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Conflits d’intérêts 2014 Pr Marc RUIVARD

• Pas de conflit d’intérêt direct pour cette conférence

• Depuis plus d’un an, plus aucun conflit d'intérêt direct avec l'industrie. Avant septembre 2013 (< 3000 € /an) avec Novartis, Novonordisk, Lilly, Bayer, Viffor Pharma.

• Subvention de NOVARTIS 2013 pour le CHU Clermont-Ferrand : utilisation pour un protocole de recherche (différenciation macrophagique et surcharge en fer).

• Aide en ressources humaines avec GSK pour un site internet destiné aux généralistes: ARIAME http://www.chu-clermontferrand.fr/Internet/Sites/ARIAME/Pr%C3%A9sentation.aspx

http://www.chu-clermontferrand.fr/Internet/Sites/ARIAME/Pr%C3%A9sentation.aspx



Titre proposé par les organisateurs: Risque cardiovasculaire global :

une vision claire parmi toutes les recos

Titre retenu par l’orateur: Risque cardiovasculaire global : une vision simple et subjective parmi toutes les recos

Marc RUIVARD, médecine interne, Clermont-Ferrand

Les mesures efficaces pour diminuer le risque cardio-vasculaire

• Arrêt du tabac

• Exercice physique

• Diététique : méditerranéenne

• Traitement anti-hypertenseur : oui!

• Traitement par statine : oui à posologie élevée en prévention secondaire, rarement en prévention primaire.

• Traitement du diabète: controverses, mais oui à l’intervention multi-factorielle.

TABAC


• Arrêt du tabac






Exercice physique +++

30 min par jour ou 1H30 x 3/semaines

+ exercices dans la vie courante

«Aucun diabète n’est apparu chez patients ayant atteint les buts du traitement :perte de 5% du poids et respect dièt et exercice » (N Engl J Med 2002 ; 344 : 1343)


• Arrêt du tabac






Diététique méditerranéenne

• Prévention secondaire : réduction de 70% de la mortalité totale (de Lorgeril, Lancet 1994)

• Prévention primaire : réduction de 30% des évènement cardio-vasculaire, de 39% des AVC (Estruch, N Engl J Med 2013;368:1279-90)

Diététique méditerranéenne: réduction de la mortalité cardio-vasculaire en prévention primaire et secondaire


• Arrêt du tabac






HTA • Dépend principalement du poids (tour de taille),

du sel et de la génétique.

• Traitements efficaces sur les AVC:

- Thiazidiques - β-bloquants

- Ca-bloqueurs (dihydropyridines) -IEC ou ARAII

• Objectifs < 140 / 90 mmHg

Pas d’intérêt de descendre < 120 mais groupe contrôle à 135 en moyenne! (ACCORD Study N Engl J Med 2010; 362:1575-1585)


• Arrêt du tabac






Traitement hypocholestérolémiant

• Fibrates : aucun bénéfice malgré des études solides (ACCORD pour la dernière)

• Ezétimibe : peu de preuve, non convaincant

• Statines : oui en prévention secondaire à posologie élevée, et dans certains cas en prévention primaire.

« …réduction significative des événements … avec les statines en

prévention primaire et en prévention secondaire. Les stratégies de

traitement par statine avec une cible de LDL-cholestérol ne sont plus

recommandées aux États-Unis. Elles sont remplacées par une stratégie

de traitement intensif ou modéré selon le risque cardiovasculaire

individuel. »

Statines pleine dose = Atorvastatine 80 mg/j

(ou Rosuvastatine 20 mg/j)

• Pour tous les patients en prévention secondaire (diminution des posologie si LDL < 0,4 g/l ou intolérance ou CPK > 3N)

• En cas de rare hypercholestérolémie familial : LDL > 1,90 g/l et antécédents familiaux (déficit récepteur aux LDL) = avis spécialisé

Statines à plus faible dose = Atorvastatine 10 mg/j, Pravastatine, Simvastatine,

Rosuvastatine 5 mg

Si LDL > 0,70 g/l (1 g/l ?) et présentant un RCVA > 7,5% à 10 ans, par exemple:

• Diabète de type 2 entre 40 et 75 ans

• tabac, HTA, HDL bas…

•Etc…


• Arrêt du tabac






Janvier 2013

Objectifs HbA1C: individualisés • < 7% pour la plupart (un traitement ne

doit être instauré qu’au delà de 7%)

• < 6,5% si diabète nouvellement diagnostiqué avec espérance de vie > 15 ans et sans complications cardio-vasculaires: mais seulement avec MHD et monothérapie (metformine)

• < 8% si co-morbidité grave, complic CV grave, hypoglycémies sévères pour atteindre < 7%

• < 9% pour personnes âgées « malades », fragiles

Résultats UKPDS à 10 ans (2008)

Tt initial par metformine

Microangiopathie - 24% p = 0.31

Infarctus du myocarde - 33% p < 0.01

Décès en rapport avec le diabète - 30% p = 0.01

Décès toute cause - 27% p < 0.01

Toutes les complic. liées au diabètes

- 21% p = 0.01

Résultats UKPDS à 10 ans (2008)

Tt initial par sulfamide -insuline

Microangiopathie - 24% p < 0.01

Infarctus du myocarde - 15% p = 0.01

Décès en rapport avec le diabète - 17% p = 0.01

Décès toute cause - 13% p < 0.01

Toutes les complic. liées au diabètes

- 9% p = 0.04

N Engl J Med 2013; 369 N°14 (october 3, 2013)

Intervention multifactorielle: résultats exceptionnels à long terme

étude STENO 2

Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes.

N Engl J Med 2008; 358: 580-91.

Sténo 2 :intervention multifactorielle

Durée de l’étude = 8 ans puis suivi

Résultats à plus de 13 ans (N Engl J Med 2008;358:580)

Décès :

Conventionnel : n = 40 (50% de décès)

Intensif : n= 24 p = 0,02

Chez les survivants, 6 dialysés dont 1 seul groupe intensif p = 0,04

The optimal approach to the reduction of cardiovascular risk in diabetes should focus on aggressive management of the standard cardiovascular risk factors rather than on intensive glycemic control.

N Engl J Med 2013; 369; n°14

Le traitement efficace du diabète en 2014

Dépistage précoce

Statine

Contrôle TA (IEC, ARA2, thiazidiques, Ca et β bloquants)

Arrêt tabac

Fruits et légumes, diét méditerranéenne

Prescription précoce de metformine

+ Maintenir l’HbA1C < 7 ou 8 % avec les Tt disponibles

+ insuline si HbA1C > 8% ou 9% chez sujets âgés)

STATINE < 140/90 mmHg

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