Ateneo CACI en conjunto con el Consejo de Stroke SAC “Manejo de la Estenosis Carotídea Asintomática en el paciente con indicación de CRM” Dr. Osvaldo Fustinoni Consejo de Stroke SAC Jueves 09-05-13 18.30 hs CACI Consejo de Stroke SAC Colegio Argentino de Cardiólogos Intervencionistas - CACI
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Ateneo CACI en conjunto con el Consejo de Stroke SAC
“Manejo de la Estenosis Carotídea Asintomática en el
Incidencia (%) de Eventos Clínicos Mayores post-revascularización
Stroke
post-op
Stroke y
muerte Mortalidad
intrahospitalaria
SC + CRM
(3.3 %)
2.4 6.9 5.2
EAC/CRM
(96.7%)
3.9 (OR 1.62
p=0.02)
8.9 5.4
J Vasc Surg 2008; 48: 355-60
¿Qué dicen las recomendaciones? (I)
Para pacientes con RQ < 3% y EV > 5 años.
Aceptable:
EAC unilateral + CRM, si hay CRM indicada y ECA > 60%,
ulcerada o no, con o sin antiplaquetarios, independientemente
del estado contralateral (recomendación Grado C)
Para pacientes con RQ > 3%
Inciertas:
EAC unilateral + CRM, si hay CRM indicada y ECA bilateral
>70%
EAC ipsilateral + CRM, si hay CRM indicada y ECA
unilateral >70%
AHA Guidelines for Carotid Endarterectomy
Stroke 1995; 26:188 –201
(Update, 1998) Stroke 1998; 29:554-562
¿Qué dicen las recomendaciones? (II)
EAC “probablemente indicada antes o durante
CRM en ECS o en ECA > 80%, uni o bilateral”
(Clase IIa, NE C)
AHA/ACC Guidelines for CABG
J Am Coll Cardiol 1991;17:543-89
(Update 1999) J Am Coll Cardiol 1999;34:1262-347
(Update 2004) Circulation 2004;110: 1168–1176
¿Qué dicen las recomendaciones? (III)
Recomendaciones para la evaluación y revascularización carotídeas antes de la cirugía cardíaca:
Clase I: no hay recomendación
Clase IIa:
Rastreo con USC razonable antes de CRM en >65 a, estenosis tronco coronaria izq, arteriopatía periférica, tabaquismo, stroke/AIT, soplo carotídeo (NE C)
EAC o SC con protección embólica, antes o concomitante con CRM, razonable en EC >80% con síntomas de isquemia retiniana o hemisférica ipsilateral en 6 meses previos (NE C)
Clase IIb:
En la EC Asintomática, aún severa, la seguridad y eficacia de la revascularización carotídea antes o concomitante con la CRM no están bien establecidos (NE C)
AHA Guidelines on the Management of Patients With Extracranial
Carotid and Vertebral Artery Disease. Stroke 2011 (Ene); 42: e464-e540
¿Qué dicen las recomendaciones? (IV) Clase I:
Se recomienda equipo multidisciplinario (cardiólogo, cardiocirujano,
vasculocirujano, neurólogo) en caso de EC clínicamente significativa
con CRM planeada (NE C)
Clase IIa:
La USC es razonable en pacientes seleccionados con FR altos (antes
mencionados) (NE C)
En caso de AIT/stroke previo y EC 50-99%, es razonable considerar
revascularización carotídea + CRM. La secuencia debe determinarse por
las magnitudes relativas de disfunción cerebral y miocárdica (NE C)
Clase IIb:
Con CRM planeada, sin historia de AIT/stroke, se puede considerar
revascularización carotídea con EC bilateral 70-99% o unilateral severa
con oclusión contralateral (NE C)
2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass
El nivel de evidencia a favor de EAC/SC antes de CRM indicada es insuficiente para recomendación Clase I.
La AHA ha considerado aceptable la intervención doble sólo con MM < 3%, e incierta con MM mayores
La MM por EAC o SC combinados o estratificados con CRM es francamente > 3%
El factor de riesgo mayor de ACV post-CRM es la aortoembolia y no la EC
Ante la falta de mejor evidencia, la conducta más razonable es intervenir el territorio sintomático sobre la base de criterios establecidos por Nivel de Evidencia A. Es excepcional que ambos territorios sean simultáneamente sintomáticos
EAC/CRM (combinada) vs CRM sola Coronary Artery Bypass in Asymptomatic Carotid Stenosis
CABACS (en curso)
Int J Stroke 2012 (Jun;io); 7: 354-60
País de estudio: Alemania, 25-30 centros
Target: 1160 pacientes
EC asintomática “de alto grado” en pacientes con indicación de CRM
Comienzo: 12/10
Randomización 1:1
3 factores de estratificación: edad, género, escala Rankin modificada
Punto final 1rio combinado: cualquier stroke/muerte a 30 días
postcirugía
Objetivo: detectar diferencia absoluta de 4.5% (4% vs 8.5%) en el punto