con
frecuencia en el lado derecho del colon105. Porlo tanto, los
pacientes deben ser controlados anualmente apartir del diagnstico.
Despus de la colectoma subtotal conanastomosis ileorrectal o
proctocolectoma restaurativa, loscarcinomas se pueden presentar en
la mucosa del colon res-tante distal a la anastomosis o dentro del
reservorio106. Porlo tanto, el colon restante y/o el reservorio
deben ser moni-torizados a intervalos regulares.
9.2. Colonoscopia
Declaracin 9 JUna buena preparacin intestinal es esencial
para
la colonoscopia de vigilancia eficaz. Si estn presentesresiduos
fecales, se debe considerar repetir la colono-scopia [EL5, RG
D]
Las colonoscopias de vigilancia tienen por objeto detec-tar la
neoplasia con una alta sensibilidad y especificidad.Si es posible,
las colonoscopias de vigilancia deben lle-varse a cabo en etapa de
remisin, ya que la actividadinflamatoria remanente podra ser mal
interpretada como
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29/06/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de
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82 G. van Assche et al
Declaracin 9 KLa vigilancia colonoscpica se realiza mejor
cuando
la CUCI est en remisin, ya que de otra manera esdifcil
discriminar entre la displasia y la inflamacin enlas biopsias de
mucosa [EL5, RG D]
neoplasia intraepitelial. De igual forma que las colonosco-pias
de deteccin en la poblacin, por lo dems sana, lacalidad de la
preparacin afectar significativamente la tasade deteccin de
lesiones107. Adems, existe una correlacinentre el tiempo de
suspensin y la tasa de deteccin de lasneoplasias108.
Declaracin 9 LLa cromoendoscopia con biopsias dirigidas es
el
procedimiento de vigilancia de eleccin para los endos-copistas
capacitados apropiadamente [EL1b, RG B].Alternativamente, se deben
realizar las biopsias alea-torias (biopsias de cuadrante cada 10
cm) y biopsiasdirigidas de cualquier lesin visible si se utiliza
endo-scopia con luz blanca [EL3, RG B]
Varios estudios realizados durante los ltimos anos handemostrado
que la mayora de las neoplasias intraepite-liales (IEN, por sus
siglas en ingls) se pueden visualizarmediante endoscopia de alta
resolucin, ya sea mucosa irre-gular, estenosis o elevaciones de la
membrana mucosa109-111.Por lo tanto, es muy importante tomar
biopsias dirigidas detodas las lesiones sospechosas visibles.
Adems, con el finde evaluar la extensin de la enfermedad y la
curacin dela mucosa, es til tomar 2 biopsias de cada segmento
delcolon. Usando solo colonoscopia de luz blanca, las IEN pue-den
no ser visibles macroscpicamente (alrededor de 20%):Rubin et al.
fueron capaces de demostrar en un modelomatemtico que se requieren
al menos 34 biopsias ciegaspara lograr un intervalo de confianza
del 90% para la detec-cin de carcinomas, con 64 biopsias alcanzando
un intervalode confianza del 95%112. Por lo tanto, se recomienda
tomar4 biopsias cada 10 cm con el fin de lograr una certezade
deteccin del 90%, aunque la cromoendoscopia por unendoscopista
debidamente capacitado es el procedimientopreferido.
Utilizando modelos matemticos Awais113 se calcul elintervalo de
confianza con el que se puede excluir la displa-sia, el umbral de
deteccin del tamano del campo displsico,el rea prevista de un campo
displsico y el nmero de biop-sias necesarias para un umbral de
deteccin de displasiadeterminado y el nivel de confianza. En este
modelo, 32biopsias al azar proporcionan solo el 80% de confianza
deque se puede detectar la displasia que involucra 5% delcolon. Con
el fin de tener un 90% de confianza de alcanzarun umbral de
deteccin de la displasia igual a la endoscopiaoptimizada (dimetro
del crculo de 10 mm con una superfi-cie de 0.785 cm2) se requieren
4,690 biopsias al azar. Cuandouna sola biopsia de 18 es displsica,
esto predice un rea dis-plsica (89 cm2) de varios rdenes de
magnitud mayor quelos campos displsicos, que son fcilmente
detectables por
endoscopia optimizada (1 cm de dimetro), y el tamano delcampo
previsto se incrementa rpidamente con mltiplesbiopsias
positivas.
La capacidad mejorada para detectar IEN con endosco-pia de alta
resolucin vuelve controversial la estrategia dela toma de biopsias
al azar. Por otra parte, un estudio sobrela aplicacin de la
recomendacin de 40 a 50 biopsias alea-torias en las colonoscopias
de vigilancia en Alemania revelque solo el 9.2% de las
colonoscopias de vigilancia se rea-lizaron de acuerdo con la
directrices114. Se ha reportado elmismo problema con el
cumplimiento de las directrices devigilancia en varios
pases115-117. Tambin se destaca la uti-lidad de la toma de biopsias
al azar por el hecho de que laIEN fue detectada muy rara vez
mediante biopsia al azar enestudios que comparan la colonoscopia
convencional con lacromoendoscopia (Kiesslich 2003: 2 IEN en 5,098
biopsias alazar118, Rutter 2004: 0 IEN en 2,906 biopsias al
azar119, y Dek-ker 2007: 1 IEN en 1,522 biopsias al azar)120. La
alternativapreferida es realizar la cromoendoscopia (ndigo carmn
oazul de metileno) con biopsias dirigidas. En 2 estudios
pros-pectivos, de un solo centro, ms IEN fueron descubiertas
conbiopsias mediante cromoendoscopia que por endoscopia conluz
blanca118,119. Adems, Hurlstone121 report que la cro-moendoscopia
asistida por ndigo carmn de gran aumentopuede mejorar la deteccin
de neoplasia intraepitelial en ladeteccin endoscpica de los
pacientes con CUCI.
El valor de la cromoendoscopia virtual de alta resolucin(NBI,
FICE, iScan) con biopsias dirigidas no ha sido suficien-temente
resuelto120. Por lo tanto, esta no debera ser usadacomo estrategia
de vigilancia. Sin embargo, todava no estclaro cunta experiencia
tcnica se requiere para realizaruna cromoendoscopia adecuada y si
la ltima generacinde endoscopio que combina HDI y/o HDTV (televisin
dealta definicin) permitir una alta tasa de deteccin de
IENigualmente alta.
9.4. Quimioprevencin
9.4.1. 5-ASA y CCR
Se utilizan agentes quimiopreventivos para inhibir, retra-sar o
revertir la carcinognesis. Se considera que los5-aminosalicilatos
(5-ASA) reducen el riesgo de cncercolorrectal en pacientes con CUCI
en estudios de cohortesy de casos-controles. Un estudio controlado
aleatorizado,disenado especficamente para confirmar este efecto,
noes factible dado el nmero prohibitivo de pacientes enriesgo que
tendran que estar incluidos en cada grupo(de 1,000 a 3,000 de
acuerdo a la incidencia de cncerbasada en casos78 y la reduccin del
riesgo proyectada [30a 50%]). En el metaanlisis de Velayos et al.
se revisaron3 estudios de cohortes122-124 y 6 estudios de
casos-controlespublicados84,93,125,126 o presentados127 hasta enero
de 200487.El riesgo de CCR fue reducido a la mitad en pacientes
expues-tos a 5-ASA, y esta reduccin fue estadsticamente
signifi-cativa (RM 0.51, IC del 95%, 0.37-0.69). Se han
publicadocompletamente 7 estudios a partir de
entonces82,86,127-130.Sin embargo, 4 de ellos no diferencian el
riesgo de CCR alde otras formas de displasia avanzada (CCR y
displasia dealto grado)82 o todas las formas de displasia86,87,127.
En 2006,Velayos evalu los factores de riesgo de 188 casos de CCR
(enpacientes con CUCI atendidos en la Clnica Mayo de 1976
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Segundo consenso europeo basado en evidencia sobre el
tratamiento de la CUCI 83
a 2002)87. En el modelo multivariado final se confirm
unareduccin significativa en el riesgo de CCR asociado con
unaexposicin a 5-ASA de al menos un ano (RM 0.4, IC del
95%,0.2-0.9). Dos estudios adicionales se basaron en el nmerode
prescripciones de 5-ASA en grandes bases de datos deAtencin a la
Salud128,129. Van Staa et al. sugirieron a partirde la base de
datos de GPRD que un uso regular de 5-ASAen el ano anterior al
diagnstico de CCR se asoci con unareduccin significativa en el
riesgo. Del mismo modo, Terdi-man et al. encontraron una tendencia
(p = 0.08) hacia unadisminucin del riesgo de CCR con el aumento del
nmerode prescripciones de 5-ASA en el ano anterior al diagns-tico
de CCR. Sin embargo, Bernstein et al. han actualizadoel estudio de
casos-controles negativos de la base de datosde Manitoba126 y an no
encontraron algn efecto favora-ble de los 5-ASA. Es de destacar que
en esta cohorte no sereport la extensin de la enfermedad y el
anlisis actuali-zado no se ajust a la propensin de recibir 5-ASA
(aunqueeste tratamiento probablemente se ha recetado
especfica-mente a pacientes con mayor riesgo de CCR con el
objetivode quimioprevencin en los ltimos anos). En conclusin, enla
actualizacin de la literatura no hay una razn clara paracuestionar
la afirmacin anterior de que los 5-ASA puedenreducir la incidencia
de CCR en pacientes con CUCI131.
9.4.2. Seleccin de pacientes para la quimioprevencin
con 5-ASA
Adems de un contexto individual (como la CEP o antece-dentes
familiares de CCR) que pueden justificar la vigilanciaendoscpica y
la quimioprevencin del diagnstico131-134,los 3 determinantes
principales de riesgo para el desarro-llo de CCR en pacientes con
CUCI son la duracin de laenfermedad, la extensin acumulada de la
enfermedad encualquier momento y la inflamacin crnica
macroscpica110
y microscpica80,85 de la mucosa del colon131-134. La cues-tin de
si el efecto protector de los 5-ASA en el riesgode CCR es diferente
en pacientes con factores de riesgoconocidos para displasia o cncer
no se ha abordado en laliteratura. En un estudio de casos-controles
en la cohorteCESAME, se realiz un subanlisis en pacientes con
enfer-medad inflamatoria intestinal (EII) con o sin colitis
extensa(> 50% de la mucosa del colon en cualquier momento)
delarga duracin (> 10 anos)135. La razn de momios de la
pro-teccin fue significativa para pacientes con colitis extensade
larga duracin (RM 0.5, IC del 95%, 0.2-0.9), mientrasque no lo fue
en los pacientes restantes (RM 0.8, IC del 95%,0.3-1.7). Sin
embargo, las declaraciones publicadas sobreel efecto
quimiopreventivo de los 5-ASA en la CUCI no selimitan a situaciones
particulares (como la colitis de largaduracin y/o extensa)131-133,
que justifica la quimiopreven-cin de toda la vida a partir del
diagnstico en todos lospacientes, excepto aquellos con proctitis
aislada en curso.Se pueden enumerar muchos argumentos para
legitimar estaposicin: en primer lugar, una proporcin significativa
deCCR son diagnosticados en los primeros anos despus deldiagnstico,
aunque es probable que una proporcin impor-tante de ellos sean
casos espordicos; en segundo lugar, seestablece que la
carcinognesis del CCR relacionado con lainflamacin y espordico es
muy diferente134,136, pero dadala multiplicidad de los posibles
mecanismos de accin mole-culares de los 5-ASA en la
carcinognesis137, es tericamente
posible que los 5-ASA tengan un efecto quimiopreventivoen el CCR
espordico, as como en los cnceres provoca-dos por inflamacin; en
tercer lugar, la inflamacin pareceser un importante motor
independiente para el CCR rela-cionado con la CUCI80,84,85,111,133,
y no ha sido posible hastaahora en la prctica habitual evaluar
secuencialmente lacuracin de la mucosa macroscpica y microscpica
con elfin de estratificar el impacto de la quimioprevencin en
fun-cin del estado la inflamacin; por ltimo, un estudio decohorte
de observacin sugiere que 5-ASA no es capaz dedisminuir
significativamente la progresin de la displasia debajo grado a
etapas ms avanzadas de las neoplasias138, ylos estudios que evalan
especficamente la relacin entrela exposicin actual a 5-ASA y el
riesgo de displasia no pudie-ron demostrar, teniendo en cuenta una
potencia estadsticams limitada, una senal hacia un efecto
quimiopreventivode 5-ASA en la displasia82,84,123,131. Esto plantea
la hiptesisde que 5-ASA administrado desde el inicio de la
enfermedady por prolongados perodos tiene un impacto en las
primerasetapas de la carcinognesis relacionada con la
inflamacin.
9.4.3. Inmunosupresores
Los inmunomoduladores (tiopurinas y metotrexato) y agen-tes
biolgicos (anti-TNF) podran tericamente ya seaaumentar el riesgo de
CCR a travs de la inmunosupresin,o bien ser quimiopreventivos a
travs de una reduccin dela inflamacin crnica de la mucosa. No hay
datos parametotrexato y anti-TNF, y los datos para las tiopurinas
secontradicen84,85,87,122,129,139,140. Estos incluyen el nico
estu-dio publicado disenado especficamente para abordar elefecto
quimiopreventivo de las tiopurinas en el riesgo deCCR en EII140. No
hay evidencia de una accin antineopl-sica especfica de las
tiopurinas; por lo tanto, se debe asumirque las tiopurinas
disminuiran el riesgo de cncer colorrec-tal, principalmente a travs
de un efecto antiinflamatorio.Si esto es cierto, el efecto de las
tiopurinas debe ser demos-trado mejor en el subgrupo de pacientes
con mayor riesgode CCR provocado por inflamacin, es decir, los
pacien-tes con colitis extensa de larga duracin. La proporcin
depacientes con EII en alto riesgo de CCR en remisin clnicaestable
en terapia con tiopurinas que no tienen inflamacinmicroscpica
persistente de la mucosa (es decir, los buenoscandidatos para el
efecto quimiopreventivo de las tiopuri-nas) es baja141, y en la
actualidad es imposible realizar unsubanlisis de estos pacientes en
estudios epidemiolgicosclnicos.
Cuando se analizan a detalle las series publicadas, eluso de
tiopurinas80,84,85,87,122,129,139,140 parece restringido a
lospacientes ms graves en un enfoque clsico de
disposicin,estableciendo la hiptesis de que los pacientes expuestos
atiopurinas tenan un nivel de inflamacin crnica del colonpor lo
menos tan severo como los pacientes no expuestos.A modo de ejemplo,
en el estudio de Matula et al.140 lospacientes expuestos a
tiopurinas eran ms propensos a reci-bir corticosteroides o requerir
ciruga, lo que sugiere unamedia intrnseca mayor de severidad de la
inflamacin.En el estudio anidado de casos-controles de la
poblacinde Olmsted87, menos del 10% de los pacientes de
casos-controles fueron expuestos a tiopurinas. Esta tasa fue <
1%en el estudio de Terdiman et al.129, lo que sugiere de nuevoque
los frmacos se utilizaron solamente en los pacientes
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84 G. van Assche et al
ms graves. Una visin ms relevante puede provenir de laatencin
terciaria o de las cohortes basadas en la pobla-cin con un uso
temprano y extenso de tiopurinas que, portanto, incluyen una
proporcin significativa de responde-dores estables sin inflamacin
persistente. En la cohorteCESAME de observacin prospectiva, un
tercio de los pacien-tes fueron expuestos a tiopurinas, y fue
posible demostraren un subgrupo de la cohorte que la actividad
clnica anualgeneral de la EII en pacientes expuestos a tiopurinas
nofue mayor que en pacientes no tratados previamente
conimunosupresores142. En esta cohorte, el uso de tiopurinas
seasoci con una reduccin de 3 veces en el riesgo de neopla-sias
avanzadas (displasia de alto grado y CCR) en pacientescon EII con
alto riesgo de cncer provocado por inflamacin(colitis extensa de
larga duracin). Esta tendencia debe serconfirmada en otras grandes
cohortes con uso temprano yextenso de inmunosupresores.
9.4.4. Otros frmacos
Los pacientes incluidos en un estudio aleatorizado contro-lado
de cido ursodesoxiclico en pacientes con CUCI conCEP143 que
recibieron el frmaco activo experimentaron unareduccin
significativa de CCR, lo que sugiere que el cidoursodesoxiclico
debe administrarse a pacientes con CUCI yCEP131-133. Los
suplementos de cido flico, calcio, multivi-taminas o estatinas no
se han asociado consistentementecon menores tasas de CCR en la
CUCI, y ningn estudioimportante en este campo se ha publicado desde
el primerconsenso europeo basado en la evidencia en el manejo dela
CUCI131.
Declaracin 9 MLa quimioprevencin con compuestos 5-ASA puede
reducir la incidencia de cncer colorrectal en pacien-tes con
CUCI y debe ser considerada para todos lospacientes con CUCI [EL2,
RG B]. Se debe administrarquimioprevencin de cncer colorrectal con
cido urso-desoxiclico a pacientes con CEP [EL1b, RG B]. No
haypruebas suficientes a favor o en contra para recomen-dar la
quimioprevencin con tiopurinas
9.5. Manejo de la displasia
Las recomendaciones teraputicas para el manejo de la dis-plasia
en la CUCI se basan en el patrn macroscpico (planoo elevado) y las
caractersticas microscpicas de la lesin(indefinido, de bajo grado o
de alto grado)111,144,145.
9.5.1. Patrones microscpicos de la displasia
La definicin actual, ampliamente utilizada, de la displasiafue
propuesta por Riddell et al. en 1983145. La displasia sedefini como
la neoplasia inequvoca del epitelio confinadoa la membrana basal,
sin invasin en la lmina propia. Ladisplasia es el mejor y ms fiable
marcador de un mayorriesgo de malignidad en pacientes con
EII146.
La displasia (neoplasia intraepitelial-IEN) se
clasificageneralmente segn el grado del cambio neoplsico en3
categoras morfolgicas: indefinida, de bajo grado
(LGD, por las siglas en ingls) o de alto grado (HDG, porlas
siglas en ingls)145. Sin embargo, la displasia casi deforma segura
evoluciona a lo largo de una escala progre-siva (continua) y no en
categoras discretas. Esto contribuyeal rango de variabilidad
significativo en la interpretacin delgrado de displasia, incluso
entre patlogos gastrointestina-les experimentados147,148. Los
niveles de acuerdo son los msaltos para la categora de HDG y
menores para los espec-menes en las categoras indefinida y LGD.
Estas limitacionesen la evaluacin de la displasia han llevado a la
recomenda-cin de que los cortes histolgicos deban ser revisados
porun segundo patlogo gastrointestinal experto.
9.5.2. Patrones macroscpicos de la displasia
Declaracin 9 NLas lesiones elevadas displsicas
endoscpicamente
visibles en un rea dentro de la extensin de la CUCI sepueden
dividir en parecida a adenoma y no parecida aadenoma por sus
caractersticas macroscpicas [EL2a,RG B]
Declaracin 9 OLa presencia de displasia de bajo grado o de
alto
grado debe ser confirmada por un segundo patlogoexterno [EL1b,
RG B]
Hay inconsistencia en la literatura acerca de lasdefiniciones
utilizadas para designar las caractersticasmacroscpicas de las
lesiones displsicas en la CUCI111,144.Algunos estudios clasifican
las lesiones displsicas como pla-nas solo si son indetectables por
va endoscpica, mientrasque otros incluyen reas de la mucosa
ligeramente eleva-das o visibles tipo placa tambin en esta
categora. Para losobjetivos de este consenso basado en la
evidencia, la dis-plasia plana se refiere a las lesiones
indetectables por vaendoscpica, mientras que la displasia elevada
se refiere acualquier tipo de lesin endoscpica detectable.
Las lesiones elevadas con displasia (RLD) en la CUCIhan sido
separadas en trminos generales en aquellas queparecen similares a
adenomas espordicos no relacionadoscon EII, conocidos como
parecidos a adenoma y aque-llos que no parecen adenomas: no
parecidos a adenoma(el trmino antiguo DALM)149. Las RLD parecidas a
ade-noma representan los plipos bien delimitados, lisos opapilares,
no necrticos, ssiles o pedunculados que suelenser susceptibles a la
eliminacin por mtodos endoscpi-cos de rutina133,134. Las lesiones
no parecidas a adenomaincluyen parches aterciopelados, placas,
bultos y ndulosirregulares, engrosamientos semejantes a verrugas,
lesionesestenosantes y masas de base amplia111,149-151, y no son,
porlo general, susceptibles a la eliminacin por
polipectomaendoscpica. Las RLD parecidas a adenoma y no parecidas
aadenoma se diferencian en funcin de su aspecto macrosc-pico
(endoscpico). Las caractersticas histolgicas pueden
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Segundo consenso europeo basado en evidencia sobre el
tratamiento de la CUCI 85
ser tiles152, aunque ambos tipos de lesiones pueden
pareceridenticas153,154.
Los plipos con displasia que se originan en el lado pro-ximal a
la zona con afectacin macroscpica o histolgicason considerados como
espordicos y deben ser tratados enconsecuencia.
9.5.3. Manejo de la displasia elevada
Declaracin 9 PLas lesiones elevadas parecidas a adenoma
pueden
ser tratadas adecuadamente por polipectoma siempreque la lesin
pueda extirparse completamente y hayaausencia de displasia en los
mrgenes de la muestra yno haya evidencia de displasia plana en otro
lugar delcolon, ya sea al lado o lejos de, la lesin elevada
[EL2a,RG B]
Declaracin 9 QLos pacientes con lesiones elevadas no parecidas
a
adenoma deben ser sometidos a una colectoma, inde-pendientemente
del grado de displasia detectada en elanlisis de la biopsia debido
a la alta asociacin concarcinoma metacrnico o sincrnico [EL2a, RG
B]
Declaracin 9 RLos plipos con displasia que se originan en el
lado
proximal a los segmentos con afectacin macroscpicao histolgica
son considerados como adenomas espo-rdicos y deben ser tratados en
consecuencia [EL2c,RG B]
Las RLD parecidas a adenomas pueden ser tratadas ade-cuadamente
con polipectoma y vigilancia continua. Cuatroestudios no han
mostrado diferencias significativas en laincidencia de deteccin de
plipos en el seguimiento entrepacientes con CUCI y una RLD parecida
a adenoma, y lospacientes con CUCI y un adenoma espordico, o entre
unode estos 2 grupos de pacientes con CUCI y un grupo decontrol con
adenoma espordico sin CUCI111,152,155,156. Enun estudio fueron
extirpados 70 plipos displsicos de 48pacientes, durante un perodo
de seguimiento medio de 4.1anos; las colonoscopias revelaron plipos
adicionales en el48%, pero ninguno de ellos desarroll carcinoma156.
Otroestudio incluy 34 pacientes con CUCI, 24 con RLD pare-cidas a
adenoma y 10 con adenomas espordicos, 28 de loscuales fueron
tratados mediante polipectoma; el 58.8% delos pacientes con RLD
parecidas a adenoma desarrollaron almenos una RLD parecida a
adenoma adicional en la evalua-cin de seguimiento, un paciente tuvo
una displasia planade bajo grado que fue extirpada despus de 6
meses de lapolipectoma inicial y otro paciente con colangitis
esclero-sante primaria desarroll adenocarcinoma 7.5 anos despus
de la polipectoma inicial. No hubo diferencia significativaen la
prevalencia de la formacin de plipos en la eva-luacin de
seguimiento entre los pacientes con CUCI conuna RLD parecida a
adenoma (62.5%) y los pacientes conCUCI con un adenoma espordico
(50%) o entre cualquierade estos 2 subgrupos de pacientes con CUCI
y un grupo decontrol con adenoma espordico sin CUCI (49%)155. Otro
estu-dio de 40 pacientes sometidos a reseccin endoscpica deRLD
parecida a adenoma report un caso de adenocarci-noma despus de un
perodo de seguimiento promedio de4.2 anos111, que no fue
significativamente diferente de lafrecuencia de cncer en la
poblacin de vigilancia en suconjunto. Por ltimo, en un estudio de
seguimiento recienteque incluy 148 pacientes con CUCI y lesiones
parecidas aadenoma, 87 pacientes fueron tratados con
polipectoma;durante un perodo de seguimiento medio de 6 anos solo
el4.6% desarrollaron displasia (2 de los cuales fueron
diagnos-ticados finalmente con carcinoma)152.
Las biopsias deben tomarse de la mucosa plana que rodeacualquier
plipo displsico para evaluar si est involucradoen el proceso
inflamatorio crnico y tambin para evaluarsi hay alguna displasia en
la mucosa plana circundante. Sise detecta una RLD parecida a
adenoma111,152,155-157 dentrode un rea de inflamacin, puede ser
tratada de forma con-servadora por polipectoma siempre que la lesin
pueda sercompletamente extirpada, muestre ausencia de displasia
enlos mrgenes de la muestra y no haya evidencia de displasiaplana
en otro lugar del colon, ya sea adyacente a, o alejadade la
RLD.
Existe una fuerte asociacin entre el carcinoma metacr-nico o
sincrnico con la RLD no parecida a adenoma, que vadel 38 al 83%144.
Por esta razn, en general se recomiendaque los pacientes con CUCI y
una RLD no parecida a adenomaque no pueda extirparse por va
endoscpica deben some-terse a una colectoma, independientemente del
grado dedisplasia detectado en el anlisis de la biopsia. Sin
embargo,la reseccin de la mucosa endoscpica se ha usado para
eltratamiento de las lesiones no parecidas a adenoma en laCUCI. En
la mayor serie que reporta los resultados de esteenfoque, hubo una
tasa de recurrencia mayor en compara-cin con la extirpacin de la
mucosa endoscpica para laslesiones espordicas (14% contra 0%,
respectivamente) des-pus de una mediana de seguimiento de 4.8
anos158. Porltimo, si se produce un plipo displsico en un rea
pr-xima al nivel microscpico de la inflamacin, sin displasiaen la
mucosa plana, puede considerarse como un adenomaespordico y tratado
en consecuencia156,159.
9.5.4. Manejo de la displasia plana
Declaracin 9 SLa displasia plana de alto grado justifica una
reco-
mendacin de la colectoma debido al riesgo de uncncer colorrectal
concomitante o futuro [EL2a, RG B]
La evidencia actual indica que en el momento en que sedescubre
la displasia plana HDG, el CCR puede estar ya pre-sente en el 42 al
67% de los casos, aunque esta estimacin sebasa en 3 estudios que
incluyen un nmero limitado de casos
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86 G. van Assche et al
Declaracin 9 TLa evidencia actual es insuficiente para evaluar
el
balance entre riesgos y beneficios de la colectomapara la
displasia plana de bajo grado. La decisin derecomendar una
colectoma o la continuacin de la vigi-lancia est mejor adaptada al
individuo despus de unacuidadosa discusin [EL5, RG D]
con HDG (de 6 a 24 pacientes)102,160,161. Por otra parte,
unarevisin de 10 estudios prospectivos de vigilancia encontrque 15
de 47 pacientes (32%) con HDG desarrollaron CCR trasel seguimiento
posterior160, y los datos actualizados del pro-grama de vigilancia
de St Mark indicaron que 2 de 8 pacientes(25%) con HDG que no
tuvieron colectoma inmediata progre-saron a CCR78. En general, el
riesgo inmediato y posterior delCCR en pacientes con HDG es lo
suficientemente grande parajustificar una recomendacin de realizar
una colectoma.
Las recomendaciones sobre el tratamiento ptimo de lospacientes
con CUCI con LGD plana son ms controvertidas,en parte porque no
todos los estudios reportan sobre elresultado de LGD haciendo una
distincin entre las lesio-nes planas y elevadas. Aunque la tasa de
CCR sincrnicoes menor para la LGD que para la HDG, an es
considera-ble. Los resultados de 3 estudios con 10, 11 y 16
pacientescon LGD identificaron CCR en muestras de colectoma en
el20, el 27 y el 19%, respectivamente78,160,162. Un metaanlisisde
20 estudios de vigilancia analiz el riesgo de cncer de477 pacientes
con LGD plana y 31 pacientes con LGD en unaRLD163. La incidencia de
CCR fue de 14 por 1000 pacientes-ano. Para la HDG y/o CCR, fue de
30 por 1000 pacientes-ano.El valor predictivo positivo de la LGD
plana fue del 22% parael CCR sincrnico y del 36% para HDG sincrnica
y CCR. Elvalor predictivo positivo para la progresin a la HDG y
CCRfue del 14.6%. Si se detect LGD en una RLD, las tasas decncer
sincrnico y metacrnico fueron ms altas. En gene-ral, cuando se
detecta LGD en la vigilancia, hay un riesgo 9veces mayor de
desarrollar CCR y un riesgo 12 veces mayorde desarrollar HDG o
CCR163.
Las estimaciones para el riesgo de progresin de la LGDa HDG y
CCR, si las lesiones estn del lado izquierdo,varan entre los
estudios publicados. El metaanlisis antesmencionado indic que el
valor predictivo positivo es deaproximadamente el 14.6% para la
progresin de LDG planaa HDG y/o CCR, con variabilidad significativa
presente entrelos estudios163. En general, las altas tasas de
progresin sehan reportado en estudios retrospectivos, que van desde
el23% en un seguimiento actualizado de 30 anos del hospitalde St
Mark hasta el 33 y el 53% de progresin en 5 anosen las series de la
Clnica Mayo164 y los hospitales Mt Sinade Nueva York162,
respectivamente. Por el contrario, otrosestudios prospectivos han
reportado menores tasas de pro-gresin en pacientes con LGD. Un
estudio encontr solo un3% inicial y un 10% posterior en la tasa de
progresin deCCR durante un perodo de seguimiento de 10 anos.
Puestoque estas tasas no fueron significativamente mayores quelas
tasas de progresin de 0.8 y 3% entre los pacientes sindisplasia,
estas observaciones sugieren que la LGD no puedeestar asociada con
un mayor riesgo de CCR101. Del mismomodo, un estudio prospectivo
sueco no encontr progresin
del CCR, y solo 2 casos de progresin a HDG en un periodo dems de
10 anos165. Adems, un resumen de 8 estudios revelque despus de que
se realiz un diagnstico de LGD, la vigi-lancia posterior con un
promedio de 4.3 colonoscopias porpaciente detecta ms lesiones HDG
(n = 47) que CCR (n = 18)o RLD (n = 8)163. Esto puede ser
importante si se tiene encuenta que el objetivo de la vigilancia es
la prevencin dela mortalidad por CCR en lugar de la deteccin de
HDG.
Puede haber una diferencia en la historia natural dela LGD,
dependiendo de si la displasia se encuentra enla colonoscopia de
deteccin inicial (displasia prevalente)o durante la colonoscopia de
seguimiento (displasia inci-dente). Una revisin de 10 estudios
prospectivos report quela HDG o el CCR se desarrollaron en 15/55
pacientes con dis-plasia prevalente (29%) en comparacin con 33/204
(16%) deaquellos con displasia incidente160. En cuanto a la
relevanciade la ubicacin concntrica de la displasia, en ocasiones
seasume que las lesiones unifocales estaran en menor riesgode
progresin que la displasia multifocal. Sin embargo, unestudio
reciente encontr que la tasa de progresin de 5anos general de la
LGD plana a HDG o CCR fue similar endisplasia unifocal y
multifocal164.
La evidencia actual es insuficiente para evaluar elbalance entre
riesgos y beneficios de la colectoma para laLGD plana. Por lo
tanto, la decisin de someterse a unacolectoma en comparacin con la
vigilancia continua enpacientes con LGD plana debe ser
individualizada y debatidaa profundidad entre paciente,
gastroenterlogo y cirujanocolorrectal. La colectoma erradicar el
riesgo de CCR, perosi un paciente no est dispuesto a someterse a
una colecto-ma, se recomienda vigilancia anual133.
10. Factores psicosomticos
10.1. Introduccin
Se han abordado las controversias sobre el papel delos factores
psicosociales en la CUCI en revisionessistemticas166-169. Un modelo
biopsicosocial170,171 repre-senta una ventaja frente a un modelo
biomdico, porqueencarna las complejas interacciones biolgicas y
psicoso-ciales que explican la enfermedad humana. La atencin alos
factores psicosociales asociados con la CUCI puede
tenerconsecuencias no solo en el bienestar psicosocial y la
cali-dad de vida, sino tambin en la actividad de la enfermedaden
s.
10.2. Influencia de los factores psicolgicos en laenfermedad
10.2.1. Etiologa
Declaracin 10 ANo hay evidencia concluyente de que la
ansiedad,
depresin y estrs psicosocial contribuyan al riesgo deaparicin de
la CUCI [EL2c, RG D]
Un estudio anidado retrospectivo de casos-controles con12,500
participantes examin las relaciones temporales sin
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Segundo consenso europeo basado en evidencia sobre el
tratamiento de la CUCI 87
posibilidad de sesgo debido al retiro, limitado a pacientescon
CUCI que obtenan tratamiento para la depresin o laansiedad antes
del diagnstico de la CUCI. Se encontr unaasociacin significativa
entre la depresin o la ansiedad y laCUCI (RM 1.49, IC del 95%,
1.12-1.93) cuando la depresinpreceda a la CUCI por ms de 5 anos, lo
que es poco probableque est influenciado por la presentacin del
sntoma inicialde la CUCI172. No se han llevado a cabo hasta ahora
estudiosprospectivos sobre estrs psicosocial como un riesgo para
laaparicin de la CUCI.
10.2.2. Curso de la enfermedad
Declaracin 10 BLos factores psicolgicos pueden tener un
impacto
sobre el curso de la CUCI. El estrs psicolgico percibido[EL2a,
RG B] y la depresin [EL2a, RG B] son factores deriesgo para recada
de la enfermedad. La depresin seasocia con una baja calidad de vida
relacionada con lasalud [EL3a, RG B]. La ansiedad se asocia con la
faltade cumplimiento con el tratamiento [EL4, RG C]
Una revisin sistemtica demostr una asociacin entreel estrs
psicolgico y la actividad de la enfermedad enpacientes con CUCI167.
Otra revisin sistemtica report unarelacin significativa entre el
estrs y la inflamacin en 4estudios longitudinales que evaluaban el
impacto del estrso la depresin sobre el curso de la enfermedad169.
Un estudioprospectivo demostr que solo el fuerte estrs percibido
(RMajustada = 2.40, IC del 95%, 1.35-4.26) se asoci
significati-vamente con las exacerbaciones sintomticas173. La
mayoransiedad y depresin al inicio del estudio se relacionaroncon
recadas ms frecuentes en el perodo de seguimiento enun segundo
estudio prospectivo174. Otro estudio no encon-tr un aumento del
riesgo de recada en pacientes condiagnstico de trastorno depresivo
mediante una entrevistapsiquitrica175. La depresin176,177 y la
neurosis178 estabanasociadas con baja calidad de la vida
relacionada con lasalud. La ansiedad y el mal humor se asociaron
con la faltade cumplimiento con el tratamiento de la CUCI179.
10.3. Trastornos psicolgicos en la colitis ulcerosa
Declaracin 10 CLos trastornos psicolgicos y los trastornos
mentales
son ms comunes en pacientes con CUCI activa que enlos controles
basados en la poblacin, pero no en lospacientes en remisin [EL3a,
RG B]
Declaracin 10 DLos mdicos deben evaluar en particular la
depre-
sin entre sus pacientes con enfermedad activa yaquellos con
dolor abdominal en remisin [EL2b, RG B]
Una revisin sistemtica demuestra que la ansiedad yla depresin
estn asociadas con actividad de la enferme-dad. Sin embargo, la
prevalencia de los trastornos mentales(ansiedad y trastornos
depresivos) en pacientes con enfer-medad activa es comparable con
la de los pacientes conotras enfermedades somticas crnicas176. Los
pacientes enremisin no difieren en la cantidad de angustia
psicolgicay la frecuencia de los trastornos mentales (ansiedad y
tras-tornos depresivos) respecto a los controles de la
poblacingeneral180. Hay resultados contradictorios sobre la
asocia-cin entre el gnero y la depresin en pacientes con
CUCIactiva180-182. Se ha reportado una asociacin consistenteentre
la ansiedad y el estado de nimo depresivo y laprevalencia de
sntomas semejantes a SII en pacientes enremisin183-185.
10.4. Enfoque de los trastornos psicolgicos
10.4.1. Comunicacin con los pacientes
Declaracin 10 ELas consecuencias psicosociales y de calidad
vida
relacionada con la salud de los pacientes debentomarse en cuenta
en la prctica clnica en las visi-tas regulares. La informacin
individual y la explicacinacerca de la enfermedad deben ser
proporcionadasa travs de una entrevista personal [EL3b, RG B].
Elcontrol de la enfermedad de los pacientes se puedemejorar
mediante la combinacin del automanejo y lasconsultas centradas en
el paciente [EL1b, RG B]
Las percepciones sobre la salud tienen impacto sobre
laexperiencia de la enfermedad186. Concientizar al mdicosobre el
hecho de que los pacientes con angustia psicolgicatienen
dificultades en procesar informacin clnicamenterelevante187 puede
conducir a mejorar la comunicacinmdico-paciente188. Es importante
que los pacientes seaninformados acerca de su condicin a travs de
una entre-vista individual, junto con el apoyo emocional. Esto se
debea que un menor nivel de informacin se asocia con una
mayorpreocupacin189. Dado