6 e conférence : Prise en charge de l’insomnie : Approches comportementale et médicamenteuse Conférencier : Roberto Tosti, psychiatre Médecin expert pendant plus de 15 ans auprès de différents demandeurs comme la CNESST, l’indemnisation des victimes d’actes criminels (IVAC), la régie des rentes et plusieurs autres, Dr Roberto Tosti est psychiatre au service adulte de l’Hôtel-Dieu de Lévis. Impliqué dans l’enseignement et responsable des cours aux résidents du programme de psychiatrie sur les troubles affectifs, les antipsychotiques et les antidépresseurs, Monsieur Tosti est également responsable du cours aux étudiants du programme de médecine de l’Université Laval sur l’évaluation du risque suicidaire. Il participe également au comité de pharmacologie du programme de résidence de psychiatrie de l’Université Laval. Bref, nous sommes convaincus que Docteur Tosti saura partager avec vous sa grande source de connaissances et faire la lumière de façon plus approfondie au sujet de la prise en charge de l’insomnie et de toutes les facettes qui l’entourent. Objectifs : ◆ Expliquer la physiopathologie des troubles du sommeil en abordant la structure du sommeil et les processus qui la régularisent ◆ Définir ce qu’est l’insomnie, ses répercussions et la place du pharmacien communautaire dans la prise en charge des troubles du sommeil ◆ Discuter des traitements non pharmacologiques pouvant être utilisés dans les troubles du sommeil ◆ Discuter des traitements pharmacologiques d’usage courant, leurs avantages et inconvénients
33
Embed
Conférencier : Roberto Tosti, psychiatre...Conférencier : Roberto Tosti, psychiatre Médecin expert pendant plus de 15 ans auprès de différents demandeurs comme la CNESST, l’indemnisation
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
6e conférence : Prise en charge de l’insomnie :
Approches comportementale et médicamenteuse
Conférencier : Roberto Tosti, psychiatre
Médecin expert pendant plus de 15 ans auprès de différents
demandeurs comme la CNESST, l’indemnisation des victimes d’actes
criminels (IVAC), la régie des rentes et plusieurs autres, Dr Roberto
Tosti est psychiatre au service adulte de l’Hôtel-Dieu de Lévis.
Impliqué dans l’enseignement et responsable des cours aux résidents
du programme de psychiatrie sur les troubles affectifs, les
antipsychotiques et les antidépresseurs, Monsieur Tosti est
également responsable du cours aux étudiants du programme de
médecine de l’Université Laval sur l’évaluation du risque suicidaire. Il
participe également au comité de pharmacologie du programme de
résidence de psychiatrie de l’Université Laval.
Bref, nous sommes convaincus que Docteur Tosti saura partager avec
vous sa grande source de connaissances et faire la lumière de façon
plus approfondie au sujet de la prise en charge de l’insomnie et de
toutes les facettes qui l’entourent.
Objectifs : ◆ Expliquer la physiopathologie des troubles du sommeil en abordant la structure du
sommeil et les processus qui la régularisent
◆ Définir ce qu’est l’insomnie, ses répercussions et la place du pharmacien
communautaire dans la prise en charge des troubles du sommeil
◆ Discuter des traitements non pharmacologiques pouvant être utilisés dans les troubles
du sommeil
◆ Discuter des traitements pharmacologiques d’usage courant, leurs avantages et
inconvénients
1
Roberto Tosti
Psychiatre CISSS CA Hôtel-Dieu de Lévis
Professeur de clinique Université Laval
INSOMNIE
Divulgation des conflits d’intérêts
Service de conférenciers / Honoraires :
• Otsuka, Pfizer, Sunovion, Allergan, Lundbeck
1
2
2
INSOMNIE
Objectifs d’apprentissage
Expliquer la physiopathologie des troubles du sommeil
en abordant la structure du sommeil et les processus qui
la régularisent;
Définir ce qu’est l’insomnie, ses répercussions et la
place du pharmacien communautaire dans la prise en
charge des troubles du sommeil;
Discuter des traitements non-pharmacologiques pouvant
être utilisés dans les troubles du sommeil;
Discuter des traitements pharmacologiques d’usage
courant, leurs avantages et inconvénients (médicaments
de vente libre, produits de santé naturels, médicaments
1. Morin CM et al. Can J Psych 2011;56(9). Sous presse.2. Tjepkema M. Health Reports 2005;17(1):8-25.3. Hurst M. Tendances sociales canadiennes. Statistique Canada, bulletin no 11-008.
◆ Augmentation de l’incidence de
l’insomnie avec l’âge1,2
◆ Plus fréquente chez les femmes
que chez les hommes1,2
◆ Les femmes sont plus
nombreuses à se plaindre
d’insomnie, mais, en
moyenne, elles dorment plus
que les hommes3 98
1213
1413
18
1211
13
19
1718
22
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
Groupe d’âge
Pourcentage de personnes déclarant être insomniaques, selon le sexe et le groupe d’âge,
population à domicile de 15 ans ou plus, Canada, territoires non compris, 20023
Hommes
Femmes
23
24
13
INSOMNIE L’insomnie se manifeste souvent avec unautre trouble médical ou psychiatrique
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Hypertension CHF Diabetes Obesity Anxiety or
Depression
Co
mo
rbid
ity
Fre
qu
en
cy
, %
No Insomnia
Insomnia
Pearson NJ, Johnson LL Nahin RL.. Arch Intern Med 2006 166: 1775-1782
16
30.3
30.7
5.6
10.8 9.3
45.9
29.4
20.9
INSOMNIE
Insomnie et maladie psychiatrique
25
26
14
INSOMNIE
Impact de l’insomnie
INSOMNIE
Insomnie
Évaluation clinique
28
27
28
15
INSOMNIE
Le délai d’endormissement (>30 min)
Le nombre et la durée des éveils
nocturnes (> 30 min)
L’efficacité du sommeil (<80%)
La durée totale de sommeil (<6.5 h/j)
La fréquence des problèmes de sommeil
(>3 nuits/semaine)
Évaluation
INSOMNIE
30
Insomnie(difficulté à s’endormir et/ou à rester endormi avec répercussions diurnes)
1
Insomnie aiguë
(≤ 4 semaines)
Facteur déclenchant?
• Deuil récent
• Perte d’emploi
• Rupture
Agir sur facteur déclenchant
et envisager sédatif à court
terme
2
Insomnie chronique
( > 4 semaines)
Répercussions diurnes Surveiller / Rassurer
TROUBLES PRIMITIFS DU SOMMEILC : Rythme Circadien : couche-tard, travail par quarts
A : Apnées du sommeil : ronflement, « gasp »
L : Les jambes sans repos, mouvement ou
comportement anormal pendant le sommeil
CAUSES SECONDAIRES D’INSOMNIE
M : Modification de l’humeur (TDM, AG)
M : Maladie
M : Médicaments (moment de la prise et dose)
S : Abus de Substances psychoactives
3
Trouble primitif du sommeil
Traiter le patient ou l’envoyer
chez un spécialiste
4
Insomnie secondaire
• Optimiser le traitement de la maladie primitive
• Informer le patient sur l’hygiène du sommeil
• Prévenir l’insomnie primitive concomitante
5
Insomnie primitive
Se reporter à : Primary Insomnia
Evaluation (page 5) et Clinical Practice
Guideline Adult Primary Insomnia:
Diagnosis to Management
Questionnaire de dépistage
de l’insomnie
Adult Insomnia: Assessment to Diagnosis. http://www.topalbertadoctors.org/cpgs.php?sid=18&cpg_cats=79.
Insomnie : algorithme diagnostique
29
30
16
INSOMNIE
31
C : Rythme Circadien : couche-tard, travaille de nuit
A : Apnées du sommeil
L : Les jambes sans repos
M : Maladie
M : Médicaments
S : Abus de Substances psychoactives
Insomnie : algorithme diagnostique
INSOMNIE
Insomnie
Prise en chargeThérapie cognitivo-comportementale
32
31
32
17
INSOMNIE
Thérapie cognitive
Combattre les mauvaisespensées
INSOMNIE
34
Prise en charge : thérapies comportementales
Première intention
o Les thérapies comportementales constituent le
fondement de la prise en charge de l’insomnie
Efficacité solidement prouvée (niveau 1)
Quelles sont ces thérapies?
oHygiène du sommeil
oContrôle du stimulus
oRestriction de sommeil
o Thérapie de relaxation
33
34
18
INSOMNIE
Renseigner les patients sur les sujets suivants:
o Caféine, Alcool, Nicotine
o Activités physiques intenses dans les 3 heures précédant le coucher
o Ingestion de grandes quantités de nourriture, de liquide et d’alcool près
de l’heure du coucher
o Cadre de sommeil inconfortable (bruit, lumière, température)
o Vérification constante de l’heure
o Caractéristiques souhaitables du cadre de sommeil :
obscurité, calme, sécurité, confort
o Détente pendant environ 2 heures avant le coucher
o Rituel de coucher à établir et à observer
32
Hygiène du sommeil
INSOMNIE
But : atténuer l’éveil en soirée et créer des conditions
propices au sommeil.
34
1 Aller se coucher uniquement lorsqu’on s’endort
2N’aller au lit que pour dormir, avoir des relations sexuelles ou se
reposer lorsqu’on est malade
3
Si le sommeil ne vient pas au bout de 20 minutes, se lever, changer
de pièce et retourner se coucher lorsque le besoin de sommeil se fait
de nouveau sentir
NE PAS vérifier l’heure constamment
4 Répéter l’étape 3 autant de fois qu’il le faut pendant la nuit
5Régler l’alarme et se lever à la même heure tous les matins, peu
importe combien de temps on a dormi
6 Ne pas faire de sieste pendant la journée
Contrôle du stimulus
35
36
19
INSOMNIE
But : favoriser la détente et l’initiation au sommeil via
le contrôle de la respiration.
34
1 S’étendre sur le dos
2Fermer les yeux
3Inspirer normalement et expirer entièrement. Répéter l’exercice 3 fois
4À la troisième répétition, pousser son souffle le plus longtemps
possible
5Répéter tout le processus 5 à 8 fois, la détente viendra et le sommeil
suivra
Thérapie de relaxation
INSOMNIE
But : accroître l’efficacité du sommeil en réduisant le
temps d’endormissement et le temps d’éveil pendant
la nuit.
Règle générale : efficience > 85-90% pendant 2 semaines consécutives = augmenter le tempspassé au lit à raison de 15-30 minutes/semaine
« Ordonnance-sommeil »o Fixer l’heure du coucher
o Fixer l’heure du lever (à respecter 7 jours sur 7)
o Demander au patient de tenir un journal du sommeil
Stahl SM, Morrissette DA. Stahl's Illustrated Sleep and Wake Disorders. 2016
49
50
26
INSOMNIE
Traitement pharmacologique
GABAHistamine
INSOMNIE
Traitement pharmacologique actuel de l’insomnie :
Utilisation approuvée
Agents Zo Zolpidem (SublinoxMC)
o Zopiclone (Imovane®)
Benzodiazépines (BZD)o Flurazépam (Dalmane®)
o Nitrazépam (Mogadon®)
o Temazépam (RestorilMD)
o Triazolam (Halcion®)
Antidépresseur ayant des effets hypnotiqueso Doxépine (SilenorMD)
GABA
Histamine
51
52
27
INSOMNIE
Récepteur GABA
INSOMNIE
Bienfaits des non-benzodiazépines
Cible l’alpha-1 sur le récepteur GABA avec moins d’effets cognitifs et de dépendance
oZolpidem (Sublinox) possède un profil plus spécifique pour alpha-1 que Zolpiclone(Imovane)
53
54
28
INSOMNIE
Classe
médicamenteuseAgent
Délai
d’action
t1/2
(h)
Éventail
posologique
(mg)#
Non benzos
Zolpidem
(Sublinox)
~ 20
min2,6 5-10
Zopiclone
(Imovane)< 1 h 5 3,75-7,5
Agonistes des récepteurs des benzodiazépines
INSOMNIE
Effets des somnifères sur la conduite
1. Verster JC, Volkerts ER, Schreuder AH et al. J Clin Psychopharmacol 2002; 22(6):576-83; 2. Verster JC et al. Sleep Med Rev 2004;
8(4):309-25; 3. Pandi-Perumal SR et al. Braz J Med Biol Res 2006; 39(7):863-71
Alcoolémie Médicament et dose Demi-vie (t½) (h)
> 0,10 Flurazépam à 30 mg 40 - 250
> 0,08 Flurazépam à 15 mg 40 - 250
> 0,05 Nitrazépam à 10 mg
Zopiclone à 7,5 mg
16 - 38
3,8 - 6,5
< 0,05Temazépam à 20 mg
Nitrazépam à 5 mg
4 - 18
16 – 38
0 Zolpidem à 10 mg 2,65 - 2,85
55
56
29
INSOMNIE
Doxepine (Silenor)
75-150 mgSinequan
3-6 mgSilenor
Indiqué pour le traitement et le soulagement des symptômes de l’insomnie se caractérisant par des réveils nocturnes
fréquents et/ou des réveils précoces le matin
INSOMNIE
Traitement pharmacologique actuel de l'insomnie :
UTILISATION NON APPROUVÉE (courante)
Benzodiazépines
o Clonazépam (Rivotril®)
o Lorazépam (AtivanMD)
Antidépresseurs
o Trazodone (DesyrelMC)
o Amitriptyline (Elavil®)
o Mirtazapine (Remeron®)
Antipsychotiques
atypiques
(petites doses)
o Quétiapine (Seroquel®
[libération immédiate])
o Olanzapine (Zyprexa®)
Anticonvulsivants
o Gabapentine (Neurotin)
o Prégabaline (Lyrica)
57
58
30
INSOMNIE
Trazodone (Desyrel)
Antidépresseur 150-600 mg Hypnotique 25-150 mg
INSOMNIE
Valeurs de l'occupation simulée des récepteurspour quétiapine XR Dose : 50 mg/jour
Références: Nyberg S et al. Affiche présentée à la réunion annuelle de l'Association américaine de psychiatrie, mai 2008; Washington DC, É.-U./S. Kapur and G. Remington, Biol Psychiatry, 2001,50: 873–883
Récepteurs
Occ
up
atio
n e
stim
ée (
%)
mg/jour Temps (h)
59
60
31
INSOMNIE
Valeurs de l'occupation simulée des récepteurspour Quétiapine XR Dose : 150 mg/jour
Références: Nyberg S et al. Affiche présentée à la réunion annuelle de l'Association américaine de psychiatrie, mai 2008; Washington DC, É.-U./S. Kapur and G. Remington, Biol Psychiatry, 2001,50: 873–883
Occ
up
atio
n e
stim
ée (
%)
mg/jour Temps (h)
Récepteurs
INSOMNIE
Généralement, l’utilisation de produits en vente libre dans l’insomnie
n’est pas recommandée, car les données sur l’efficacité et l’innocuité
recueillies de manière systématique proviennent d’études de petite