Conflito de interesse • Resolução CFM 1595/2000 • Não há conflito de interesse
Conflito de interesse
• Resolução CFM 1595/2000• Não há conflito de interesse
64º Congresso Brasileiro de Dermatologia
Belém do Pará -2009
Atualizações em Paracoccidioidomicose
Maria Fernanda Reis Gavazzoni Dias
Paracoccidioidomicose• Sinonímia: Micose de Lutz-Splendore-Almeida;
Blastomicose Sul-Americana• Foi descrita por Adolpho Lutz em 1908 em São Paulo.• Definição: Doença crônica, subaguda ou aguda,
granulomatosa, causada por fungo dimórfico: Paracoccidioides brasiliensis.
• É doença sistêmica que pode atingir qualquer órgão: pele, mucosas, linfonodos, pulmões, adrenais e sistema nervoso.
Paracoccidioidomicose
• Epidemiologia: América Latina, do México (23◦N) à Argentina (34◦S), exceção de Chile, Suriname, Guiana e Guiana Francesa.
• Principais países: Brasil (80%), Venezuela, Colômbia e Argentina.
• Trabalhadores rurais. • Forma crônica do adulto:13 homens: 1 mulher
(proteção β-estradiol)• Forma juvenil: sem predileção por sexo
Epidemiologia nas zonas endêmicas
• 3 a 4 novos casos/milhão até 1 a 3 novos casos / 100 mil hab/ano
• 3.181 óbitos 1980-1995• Tx de mortalidade 1,45 casos/milhão de hab• 8ª causa de mortalidade por dça infecciosa• Mortalidade > leishmaniose• Mais alta taxa de mortalidade entre as
micoses sistêmicas
Paracoccidioidomicose
• Fatores associados: tabagismo e etilismo.• Brasil: “reservareas”; a região mais afetadas é a
Centro-Sudoeste (áreas rurais próximas a rios). • A ocorrência geográfica relaciona-se com fatores
climáticos: Vegetação tropical e subtropical, solo ácido, temperatura entre 17 e 24◦C, altitude máx 1500m, índice pluviométrico 500 a 2500/ano.
• Reservatórios: tatu, morcegos, sagüis
Ecoepidemiologia
• Aumento do número de casos:• Aumento da urbanização• Melhoria do diagnóstico• Novas fronteiras agrícolas• Derrubada de florestas (Regiões Centro-
Oeste e Norte) • Aumento de casos na Amazônia• Não é de notificação compulsória
Paracoccidioidomicose
• Características do parasita: Parede celular: β1,3-glucana na forma de micélio e α-1,3 e α-1,6 glucana na forma de levedura, relacionada à virulência do fungo.
• Antígeno principal: Gp 43.• Formas de contágio: inalação de propágulos.
A inoculação direta é questionável.
Paracoccidioidomicose
• Imunologia: • Indivíduos resistentes apresentam padrão de
resposta Th1; indivíduos susceptíveis apresentam padrão de resposta Th2.
• A paracoccidioidomicose infecção é significativa nas “reservareas” comprovado pelo teste positivo da paracoccidioidina
Paracoccidioidomicose
• Formas clínicas: • Infecção• crônica do adulto (uni ou multifocal)• aguda/subaguda juvenil• cicatricial
Paracoccidioidomicose
• Manifestações clínicas:• Forma subaguda juvenil: Tropismo pelo
sistema retículo endotelial com hepatoesplenomegalia, linfadenopatia generalizada.
• É grave. • Raramente acomete pulmões.
Paracoccidioidomicose
• Forma crônica do adulto: • Em geral o contágio se dá nas 2 primeiras
décadas de vida. • O fungo fica latente. • Não é doença oportunista. • O acometimento inicial é pulmonar. • Disseminação linfo-hematogênica para qq
órgão
Paracoccidioidomicose
• Lesões mucosas: estomatite moriforme de Aguiar-Pupo: lesões eritemato-exulceradas com fino pontilhado hemorrágico como uma amora.
• Lábio trombiforme, lesões infiltradas, ulcero-vegetantes, sialorréia.
• Pode afetar mucosas oral, nasal, faringe, laringe (cordas vocais).
Paracoccidioidomicose
• Lesões cutâneas: • Varia de uma a múltiplas. • São polimórficas: pápulas, ulceras, tubérculos,
ulcero-vegetantes, pápulo-pustulas. • O fundo das úlceras também apresenta-se
mamilonado com pontilhado hemorrágico e aspecto moriforme.
• Adenopatias: regional, generalizada, gomas. • Lesões pulmonares: 80-90% dos casos.
Parâmetros de gravidade de doença
• Comprometimento do estado geral• Perda de peso• Linfadenopatia supurada• Gravidade do envolvimento pulmonar
Paracoccidioidomicose
• Infecção nas adrenais: Doença de Addinson (3%): astenia, hipotensão, pigmentação.
• É a principal causa de Doença de Addinson nas “reservareas”.
• 40 a 50% dos casos em necropsia• 15 a 50% dos pacientes podem evoluir com
redução da função adrenal
Neuro-Paracoccidioidomicose• quadro neurológico multiforme: • sintomatologia tumoral (circunscrito). • Outros: meningite, meningoencefalite, meningoradiculite
subaguda ou crônica. • LCR demonstra o Pb. Achados sugestivos no LCR: • proteínas, • gamaglobulina acima de 20%, • pleocitose, • hipoglicorraquia, • reação de fixação do complemento reagente acima de 3.
Paracoccidioidomicose• Manifestações radiológicas: • lesões miliares (micronodulares) 10%,• nodulares (11%), • infiltrativas (40%), • pneumônicas (6%), • cavitárias (8%) • fibrosas (5%).• Padrões mistos em 20%.• Associação com tuberculose: 12 a 15%
Paracoccidioidomicose
• Forma cicatricial: • cor pulmonale, • supressão de supra-renais por microembolia
dos peq vasos pelas células fúngicas (90% dos casos de necropsia apresentam acometimento das SR).
• Microstomia• Fibrose pulmonar
PCM e AIDS
• Misto da forma crônica do adulto com forma subaguda juvenil.
• Existe acometimento do sistema retículo endotelial.
• É uma reativação de um foco latente, porém com lesões de mucosa iguais às da forma crônica.
• Há comprometimento pulmonar difuso em 74% dos casos.
PCM e AIDS
• CD4 inferior a 200 cel/ml• Ac GP43 (+) em apenas 60% dos casos
Paracoccidioidomicose
• Diagnóstico: exame direto: estruturas arredondadas com contorno birefringente, gemulação única e múltipla, criptoesporulação.
• Cultura a 25◦C: filamentosa; a 37◦C (25 a 30dias)
Pb na MEVPb na MEV
Paracoccidioidomicose
• Sorologia (Ac contra Gp43): imunodifusão dupla em agar para seguimento e controle de cura
• RX • TC • VHS• Investigação das SR• BAAR• laringoscopia
Paracoccidioidomicose
• (PAS, Gomori)+ granuloma com abcesso neutrofílico central com estruturas fúngicas no seu interior.
• Reação intra-dérmica da paracoccidioidina (filtrado 1/10).
Paracoccidioidomicose: tratamento
• SMZ+TMP• 2 meses: 2400mg/dia SMZ + 480mg/dia TMP• Após, até completar 2 anos: 1600mg/dia SMZ +
320mg/dia TMP• NeuroPCM: fluconazol venoso (primeira escolha) ou
SMZ+TMP venoso• AnfB• Itraconazol: 200mg/dia • Cetoconazol• Associação com corticosteróides p/ evitar seqüelas
Consenso 2006• Consenso 2006: SMZ 800-1200mg/dia • :TMP 160-240mg/dia • Duração:• Itraconazol: 6 a 9 m – formas leves• : 12 a 18 m– formas moderadas• SMZ+TMP: 12 m – formas leves• : 12 a 24m formas moderadas• Ambos considerados de primeira escolha.
Tratamentos das formas graves
• SMZ + TMP venoso (2 ampolas 4/4h)• Ou• Anfotericina B 1mg/Kg/dia• Voriconazol (VO e EV); potencial (boa
penetração para neuro-PCM)
• Tratamento das co-morbidades
PCM e gravidez
• Agravamento da história natural• Alto índice de óbito materno• Aum abortos, prematuridade e natimortos• Placentite, intervilosite, trombose placentária• Tratamento;• Anf B: não há registros de teratogenicidade• Após o 1º mês: SMZ+TMP (suspender 1 sem
antes do parto para evitar “kernicterus”• NÃO PODE: azólicos
Tratamento e co-morbidades
• Insuf renal: itraconazol• Hepatopatas: • SMZ+TMP• Anf B desoxicolato(lipossomal)• fluconazol (menos hepatotóxico dos azóis)
PCM em crianças
• Maior experiência: SMZ+TMP 8 -10mg/Kg/dia Solução oral• Ácido folínico para controlar leucopenia• Segunda opção: itraconazol 5 a 10mg/Kg/dia• A cápsula NÃO deve ser aberta!!!
Tratamento PCM e AIDS
• Recomendações:• CD4 inferior a 200cel/ml e estado avançado
de AIDS: manter o antifúngico indefinidamente.
• CD4 ≥ 200cel/ml: considerar a suspensaõ da profilaxia secundária uma vez atingidos os critérios de cura.
PCM e diagnósticos diferenciais
• Leishmaniose, • Esporotricose, • Tuberculose, • Cromomicose, • CEC, • Linfomas
Nosso serviço IDPA
Obrigada
FIM