Nutrition et cancer P. Bachmann 1,2 1. Unité de nutrition-DISSPO, CRLCC L Bérard – 28, rue Laennec – 69373 – LYON Cedex 08. 2. Unité Cancer, Environnement et Nutrition, CRLCC L Bérard, EA 4129 'Santé, Individu, Société', Université de Lyon 1 Conflits d’intérêt : Baxter, Braun, Fresenius, Nestlé, Nutricia 21/3/2011 DIU nutrition
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Nutrition et cancer
P. Bachmann 1,2
1. Unité de nutrition-DISSPO, CRLCC L Bérard – 28, rue Laennec – 69373 – LYON Cedex 08. 2. Unité Cancer, Environnement et Nutrition, CRLCC L Bérard, EA 4129 'Santé, Individu, Société', Université de Lyon 1
Martel P. et al, 11/2007, rapport Nacre www.e-cancer.fr Corrao G, et al, 2004, Prev Med, 38 ; 613-9
Alcool et risque de cancer
Obésité et risque de cancer
Rapport Alimentation prévention des cancers, 2009, INCA
Indice de Masse Corporelle : 20-25
Recommandations OMS
• Inactivité 4éme cause actuelle de mortalité : 6%
– 13% HTA
– 9% Tabac
– 6% HyperGlyc.
– 5% IMC > 25
Rapport OMS 2010
• L’inactivité physique serait responsable – 1 cas sur 4 à 5 de cancer du sein ou colon
– 1 cas sur 4 de diabète
– 1 cas sur 3 de pathologie coronarienne
Metabolic equivalents of task MET
• 1 MET équivalent métabolique correspondant à la consommation d’oxygène de repos en position assise
= 3 à 3,5 ml O2 consommé / kg poids / min ~ 1 kcal / kg / heure
• Recommandations internationales : pratique de 2,5 heures / semaine d’activité de 3 MET = 7,5 à 10,5 MET.h / semaine
Prévention du cancer du sein
• 53/75 études montrent une réduction du risque • 20-25% de réduction fort niveau AP vs le plus faible • Effet dose réponse pour 33/40 études • Quelque soit le type d’AP
West-Wrigh, 2009 3539 / 460 5,3 Usa Réduction signif.
Activité physique après diagnostic et décès par cancer du sein
• 5 études sur le niveau d’activité mesuré après cancer
• Bénéfice sur risque de décès spécifique dès 3 à 8,9 MET-heure par semaine : réduction de 45 à 60% pour les niveaux d’AP les plus élevés Holmes MD et al, 2005, JAMA 293:2479-86
• L’augmentation du niveau d’AP réduit le risque de décès TCC de 45% (HR 0,55 [IC 95% 0,22-1,38]) mais la réduction d’AP l’augmente x 4 (HR 3,95 [IC 95% 1,45 -10,50]) par rapport aux sédentaires Irwin ML et al, 2008, J Clin Oncol 26:3958-64
En terme de survie après cancer du sein
• Le bénéfice en survie à 5 ans est de 4%
• et à 10 ans est de 6 %
Prévention du cancer du colon
Rapport Alimentation prévention des cancers, 2009, INCA
Parekh N. et al, 2009, JADA 298(3);1346-53
Parekh N. et al, 2009, JADA 298(3);1346-53 Friedenreich CM et al, 2010, EJC, 46 ; 2593-604
AP ↓
AP ↓
-
-
- -
↑ ↑
-
Vona-Davis L et al, 2007, Obesity Review, 8; 395–408 Parekh N et al, 2009, JADA, 298(3);1346-53
A2
Aromatase ind
E1
free E2
+
E2
AP ↓
-
↑
-
Recommandations OMS 18-64 ans
• S’appliquent à ceux qui n’atteignent pas ce niveau
• 2 heures 30 d’activité aérobie d’intensité modérée par semaine ou
• 1 heure 15 d’activité aérobie d’intensité vigoureuse par semaine
World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research.
Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective.
Washington DC: AICR, 2007
Principales recommandations nutritionnelles pour la prévention
des cancers
* La « viande rouge » inclut le bœuf, le veau, le mouton, l’agneau, le porc et le chevreau.
Étude SUVIMAX • Étude prospective rand. 13017 français (1994) supplémentés ou
non à doses nutritionnelles par : Bêta- caroténe 6 mg, Vit. C 120 mg, Vit. E 30 mg, Sélénium 100 µg, Zinc 20 mg (suivi méd. 7,5 a.)
Hommes Femmes
Hercberg S et al, Arch Int Med, 2004, 164 ; 2335-42 Hercberg S et al, IJC, 2010, 127 ; 1875-81
• Hommes : RR cancer 0,69 ; p < 0,008 / RR décès 0,63 ; p < 0,02 • + 5 ans : RR cancer 0,98 ; ns / RR décès 0,98 ; ns
Women’s Health Initiative (WHI) 48
835
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de
50-7
9 an
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. (40
% n
=194
51)
incidence réduite de 9% (IC 95% [0.83-1.01])
Prentice RL et al, 2006, JAMA, 295 ; 629-42
T. œstrogène + / progestérone – OR 0,64 (IC 95% [0.49-0.84] ; p = 0.001)
Essais randomisés
• Women’s Intervention Nutrition Study (WINS) 2437 femmes 58,6 ans (1994-2000) 975 randomisées intervention – pour réduction lipides quotidiens à < 15% AET
(initial 29,6%) sans objectif de réduction de poids
• Women’s Healthy Eating and Living (WHEL) 3088 femmes 53,3 ans (1995-2000) I, II, IIIA – pour 5 portions de légumes et 3 de fruits, 16
ounces de jus de légumes, 30 gr de fibres, – et 15-20% AET en lipides /jour
Chlebowski RT et al, 2006, J Natl Cancer Inst, 98: 1767–76 Pierce JP. et al, 2007, JAMA, 298(3); 289-98
Comparaison études d’intervention
WIN’S WHEL’S
Patientes Post ménopausiques 50% st. I ; 10% IIB IIIA
Pré et post –ménopaus. 33% st.I ; 25% IIB IIIA
Inclusion < 1 an après diagnostic < 4 ans après diagnostic Délai moyen
inclusion diagnostic 7 mois 24 mois
Fruits et légumes Non Oui
↓ lipides alimentaires baseline versus à
1 ans / à 6 ans
29,6 ± 7,1 % / 20,3 ± 7,8 % / 23,0 ± 9,2 %
28,5 ± 0,18 % / 22,7 ± 0,20 % / 28,9 ± 0,25 %
Variations poids (Kg) baseline /à 6 ans
72,7 ± 15,9 / 69,4 ± 13,9
73,5 ± 0,42 / 74,1 ± 0,54
Résultat RFS 0,76
(0,6-0,98 ; p = 0,034) DFS 0,99
(0,83 – 1,17 ; p = 0,63)
Chlebowski RT et al, 2006, J Natl Cancer Inst, 98: 1767–76 Pierce JP. et al, 2007, JAMA, 298(3); 289-98
• Perturbations métaboliques liées – A la croissance tumorale
• Augmentation des dépenses énergétiques • Perturbations des métabolismes
– Augmentation de la protéolyse – Augmentation lipolyse – Augmentation de la néoglucogénése, du turn-over
du glucose et résistance à l’insuline
C. tumorale
macrophage
TNFα - INFγ
H. cataboliques
LMF PIF
Ac. aminés
AG libres
mitose
Σ prot. inflam.
lactate IL 6
↑ néoglucogénése
2 causes principales liées à la maladie
• Perturbations métaboliques liées – A la croissance tumorale
• Augmentation des dépenses énergétiques • Perturbations des métabolismes
– Augmentation de la protéolyse – Augmentation lipolyse – Augmentation de la néoglucogenèse, du turn-over
du glucose et résistance à l’insuline
– Aux traitements • Chirurgie • Adjuvants (corticothérapie) • Chimiothérapies et thérapies ciblées
Thérapies ciblées : Sorafenib
Thérapies ciblées : Sorafenib
• Sorafenib (400 mg x 2) versus placebo (6 mois) • Poids : - 2.1 kg ± 0.6 kg vs 0.8 kg ± 0.7 kg (p < 0,01) • Perte de masse musculaire L3 : - 7.4 ± 1.7 cm2 vs -
• Results : Increased tumour growth was not observed in control patients without nutritional support but it was reported in 7 out of 12 studies in patients receiving nutritional support (12 études / NA 140 patients)
• Nutritional support is recommended when nutritional status is so compromised that patients are at high risk for complications or cannot comply with the oncologic therapy as reported in the clinical practice ESPEN guidelines
• Soins de support dès le diagnostic et tout au long de la maladie
Prise en charge
Prise en charge diététique
• Cancers colorectaux en radiothérapie (+/-)
• PRCs : Conseil diététiques / Compléments
Oraux / Alimentation à volonté (3 x 37
patients) :
Prise en charge diététique • Améliore QdV et état nutritionnel
Toxicité grade 2 à 3 mois
Arends J., et al (ESPEN Guidelines on EN : oncology), 2006, Clin Nutr, 25 ; 245-259
A
Indications
• Utiliser les conseils diététiques et les compléments oraux pour éviter la perte de poids secondaire au traitement et éviter les arrêts de radiothérapies.
Complémentation orale
• Comme un médicament • Comme une ressource supplémentaire (pas une
facilité pour le prescripteur ou la structure) • Éviter les phases les plus agressives de
traitement • En dehors des repas bien sûr • Jouer sur les températures, les parfums, les
textures • Ne pas négliger le côté financier • Choisir la densité énergétique
Prise en charge
Anticiper dans le PPS la nécessité de nutrition artificielle
• Prévoir la prise en charge nutritionnelle post-op. – Immédiate et – Dans le cadre d’un traitement multimodal
• En chirurgie oncologique ORL, en particulier lors de traitement combiné à la radiothérapie, la gastrostomie pré-thérapeutique est probablement la technique de choix.
P. Coti-Bertrand et al. NCM 2010, 24 :167-72
PPS œsophage
radio- chimio.
exclusive
Initial consultation: Nutritional assessment
Initiation of therapy then weekly Nutritional assessment
No or moderate weight loss weight loss ≥ 10% adequate hydration w. loss ≥ 4kg in prev. week
failure to stabilize weight Reinforced / adapted Nutrition Counseling PEG before 3rd
week or NG tube
Odelli C. et al, 2005, Clin Oncol, 17 ; 639-45
Effets attendus d’une PEC pro-active
Odelli C. et al, 2005, Clin Oncol, 17 ; 639-45
% d
e pa
tient
s
DMS totale pr admission non programmées 13.5 ± 14.1 j vs 3.2 ± 5.4 j
Var. de poids pdt Rxie – 8.9% (+/-5.9) vs – 4.2% (+/- 6.4) p = 0.03
Arends J., et al (ESPEN Guidelines on EN : oncology), 2006, Clin Nutr, 25 ; 245-259 August DA et al, JPEN, 2009 ; 33 : 472-500
C
C
Indications
• Pas d’indication en routine de NE pendant les radiothérapies ou les chimiothérapies.
• Radiothérapie + NE améliore état nutritionnel, qualité de vie, maintien hydratation si la nutrition orale impossible
Conséquences de la radio-chimiothérapie des VADS
• Perte de poids moyenne de 10% • 6 mois après traitement : 50% de troubles de
déglutition • 8 mois après traitement : 72% d’alimentation
normale • GPE : gain de 2,5kg en 3 semaines
Newman L.A. et al., 1998, Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 124, 589–592
Abord pour NE en radiothérapie
Piquet MA & al, Support Care Cancer, 2002, 10; 502-4
• Pose de GPE avant radiothérapie si âge >70 ans, BMI < 20 ou perte de poids > 10%
Moyenne ± sd
Risque de NE au cours des traitements des cancers des VADS
• Greffe CSH + NP sans effet sur aplasie, GVHD, infection, survie court terme (? ↑ réponse, survie à long terme ? )
Klein S. et al, JPEN, 1997 ; 21: 133-156 Arends J et al, Clin Nutr, 2006 ; 25 : 245-9 August DA et al, JPEN, 2009 ; 33 : 472-500
SOR Nutrition GCSH
• Apports oraux > 2/3 des besoins pas de NA (Standard)
• Si dénutrition préalable débuter une NA pour couvrir besoins (Option)
• La NE de 1ére intention est indiquée en théorie (Option)
• Apport O ou NE < 2/3 des besoins NA complément (Standard)
• La supplémentation parentérale en glutamine peut être proposée (Option).
Nutrition entérale et greffe CSH
• Nutrition entérale ou parentérale ? – 45 pts (2001-2) proposition NE cyclique nocturne à J1 greffe – Refus, CI ou interruption NE → NP si dénutrition ou AO bas – Obj. : état nutritionnel, morbidité, survie à 100 jours
• À 110 jours : 7 décès NP vs 1 décès NE • 50% recours à la NP évités
Nutrition entérale et greffe CSH
Au stade palliatif
• Si capacités fonctionnelles conservées • Si survie supérieure à 3 mois • Selon apport oral résiduel
Décider de débuter une NA palliative
• Va-t-elle apporter du confort ? – La nutrition va-elle améliorer les symptômes ?
• Fatigue, soif, faim, image de soi ... – Pour quels effets secondaires et quelles
contraintes ? • ↑ QUALITE de VIE
• Le déficit d’apport nutritionnel compromet-il directement le pronostic à court terme ? – ↑ QUANTITE de VIE avec QdV ↑ ou = – Quels moyens disponibles pour ces objectifs ? – Quelle est la demande du patient ?
• FIXER des OBJECTIFS en accord avec le pt
Guideline (Kc) Europ. Assoc. for Palliative Care
• Etape 1 - Eléments de prise de décision : – état général et histoire évolutive, – signes cliniques liés ou non à la déshydratation-dénutrition, – maintien d’une alimentation orale, – espérance de vie escomptée, – attitude psychologique vis-à-vis de la prise en charge, – fonction digestive et voie possible d’administration, – besoins et disponibilité des structures de NA.
• Etape 2 - Choix – du type (NA, hydratation, abstention) – et de la voie (NE ou NP, ou hydratation E, P,sous-cutanée).
• Etape 3 - Evaluation des objectifs – effets et bénéfices de la prise en charge – périodique ou de nécessité (hospitalisation par ex.).
• 152 pts (/160) traités par radio ou chimio palliatives • nutrition orale & Compl. oraux + / - NP (30% AEPT)
App
ort é
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en
50
100
150
gr Protéines/24h Kcal / 24h
0
ns
67 ± 11 (12) Kg REE 1540-80 kcal/j
Nutrition parentérale palliative
p < .0001
0 5 10 15 20 25 30 mois
• Survie médiane (p < .001) – NP+ : 12,5 mois (10-15) – NP- : 9 mois (8-10)
• idem / sous groupe • PN+ améliore significatt
l’anorexie
Nutrition parentérale palliative • 152 pts (/160) traités par radio ou chimio palliatives • nutrition orale & Compl. oraux + / - NP (30% AEPT)
Arrêter une NA au stade palliatif
• Évaluer les objectifs fixés au début • Profiter de complications • Proposer des périodes allégées ou d’arrêt • Expliquer au patient et aux familles :
– Effets secondaires et inconfort – Futilité
• Ne pas délaisser les soins
• Décision collégiale
Arends J., et al (ESPEN Guidelines on EN : oncology), 2006, Clin Nutr, 25 ; 245-259
C
B
B C
Indications : phase terminale
Mieux que des calories et des protéines
• Les oméga-3 : 1 à 2 gr EPA /jour au stade palliatif
• La glutamine : Malade agressé • Orexigène : Mégestrol acétate 400 à 800 mg
période courte pour anorexie • Anti-inflammatoires au stade palliatif :