9º congrès catalá de cirurgia , BCN 17‐10‐13 COLGAJOS PELVI‐PERINEALES
Recto recurrente o avanzado / ano no respondedor /genital, sarcomas …Crónico inflamatorio ; EIISecuelas radioterapia
APReAPR extraelevadora eAPR prono: tendencia a extender?
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Hay que reconstruir ? Cómo ? NO CONSENSO
‐Muchas posibilidades: alternativas? Con indicación específica?
‐ Ninguna estrategia ha demostrado ser claramente superior
Evidencia no robusta‐ Frecuentemente no reportan evolución de la herida, disfunción, end points definidos‐ Incidencia real de la morbilidad tanto a corto como a largo plazo?‐ Falta largo plazo en eAPR‐ Observacionales con cohortes pequeñas: Falta de comparaciones randomizadas, ‐ En general estudios retrospectivos‐ Como mucho análisis pooloed
However, it seems logical that without reconstruction of the perineal defect, there is an appreciable risk of perineal hernia formation, which has been the main rationale for the introduction of different techniques for perineal reconstruction.Journal of Visceral Surgery 2013; Sinna, 150, 9—18“these are often carried out by enthusiasts for the particular method used”
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Manejo y Complicaciones herida perineal
Morbilidad herida : 20‐58 %
HERNIA no frecuente: 0.6 ‐ 7% APR, eAPR? Más?recurrencia 37%
OCLUSIÓN sin hernia al fijarse abajo
INFECCIÓN 14%‐28% standard ‐ 46% extralevator.CICATRIZACIÓN complicaiones menores, o mayores
Retraso de inicio de adyuvancia
Aumento estancia hospitalaria ‐ reIQ
Cuidados ambulatorios ‐ costes
Calidad vidaRev Invest Clin. 2001 Sep-Oct;53(5):388-95. 0-8 cm
Dis Colon Rectum. 2001 Jan;44(1):27-35; discussion 35-6.: MSK, 18& AAPColorectal Dis. 2012 Oct;14(10):1191-6Int J Colorectal Dis DOI 10.1007/s00384-013-1660-6
oclusión, peso, ulceración de la piel,evisceración, disfunción urinaria
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DEFECTO POST RESECCIÓNcutánea amplia Espacio muerto, Rígidaprofundidad Tensión
NECESIDAD DE RECONSTRUCCIÓN ContaminaciónVIABILIDAD zona donante / receptora Colección líquido, de sangreRDT POST (externa o braquiterapia) Mala vascularización x RDT
FACTORES DE RIESGO:
‐ Obesidad ‐ Radiotrerapia‐ Fumadores ‐ Exenteración completa incluyendo vejiga‐ Alcohol ‐ Necesidad de sacrectomía‐ DM ‐ APR previa (en las recidivas)
Jacombs,British Journal of Surgery ;2013; 100: 561-
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Systematic review of literature : 2006 and July 2012 : retrospective : eLAPE 27studies involving 963 individuals
commonly employed either minor mayor herniasbiomesh closure (12 studies, n=149), 27 13 3 myocutaneous flap closure (9 studies, n=201) 29 20 0primary closure (4, n=578) 17 6 1
Others sinthetic meshomentoplasty
Int J Colorectal DisDOI 10.1007/s00384-013-1660-6 However, it seems logical that
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Bullard et al. on primary closure in APR (n=160) manifested in a higher rate of major wound complications (35 %), predominantly in the form of delayed healing and infection [17].Int J Colorectal Dis DOI 10.1007/s00384-013-1660-6
Are centers that report good outcomes performing a wider excision at the pelvic floor in a standardized fashion but perhaps leaving enough perineal tissue for primary closure??ARCH SURG/VOL, 2010; Mulsow J, 145 (NO. 9),
CIERRE PRIMARIO
Se puede ?
Es la mejor opción?
Drenaje aspirativo , +- rellenar la pelvis , no cerrar peritoneo
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MALLAS BIOLÓGICAS
- Implantes acelulares de dermis porcina, submucosa intestinal, tejidos humanos acel.- neovascularizacion + promueve crecimiento celular y remodelación tisular- biocomplatible en ambientes contaminados.- reabsorbibles o permanentes (HADM)
- tiempo operatorio menor que flaps- no necesidad cirujano plástico- evita complicaciones flap- menor estancia hospitalaria- Cost efective: Peacock
- Obstrucciones ?- Dolor crónico ? 30%HADM ? - Hernia: HADM va ganando laxitud con el tiempo
Int J Colorectal DisDOI 10.1007/s00384-013-1660-6
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n % % Morbilidad
Christensen 24 falp gluteo 33 / Permacol 246 17 infección
21 0 hernia perineal
Han 12 / matriz humana acelularJorgensen 11 / Permacol
no hernia perineal43 dolor pélvico (>2m)
Noble 15 / Permacol 20-48 sinus, retraso cierre
West 7 / Permacol 2 pac. obstrucción
Agrupado 149 : Permacol 101; surgSIS 19; Humana dérmica acelular 12; Porcina dérmica colágena 1727 Complicacion menor13 Complicación mayor
3 Hernia perineal
Agrupado Biomesh 43 (con 68 RDT) MORB GLOBALWest Primario 43% / Flap 50% 41 (con 78 RDT)
Agrupado Biomesh 3.5 (con 60 RDT) HERNIA PERINEALPrimario 43% / Flap 50% 3.9 (con 90 RDT)
Int J Colorectal Dis , 2011 Hisham DOI 10.1007/s00384-013-1660-6. review 27 estudios eAPR
Colorectal Disease, 2012 Foster doi:10.1111/j.1463-1318.2012.03169. review 11 estudios eAPR
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SINTETICA
Poco utilizada: contaminada, se sabe poco de las heridas, potencial para fístula
Solo un trial n=30 sintética (goretex) vs primario (cirugía contaminada)
- Menos oclusión
- No dan resultados de la herida
Moreno Sanz: Piloto n= 10: con Bio A reabsorbible sintética : 2 infecciones , 1 dolor crónico
Tanner: serie 4 pacientes Vicryl: 1 oclusión
Seprafilm para la cara intraperitoneal. Kusuniki et al. [11],
Prett . con ácido hialurónico
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QUE APORTA el FLAP ?
Cicatrización:‐ Aporta Tejidos no irradiadas.‐ Vascularización:
OxigenaciónLeucocitos, macrófagos
Relleno‐ Evitar acúmulo líquido‐ Evitar peguen asa‐ Evitar hernias perineales
Reconstrucción‐ Aporte piel, libera tensión o permite cierre
‐ Reconstrucción vagina
FUNDAMENTOS
Sin Tensión Volumen suficienteTejidos sanos, des-epitelizar (RDT)Pedículo respetadoEvitar angulaciones de la pielDrenar 1 semana
Preparación del colonProfilaxis ATB, prolongada?
OBJETIVOS :• to avoid tumor recurrence;• to fill the dead space;• to obtain skin healing;• to allow rapid discharge.
Mejorar la morbilidad
Calidad vida, Cosmesis
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Zonas DONANTES
Zonas RECEPTORAS:
Cavidad pélvicaPerinéPared posterior vagina
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Tejido donado:EpiplonDérmico (gluteo, abd)Fascio cutáneo (gluteo)Miocutáneo (gluteo, abd)Musculares
Movimiento necesario:
Rotación (propeller, gluteo)Deslizamiento ‐ Avances ( V‐YTransposición ‐ Interposición (perforantes, gracilis, VRAM‐TRAM‐Taylor)
Simultanear dos tipos:epiplon + VRAMgluteal muscle+ fascio cutáneo buttock
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Epiplon
Contraindicado: enf metastáticaimposibilidad técnica: resección previa, retracción inflamatoriaadherencias delgadez constitucional
.
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Epiplon
Revisión 10 estudios observacionales 366 pacientes : evidencia no robuta: - menos dehiscencia- infecciones menores 4-28 - morbilidad colgajo baja 4/366 (necrosis, sangrado, hernia)- cicatrización herida 87-100% en primeros 3 meses
Serie prospectiva Hultman compara 13 primario , 29: omentoplastia, omento + VRAM, 28 VRAM- menos morbilidad mayor de la herida perine- menos morbilidad pelviperineal mayor
Serie retrospectiva Saklani: 34 pacientes - sin malla o falp. Vieron 2 hernias
Serie en eAPR n=31- 9 complicaciones menores- 6 mayores
Int J Colorectal DisDOI 10.1007/s00384-013-1660-6
BENEFICIOS: parece que sí
Parece que más si acompañando a flap o malla: como ‘ADYUVANTE’
Int J Colorectal DisDOI 10.1007/s00384-013-1660-6
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VRAM Taylor TRAM
RAMMusculo Recto abdominal
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VRAM
- Largest and more versatile
- Confirmar por angioTC que las epigástricas inferiores están permeables (apendicectomia!!)
- Fijar al pubis para proteger pedículo,
- Cuestión de estomas y cicatrices
- Denervado y no contractil tras movilización . Pierde volumen con el tiempo
- También con laparoscopia: sentido?
Annals of Surgical Oncology Horch RE, February 2012, Volume 19 (2): 502 : VIDEO
- Hernia sitio donante:fascia-sparing VRAM flap ---------------fewer hernias 1.5vs 11.5component separation donor-site closure, ----inlay mesh abdominal reinforcement, ---------fewer hernias 2.6 vs 5.5, more bulgede-epithelialized VRAM flap skin paddle, extended VRAM flap, -------------------------less wound dehiscence 7 vs 30 and omental flap plus VRAM flap. -------- less wound dehiscence 11 vs 35
IBM ------------------------------------- predictor de dehiscencia cutáneaomento +VRAM --------------- protector “ “ “Plast Reconstr Surg. 2011 Aug;128(2):447
- Mas utilizado ? Solomon estándard en recidiva: British Journal of Surgery ;2013; 100: 561-- “standard” Ann Plast Surg. 2013 Jul;71(1):96-102..- is often the best option Plast Reconstr Surg. 2011 Aug;128(2):447
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VRAM
Chan primario 21 alta morb mayor
VRAM 24/ Gracilis 6 alta morb de injerto y de donante: 8 reIQ; 3 cambio de flaps
Petrie VRAM 5/latissimo 1 morbilidad menor no infrecuente, no retraso del alta
Nisar VRAM 13 6 cicatrizan entre 21 y 90 días / 7 complicaciones mayores y retrasos
Mc Menamin’s VRAM 16 50% dehiscencia; 3 hernias donante, 1 fracaso de flap
Revisión: Colorectal Dis. 2009 Oct;11(8):806-16: análisis agrupado
36 studies reported outcomes of interest. 5 controlled studies reported improved outcomes after APE and chemoradiotherapy with RAM reconstruction and 2 controlled studies reported improved outcomes with gracilis reconstruction.
7 /300 patients with total flap loss after RAM reconstruction8 / 83 patients with complete cutaneous necrosis after gracilis reconstruction
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Con VRAM: mayor morbilidad 50% y no relación con el nº de factores de riesgo: más complejos antes - cirugía más compleja
Con cierre primario: correlación significativa : 60%: NO= 29% , <2: 39 % , > 2: 50%
Morbilidad global 72 39% Morbilidad herida 50% > 25%
n=39 n=164
Precaución con hacer colgajos a quien puede ser cerrado primariamente y no tiene muchos factores de riesgo
APR clásica + buenos resultados oncológicos = poder hacer cierrre prmario
British Journal of Surgery ;2013; 100: 561-
FACTORES DE RIESGO
- Radioterapia
- Exenteración
- Sacrectomía
- Previa APR
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Gluteo:
- cutáneo V-Y
- fascio cutáneo V-Y perforator: de rotación
- miocutáneo gluteo mayor
- perforator flap: IGAP y SGAP (se de-epitelizan)
- split miocutáneo: Boccola, medial 5º of gluteus maximus + IGA
Cuidado: tiene que tener iliaca interna permeable !!!!!
Identificación con doppler de perforantes
Uni o bilateral / combinar varios
Extensor de la cadera: correr- escalar, equilibrio, sedestación dolorosa
Está inervado
Los extremos mediales están radiados (recortar+- )
Plástico / colorrectal entrenado
Tiempo adicional
Más utilizado
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British Journal of Surgery 2007; 94: 232–238
- eAPR
- Prono
- Flap gluteo
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IGAP + SGAP (des-epitelizados)
Muscular gluteo menor +
fascio cutaneo de rotación
Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2012) 65, 1678
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V-Y perforatos
j.jamcollsurg, 2012, Arnold 214, No. 4, 276
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Pudendal flap for cronic sinus = gluteal fold flap = lotus flap = Singapore flap : se transpone
Propeller flap: pivota sobre el eje vascular
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Gluteos
Holm: 28 pacientes (23 RDT; tras eAPR prone) gluteo mayor
‐ 4 complicaciones específicas ‐ no secuela funcional (<50% movilizado)
‐ 3 infecciones herida
Haapamämki: 19 pacientes mide función y calidad de vida
‐menor fuerza extensora, equilibrio, sedestación sin dolor que población general
‐ peor resultado que Holm en morbilidad herida retraso cicatriz 5/19, absceso profundo 5/19
Mathias: 16 pacientes. 50% infección herida. Otras complicaciones del injerto?
Anderin: unilateral: curan al año pero no sin morbilidad herida ! 45%
Boccoca: IGAM: 8 pacientes. Split muscle
‐ solo 1 dehiscencia cutánea por 3 semanas
‐ función cadera preservada Int J Colorectal DisDOI 10.1007/s00384-013-1660-6
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Gracilis:- Unilateral op bilateral, muscular o miocutáneo- Mínima repersusión funcional (hay otros abductores del muslo)- Fuera del campo de irradiación- Poco robusto, pequeño- Problema : ha de ser proximal para aportar buena isla cutánea pero
cuanto más proximal menos rota para hacer la trasposición: bilobular
Ann Plast Surg , Vyas 2010;65 (2): 225
Gracilis Bilobulado
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Journal of Visceral Surgery 2013, Sinna 150, 9—18
“Finally this option of reconstruction can be easily performed by the digestive surgeon without the intervention of plastic surgery team, giving
more freedom in the management of these patients.”
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MORBILIDAD del FLAP
- Dehiscencia cutánea
- Seroma
- Infección
- Necrosis del flap, de la zona donante
- Hernias zonas donantes
- Deambulación retrasada, dolor a sedestación (gluteos)
- Sexual disfunction: reconstrucción vaginal
- Phantom rectum
However, only 2 patients (14%) reported being sexually active after surgery (colpectomy + VRAM) Dis Colon Rectum. 2013 Feb;56(2):186
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MENSAJES DE RESUMEN
Aun no se puede recomendar de manera rutinaria ni los flap
- No hay conclusiones basadas en la evidencia
- Si que hay ideas basadas en el razonamiento
- y las experiencias : “dramatically reduced” la cicatrización de la herida / previene complicaciones
No hay gold estandard ni de estrategia
- Ni de técnica
- No esta claro que mejor que malla: interés creciente en las mallas
- No está claro que no haya que hacer cierre primario si posible
Técnica
- Algunas técnicas no son complejas: plástico? Entrenamiento?
- Con baja morbilidad ?
- Importa la información previa al paciente
Precaución con los colgajos a quien se los puede ahorrar
SELECCIÓN
Plantearlo situaciones y paciente concretos.
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“The lack of any significant differences between the methods of reconstruction should not be taken as evidence that the two methods are equal,
but rather that there is insufficient evidence at present to claim with confidence the superiority of one over the other”
Se requieren: Prospectivos, Randomizados:Seguimiento: largo plazo - a cicatrización ≠ hernia
Definir outcomes: cicatrización / infección
Valorar secuelas: donor site, function
Valorar calidad de vida
COST ISSUE intra y post hospitalización
ISS , ASEPSIS, Southampton
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.Propeller : pivota sobre el eje vascular