Connie Koesling / Thomas Bollinger Herzka Ergotherapie in der Orthopädie, Traumatologie und Rheumatologie by naturmed Fachbuchvertrieb Aidenbachstr. 78, 81379 München Tel.: + 49 89 7499-156, Fax: + 49 89 7499-157 Email: [email protected], Web: http://www.naturmed.de zum Bestellen hier klicken
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Connie Koesling / Thomas Bollinger HerzkaErgotherapie in der Orthopädie, Traumatologie
und Rheumatologie
by naturmed FachbuchvertriebAidenbachstr. 78, 81379 München
Ein Lehrbuch für den Arbeitsbereich Orthopädie,Traumatologie und Rheumatologie herauszubrin-gen, stellt Anforderungen in vielerlei Hinsicht. Inte-ressant ist die Frage, was denn das Gemeinsame derErgotherapie in diesen drei großen medizinischenFachbereichen ist, das es rechtfertigt, sie in einemBuch zusammenzufassen. Für diesen Zusammen-schluss und die Positionierung der Ergotherapie undihrer Behandlungskonzepte und -methoden bietetsich die Internationale Klassifikation der Funktions-fähigkeit, Behinderung und Gesundheit, kurz ICF, alssehr geeignetes Instrument an. Der Einstieg der Er-gotherapie in die ICF geht über die Dimensionen„Aktivität“ und „Teilhabe“. Dort setzen auch die ge-nuin ergotherapeutischen Modelle (z.B. CMOP,MOHO, OPM, Bieler Modell etc.) an und liefern fürdie Berufsausübung ein wissenschaftliches Funda-ment. Die Ergotherapeuten, welche in Akut- oderRehakliniken sowie in der privaten Praxis Patientenaus den Fachbereichen Orthopädie, Traumatologieund Rheumatologie behandeln, werden häufig alsErstes mit Fragestellungen der ICF-Dimensionen„Körperstrukturen“ und „Körperfunktionen“ kon-frontiert. Damit geraten sie in ein Spannungsfeldzwischen ihrer ergotherapeutischen Berufsidentitätund der klinischen Fragestellung. In diesem Buchversuchen wir, den gesamten ergotherapeutischenBehandlungsprozess zwischen diesen Polen aufzu-zeigen. Denn die Kernkompetenz der Ergotherapiebesteht darin, Schäden an Körperstrukturen und diedamit verbundenen Funktionseinschränkungen inihren Auswirkungen auf Aktivitäten und Handlun-gen des Alltags zu beurteilen. Dabei gilt es, die viel-fältigen Beziehungen zwischen Struktur, Funktion,Bewegung, Aktivität, Handlung und Teilhabe so mit-einander zu verknüpfen, dass ergotherapeutischeBehandlungsmaßnahmen wirksam (evident), wirt-schaftlich (effizient) und für den Patienten nutz-bringend (patientenorientiert) sind.
Die Größe des umschriebenen Arbeitsfelds bringtes mit sich, dass auch Schnittstellen zu anderen Ar-beitsbereichen der Ergotherapie Eingang in dasBuch gefunden haben. Im Bereich Querschnittläh-mungen ist dies die Schnittstelle zur Neurologie undim Bereich „Fehlbildungen“ jene zur Pädiatrie. Da-bei gehen wir vom pragmatischen Blickwinkel aus,in dem eben diese Diagnosen häufig in Einrichtun-gen der orthopädisch-traumatologischen Rehabili-tation behandelt werden.
Wir hoffen, dass das vorliegende Werk unserenLesern hilft, diesen hohen Anforderungen im klini-schen Alltag immer wieder gerecht zu werden. DenLernenden der Ergotherapie wollen wir damit Auf-bau, Struktur und Vorgehensweise in diesem Ar-beitsfeld vorstellen. Vielleicht können sie damit im-mer wieder die Faszination unseres Berufs erleben,wenn es uns aufgrund eines sorgfältigen Befunds,des angepassten Therapieplans und der gezieltenBehandlungsmaßnahmen gelingt, Patienten nachUnfall oder Krankheit wieder in ihr vertrautes Um-feld in Arbeit, Freizeit und Beruf zu entlassen.
An dieser Stelle möchten wir uns bei unseren Au-toren sehr für ihren Einsatz und ihre Bereitschaft,ihr fachliches Wissen weiterzugeben und struktu-riert darzustellen, bedanken. Ein herzliches Danke-schön geht auch an unsere Familien, Freunde undKollegen für ihre Geduld, Unterstützung und Ermu-tigung, ohne die eine solche Arbeit nicht neben dertäglichen Berufsausübung zu leisten gewesen wäre.Dank auch den Mitarbeitern des Thieme Verlags, diedurch ihre große Unterstützung die Herausgabe desBuches erst ermöglicht haben.
Connie Koesling Juli 2008Thomas Bollinger Herzka
Schienenbau
Die Methode des Schienenbaus umfasst verschie-dene Techniken:| Schnittgewinnung: Markierung von Länge und
Umfang der Schiene durch Anzeichnen der Schie-nenform auf der Haut direkt oder auf einemübergezogenen Plastikhandschuh mithilfe einesFettstiftes. Abnahme der Zeichnung von der Hautmithilfe von dünnem Durchschlagpapier/Perga-mentpapier oder durchsichtiger Plastikfolie. NachZuschnitt Übertrag auf das Plattenmaterial mithartem Bleistift.
| Zuschnitt des Rohlings aus dem harten Platten-material mit grober Schere/Gartenschere im Ab-stand von 1–2 mm um die Anzeichnung herum.Feinschnitt des durch warmes Wasser (je nachMaterialauswahl 60–80°C) weichen Materialsmit normaler Schere.
| Anformen: Arm und Hand in die gewünschte Po-sition bringen bzw. entsprechend lagern. Daswarme, weiche Material auf die Haut auflegenund anformen, indem der Rohling mit einer elas-tischen Binde angewickelt wird. Dabei zuerst diegewünschten Gelenkstellungen herstellen unddas Material entsprechend hart werden lassen. Inweiteren Arbeitsgängen die Ausformungen z.B.an Knochenvorsprüngen, die seitlichen Umfas-sungen usw. vornehmen.
| Bänder anbringen, Anzahl je nach Länge derSchiene, Anzahl der eingeschlossenen, in jeweilsbestimmter Stellung zu fixierender Gelenke –hier je ein Band am proximalen und distalenEnde der Schiene als reine Haltebänder und einBand am mittleren Drehpunkt, also etwas proxi-mal vom Handgelenk als Druckpunkt K = Reakti-onskraft. Die Bänder sollen alle so breit wie mög-lich sein, um die notwendige Kraft durch Vertei-lung auf eine große Fläche zu minimieren. Dasproximale Band sollte ca. 4,5–5 cm breit sein,ebenso das Band am Handgelenk. Das dorsaleBand über den Metacarpus benötigt in der Regelnicht mehr als 2,5–3 cm Breite.
| Auf Polster sollte nach Möglichkeit verzichtetwerden. Die Schiene soll prinzipiell durch ihrePassform keine Polsterung benötigen. Lediglichbei speziellem Bedarf z.B. an ausgeprägten Kno-chenvorsprüngen könnten kleine Polster not-wendig sein. Durch den Kunststoff kommt es al-lerdings leicht zu starkem Schwitzen in derSchiene, die deshalb täglich mit kaltem Wasserund Seife oder Zahnpasta gereinigt werden soll.Auch deshalb sollte die Schienen nicht vollstän-
dig ausgepolstert sein. Gegen das Schwitzen kön-nen Hand und Arm mit einer leicht auswechsel-baren Schlauchbinde überzogen werden.
Schienenkontrolle
Ehe der Patient die Abteilung mit der fertigenSchiene und einer Anleitung mit den Tragevor-schriften und Hinweisen zur Reinigung verlässt,sollte auf jeden Fall ein Kontrolltermin spätestensfür den nächsten Tag festgelegt werden. Trotz guterAnpassung der Schiene zeigen sich Druckstellen,Ödembildung, Hautunverträglichkeiten oder sogarAllergien, übermäßige Schweißbildung usw. erstnach längerem Tragen. Ziel und Zweck der Schienemüssen erneut auf ihre tatsächliche Wirksamkeithin überprüft werden. Das Gleiche gilt für die Ein-haltung der Tragevorschriften, der Hygieneregelnund des korrekten Schienensitzes durch den Patien-ten.
Weitere regelmäßige Kontrolltermine neben dereigentlichen funktionellen Behandlung geben Auf-schluss über die Effektivität der Behandlung und dieCompliance des Patienten, ermöglichen ein schnel-les Eingreifen bei Problemen und gewährleisteneine regelmäßige Anpassung an sich veränderndeUmstände.
LiteraturBomholt Andersen A. Orthopädische Behandlungs-
schienen. Stuttgart: Gustav Fischer; 1982Moberg E. Orthesen in der Handtherapie. Stuttgart:
Thieme; 1982Malick MH. Dynamische Schienen für die Hand. Pitts-
burgh: Harmarville Rehabilitation Center; 1978
3.7.5 Prothesentraining
Yolanda Tavera, Connie Koesling
Die Einbuße einer Extremität bedeutet für den be-troffenen Menschen immer einen irreversiblen Ver-lust und hat damit eine sehr einschneidende Wir-kung. Die körperliche Integrität, funktionell wiekosmetisch, und das Körpergleichgewicht sind ent-scheidend und unwiederbringlich gestört. DieserVerlust lässt sich weder durch hochrangige ärztlicheKunst noch durch ausgefeilte Prothesentechnik
wirklich ausgleichen. Speziell die Hand mit ihrergroßen, sehr differenzierten neuronalen Repräsen-tanz und ihren vielfältigen, exakt aufeinander abge-stimmten, äußerst differenzierten sensiblen undmotorischen Funktionen lässt sich bis heute nochdurch keine Technik nachbilden.
Trotz alldem – die Technik bietet inzwischen dif-ferenzierte Systeme, die Arm- und Handbewegun-gen mechanisch und elektronisch möglich machen.Sie kann das Äußere der Prothesenhand der gesun-den Hand fast vollständig anpassen und hat sowohldas Gewicht der Prothesen als auch ihren Trage-komfort erheblich verbessert. Die Sensibilität, eineunbedingte Notwendigkeit für die Funktionalitätder gesunden Hand, kann sie bisher nicht ersetzen.
Der frühe Zeitpunkt einer prothetischen Versor-gung, die Kompatibilität von Technik und Bedarfs-lage des betroffenen Menschen und ein individuellangepasstes, frühes Training mit der Prothese tra-gen wesentlich zur Annahme einer Prothese bei(Baumgartner u. Botta 2008).
Aufbau einer Prothese
Das Herzstück einer jeden Prothese ist der Schaft.Die Kontaktfläche zwischen Stumpf und Schaftüberträgt die mechanischen Kräfte vom Stumpf aufdie Prothese, es werden aber umgekehrt auch diesensorischen Informationen von der Prothese aufden Stumpf und damit an den Menschen übermit-telt. Der Schaft muss u.a. folgenden Anforderungengenügen, um Funktion, Qualität und Tragekomfort,die wesentlichen Voraussetzungen für die Akzep-tanz der Prothese, zu gewährleisten:| feste Verbindung zwischen Stumpf und Schaft,| gleichmäßige Belastung des Stumpfes bei allen
Funktionen,| einwandfreie Durchblutung und Innervation des
Stumpfes,| leichtes, einhändig mögliches An- und Ausziehen
und| den normalen Arm auf keinen Fall übersteigen-
des, in der Regel sogar darunterliegendes Ge-wicht.
Für den Schaft wird heute als Material überwiegendCarbonfaser und Gießharz eingesetzt. Aber auch einRohrskelett aus Metall (analog zu den Röhrenkno-chen) mit einer „Weichteil“-Polsterung aus Schaum-stoff oder Silikon oder nur Silikon für Schaft und dieHand, meist für rein passive Prothesen, kommenzum Einsatz.
Die weiteren Passteile wie verschiedene Händeoder sonstige Handersatzteile, passive Arbeitsgeräteund Gelenke werden industriell hergestellt:| Die Prothesenhand besteht aus der Mechanik (für
die aktive Hand, in verschiedenen Variantenmöglich), einer Innenhand und dem Kosmetik-handschuh (Abb. 3.28). An dieser Hand bewegensich in einer Ebene der Daumen einerseits unddie Finger 2 und 3 andererseits aufeinander zuund umgekehrt. Dabei kommt ein allerdings rela-tiv grober Dreipunktegriff zustande. Greifen undLoslassen funktionieren durch aktive Öffnungund passives Schließen der Finger (Einzughand)oder beide Male über einen aktiven Zug (Zwei-zughand).
| Der Greifhaken – oder Hook – ist ein Werkzeugoder Arbeitsgerät (Abb. 3.29). Er eignet sich spe-ziell für feine wie auch schwere Arbeiten und istdarin der Prothesenhand eindeutig überlegen.Sein Nachteil liegt in der mangelnden Kosmetik.Er ist nur in Zusammenhang mit der Eigenkraft-prothese nutzbar.
| Der Elektrogreifer stellt das Pendant zum Hookfür die myoelektrisch gesteuerte Prothese dar.
| Sowohl für die Eigenkraft- als auch die myoelek-trische Prothese gibt es verschiedene Modellebzgl. Bau- und Funktionsweise für das Handge-lenk, Ellbogen- und Schultergelenk.
Die Bandagen an einer Eigenkraftprothese haben ei-nerseits die Aufgabe, den Schaft am Körper zu fixie-ren, und andererseits, die Bewegung vom Schulter-gürtel oder dem Brustkorb über Kabelzüge auf dieHand/den Hook und, wenn vorhanden, auf aktiveGelenke zu übertragen. Sie können sowohl unelas-
tisch (zur Verankerung der Prothese) als auch teil-elastisch mit eingebautem Kabelzug, z.B. zur Betäti-gung von Hook oder Hand, sein. Die Kabel oderZüge stellen die Verbindung zwischen den Banda-gen und den zu bewegenden Passteilen dar.
Prothesenarten
Die Art der Prothesenversorgung und des Prothe-sentyps sind von verschiedenen Komponenten ab-hängig:| Amputationshöhe: Bei hoher Oberarmamputa-
tion werden die mechanische und die elektroni-sche Funktionsweise eher miteinander kombi-niert, während z.B. bei langem Unterarmstumpfeine myoelektrische Prothese gut möglich ist.
| Vorhandene Muskelfunktionen: Sowohl dieStumpfmuskulatur als auch die Muskulatur derangrenzenden Gelenke bis hinauf in den Schul-ter-Nacken-Bereich sollten zur Steuerung derProthese einen gesunden, kräftigen Status auf-weisen.
| Stumpfverhältnisse: Ohne einen einwandfreien,belastungsfähigen Stumpf mit abgeheilter, reiz-freier Narbe ist keine Prothesenversorgung mög-lich.
| Bedarfslage des Patienten (Alltag, Beruf, Hobby):Durch die Vielfältigkeit der Systeme und Hander-
satzteile muss im Vorfeld genau geklärt werden,wofür und wann die Prothese benutzt werdensoll.
| Vorstellungen und Wünsche des Patienten müs-sen beachtet, aber auch den technischen Mög-lichkeiten angepasst werden.
Passive Prothese und passiverHandersatz
Dabei handelt es sich um eine reine „Schmuckpro-these“, d.h., Arm und Hand haben keinerlei bzw. al-lenfalls nur passiv einstellbare Funktionen(Abb. 3.30). Die Schmuck- oder kosmetische Pro-these dient dem optischen Ersatz des amputiertenKörperteils und dem Kräfteausgleich bzgl. des Kör-pergleichgewichts (bei hoher oder vollständigerArmamputation). Bei fehlender oberer Extremitätohne entsprechenden Ersatz würde es auf Dauer zuVeränderungen an der Wirbelsäule mit der Folgevon Beschwerden und möglichen, irreversiblenSchäden kommen.
Ein solcher passiver Arm kann aber auch durchEinsatz spezieller Handersatzstücke wie z.B. Hakenoder Ringe mechanische, kraftvolle (handwerkliche)Arbeit ermöglichen. Die Prothese hat damit über-wiegend die Funktion, gegen-/festzuhalten.
Patienten, denen nur einzelne Finger oder ein Teilder Hand fehlen (d.h., normale Greiffunktion istnicht mehr vorhanden), erhalten einen direkten,passiven Fingerersatz (wird, wenn möglich, auf denStumpf aufgestülpt, s. Abb. 3.31) oder eine sog. Wi-derlagerungsschiene. Beide Möglichkeiten bieten ei-nen Gegenhalt für die verbliebenen Finger beimGreifen.
Abb. 3.32 Bandagenführung an der Eigenkraftpro-these.
Kleinkinder mit angeborener Dysmelie/Amelieusw. werden in der Regel zunächst mit einer passi-ven Prothese versorgt, die als Handersatz eine un-differenzierte Patschhand hat (siehe Kap. 4.5 Fehl-bildungen).
Aktive Prothesen
Mechanische/Eigenkraftprothese
MechanikFür eine Eigenkraftprothese stehen verschiedeneKraftquellen zur Verfügung (Abb. 3.32):| Bei der Kraftzugprothese ist es die Muskulatur
des Schultergürtels, deren Kraft und Bewegungüber Bandagen und Kabelzüge auf Hand (Hook)und Ellenbogen der Prothese übertragen werden.Dann ist die Rede von einer indirekten Kraft-quelle.
| Bei der Kineplastik nach Sauerbruch übernimmtder Bizeps- oder Pectoralismuskel diese Aufgabeund überträgt seine Kontraktion direkt auf dieHand. Ebenso funktioniert die Übertragung beieinem Handwurzelstumpf direkt von der Exten-sion/Flexion im Handgelenk auf die Prothesen-hand.
Beispiel: Eine Oberarmprothese hat 3 Kraftzüge: einenGreifzug (aktives/konzentrisches Greifen, passives/ex-zentrisches Loslassen), einen Zug für die Flexion im Ell-bogengelenk und einen Zug zum Sperren und Entsper-ren des vorher bewegten Ellbogengelenkes. WeitereGelenke, z. B. ein Handgelenk für die Pro- und Supina-tion, müssen passiv eingestellt werden.
VorteileDie Vorteile der mechanischen Eigenkraftprothesesind:| sensorische Rückmeldung über die Zugbandagen
und/oder die Stumpf-Schaft-Kontaktfläche,| Zuverlässigkeit durch die direkte Ansteuerung,| Robustheit, weniger reparaturanfällig,| geringes Gewicht,| Unabhängigkeit von externen Energiequellen
und| geringere Kosten.
NachteileEs bestehen jedoch folgende Nachteile:| bei der Übertragung entstehende Kraftverluste,| unbequeme Kraftzüge um den Schultergürtel.
FunktionsweiseElektrizität, gespeichert in einem eingebauten, auf-ladbaren Akkumulator, ist die Energiequelle derWahl für die Fremdkraftprothese. Diese Energietreibt je einen Elektromotor für die Handöffnungund -schließung, für die Pro- und Supination und/oder die Flexion und Extension im Ellbogengelenkan. Die Muskelströme des Patienten, abgenommendurch Hautelektroden, steuern „nur“ den Schalterzwischen Batterie und Motor (Baumgartner u. Botta1997). Der Wechsel zwischen den verschiedenenFunktionen geschieht durch eine elektrische Wei-che, die einen schnellen oder kurzen Impuls er-kennt, und danach die gewollte Funktion reguliert.Damit sich die Prothese nicht ungewollt bewegt,kann das System ausgeschaltet werden.
Geeignete SteuermuskelnNach Möglichkeit werden die „alten“ Bewegungs-muster beibehalten, d.h., die gleichen Muskeln wiebisher öffnen und schließen die Hand bzw. bewegenden Ellbogen oder drehen im Handgelenk. Dazumuss der Patient lernen, die entsprechenden Mus-kelgruppen getrennt voneinander anzuspannen.
VorteileDie Vorteile der Fremdkraft- oder myoelektrischenProthese sind:| ohne Seilzüge bietet sie mehr Tragekomfort,| gute Griffkraft,| kosmetisch meist ansprechender,| die Ansteuerung erfolgt mit den Muskeln am
Stumpf oder der Schulter und ist nicht mit ande-ren Bewegungen gekoppelt.
NachteileDie Fremdkraft- oder myoelektrische Prothese weistaber auch Nachteile auf:| höheres Gewicht (wegen der Elektronik),| reparaturanfällig,| keine sensorische, nur visuelle Rückmeldung,| bei myoelektrisch gesteuertem Ellbogengelenk
kein Mitschwingen des Armes beim Gehen,| teuer.
SensorhandMit der DMC-(Dynamic-Mode-Control-)Steuerungwerden Griffgeschwindigkeit und Griffkraft durchdie Stärke des Muskelsignals geregelt, die heutigeEntwicklung ermöglicht einen Eins-zu-eins-Einsatz.
Die sensiblen Funktionen können durch eine Pro-these (noch) nicht ersetzt werden. Mit der Sensor-hand werden Greifsicherheit und entsprechendesFesthalten durch den SUVA-Sensor erhöht. Die Hand„merkt“ dadurch, wenn der ergriffene Gegenstandz.B. seine Lage verändert (rutscht), und reguliertdann die Greifkraft automatisch nach (Plusgreifen).Die sonst notwendige visuelle Kontrolle entfällt da-mit weitestgehend. Das bis dahin ständige Nachre-gulieren fällt weg.
VorteileDer Hauptvorteil der Sensorhand besteht darin, dassdurch die Impulssteuerung das Tempo für das Öff-nen und Schließen der Hand selbst wählbar ist (pro-portionale Steuerung, normale Elektrohand ist digi-tal gesteuert).
NachteileDie Sensorhand weist folgende Nachteile auf:| Es sind doppelt so starke Muskelsignale wie bei
einer normalen Elektrohand (20 mV statt 10 mV)notwendig. Patienten mit schwachen Signalenkönnen diesen Handtyp nicht verwenden.
| Bei langem Unterarmstumpf oder Handgelenkex-artikulation ist sie nicht verwendbar, da sie durchdie größere Elektronik einen Teil des Unterarm-schaftes braucht.
HybridprotheseDie Hybridprothese unterscheidet sich von den vor-hergehenden Modellen durch die Kombination vonFremd- und Eigenkraft zur Betätigung der Prothese,d.h. die Hand wird myoelektrisch bewegt und dasEllbogengelenk durch einen Kraftzug (die Protrak-tion im Schultergürtel bewirkt die Ellbogenflexion).Für Halt und Funktion der Prothese muss derStumpf mindestens mittellang sein.
VorteileDer Vorteil der Hybridprothese besteht darin, dassalle Vorteile der myoelektrischen und der Kraftzug-prothese kombiniert ausgenutzt werden können.
keiten, in den bisherigen Beruf zurückzukehren oderdie Chancen auf eine erfolgreiche Umschulung unddamit beruflichen Wiedereinstieg gefördert werden.Frühzeitig sind die spezielle Berufsberatung, derVersicherungs- oder Kostenträger bzw. ein entspre-chendes Umschulungszentrum einzuschalten.
Grenzen der Prothesenversorgung
Armprothesen werden in der Regel seltener alsBeinprothesen getragen, da sich die meisten Patien-ten nach der Amputation sehr schnell an ihre Einar-migkeit gewöhnen.
Anders als bei der Beinprothese stellt die fehlendeSensibilität bei der Hand-/Armprothese ein wesent-liches Manko dar. Normales, gesundes Greifen, Han-tieren, Manipulieren, Koordinieren sind ohne eine inallen Qualitäten intakte Sensibilität nicht möglich.Bisher kann keine Prothese diesen Verlust ausglei-chen. Auch wenn in gewissem Maße Greifen ohneAugenkontrolle durch das Erspüren der Kontraktio-nen in den Steuermuskeln möglich ist, so ersetzt dasdoch in keiner Weise normale Sensibilität.
Weitere Nachteile bestehen darin, dass die Pro-thesenhand nur einen relativ groben Dreifingergriffermöglicht, der feine Pinzettengriff ist nur mit demHook möglich, der wiederum kosmetisch oft nichtgenügt. Es ist auch immer nur ein Steuerbefehl zurgleichen Zeit möglich, also keine differenziert auf-einander abgestimmten Bewegungsabläufe des gan-zen Armes zum Erreichen und Greifen eines Gegen-standes. Damit gewinnt das Positionieren des Ge-genstandes oder der Person selbst zum Gegenstandeinen hohen, aber trotzdem im Ergebnis oft nichtbefriedigenden Stellenwert. Schwere, weiter ent-fernt stehende Gegenstände sind wegen des entste-henden langen Hebels nur schwierig und mit vielAnstrengung aufzunehmen.
Oft entstehen starke Beeinträchtigungen durchDruck- und Scheuerstellen aufgrund einer ungenü-genden Passform. Auch wird das Verhältnis zwi-schen der Anstrengung bei den Funktionen und demNutzeffekt oft problematisch und als ungenügendempfunden und trägt damit nicht zur Annahme derProthese bei. Aus diesem Grund sind eine sehrschnelle Versorgung, möglichst schon wenige Tagenach der Amputation mit einer Interimsprothese,z.B. an einem Gipsköcher, und eine umfassende the-rapeutische Betreuung mit intensivem Training be-sonders wichtig.
LiteraturBaumgartner R, Botta P. Amputation und Prothesenver-
sorgung. Stuttgart: Thieme; 1997Reischl M, Mikut R, Pylatiuk C, Schulz S. Expanding con-
trol possibilities of myoelectric hand protheses. Bio-med Tech. 2002; 47: 868–870
3.7.6 Behandlung nachAmputationen an der unterenExtremität
Christa Berting-Hüneke
Voraussetzungen für dieRehabilitationsbehandlung
Für Zielsetzung, Verlauf und Ergebnis der Rehabili-tationsbehandlung ist in erster Linie der Amputati-onsgrund entscheidend (s. Kap. 8). Drei Fallbeispielesollen dies skizzieren.
Fallbeispiel| Klient A, 26 J., gerät auf einer Baustelle mit seinem
Fuß zwischen zwei sich bewegende Eisenteile. DieVerletzungen sind so schwer, dass am Unterschenkelamputiert werden muss. Mit einem milden Kompres-sionsverband zur Reduzierung des Wundödems undbeginnender Stumpfformung kann zwei Tage nachder Operation begonnen werden, 10 Tage späterwerden die Fäden gezogen, eine Prothese wird ange-passt, das Prothesentraining verläuft regelrecht, Be-lastungs- und Tragezeiten können kontinuierlich ge-steigert werden. Zwischenzeitlich bewegt sich KlientA hüpfend an zwei Unterarmgehstützen fort. Er istim Kontakt mit dem Reha-Berater der Berufsgenos-senschaft.
| Klient B, 66 J., Raucher, anamnestisch Alkoholab-usus, Unterschenkelamputation bei peripherer Arte-rienverschlusskrankheit (PAVK) Stad. IV nach Fon-taine, im kontralateralen Bein PAVK Stad. IIb. EinWundschorf erfordert bei Stumpfformung, -abhär-tung sowie dem An- und Ablegen der Prothesegroße Sorgfalt, die Tragezeiten der Prothese sindvorerst auf die Therapiezeiten beschränkt, Gehtrai-ning mit Rollator, Überwindung einiger Treppenstu-fen mit Geländer und einer Unterarmgehstütze imSchongang. Hüpfen am Stopfenrollator wenige Me-ter möglich. Starke Phantomschmerzen vor allem inRuhezeiten. Probleme in der Zusammenarbeit:Nimmt Termine für Eigenübungen oft nicht wahr,geht mit seinem Stumpf nicht sorgfältig um.
| Klientin C, 78 J., Unterschenkelamputation bei insu-linpflichtigem Diabetes mellitus Typ 2, Zustand nachzwei Herzinfarkten; Visusminderung, Polyneuropa-thie Hände und erhaltener Fuß: trockene GangränFerse und Gefühl, in Watte zu gehen. Komplikations-reicher Verlauf im Akutkrankenhaus und sekundärheilende Stumpfwunde, drei Monate nach der Am-putation ist ein belastbares Stumpfende noch nichtabsehbar, es sind nur zeitlich stark limitierte Stand-und Gehübungen mit einer Interimsprothese er-laubt. Hüpfen im Gehbarren erschöpft die Patientinnach wenigen Metern (Angina-pectoris-Schmerzen,Luftnot), selbstständige Fortbewegung an einemGehbock oder Stopfenrollator sind nicht möglich.Zwischenzeitliche Entlassung als Rollstuhlbenutzerinnach Hause und geplante Wiederaufnahme in dieReha-Klinik nach abgeschlossener Wundheilung zurVersorgung mit einer definitiven Prothese und demProthesentraining.
Wilde und Baumgartner machen dazu unmissver-ständlich klar:
„Therapie und Prognose werden weitgehend vonder Ursache der Amputation bestimmt. So hat einDiabetiker die schlechteren Karten als sein gleich-altriger Leidensgenosse, dessen Fuß einem Unfallzum Opfer gefallen ist.“ (Wilde, Baumgartner 2000,S. 5)
Da die Rehabilitationsbehandlung gefäßkrankerMenschen mit Amputation besonders an-spruchsvoll und aufwendig ist, beziehen sich allefolgenden Ausführungen vor allem auf diesenPersonenkreis, somit auf rund 90 % aller Betroffe-nen.
b
(Früh-)Behandlung ohne Prothese
Idealerweise schließt sich nach der Amputation fürden Klienten die Behandlung in einer Rehabilita-tionsklinik an, in dem ihm ein erfahrenes multipro-fessionelles Team zur Verfügung steht. Ergothera-peuten sind von Beginn an auf spezifische Weise ander Behandlung beteiligt, indem sie dem Betroffe-nen frühzeitig die Selbstversorgung ermöglichen,mit ihm die häuslichen Gegebenheiten besprechenund dazu beitragen, ihn ggf. für eine Prothese „fit“zu machen.
Jeder Betroffene muss sich mit und ohne Prothesebewegen und in den Grundzügen versorgen können.
Auch Personen, die ihre Prothese gut und sicher be-nutzen, müssen ohne sie zurecht kommen, vor al-lem bei nächtlichen Toilettengängen, bei der Kör-perpflege und bei Problemen mit Stumpf (Druck-stelle) oder Prothese (Reparaturbedarf).
Für alle gelten daher die in Tabelle3.9 aufgeführ-ten Aspekte von Erstbefund und Erstmaßnahmen.
In der Tabelle verwendete Abkürzungen:| USA = Unterschenkelamputation| OSA = Oberschenkelamputation| DUSA = doppelte Unterschenkelamputation| DOSA = doppelte Oberschenkelamputation| OSA/USA = Kombination von Oberschenkel- und
Unterschenkelamputation| bds. = Von beidseitiger Amputation wird gespro-
chen, wenn neben dem gemeinsamen Merkmal„kein Fuß mehr vorhanden“ für den beschriebe-nen Leistungsbereich die jeweilige Ampuations-höhe nicht von Bedeutung ist.
Unterstützung der WundheilungIn Deutschland wird die Amputationswunde meistmit einem offenen Verband (statt z.B. mit einem ge-schlossenen, komprimierenden Verband aus Gips)und für 2–3 Tage postoperativ mit einer Drainageversorgt, damit Blut und Wundsekret abfließen kön-nen. Der offene Verband hat ausschließlich die Auf-gabe, die Wunde vor äußerer Verunreinigung zuschützen. Daher muss zusätzlich eine Behandlungdes Wundödems erfolgen. Gelingt es, das Ödem inGrenzen zu halten, wird dadurch der Heilungspro-zess unterstützt, Komplikationen wird vorgebeugt(Baumgartner, Botta, 1995).
Ergotherapeuten stellen dafür dem Patienten ei-nen geeigneten Rollstuhl mit Beinstumpfstütze fürdie Hochlagerung zur Verfügung. Milde Kälte (Gel-pack aus dem Kühlschrank, nie aus dem Eisfach)dient ebenfalls dem Abschwellen und hat gleichzei-tig eine analgetisierende Wirkung. Die Applikationvon Kältepackungen muss jedoch von einer gutenarteriellen Durchblutung im Stumpfbereich abhän-gig gemacht werden.
Äußere Kompression durch Verbände mit halb-elastischen Binden unterstützt das Abschwellen undist zugleich sanfter Beginn der Vorbereitungen desStumpfs auf eine Prothese. Das Anlegen dieser Ver-bände bedarf großer Sorgfalt und Erfahrung – un-sachgemäß angelegt, können sie schwerste Kompli-kationen verursachen (Baumgartner, Botta, 1995).
Typische Probleme/Ergebnisse Erste therapeutischeMaßnahmen
sich im Bett ausder Rückenlageaufsetzen(Langsitz)
Bewegung(sversuch)anschauen
schwache Bauchmuskeln, wenigStützkraft in den Armen
Anleitung für günstigeren (ökonomi-scheren) Bewegungsablauf, ggf. Tri-angel („Galgen“), Strickleiter oderZugband zur Verfügung stellen
aus Rückenlagezu beiden Sei-ten drehen
Bewegung(sversuch)anschauen
USA: in der Regel möglich, evtl.schmerzt der Stumpf in Seitlage
bei Schmerzen Kissen zwischen dieKnie/Oberschenkel
OSA: dto. Bewegungsablauf übenDOSA: eventuell nicht möglich Anleitung zur Nutzung von Triangel
oder einseitig angebrachtem Bett-gitter
aus dem Lie-gen zum Sitzauf die Bett-kante kommen
Bewegung(sversuch)anschauen
USA: schwache Bauchmuskeln,wenig Stützkraft in den Armen,dadurch hoher Energieaufwand
Bewegungsablauf üben
OSA: dto.bds. Amputation: eventuell nichtmöglich
Anleitung zur Nutzung von Triangel(„Galgen“), Strickleiter oder Zug-bandDOSA: vorerst nicht möglich
Sitz auf derBettkante
statisches und dyna-misches Sitzgleich-gewicht prüfen
USA: freier Sitz möglich, unsichervor allem im dynamischen Gleich-gewichtOSA: durch den größeren Ge-wichtsverlust stärkere Unsicher-heit (abhängig von Stumpflänge)
seitlichen Halt ermöglichen durchStuhllehne, Schaumstoffpack, Teil-gitter
bds. Amputation: eventuell nichtmöglichDOSA: vorerst kein freier Sitzmöglich
USA, OSA: noch Planungspro-bleme, unsicher im Gleichgewicht,evtl. schmerzt der Stumpf, wenigStützkraft in den Armen
günstigste Technik anleiten
OSA/USA: wahrscheinlich nichtmöglich
harte Teile (Bettkante, Rollstuhl-bremse, -hinterrad), die überwun-den werden müssen, abpolstern,anfangs Transferhilfen (Minislide,Rutschbrett, Putzbretter) einsetzen
DOSA: nicht möglich seitl. Transfer als Anfangstechniknicht geeignet, Alternative: vor-wärts-rückwärts über Gehbewegun-gen mit Gesäß/Oberschenkel-stümpfen
kurzzeitigerEinbeinstand
an fester Haltestangeim Flur oder Griff imBadezimmer auspro-bieren
USA: mit Halt durch beide Händemöglich, das Lösen einer Hand(für Verrichtungen) erfordert nochÜberwindung
Haltungskorrektur, um über erhal-tenem Bein ins Lot zu kommen
OSA: dto.
Benutzung vonToilette oderToilettenstuhl
nur ausprobieren, wenndie zuvor in der Tabelleaufgeführten Aktivitä-ten unter Aufsicht/An-leitung durchgeführtwerden können
USA: evtl. schon selbstständigdurchführbar, sofern es die Mög-lichkeit zum seitlichen Anlehnenim Einbeinstand gibt (Kleidungrichten)
äußere Bedingungen verbessern(WC-Aufsatz mit Armlehnen), zurMinimierung des Sturzrisikos inten-siv üben bis zur „Freigabe“ desselbstständigen Toilettengangs
Typische Probleme/Ergebnisse Erste therapeutischeMaßnahmen
Stützkraft Arme manuell überprüfendurch Stützen gegenWiderstand nach un-ten und vorne
kurzzeitig eventuell zufrieden stel-lend, jedoch noch sehr rasch er-müdbar
ggf. Anleitung für Eigentraining,falls im therapeutischen Team nichtdurch Gerätetraining abgedeckt
Handkraft bds. Händedruck,Handkraftmessung
oft stark herabgesetzt Anleitung für Eigentraining mitHandtrainer (Höhe des Wider-stands, Anzahl der Wiederholungenund der Serien festlegen)
Umgang mit(Interims-)Roll-stuhl
Umgang mit Rollstuhlüberprüfen: Bremsen,Transfers, Fahrtech-nik, Bedienung Arm-lehnen (für seitlichenRutschtransfer), ggf.der Beinstütze für daserhaltene Bein
Bremsen werden oft nicht zuver-lässig bedient, Beinstütze für daskontralaterale Bein wirklich erfor-derlich? (Sturzgefahr bei unsach-gemäßem Gebrauch)
Beinstütze kann/sollte bei Einsatzauf der Station entfernt werden(Voraussetzung: angepasste Sitz-höhe zum Trippeln)
Stumpflagerung bei USA und OSAermöglichen
bds. Amputation: unsicherer Sitzim Rollstuhl
Beckengurt und/oder Rollstuhl-tisch vorerst zur Sicherung erforder-lich
räumlicheOrientierung
Weg zum Bad/WCund zu wichtigen An-laufpunkten auf derStation überprüfen
Vorerst keine ausreichende Orien-tierung durch Liegendtransportbei Verlegung in die Reha-Klinik,schlechtes Sehen und Hören, In-anspruchnahme durch Schmer-zen, Niedergeschlagenheit
wiederholte begleitete Erkundungs-fahrten im Krankenzimmer und aufder Station, Weg in die Therapie-räume üben (Orientierung, Liftbe-dienung, Kondition)
eingeschränkte Selbstversorgungbzw. Sturzgefahr durch reduzier-tes Sitzgleichgewicht und fehlen-des Stehvermögen
Minimierung der Sturzgefahr hatVorrang vor Selbstständigkeit – per-sonelle Hilfe und Hilfsmittel organi-sieren, günstige Umgebungsbedin-gungen schaffen
bds. Amputation: Waschen des Un-terkörpers im Bett anleiten, weitereKörperpflege im Sitzen
eingeschränkte Selbstversorgungbzw. Sturzgefahr durch reduzier-tes Sitzgleichgewicht und fehlen-des Stehvermögen
USA, OSA: Strumpfan- und Auszieh-hilfe, Anziehstäbe für Unterkörper,Greifzangebds. Amputation: An-/Auskleidendes Unterkörpers im Bett anleiten(durch Hin-und-her-Drehen)
bei ungünstigen Bedingungen (Kon-textfaktoren) frühzeitig mit allenBeteiligten, Klient und Reha-Team,das Gespräch suchen über Maßnah-men zur Wohnraumanpassung (ggf.Umzug anregen), Hilfsmittelversor-gung, ambulante Hilfen, auch imSinne der für ein Team typischenArbeitsteilung.
Ein „prothesenfähiger“ Beinstumpf hat eine guteWeichteildeckung (Operationstechnik), ist konischgeformt durch Kompression, die Narbe ist reizlos,Druck wird toleriert, Nervenschmerzen (durch-trennte Nervenenden) und Phantomschmerzen sindbeherrschbar. Zur Erreichung dieser Ziele bringenneben den erwähnten Berufsgruppen auch die Me-dizinischen Masseure und Bademeister ihre großePalette an physikalischen Maßnahmen mit ein.
KontrakturprophylaxeSind die schlimmsten postoperativen Schmerzenüberwunden, wird der Klient behutsam angeleitet,je nach Verträglichkeit allmählich die Lagerung desBeins zu verbessern. Bei Unterschenkelamputationdrohen sich die Knieflexoren zu verkürzen, wenndie Betroffenen im Rollstuhl mit hängendem Unter-schenkelstumpf und im Bett mit angewinkeltemBein sitzen. Einige Grade Streckdefizit könnte derProthesenbauer statisch ausgleichen, bei mehr als10° Streckdefizit ergeben sich Probleme beim Ge-hen mit der Prothese.
Bei Oberschenkelamputation verkürzen sich dieHüftabduktoren, da die Patienten mit abgespreiztemBein ihre Unterstützungsfläche im Sitzen vergrößernund dadurch Gleichgewichtsprobleme kompensie-ren. Durch das überwiegende Sitzen neigen zudemdie Hüftflexoren zur Verkürzung, zumal die Hüftex-tensoren – ihres Ansatzes beraubt – ohne Trainingkeine ausreichende Kraft entwickeln können. Für eingutes Gangbild mit der Oberschenkelprothese benö-tigt der Patient jedoch kräftige Hüftextensoren und-adduktoren sowie voll dehnfähige Flexoren.
Zur guten Lagerung anzuleiten und individuelleLösungen für Lagerungsprobleme zu finden ist Auf-gabe des gesamten Rehabilitationsteams.
Formung und Pflege des Stumpfs
KompressionDie natürliche Atrophie und Festigung der Stumpf-muskulatur wird durch gezielte Kompression unter-stützt und hin zur gewünschten konischen Stumpf-form geleitet. Optimal sind Kompressionswickelun-gen mit halbelastischen Binden, die für Unterschen-kel- und Oberschenkelstumpf unterschiedlich sind(Abb. 3.34, 3.35).
Es gibt verschiedene Arten der Bindenführung;über die „richtige“ Art wird in der Fachwelt immer
wieder diskutiert. Innerhalb einer Institution wirdjeweils einer bestimmten Wickeltechnik der Vorzuggegeben.
Ideal ist, wenn der Klient seinen Beinstumpfselbst wickeln kann. Hierfür bedarf es jedoch sorg-fältiger Anleitung und Überprüfung: Ist die Wicke-lung falsch ausgeführt, drohen Schmerzen, eineFehlformung („Birnenform“) und im schlimmstenFall arterielle Durchblutungsstörungen bis hin zurNotwendigkeit der Nachamputation. Im harmlose-ren Fall ist die Wickelung ohne jegliche Wirkung;sie hat dann nicht geschadet, jedoch wird auch daswichtige Ziel nicht erreicht. Ob Betroffene die Kom-pressionswickelung selbst übernehmen können,hängt im Wesentlichen von Lebensalter, Geschick-lichkeit und Stumpflänge ab.
Ist ein Oberschenkelstumpf sehr kurz, kommenauch im Wickeln geübte Personen an ihre Grenzenund verwenden lieber einen Kompressionsstrumpf(Stumpfstützstrumpf). Er ist auch für die Nacht oderfür die spätere Selbstständigkeit das Mittel der Wahl.
Kompression ist nicht nur zur Vorbereitung aufdie Prothese erforderlich. Später erhalten dieProthese selbst und der in prothesenfreien Zei-ten getragene Kompressionsstrumpf die Formdes Stumpfes.
b
HautpflegeIndem die Betroffenen schon vor abgeschlossenerWundheilung in die Hautpflege einbezogen werden,überwinden sie die Scheu, den Stumpf anzuschauenund zu berühren. Die sorgfältige Inspektion vonHaut und Narbe soll bereits frühzeitig zur täglichenRoutine werden. Ein Handspiegel hilft, ansonstenunzugängliche Stellen selbst zu kontrollieren.Selbstständiges Waschen mit rückfettenden Wasch-lotionen und die Verwendung eines empfohlenennicht austrocknenden Hautpflegemittels runden einerstes Pflegeprogramm ab.
Nur wenige Betroffene können die fachgerechteNarbenmassage (gegen Verhärtungen und Verkle-bungen) selbst übernehmen.
DesensibilisierungVorsichtige Massagereize rund um den Wundbe-reich und später unter Einbeziehung des Narbenbe-reichs, z.B. beginnend mit einem trockenen Wasch-handschuh und später einer Bürste oder Massage-handschuh, bereiten den Stumpf auf intensivere Be-
Zu Beginn wird die Binde amFibulaköpfchen angelegt, überdie Rückseite des Beinesschräg nach unten geführt,und der Strumpf umwickelt.
Die Binde wird an der Vorder-seite des Beines wieder schrägnach oben geführt.
Anschließend wird die Bindeum den proximalen Bereichdes Unterschenkels gewickelt,wieder schräg nach unten...
noch einmal rund um den Stumpf geführt. Durch diese Technik wird erst die Stumpf-kuppe bandagiert.
Nun wird der Verband in diago-nalen Achtertouren aufsteigendangelegt bis er oberhalb desKnies endet.
Beim Anlegen muss darauf ge-achtet werden, dass der Druckdes Verbandes von distal nachproximal abnimmt.
Abb. 3.34 Kompressionsverband am Unterschenkelstumpf (mit freundlicher Genehmigung der LohmannRauscher Ges.m.b.H., Wien).
rührungen vor. Toleranz gegenüber zirkuläremDruck wird durch die parallel und konsequentdurchgeführte Kompression bereits erreicht.
Nach abgeschlossener Wundheilung wird die To-leranz gegenüber Druck durch die Aufnahme vonKörpergewicht frühzeitig und idealer Weise durchStehen und Gehen mit einer Prothese entwickelt.Nur eine Prothese härtet alle Gewebeschichten ge-nau dort ab, wo sie Körpergewicht tragen müssen.
RollstuhlbedarfJedem amputierten Menschen muss unmittelbarnach der Operation ein Rollstuhl zur Verfügung ste-hen. Ältere benötigen jedoch auch dann noch einen
Rollstuhl, wenn sie den Umgang mit einer Protheseerlernt haben. Sie tragen die Prothese (vor allemOberschenkelprothesen) nicht den ganzen Tag, siekönnen sich in Zeiten ohne Prothese nicht sicher anUnterarmgehstützen oder einem Stopfenrollatorfortbewegen und ihr Leistungsvermögen für Wegeaußerhalb der Wohnung ist meist stark limitiert.Dringend erforderliche Grundausstattung:| Radstandverlängerung bei einseitiger/beidseiti-
ger Oberschenkelamputation bzw. „gemischter“beidseitiger A. (sogen. Sicherheitsrollen sind nurals Notlösung zu akzeptieren, da sie selbst einUnfallrisiko in sich bergen).
| Becken-Sicherheitsgurt bei beidseitiger Ober-schenkelamputation.
Die Binde wird unterhalb desGesäßes angelegt, über dieRückseite des Beines schrägnach unten gefgührt, der Stumpf umwickelt,...
...an der Vorderseite des Ober-schenkels wieder schräg nachoben geführt.
Anschließend wird die Bindeum den proximalen Bereichdes Oberschenkels gewickelt,an der Vorderseite schräg nachunten und noch einmal rundum den Stumpf geführt.
Nun wird der Verband in dia-gonalen Achtertouren aufstei-gend bis unterhalb des Ge-säßes angelegt.
Anschließend wird die Bindeschräg zur gegenüberliegen-den Hüfte geführt, um denLendenwirbelbereich gewickelt,und schräg zum Oberschenkel/Stumpfende zurückgeführt.
Diese Tour wird in Form einerdiagonalen Achtertour einmalwiederholt. Beim Anlegen muss darauf geachtet werden,dass der Druck des Verbandesvon distal nach proximal abnimmt.
Abb. 3.35 Kompressionsverband am Oberschenkelstumpf (mit freundlicher Genehmigung der LohmannRauscher Ges.m.b.H., Wien).
Empfehlenswert:| Vollgummi-Lenkräder für bessere Wendigkeit in-
nerhalb der Wohnung.| Schwenkbare Armlehnen für einen selbstständi-
gen seitlichen (Rutsch-)Transfer| Armlehnen in langer Ausführung, damit beim
Aufstehen und Hinsetzen ein Abstützen weitvorne möglich ist.
| Eine Sitzhöhe, die Trippeln mit dem erhaltenenBein erlaubt.
| Beinstumpfstütze für den Unterschenkelstumpfoder den langen Oberschenkelstumpf.
RekonditionierungDie gesamte Grundmobilität ohne Prothese erfordertKraft, mehr jedoch noch das spätere Prothesentrai-ning. Die meisten der gefäßkranken Amputations-patienten müssen ihre Kraft gezielt und konsequentauftrainieren, da sie durch einen langen Krankheits-verlauf mit oft mehreren operativen Eingriffen (ge-fäßerhaltende Operationen, Amputation, nicht sel-ten Nachamputation) geschwächt sind. Hierzu hatdie Physiotherapie u.a. mit ihren Geräten (Zugappa-rat, Rudergerät, Hanteln usw.) die ideale Ausstat-tung. Die Geräte sind individuell einstellbar, die Wi-derstände sind messbar und gezielt steigerbar.
Rückmeldung (Lundborg 2007). Mit der Kopplungvisueller und auditiver Informationen wird verhin-dert, dass die fehlende/unvollständige Rückmel-dung im sensibel geschädigten Gebiet zu einer„Neubesetzung“ des für die Hand zuständigen Hirn-areals durch sensible Informationen benachbarterGebiete führt.
Mit gleicher Zielsetzung – dem Erhalt der kortika-len Repräsentation der Hand – haben Lundberg etal. die Spiegeltherapie eingesetzt (s. Kap. 3.7.7).
Eine andere Variante ist die vorübergehende De-nervation umgebender, nicht sensibel geschädigterGebiete der Hand/des Armes mit dem Ziel, dass imStadium der Reinnervation Kapazitäten im ZNS fürdie wiederkehrenden Informationen „frei werden“(Rosen 2007).
Läsionen des Plexus brachialis
Ätiologie und klinisches BildDie häufigste Ursache für Plexusläsionen sind Trau-men, wobei größtenteils Motorradfahrer betroffensind (Berlit 1999). Durch die bei Stürzen einwirken-den Kräfte kommt es zur Traktion und/oder Quet-schung, deren Folgen von einem vorübergehendenLeitungsblock bis hin zu einem Ausriss des Plexusreichen können. Weitere Ursachen können Kom-pressionen in anatomischen Engpässen wie z.B. inder Skalenuslücke (Thoracic-outlet-Syndrom), aberauch Kompressionen von außen (Rucksack) oder Tu-more sein. In Tabelle4.12 werden die nach Läsions-höhe unterschiedenen Paresen des Plexus brachialismit den betroffenen Kennmuskeln sowie den jewei-ligen Symptomen dargestellt. Die je nach Läsions-höhe sensibel geschädigten Areale sind in Abb.4.10dargestellt.
Funktionelle DefiziteDie motorischen und sensiblen Ausfälle nach Ple-xusläsion sind abhängig vom Ausmaß der Schädi-gung bzw. vom jeweils geschädigten Strang. Bei Lä-sion des gesamten Plexus weist der Arm eine voll-ständige motorische Lähmung wie auch sensiblenAusfall auf. Durch eine anteilige Läsion ergeben sichvielgestaltige Schädigungsmuster (Tab.4.10). Nebenden gravierenden motorischen und sensiblen Stö-rungen entsteht für den Patienten durch die sehrlange Regenerationszeit und oft bleibende Restdefi-zite eine starke psychische Belastung.
SpezifischeBehandlungsmaßnahmen
Die spezifischen Behandlungsmaßnahmen sind:| Lagerung mittels Abduktionsschiene zur Verhin-
derung der Überdehnung des Plexus für 3–4 Wo-chen.
| Kontrakturprophylaxe:– Passive Mobilisation von Ellbogen, Handge-
lenk und Fingergelenken, nach Abnahme derSchiene auch des Schultergelenks, und
– Anleitung zur selbsttätigen passiven Mobilisa-tion.
| Erarbeitung von Kompensationsstrategien:– Vermittlung von Vorsichtsmaßnahmen im
Umgang mit der verloren gegangenen Sensibi-lität bzgl. der Verletzungsgefahr, und
– Lagerung des schlaffen Armes in einer Schlingein Adduktion/Innenrotation (SG) und Flexion
(EG) vor dem Köper als Prophylaxe gegen dieGefahr einer Subluxation/Luxation im SG.
| Schienenbehandlung:– Lagerungsschienen zur Vermeidung der Über-
dehnung von Strukturen und als Kontraktur-prophylaxe (Intrinsic-plus-Position),
– redressierende Schienen (Quengelschienen)zur Aufdehnung kontrakter Strukturen und
– statische oder dynamische Funktionsschienenzum Ersatz oder zu ihrer Übung.
| Funktionstraining:– Im Fall einer Muskelverlagerung bei ausblei-
bender motorischer Regeneration muss derPatient lernen, den Muskel mit seiner neuenFunktion einzusetzen und zu automatisieren:motorisches Lernen.
Der teilweise oder vollständige Verlust motorischerund sensibler Funktionen am betroffenen Armbringt über einen Zeitraum von mindestens 1–2Jahren massive Beeinträchtigungen des Handelns inAlltag, Freizeit und Beruf mit sich. Die Wiedererlan-gung der Handlungskompetenz nimmt damit einezentrale Rolle ein:| AdL-Training:
– Einhändertraining,– Erprobung von Hilfsmitteln und Adaptationen
wie Einhänderfrühstücksbrett, Einhänder-schleife, Antirutschfolien usw. und ihre ent-sprechende Versorgung und
– Erprobung bzw. Einübung veränderter Verhal-tensweisen im Alltag.
| Berufliche Neuorientierung:– Durch die meist nur unvollständige Wiederer-
langung der motorischen und sensiblen Funk-tionen ist es den Betroffenen (je nach ausgeüb-ter Tätigkeit) oft nicht mehr möglich, in ihrenbisherigen Beruf zurückzukehren. Im Rahmeneiner beruflichen Rehabilitation erfolgt eineintensive Auseinandersetzung mit den Interes-sen und Möglichkeiten des Patienten. In derenErgebnis wird über berufliche Alternativenentschieden und gegebenenfalls eine Umschu-lung in die Wege geleitet.
| Neuorientierung im Freizeitbereich:– Die massiven Beeinträchtigungen des Han-
delns macht es dem Patienten mit Plexuspa-rese meist unmöglich, seinen Hobbys und In-teressen wie bisher nachzugehen. Dies hat ne-ben dem Verlust an Freizeitbetätigungen meistauch massive Auswirkungen auf die sozialenKontakte des Patienten. Um das Gleichgewichtzwischen den Betätigungsbereichen Selbstver-
sorgung, Produktivität und Freizeit wiederher-zustellen, muss nicht nur an einer beruflichenPerspektive gearbeitet werden. Die Erarbei-tung möglicher Alternativen für eine ausgegli-chene Freizeitgestaltung sollte ebenso Inhaltder Ergotherapie sein.Die grundlegenden Behandlungstechniken vorallem für die Phase der Reinnervation sind un-ter „Behandlungsprinzipien in der Ergothera-pie 1 S. 211“ und in Tabelle 4.11 nachzulesen.
Radialisparese
ÄtiologieDie häufigsten Ursachen einer Radialisläsion sind:| Frakturen des Humerusschafts und des Radius.| Druckläsionen, z.B. entstanden während der Nar-
kose, oder die sog. „Parkbanklähmung“, verur-sacht durch längeres Liegen auf dem ausgestreck-ten Arm auf harter Unterlage.
Klinisches BildSymptome der Radialisläsion sind:| Fallhand mit Ausfall der Handgelenks- und Fin-
gerstrecker– bei Schädigung im Bereich des proximalen Un-
terarmes– bei dislozierter distaler Humerusschaftfraktur.
| Ausfall des gesamten Streckapparates des ganzenArmes– bei hoher Schädigung.
Die möglichen sensiblen Ausfälle sind in Abb.4.11dargestellt, während Tab. 4.12 die Kennmuskeln dernach Läsionshöhe unterschiedenen Radialisparesenenthält.
Funktionelle EinschränkungenDie Radialisläsion führt zu folgenden funktionellenEinschränkungen:| Die eingeschränkte oder fehlende HG-Extension
führt zur Behinderung des Greifvorgangs und zudeutlicher Kraftminderung im Faustschluss.
| Die Hand kann zum Greifen oder Loslassen nichtausreichend geöffnet werden, je nach Größe/Um-fang des Gegenstandes. Der eventuell zustandekommende Greifvorgang ist völlig unphysiolo-gisch. Auch in Ruhe befindet sich die Hand auf-grund der Wirkung der Beuger eher in Palmarfle-
216 .... 4 Erkrankungen und Verletzungen der oberen Extremität
Abb. 4.11 Sensibles Innervationsgebiet des Nervusradialis
xion. Es besteht die Gefahr der Überdehnung al-ler streckseitigen Strukturen.
| Bei hoher Läsion (z.B. Druckläsion im Bereich derAxilla) wirkt sich der Ausfall der Extensoren ein-schränkend auf den Aktionsradius des Armes aus(Extension im Ellbogengelenk).
| Der Ausfall des M. supinator kann durch den M.biceps ausgeglichen werden, d.h., die Supinationist bei gebeugtem EG nur kraftgemindert.
Tab. 4.13 Kennmuskeln Radialisparese
Läsionshöhe Kennmuskeln
Untere Radialisparese(proximaler Unterarm)
| Mm. extensor carpi ulnaris, extensor digitorum, extensor digiti mi-nimi
| Mm. extensor pollicis longus et brevis| M. extensor indicis| M. abductor pollicis longus
Mittlere Radialisparese(distales Humerusdrittel)
| Mm. extensor carpi radialis longus et brevis| M. supinator
Obere Radialisparese (Axilla) | M. triceps brachii| M. brachioradialis
| Sensible Einschränkungen auf dem Handrücken,allerdings ohne Auswirkung auf die Greiffunktio-nen.
Ergotherapeutische BehandlungZur ergotherapeutischen Behandlung gehören:| Ödemprophylaxe bzw. -minderung nach OP,| Narbenmassage,| aktive und passive Bewegungsübungen zur Vor-
beugung von Verklebungen bzw. Kontrakturen,| Erarbeitung von Vorsichtsmaßnahmen im Hin-
blick auf die eingeschränkte Sensibilität und| Schienenbehandlung:
– Unterarm-Hand-Lagerungsschiene in Exten-sion/Abduktion von Hand- und Fingergelen-ken zur Vermeidung der Überdehnung allerstreckseitigen Strukturen.
– Dynamische Radialisschiene als Ersatz für diefehlenden Funktionen oder Unterstützung beiRegeneration (Abb. 4.13).
| Vermeidung von Trickbewegungen, da der verän-derte Abruf von Muskelfunktionen dadurch zen-tral gebahnt und die Nutzung wiederkehrenderAktivität erschwert wird.
| Innervationsschulung/Stimulation im Verlauf desN. radialis zur motorischen und sensiblen Rein-nervation.
| Nervengleitübungen.
Sind Innervation und Kraft in ausreichendem Maßwiedererlangt, also mind. Kraftgrad 2 erreicht, kanndie Funktion der einzelnen Muskeln direkt im Rah-men von Bewegungsübungen, Handwerk, funk-tionellem Spiel und Alltagshandlungen abgerufenwerden. Im Folgenden einige Beispiele:| Perfetti-Übungen 2. und 3. Grades (s. Kap. 3.7.8).| Sägen mit der Laubsäge.
Abb. 4.13 Sensibles Innervationsge-biet des N. medianus.
| Großflächige funktionelle Spiele (z.B. Solitaire,Halma, Springer usw.) mit dicken, langen Stäben(Dorsalextension im HG, Extension der MCP undAbduktion DIG I) oder Tischfußball mit Murmeln,die über die Extension der Langfinger „geschos-sen“ werden.
| Tastaturschreiben.
Medianusparese
ÄtiologieUrsachen der Medianusparese können sein:| Carpaltunnelsyndrom,| Schnittverletzungen der Hand (z.B. ein Sturz in
eine Glasscherbe oder in Folge eines Suizidver-suchs),
| Kreissägenverletzungen,| Infektionen der Hohlhand,
| Kompression an der Durchtrittsstelle des Nervsdurch den M. pronator teres (Pronator-teres-Syn-drom),
| distale Radiusfraktur.
Klinisches BildSymptome der Medianusparese sind:| Schwurhand (fehlende Flexion der Digiti I–III),
nur bei Schädigung proximal des Ellbogens,| Atrophie des Daumenballens,| Adduktionsstellung des Daumens (Ausfall des M.
abductor pollicis brevis),| Ausfall der Daumenopposition, also des M. oppo-
nens pollicis,| Hyperextension der Finger II und teilweise III
durch Ausfall der Mm. lumbricales und| nächtliche Schmerzen und Taubheitsgefühle und/
oder Missempfindungen bei CTS (s. Kap. 4.3.1,Abb. 4.13).
Tab.4.14 zeigt die Kennmuskeln einer Medianuslä-sion.
Funktionelle EinschränkungenGravierend für den Patienten ist der Ausfall der Sen-sibilität im radialen Bereich der Hohlhand und anDaumen, Zeige- und Mittelfinger sowie die Schädi-gung der Opposition – so ist das Greifen stark er-schwert. Der Ausfall der tiefen Flexoren bei hohen Lä-sionen schränkt die Greiffunktionen zusätzlich ein.
Ergotherapeutische BehandlungIn der Ergotherapie bei Medianusfraktur erfolgt:| Ödembehandlung/-prophylaxe,
218 .... 4 Erkrankungen und Verletzungen der oberen Extremität
Abb. 4.14 Statischer Opponenssplint.Abb. 4.15 Nachtlagerungsschiene bei Carpaltunnel-syndrom.
Tab. 4.14 Kennmuskeln bei Medianusläsion (nach Heesen 1999)
Läsionshöhe Kennmuskeln
distale Medianusparese(distaler Unterarm, z. B. imKarpaltunnel)
| M. opponens pollicis| M. abductor pollicis brevis| M. flexor pollicis brevis| Mm. lumbricales I und II
proximale Medianusparese(Ellenbeuge)
| M. flexor digitorum profundus, superficialis (I–III)| M. flexor carpi radialis| M. flexor pollicis longus| M. palmaris longus| M. pronator quadratus| und Kennmuskeln der distalen Medianusparese
| Narbenbehandlung,| Nervengleitübungen,| Vermittlung von Kompensationsstrategien zum
Umgang mit der fehlenden Sensibilität,| Sensibilitätstraining (siehe Kapitel 3.5) und| Funktionstraining besonders der Opposition bei
Reinnervation.
Cave! „Gefahr“ der Kompensation durch die Dau-menadduktion.b
| Muskelkräftigung und| Schienenbehandlung in Form eines statischen Op-
ponenssplints (Abb. 4.14) und/oder einer (Nacht-)Lagerungsschiene (z.B. bei CTS oder bei/nach Ner-vennaht in Entlastungsstellung) (Abb. 4.15).
Ulnarissparese
ÄtiologieZu den Ursachen der Ulnarisparese gehören:| Frakturen im Bereich des Ellbogengelenks,
| C8-Syndrome,| Morbus Dupuytren (als Komplikation einer Du-
puytren-OP, andere mögliche Zusammenhängesind nicht eindeutig nachgewiesen),
| Lähmungen bei Arthrose und Chondromatose desEllbogengelenks,
| Kubitaltunnelsyndrom bzw. Sulcus-ulnaris-Syn-drom (als Überlastungs- bzw. Kompressionssyn-drom) und
| Kompression in der „Loge de Guyon“ zwischen Ospisiforme und dem Hamulus des Os hamatum.Diese Kompression kommt häufig bei Patientenvor, die intensiv Rad fahren (v.a. „querfeldein“).
Klinisches BildJe nach Läsionshöhe treten folgende Symptome auf:| Krallenhand bei Schädigung am Unterarm mit ei-
ner Überstreckung in den MCP- sowie der Beu-gung in PIP- und DIP-Gelenke der Langfinger.Verursacht wird sie durch den Ausfall der Mm.interossei und lumbricales und betrifft besondersdie Digiti I, IV und V.
| Atrophie der Mm. interossei und z.T. des Klein-fingerballens bei länger andauernder Schädigungdes Nervs.
– Überlastung vermeiden: keine Fenster putzen,nur kurz Staub saugen und wischen, häufigerPausen einräumen, bilaterales Arbeiten bevor-zugen, Sitz-, Arbeitshöhe durch höhenverstell-baren Hocker angleichen, um Fehlhaltungenzu vermeiden, Hilfe annehmen/Arbeitsteilunginnerhalb der Familie überprüfen, dem ArmUnterstützungsflächen beim Arbeiten anbie-ten (z.B. Tisch, Oberschenkel).
– Sportliche Aktivitäten auf ihre mögliche Wei-terführung hin überprüfen, (vorerst) kein Leis-tungssport.
| Bezüglich der beruflichen Situation ist zu prüfen,inwieweit einzelne Tätigkeiten noch ausgeführtwerden können und welcher Hilfen es bedarf.
| Einige allgemeine Hinweise für den Patientenkönnen helfen:– Lasten verteilen, bimanuelles Arbeiten bevor-
zugen.– Langes Überkopfarbeiten vermeiden.– Häufiger Pausen einlegen, Arbeitshaltungen
und -rhythmus regelmäßig wechseln.– Unterstützungsflächen anbieten (durch Tisch,
HANDYREST oder ERGOREST für die Arbeit amSchreibtisch).
– Teilweise Abnahme belastender Tätigkeitendurch den anderen Arm, d.h. Wechsel zwi-schen links und rechts mindert eine zu einsei-tige Belastung.
– Lasten minimieren, soweit es möglich ist.
LiteraturImhoff AB. Baumgartner R, Linke RD. Checkliste Ortho-
pädie. Stuttgart: Thieme, 2006Bollinger T. Aspekte des Schultergelenkes aus neuro-
manschetten- Ruptur: Diagnostik und Therapie. DerOrthopäde 2000; 3: 196-208
Schulze B. „Das Impingement-Syndrom“, physiopraxis.2005; 1: 30–34.
Hauser-Bischof C. Schulterehabilitation in der Orthopä-die und Traumatologie. Stuttgart: Thieme; 2003
4.2.3 Omarthrose und Schulter-TEP
Christiane Jahn,Doreen Krümmling
ÄtiologieDie Omarthrose ist eine degenerative Erkrankungdes Schultergelenkes mit Verschleiß des Glenohu-meralgelenks. Betroffen sind sowohl der Humerus-kopf mit Knorpelverlust und Abflachung, Osteophy-ten oder subchondralen Zysten, das Glenoid mitKnorpelverlust, Osteophyten, subchondralen Zystenoder Pfannendestruktion als auch die Weichteilemit Kapselveränderungen, Rotatorenmanschetten-defekten, freien Gelenkkörpern und Sub-/Luxati-onsstellungen.
Eine Omarthrose kann sich infolge rheumatischerArthritis, posttraumatischer oder atraumatischerHumeruskopfnekrose, Luxationen oder Infektionenausbilden, aber auch ohne erkennbare Ursache(idiopathisch).
Eine Omarthrose mit den o.g. Knorpel- und Kno-chenveränderungen lässt sich röntgenologisch dia-gnostizieren.
Klinisches Bild und DiagnostikSymptome der Omarthrose sind:| unspezifischer Schmerz bei Bewegung und Belas-
tung,| Humeruskopfhochstand,| Schonhaltung und Massebewegungen,| Bewegungseinschränkungen in individuell unter-
schiedlichen Richtungen und| Krepitation und Einklemmungserscheinungen.
| frühfunktionelle Behandlung mittels Physiothe-rapie und
| Ergotherapie.
SchulterendoprothesenDie Implantation einer Schulterendoprothese er-folgt bei starker Omarthrose, Kopfnekrose und ho-her Schmerzintensität. Der Ersatz des Schulterge-lenks kann als Hemiprothese (nur Kopf-/Schaftim-plantat) oder als Totalendoprothese (Schaft-/Kopf-und Glenoidimplantat) erfolgen.
Hemiprothesen gleichen klinisch dem Erschei-nungsbild der operativ versorgten proximalen Hu-merusfraktur und werden auch entsprechend nach-behandelt (s. proximale Humerusfraktur).
Totalendoprothesen können unterschiedlich auf-gebaut sein. Die Prothese hat verschiedene Ausfüh-rungsvarianten:| Monoblock: einteilige Prothese mit Schaft und
Kopf,| verschiedene Modulsysteme: unterschiedliche
kombinierbare Kopf-, Schaftgrößen und Nei-gungswinkel,
| bipolare Prothese: zweigelenkiges System,| Cupprothese: halbkugelförmige Kappe ohne
Schaft und| inverse Prothese/Deltaprothese: Umkehrung der
Konkavität – Halbkugel an der Skapula, konkaverSchaft (Abb. 4.27).
Der Schaft der Prothese wird zementiert oder pres-sfit eingebracht. Ein wesentlicher Faktor für denfunktionellen Erfolg dieser Behandlung ist eine an-nähernd gut funktionierende, kräftige Muskulaturvor der Operation.
KomplikationenEs kann postoperativ zu| Implantatlockerung und -unverträglichkeit und| Infektionen kommen.
| Prüfung/Palpation des Muskeltonus, vor allemder Schultergürtelmuskulatur.
| Messung/Prüfung des Bewegungsumfangs inSchultergelenk, Ellbogengelenk (nach der Neu-tral-Null-Methode) und Schultergürtel, derHandkraft, der Sensibilität und der Schmerzsitu-ation.
Maßnahmen zur Tonusregulation| Wärmeapplikation zur Schmerzreduzierung, De-
tonisierung hypertoner Schultergürtelmuskula-tur (u.a. M. trapecius descendens).
| PNF mit Skapulapattern.
Maßnahmen zur Wahrnehmungsschulung| Übungen unter visueller Kontrolle am Spiegel,
verbale und taktile Berichtigung pathologischerBewegungen durch den Therapeuten.
| Perfetti-Übungen mit und ohne Visuskontrolle:Spüren achsengerechter Bewegungen im Schul-tergelenk.
Maßnahmen zum Erhalt und zur Verbesserung derBeweglichkeit| Aktiv-assistive Mobilisation unter Abnahme/Ver-
ringerung des Armeigengewichts, z.B. schie-bende Bewegungen auf dem Tisch, Armhebungbei vorgeneigtem Oberkörper, Einsatz des OB-Helparmes.
| Arbeiten/Bewegung in der geschlossenen Kette.| Arbeiten mit Umkehrung von Punctum fixum
und Punctum mobile.| Arbeiten in offener Kette.
Als Medien kommen Bälle, Gymnastikstäbe, Tücher,funktionelle Spiele mit verschiedenen Bewegungs-amplituden, handwerkliche Techniken, isolierte All-tagshandlungen usw. infrage.
Maßnahmen zum Erhalt und zur Verbesserung derMuskelkraft| Bewegungsübungen zunehmend gegen die
Schwerkraft, später auch externe Widerstände.| Kräftigung der Handmuskulatur mit Therapie-
knete, Softbällen usw.
Maßnahmen im AdL-Bereich| Einsatz von Hilfsmitteln wie lange Badebürste/
Badeschwamm, Griffverlängerungen an Kammund Haarbürste, Greifzange, Besteckadaptationenusw.
| Kompensationsbewegungen erarbeiten, z.B. überKopfneigung oder Rumpfbeugung nach vorne Ge-sicht waschen, Haare kämmen usw.
| Veränderungsmöglichkeiten an und im Umgangmit der Kleidung besprechen und erproben, z.B.Blusen statt Pullis tragen, eher weitere als engereKleidungsstücke bevorzugen, immer zuerst denbetroffenen Arm bekleiden und zuletzt ausziehenusw.
| Veränderungen im Haushalt besprechen, erpro-ben:– erschütternde, stoßende Belastungen vermei-
den (Bett aufschütteln; Staublappen ausschüt-teln),
Zum rheumatischen Formenkreis werden über 450Krankheitsbilder gezählt, die sich in Bezug auf Ätio-logie, Verlauf und Pathophysiologie z.T. stark unter-scheiden. Leitsymptom ist der Schmerz in den Ge-websstrukturen des Bewegungsapparates.Nach Hettenkofer (2001) werden sie eingeteilt in:Chronisch-entzündliche Erkrankungen| chronische Arthritiden und Spondylarthritiden,
Degenerative Gelenk- und Wirbelsäulenerkran-kungen (s. Kap. 4.2)
7.1.1 Chronisch-entzündlicheErkrankungen
ÄtiologieDurch noch unbekannte Ursache kommt es bei ge-netischer Disposition zu einer vermehrten Aktivitätder spezifischen Immunabwehr. Das Immunsystembildet Autoantikörper gegen körpereigene Struktu-ren (Autoimmunreaktion). Als auslösende Faktorengelten bestimmte Krankheitserreger und entzün-dungsfördernde Gewebshormone (Zytokine) sowieextreme körperliche oder seelische Belastungen(Hammer 2004). Beim Lupus erythematodes wirdzudem ein Zusammenhang mit weiblichen Hormo-nen, Sonnenlicht und bestimmten Medikamentenvermutet (Krippner 2002). Charakteristisch ist einchronisch-progredienter Verlauf mit Schüben unter-schiedlicher Intensität und Häufigkeit.
DiagnostikZur Feststellung der chronisch-entzündlichen Er-krankungen können folgende Methoden angewen-det werden:
| Klinische Diagnostik mit sorgfältiger Anamneseund körperlicher Untersuchung
| Laboruntersuchung:– Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG),– C-reaktives Protein (CRP),– Blutbild,– Rheumafaktor.
BehandlungDie multidisziplinäre Therapie durch Ärzte, Ergo-und Physiotherapie, Sozialdienst und Psychologensollte problemorientiert sein, frühzeitig beginnenund konsequent durchgeführt werden.
Sie basiert auf den Grundlagen der krankheitsspe-zifischen Veränderungen, der Bio- und Pathomecha-nik und erfolgt unter Berücksichtigung der Grund-regeln des Gelenkschutzes nach Brattström (1984).
Ergotherapeutische BehandlungDie Indikation zur Ergotherapie ist bereits ab demAnfangsstadium zur Prävention und bei Patientenmit Funktionseinschränkungen gegeben (GmAR2000).
ZieleDie Ziele orientieren sich an den individuellen Be-dürfnissen, Lebensumständen und an der aktuellenFunktions- und Leistungsfähigkeit des Patienten:| Erreichen größtmöglicher Unabhängigkeit und
Zufriedenheit in allen Lebensbereichen und einererfolgreichen Interaktion mit der Umwelt.
| Vermeiden von Gelenk- und Sehnenscheidende-struktionen.
| Beseitigen bzw. Mindern von entzündungsbe-dingten Schmerzen, Schwellungen und Funk-tionseinschränkungen an Gelenken und Sehnen-scheiden.
| Entwicklung bzw. Erhalt der Bewegungsfähigkeitund eines schmerzfreien Bewegungsablaufs
| Beseitigen bzw. Mindern der psychosozialen Fol-gen.
| Unterstützung beim Prozess „Annehmen derKrankheit“.
GrundlagenDie ergotherapeutische Behandlung erfolgt auf derBasis folgender Grundlagen:| Als übergeordnete Maßnahme der Ergotherapie
steht der Gelenkschutz. Ursache und Entstehungeines auftretenden Phänomens (z.B. Ulnardevia-tion) müssen verstanden und die Arbeitsmateria-lien, Geräte, Techniken und Übungen entspre-chend angepasst werden. Eine intensive Aufklä-rung über das Krankheitsbild ist wichtig.
| Um Kontrakturen und Funktionsverlust zu ver-meiden, wird die Therapie während eines Schu-bes unter Berücksichtigung der Schmerzgrenzefortgeführt.
| Durch die Individualität des Verlaufs ist die Ein-zeltherapie gruppentherapeutischen Maßnah-men vorzuziehen. Ergänzend sind Gelenkschutz-seminare und krankheitsbezogene Patienten-schulungen in Gruppen sinnvoll (Kontakt zu Mit-betroffenen, Austausch).
| Die lebenslange Durchführung – auch im Eigen-programm – erfordert Selbstdisziplin und Durch-haltevermögen vom Patienten.
| Das soziale Umfeld (Familie, Freunde) sollte alswichtige Stütze des Patienten mit einbezogenwerden. Zur Vermeidung eines Abhängigkeits-verhältnisses sollen die Betroffenen im Alltag nurso viel Hilfe wie nötig erhalten.
BefunderhebungFolgende Punkte sind zu beachten bzw. zu überprü-fen:| Schmerz,| Schubsituation (Verlauf, Intervalle etc.),| Greif- und Muskelfunktionen, Muskeldysbalan-
ist wichtiger als detaillierte Messungen),| Schwellungen,| Deformitäten,| Kraft, Ausdauer und Belastbarkeit,| Krankheitsverarbeitung, Wissensstand bzgl. Ge-
lenkschutz, Hilfsmitteln, Schienen,| Fähigkeiten bzgl. Selbstversorgung, Beruf und
Freizeit,| soziales und physisches Umfeld, Unterstützung
und Hindernisse,| bisherige ambulante und stationäre Therapien
und Maßnahmen, Operationen, stationäre Auf-enthalte.
Mögliche Befundinstrumente sind (s. Bezugsquel-len):| Rheumatologische Anamnese- und Befundbögen
für rheumatoide Arthritis, juvenile Arthritis undSpondylitis ankylosans.
| Health Assessment Questionnaire.| Funktionsfragebogen Hannover.| AdL-Fragebogen.| DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and
Hand).
BehandlungsplanungBei der Behandlungsplanung werden folgende As-pekte berücksichtigt:| Erkrankungsdauer.| Aktuelle Belastbarkeit.| Krankheitsstadium (Tab.7.1).| Stadium der Deformität (Tab.7.2, Tab.7.3,
Tab.7.4).| Persönliche Ziele und Wünsche des Patienten.
Die Orientierung an den Zielen und Prioritäten desPatienten in der Planungsphase hat einen bedeuten-den Wert für die Effektivität und den Erfolg der ge-samten therapeutischen Intervention.
Tab. 7.1 Stadieneinteilung nach Steinbrocker (Schrö-der 1999)
Stadium Klinisches Bild
Stadium I keine Einschränkungen bei Aktivi-täten des täglichen Lebens und Be-rufstätigkeit
Stadium II trotz Schmerzen und Bewegungs-einschränkungen zu normaler Akti-vität fähig, evtl. nur mit kleinenfunktionellen Einschränkungen
Stadium III bedeutende Schwierigkeiten, imtäglichen Leben auf fremde Hilfebeim Ankleiden, bei der Hygiene,beim Essen oder bei Transportenangewiesen, mehr als 50 % bis100 % arbeitsunfähig
Stadium IV vollständig von fremder Hilfe ab-hängig, ganz oder fast an Rollstuhloder Bett gebunden, 100 % arbeits-unfähig
7.1 Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises.... 291
Tab. 7.2 Stadieneinteilung für die Gelenke der Handnach Seyfried (Gruber 1996)
Stadium Klinisches Bild
Stadium I Die Deformität kann aktiv korri-giert werden.
Stadium II Die Deformität kann passiv korri-giert und die Korrekturstellung ak-tiv gehalten werden.
Stadium III Die Deformität kann passiv korri-giert werden, aber nicht aktiv ge-halten werden.
Stadium IV Die Deformität kann passiv nichtkorrigiert werden.
Tab. 7.3 Stadieneinteilung für die großen Gelenke nachSeyfried (Gruber 1996)
Stadium Klinisches Bild
Stadium I Das Gelenk kann gegen Wider-stand flüssig und schmerzfrei be-wegt werden.
Stadium II Das Gelenk kann gegen die Eigen-schwere der Extremität flüssig be-wegt werden.
Stadium III Das Gelenk kann nur noch in Ent-lastung flüssig bewegt werden, beiBewegungen gegen die Eigen-schwere tritt eine zahnradartigeBewegung auf.
Stadium IV Das Gelenk kann auch in Entlas-tung nicht flüssig bewegt werden.
Tab. 7.4 Stadieneinteilung bei Spondylitis ankylosans(GmAR 2000)
Stadium Klinisches Bild
Stadium I Die Fehlstellung ist vom Patientenaktiv, d. h. unter Belastung zu kor-rigieren.
Stadium II Die Fehlstellung ist nur noch beiEntlastung korrigierbar.
Stadium III a) Die Fehlstellung ist fixiert in ei-ner funktionell günstigen Stellung.b) Die Fehlstellung ist fixiert in ei-ner funktionell ungünstigen Stel-lung.
InhalteDie Therapieinhalte orientieren sich am individuel-len Stadium der Deformität und dem Krankheitssta-dium (Donhauser-Gruber 1996):Stadium I und II:| Prävention,| Funktionserhalt,| Vermeidung von Deformitäten.
Stadium III und IV:| Rehabilitation,| Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit,| Behandlung bzw. Kompensation bestehender De-
formitäten.
Die Form der Destruktion und das Ausmaß desFunktionsverlusts werden durch die Gelenkanato-mie, den Knorpelzustand und die Stabilität des Ge-lenkes bestimmt. Bereits geringe Veränderungenkönnen große Funktionseinbußen bedeuten. Je nachGelenktyp (bandgeführt oder muskelgesichert) er-geben sich unterschiedliche Therapie- und Gelenk-schutzprinzipien. Instabilitäten an muskelgesicher-ten Gelenken können z.B. durch intensives Trainingstabilisiert werden.
Bei bandgeführten Gelenken (z.B. Hand-, Finger-gelenke, Halswirbelsäule, Ellenbogen) ist die Quali-tät des Bandapparats entscheidend für die Gelenk-funktion. Ein muskulärer Ausgleich von Bandinsuffi-zienzen ist nur bedingt möglich. Es muss eine äu-ßere Stabilisierung durch Bandagen und Schienenerfolgen.
Maßnahmen und Methoden
GelenkschutzGelenkschutz (Tab.7.5) bildet einen wichtigen As-pekt der Krankheitsverarbeitung (s. dazu auch Kap.3.7.9). Durch das praktische Umsetzen der Gelenk-schutzprinzipien und veränderte Bewegungsabläufeim Alltag ist eine positive und aktive Einflussnahmeauf das Krankheitsgeschehen möglich.
Dafür sind ein systematisches und dauerhaftesUmlernen und Umdenken bisheriger Lebens- undVerhaltensweisen, auch während beschwerdefreierPhasen, erforderlich (Bureck 2005). Eine Übertra-gung der Gelenkschutzregeln auf Situationen außer-halb der Therapie soll ermöglicht werden.
Es gilt, den bestmöglichen Kompromiss zwischenTheorie und individueller Praxis zu finden (persön-liche Alltagsanforderungen und Bedürfnisse).
| Sie erhöhen die Entzündungsbereitschaft der Gelenke.| Glasöffner nutzen.| Schuhe mit luftgepolsterter Sohle.
6. Achsengerechtes Arbeiten(Beispiel Hand: Unterarm undMittelfinger bilden eine Achse)
| Stabilisierende Bandagen und Orthesen.| Alltagshilfen z. B. Winkelmesser, ergonomische Werkzeuge nutzen.| Aufstehen mit Schwung bzw. Aufstützen auf dem Unterarm oder
flektierten Grundgelenken mit Nullstellung im Handgelenk (axialeKraftentwicklung).
| Im Stehen Gewicht auf beide Beine verteilen, den Rücken aufrichten.| Aufrechte Haltung der Halswirbelsäule, z. B. beim Haare waschen
oder Buch lesen.
7. Griffverdickungen nutzen Sie vermindern den Druck auf die Grundgelenke, erleichtern das Grei-fen, mindern den Kraftaufwand und beugen Fehlstellungen vor.Ausnahme: fortgeschrittene Knopflochdeformität, die Hyperextensionder Grundgelenke wird gefördert.
8. Arbeiten gegen Widerständevermeiden
| Kein kraftvoller Spitzgriff oder Faustschluss.
9. Korrekte Arbeitshaltung imSitzen
| Angepasste Tisch- und Stuhlhöhe.| Drehstuhl zur Erweiterung des Arbeitsradius.
Abb. 7.2a–b a Handskolioseb Korrektur der Handskoliose durchNachtlagerungsschiene.
SchienenversorgungBandagen und Funktions- bzw. Lagerungsschienenwerden individuell angepasst und der Einsatz beialltagsrelevanten Handlungen geübt. Sie entlastenund stabilisieren die Gelenke und korrigieren Fehl-haltungen (s. Kap. 3.7.4).| Stadium I–II: Korrigierende bzw. stabilisierende
Stabilisierende Funktionsschienen| Ermöglichen achsengerechtes, gelenk- und band-
schonendes Handeln.
| Schützen instabile Gelenkstrukturen bei belas-tenden Tätigkeiten vor Fehl- und Überbelastung,z.B. beim Schreiben.
| Vermeiden Deformitäten, Schmerzen und Hyper-mobilität z.B.:– Schwanenhalsringe.– Antiulnadeviationsspange (AUD).– Handgelenksschiene.– Daumenorthese.– Epiconylitisspange bei Instabilität des Lig. anu-
lare.
Abb. 7.1 zeigt verschiedene Funktionsschienen.
Lagerungsschienen| Ruhigstellung und Entlastung der betroffenen
Gelenke.| Korrektur von Fehlstellungen.| Dehnung verkürzter Gelenk- und Muskelstruktu-
ren.| Vermeiden von Kontrakturen.
z.B. Nachtlagerungsschiene bei Handskoliose(Abb. 7.2a–b).
Postoperative SchienenStatische und dynamische Schienen nach operativenEingriffen, z.B. dynamische Extensionsschiene beiGrundgelenksersatz bzw. Strecksehnenrezentrie-rung (Abb. 7.3).
Selbsthilfetraining, Hilfsmittelberatung und-anpassungDie Behandlung kann auch durch weitere Maßnah-men unterstützt werden:| Praktischer Einsatz von Alltagshilfen zur Präven-
| Erprobung von Greifmodifikationen und Umgangmit Hilfsmitteln.
| Kompensation bestehender Funktionseinbußenbei der Alltagsbewältigung durch Adaptationenund Funktionshilfen, z.B. Strumpfanzieher, Ess-hilfen, Toilettensitzerhöhung.
| Beratung bezüglich der Umgestaltung bzw. An-passung des Wohnumfeldes und des Arbeitsplat-zes.
Es gilt:„So viel wie nötig, so wenig wie möglich“.b
Funktionelle TherapieSie basiert auf den Grundlagen der Pathomechanikund beinhaltet die Maßnahmen (s. auch Funktio-nelle Therapie bei Rheumatoider Arthritis):| Gelenkmobilisation und Muskelkräftigung.| Aktives Umsetzen der wiedererlangten Beweg-
lichkeit bei Alltagshandlungen.| Vermittlung von Eigenübungen, die regelmäßig
durchgeführt werden sollen.
Thermische AnwendungenSie werden vorbereitend bzw. als ergänzendes Heil-mittel angewandt. In akuten Phasen ist Kälte derWärme vorzuziehen.
WärmeWärmeanwendungen werden in Form von Paraffin-bad, warmen Kies-/ oder Sandbädern angewandt.Sie dienen der:| Steigerung der Kollagendehnbarkeit,| Erhöhung der Durchblutung,| Senkung des Muskeltonus und Anheben der
Schmerztoleranz.
KälteKälteanwendungen können mithilfe von Gelkissen,gekühlten Bädern aus Rapssamen oder Linsen gege-ben werden. Sie bewirken:| Anheben der Schmerztoleranz,| Senkung des Muskeltonus.
Chronische Arthritiden undSpondylarthritiden
Rheumatoide ArthritisDie rheumatoide Arthritis (RA) (chronische Polyar-thritis) geht mit multilokulären, entzündlichen Pro-zessen an Gelenken und Sehnenscheiden einher.Selten sind Haut, Blutgefäße und innere Organe mitbetroffen. Mit zunehmender Häufigkeit ist im Ver-lauf der Rheumafaktor nachweisbar (ca. 75%), er istjedoch für die Diagnose nicht zwingend (Hettenko-fer 2001). Frauen erkranken dreimal häufiger alsMänner. RA kann in jedem Alter auftreten, am häu-figsten zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr (Ham-mer 2004).
Durch die Fehlsteuerung des Immunsystemskommt es zur Entzündung der Membrana synovialis(Gelenkinnenhaut) mit Schwellungen, Schmerzen,Wärme und Funktionseinschränkung. Rötungensind selten.
Es wird vermehrt Gelenkflüssigkeit gebildet, dieentzündliche Bestandteile enthält (Abb. 7.4).
Durch die Schwellung wird der Kapsel-Band-Ap-parat überdehnt und destruiert. Die Sehnenführungwird gelockert. Das führt zu einer verminderten Be-lastbarkeit mit kompensatorischer Erhöhung desMuskeltonus.
Die Folge sind Kraftverlust, Funktionseinschrän-kungen und Fehlstellungen. Im weiteren Verlaufwuchert die Membrana synovialis in den Knorpelund später in den Knochen. Es entstehen irrever-sible Schädigungen an Knorpel, Knochen und Seh-nen.
7.1 Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises.... 295
Abbreviated Burn Severity Index 224Abduktion 12ABSI-Score (Abbreviated Burn Severity Index) 224Acromioclaviculargelenk 23, 194ff– Verletzung/Verrenkung 194ffActio-Reactio-Conditio-Analysekonzept 80Activities of Daily Living s. Aktivitäten des täglichen
LebensAdaptierende Verfahren 160ff– Angehörigenanleitung 165Adduktion 12AdL s. Aktivitäten des täglichen LebensAerodynanwendung 101Aktin 31f, 81Aktivität 3f, 35f– Behinderung 6„mit dem Messer schneiden“ 74fAktivitäten des täglichen Lebens 58– Training– – mit Hüftgelenkendoprothese 259f– – bei Impingement-Syndrom subacromial 233f– – mit Knieendoprothese 262, 262f– – bei Omarthrose 236– – bei Plexus-brachialis-Parese 216– – mit Prothese 129f– – nach Radiusköpfchenfraktur 187– – nach Schulterluxation 193– – nach Trauma der unteren Extremität 256Aktivitätsanalyse 9, 36Aktivrollstuhl 284Akupunkturmassage 106Akutbehandlung 379fAlien-Test 312Amputation– beidseitige 132– Bewältigung 323– Ergotherapeut als Ansprechpartner 323– ergotherapeutischer Erstbefund 133f– familiäre Situation 323– Frühbehandlung 132– am Fuß 334f– bei Knochentumor 356– obere Extremität (s. auch Armstumpf) 123ff,
Nachtlagerungsschiene– bei Carpaltunnelsyndrom 219, 241– bei Handskoliose 294Narbe 65– hypertrophe 225Narbenabhärtung 316Narbenbehandlung 105ff– nach Acromioclaviculargelenk-Verletzung 196– nach Carpaltunnelsyndrom-Operation 242– nach Handverbrennung 225– nach Kompartmentsyndrom 371– unterstützende Maßnahmen 107– nach Verbrennung 225Narbenbildung, pathologische, beim Kind 345Narbengebiet– Desensibilisierung 242
tur 68f, 76, 216– – Schienenversorgung 77Neukonditionierung 41Neunerregel 223Neurodynamik 83Neurolyse 210Neurombildung nach Amputation 326Neuromuskuläres System 9Neuropraxie 209Neurotmesis 209Neutral-Null-Methode 67, 373Nichtinnervation 213Niemandsland der Hand 202Non-Outlet-Impingement 231
Syndrome)Rehabilitation 380f– nach Amputation an der unteren Extremität 132– berufliche 380f– – bei Plexus-brachialis-Parese 216– medizinische 380fRehabilitationstheorie, kognitive 148Reinigungsarbeiten, adaptierendes Verfahren 163Reinnervation 210, 213– Anbahnung 212Rekonditionierung nach Amputation an der unteren
– nach Ringbandspaltung 248– nach Tendovaginitis-stenosans-Operation 247Sehnennaht 197fSehnenscheiden der Hand 243Sehnenscheidenentzündung s. TendovaginitisSehnenscheidenstenose 245Sehnentransfer 203Sehnentransplantation 203Sehnenverletzung, Schienenbehandlung 117Seidenmalerei 172Sekundärprävention 378fSelbsthilfe– große 282– kleine 283Selbsthilfetraining– bei chronisch-entzündlicher Erkrankung 295– bei Querschnittlähmung 282f– bei Spondylitis ankylosans 304Sensibilitätsprüfung 68, 241Sensibilitätsstörung 209– Amputationsstumpf 325– Kompensation 211f– Querschnittlähmung 279– Regeneration 98fSensibilitätstraining 96, 212– bei Carpaltunnelsyndrom 241– bei CRPS 366– bei Knochentumor 356– nach Operation bei Dupuytren-Kontraktur 316– bei Querschnittlähmung 282Sensorhand 126– myoelektrische 126Sequester von Bandscheibengewebe 271Seyfried-Stadieneinteilung– Gelenkerkrankung, chronisch entzündliche 292– Handgelenkerkrankung, chronisch entzündliche
zung 194Totalendoprothese– Hüftgelenk s. Hüftgelenktotalendoprothese– Schultergelenk s. SchulterendoprotheseTourniquet-Test 240Training– funktionelles, Gelenkschutz 154f– lebenspraktischer Bereich 173– mentales 95f– motorisch-funktionelles, bei Impingement-Syndrom
– Kühlung 224– Schienenbehandlung 117, 225f– Schockphase 224– Wundheilung 224Verbrennungsausmaß 223Verbrennungsgrad 222fVerbrennungstiefe 222fVerbrühung 222Verhalten– gelenkschonendes 152ff– Prävention 378– rückenschonendes, bei Spondylitis ankylosans 304Verhaltensgrundformen, Bieler Modell 55fVerschlusskrankheit, arterielle– Amputation an der unteren Extremität 334– Fontaine-Stadieneinteilung 334Vibration, Desensibilisierung 97Volition 44fVolkmann-Kontraktur 368Vollbad, adaptierende Maßnahmen 162Vorneigetest bei Skoliose 285
W
Wachstumsstörung, lokale 300Wahrnehmung 57Wahrnehmungsschulung 90– bei Impingement-Syndrom subacromial 233– bei Omarthrose 236– bei Rhizarthrose 230– bei Tendovaginitis stenosans 247Wärmeanwendung 90, 100f– bei chronisch-entzündlicher Erkrankung 295– Kontraindikation 100– bei Tendovaginitis stenosans 246Washington-Regime bei Beugesehnenverletzung
206fWeber-Einteilung der Malleolarfrakturen 253Weichteilrheumatismus 305ffWeichteilverkalkung 280Wickeln der Beine 108fWiderstandstest der Muskeln 72fWillkürmotorik, fehlende 279Winkelosteotomie nach Marquardt 321, 323Winkelverkleinerung zwischen Gelenkpartnern 14fWirbelbruch, instabiler 269