- 1. CONFERENCIACONSENSODEDE LASEMICYUC2012RECOMENDACIONES PARA
ELMANEJO EN CUIDADOS INTENSIVOSDE LA PANCREATITIS
AGUDARECOMMENDATIONS FOR INTENSIVECARE MANAGEMENT OF
ACUTEPANCREATITISSOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA INTENSIVA, CRTICA Y
UNIDADES CORONARIAS
2. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
CoronariasGRUPO CC RECOMENDACIONES PAPG 2012. GTEI-SEMICYUC.AUTORES
/ MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJOAUTHORS / TASK FORCE MEMBERSGroup CC
- Recommendations PSAP 2012SEMICYUC- COMIT DE GUAS DEPRCTICA CLNICA
/ SEMICYUC-COMMITTEEFORPRACTICAL GUIDELINES (CPG)Dr. Francisco
lvarez Lerma (Presidente del Comit Cientfico de la SEMICYUC)Dr.
Jess Blanco (Presidente anterior del Comit Cientfico de la
SEMICYUC)PRESIDENTE / CHAIRPERSONDr. Enrique Marav PomaDOCUMENT
REVIEWERS Dr. Enrique Maravi Poma (Coordinador / Coordinator),
Espaa. D. Flix Zubia Olascoaga (Coordinador Adjunto / Deputy
Coordinator), Espaa. Lista de Jurados y Vocales / List authors: Ver
Anexo Revisores / See Appendix Reviewers Dra. Isabel Jimnez Urra
(Secretaria Adjunta)CORRESPONDENCIADr. Enrique Marav-Poma. UCI-B,
Complejo Hospitalario de Navarra (CHN. Antiguo Hospital Virgendel
Camino). C/ Irunlarrea 4. 31007-Pamplona. E-mail 1:
[email protected]; Email 2:[email protected] 3.
Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades
CoronariasC ONTENIDORESUMEN EJECUTIVO
....................................................................................................................................
6 Objetivo
............................................................................................................................................................
6 Participantes
.....................................................................................................................................................
6 Niveles de evidencia y grados de
recomendacin............................................................................................
6 Elaboracin de las recomendaciones
...............................................................................................................
6 Conclusiones
.....................................................................................................................................................
6JUSTIFICACIN DE LA CONFERENCIA DE CONSENSO
......................................................................................
6METODOLOGA Y DISEO
..............................................................................................................................
7 Composicin del Panel
.....................................................................................................................................
7 Descripcin general del proceso
......................................................................................................................
7 Funcin y metodologa de Jurados y Vocales
...................................................................................................
7 Revisin y Anlisis de la Literatura
...................................................................................................................
8 Desarrollo del Consenso Basado en la Evidencia
.............................................................................................
8 Fechas de revisin
............................................................................................................................................
8 Gua y conflictos de inters
..............................................................................................................................
9 Definiciones y Siglas empleadas
.......................................................................................................................
9 Definiciones
....................................................................................................................................................
10MEDIDAS DE EJECUCIN
..............................................................................................................................
10GUA DE
RECOMENDACIONES:.....................................................................................................................
11PREGUNTAS, RECOMENDACIONES Y RESUMEN DE LA EVIDENCIA
............................................................... 11
Preguntas........................................................................................................................................................
111 Pregunta: Diagnstico de la Pancreatitis Aguda en Urgencias.
...........................................................
11Recomendaciones
......................................................................................................................................
12Jurado / Vocales
.........................................................................................................................................
122 Pregunta: Clasificacin de la Pancreatitis Aguda.
................................................................................
12Recomendaciones
......................................................................................................................................
14Jurado / Vocales
.........................................................................................................................................
143 Pregunta: Organizacin para el manejo integral de la PA. Manejo
protocolizado ............................ 15Recomendaciones
......................................................................................................................................
15Jurado / Vocales
.........................................................................................................................................
164 Pregunta: Criterios de Ingreso Precoz en UCI.- Nuevos
conceptos. ..................................................
16Recomendaciones
......................................................................................................................................
17Jurado / Vocales
.........................................................................................................................................
175 Pregunta: Biomarcadores. Marcadores Inflamatorios y de Infeccin
............................................... 18Recomendaciones
......................................................................................................................................
20 3 4. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
CoronariasJurado / Vocales
..........................................................................................................................................
206 Pregunta: Papel de la radiologa en la PA. Diagnstico de la
necrosis infectada. Drenajepercutneo.
..........................................................................................................................................
21Papel de la radiologa en la pancreatitis aguda.
.........................................................................................
21Recomendaciones
.......................................................................................................................................
25Jurado / Vocales
..........................................................................................................................................
267 Pregunta: Es la administracin intravenosa continua de
inhibidores de proteasas til en eltratamiento de la PAG?
.......................................................................................................................
26Recomendaciones
.......................................................................................................................................
29Jurado / Vocales
..........................................................................................................................................
298 Pregunta: Control de la PIA y actitudes ante el SCA.
........................................................................
29Recomendaciones
.......................................................................................................................................
30Jurado / Vocales
..........................................................................................................................................
319 Pregunta: Control del Dolor y
Sedacin............................................................................................
31Recomendaciones
.......................................................................................................................................
34Jurado / Vocales
..........................................................................................................................................
3410 Pregunta: Reposicin de la Volemia y Control Hemodinmico. En
paciente crtico sin ventilacinmecnica (VM) y con MV. En salas
generales y en UCI.
........................................................................
35Recomendaciones
.......................................................................................................................................
36Jurado / Vocales
..........................................................................................................................................
3711 Pregunta: Soporte Nutricional y Metablico especializado del
paciente Crtico con PAPG ............. 38Recomendaciones
.......................................................................................................................................
41Jurado / Vocales
..........................................................................................................................................
4112 Pregunta: Papel de la Endoscopia / Ecoendoscopia Digestiva en
la Pancreatitis Aguda Grave yCrtica
...................................................................................................................................................
42Recomendaciones
.......................................................................................................................................
44Jurado / Vocales
..........................................................................................................................................
4513 Pregunta: Profilaxis Antibitica en la PAPG
....................................................................................
46Recomendaciones
.......................................................................................................................................
49Jurado / Vocales
..........................................................................................................................................
4914 Pregunta: Hemofiltracin en la PAPG. Acercamiento dinmico de
las Tcnicas de DepuracinExtra Renal: Hemofiltracin precoz;
Hemodiafiltracin de alto volumen
........................................... 50Recomendaciones
.......................................................................................................................................
51Jurado / Vocales
..........................................................................................................................................
5215 Pregunta: Actitud Quirrgica ante la PAG o PAC sin y con
Necrosis y Sepsis Pancretica ............... 53Recomendaciones
.......................................................................................................................................
56Jurado / Vocales
..........................................................................................................................................
5616 Pregunta: Costes del manejo en UCI del paciente con PAPG.
.........................................................
57Recomendaciones
.......................................................................................................................................
604 5. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades
Coronarias Jurado / Vocales
.........................................................................................................................................
60ANEXO 1
......................................................................................................................................................
62BIBLIOGRAFA
..............................................................................................................................................
695 6. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
CoronariasRESUMEN EJECUTIVO O BJETIVO Se han producido grandes
cambios en el manejo de la pancreatitis aguda desde la Conferencia
de Consenso de Pamplona 2004. El objetivo ha sido revisar dichas
recomendaciones y actualizarlas, para uniformizar el manejo
integral de la pancreatitis aguda potencialmente grave P
ARTICIPANTES en UCI. Mdicos Intensivistas nacionales e
internacionales, Radilogos, Cirujanos, Gastroenterlogos, mdicos de
los servicios de Urgencias y otros mdicos implicados en el
tratamiento de la N IVELES pancreatitis aguda. DE EVIDEN CIA Y
GRADOS DE RECOMENDACIN E LABORACIN Se ha seguido el mtodo GRADE
para su elaboracin. DE LAS RECOMENDACIONES La eleccin de Jurados y
Vocales se realiz mediante convocatoria pblica. Se ha realizado la
revisin bibliogrfica desde 2004 hasta la actualidad, y se han
elaborado 16 bloques de preguntas sobre el manejo de la
pancreatitis aguda en UCI. Primeramente se han trabajado las
preguntas por grupos, para posteriormente elaborar un documento
nico. Dicho documento se ha discutido y consensuado por va
informtica, en el congreso de la SEMICYUC, y finalmente en C
ONCLUSIONES la Conferencia de Consenso realizada expresamente para
su elaboracin. Se han descrito 89 recomendaciones para el manejo de
la PA en UCI. De ellas destacaramos la nueva clasificacin de la PA
basada en determinantes evolutivos, las nuevas tcnicas
quirrgicasJUSTIFICACIN DE LA CONFERENCIA DE CONSENSO y las
recomendaciones nutricionales. El manejo de la pancreatitis aguda
(PA) ha cambiado en los ltimos aos, gracias a la mejor comprensin
de la fisiopatologa, la mejora del arsenal teraputico de las
Unidades de Cuidados Intensivos ( 1), avances en el soporte
nutricional en la Pancreatitis aguda grave ( 2), el acercamiento
dinmico de las Tcnicas Continuas de Reemplazo o Depuracin Extra
Renal (TCRR TCDE) ( 3, 4), el conocimiento del papel central de la
infeccin del pncreas, y mejoras en las tcnicas de intervencin
quirrgica ( 5, 6). Durante la confeccin de la Hoja de Ruta
(HR/Pathways) de la pancreatitis aguda en Medicina Intensiva (UCI)
( 7), constatamos que la clasificacin de Atlanta 92 no cumpla con
su cometido. Es evidente la falta de uniformidad en los criterios
de gravedad de la PA y creemos que esta es la causa de los
distintos porcentajes de la mortalidad de todos los estudios. Al
mismo tiempo coincidimos con Petrov et al, que la clasificacin de
la Pancreatitis aguda deba tener como base los factores reales de
gravedad en lugar de factores predictivos. La nueva clasificacin
tena que definir la gravedad nicamente sobre la base de factores
determinantes de la evolucin: la necrosis (peri) pancretica y el
fallo orgnico (FO) ( 8). Por ltimo, alguna de las recomendaciones
de la Conferencia de Consenso en Pancreatitis Aguda Grave (PAG) de
la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias -6
7. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades
CoronariasSEMICYUC 2004 ( 9) haban cambiado, y otras mostraban
evidencias actuales que exigan unarevisin y puesta al da al ao
2012. En esta lnea el Grupo de Estudio de las Hojas de Ruta (HR)de
la Pancreatitis Aguda (PA) de la SEMICYUC puso en marcha la
actualizacin de lasrecomendaciones en PA ingresadas en Medicina
Intensiva o UCI.El objetivo de este nuevo proyecto es dar a conocer
las recomendaciones actuales y revisadasMETODOLOGA Y DISEOsobre el
manejo de la pancreatitis aguda grave en Medicina Intensiva.C
OMPOSICIN DEL P ANELEn primer lugar se solicit el Aval Cientfico al
Comit Cientfico de la SEMICYUC, concedidocon fecha 11 Noviembre
2011. Segundo, se emiti la convocatoria de Jurados y
Vocalesvoluntarios, mediante invitacin dirigida a todos los
componentes del mencionado grupo dela HR, tanto nacionales como
extranjeros, a todos los miembros de la SEMICYUC y a mdicos delas
especialidades implicadas, a travs del Grupo de enfermedades
infecciosas (GTEI) y delComit Cientfico de la SEMICYUC. Se
constituye el Grupo CC Recomendaciones PAPG 2012.GTEI-SEMICYUC en
la Asamblea de la XXII Reunin del GTEI el 18 Noviembre de 2011
enBarcelona. Tercero, la eleccin de Jurados y Vocales se hizo entre
todos los componentes delD ESCRIPCINgrupo nacionales como
extranjeros (Apndice 1).GENERAL DEL PROCESOEl comit organizador de
la Reedicin de las recomendaciones en PA disea el proyecto,
laorganizacin, los subcomits (en grupos de trabajo
multidisciplinares, formados porespecialistas de Emergencias,
Digestivo, Radiologa, Ciruga General e Intensivistas), lostrminos
de referencia y el desarrollo de un plan de adaptacin y redaccin de
lasrecomendaciones. As mismo y con la colaboracin de la SEMICYUC se
presenta la Conferenciade Consenso en el XLVI Congreso Nacional de
la SEMICYUC, Santander - Espaa 2012. Al final, ysegn normas de la
Sociedad, se desarrolla una Reunin Internacional para la
presentacinF UNCINY METODOLOG A DE J URADOS Y V OCALESoficial en
Madrid el 30 de octubre de 2012.El Jurado es un mdico implicado en
el tema, no necesariamente experto pero s conocedor delproblema
planteado. Redacta la Recomendacin encomendada, coordina la revisin
de labibliografa y est en contacto permanente con el Coordinador
para desarrollar el documentoglobal. El Vocal, tiene como funcin la
bsqueda de bibliografa, mostrarla al grupo asignado atravs del
Jurado y revisar mediante el Sistema GRADE toda la documentacin de
apoyo orechazo de una recomendacin. Los Jurados, y Vocales tienen
que hacer un feed-back vaOnline entre ellos para la redaccin
preliminar de las recomendaciones.El grupo ha decidido utilizar las
Recomendaciones existentes sobre el tratamiento de lapancreatitis
aguda grave y adaptarlas a las necesidades de la poblacin diana,
utilizando elmtodo GRADE en la adaptacin de la ACCP (American
Collage of Chest Physicians)( 10), por suaplicabilidad y sencillez,
aunque existen otras versiones posteriores ( 11, 12, 13, 14 ).El
sistema de clasificacin GRADE, en la adaptacin de la ACCP permite
emitir recomendacionesde forma simple, basndose en los ensayos
clnicos, revisiones y metaanlisis publicados. Paraello, califica
los artculos de acuerdo al impacto, carga de trabajo o la fortaleza
de lasconclusiones y a la calidad de las evidencias subyacentes. El
sistema GRADE describe loscriterios simples y transparentes para
clasificar los estudios o ensayos clnicos aleatorizados.7 8.
Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
CoronariasEstos criterios se basan en la claridad de la metodologa,
y la coherencia con los actualesenfoques metodolgicos para el
proceso de clasificacin.El mtodo GRADE (Tabla 1) clasifica las
recomendaciones en: Grados de recomendacin. De acuerdo a un balance
entre beneficios, riesgos,costos y las posibles cargas de
trabajo:1. Grado 1: Recomendacin fuerte o2. Grado 2: Recomendacin
dbil3. Sin grado: No existe recomendacin al respecto. Niveles de
evidencia. El sistema clasifica la calidad de la evidencia de
acuerdo confactores que incluyen el diseo del estudio, la
consistencia de los resultados, y lainmediatez de la prueba, en:A.
Evidencia A: ms alta,B. Evidencia B: moderada, oR EVISINA NLISISL
ITERATURAC. Evidencia C: baja Y DE LABsqueda electrnica en MEDLINE,
SCOPUS y EMBASE desde 2004 a Septiembre 2012 deliteratura acerca de
la pancreatitis aguda grave y todo lo relacionado con las
preguntasD ESARROLLO C ONSENSO B ASADOE VIDENCIAplanteadas.DELEN
LAEl Grupo de trabajo decide utilizar las Recomendaciones de
Pamplona 2004 sobre elF ECHAStratamiento de la pancreatitis aguda
grave y actualizarlas al 2012, utilizando el mtodo GRADE. DE
REVISINA. P R I M E R A F A S E . a) Inicio: lunes 6 de febrero de
2012. Envo de los documentos para revisar a cada uno de los
miembros del grupo por correo electrnico, quedando la redaccin
final en manos del Jurado apoyado por el Coordinador. b)
Posteriormente, se remite a los miembros del grupo para su
aprobacin. c) Final de la 1 fase: viernes 30 de marzo de 2012.
Dicho documento se enva al Coordinador.B. S E G U N D A F A S E .a)
Inicio: lunes 2 de abril de 2012. A continuacin, se enva la
redaccin final de las recomendaciones a todos los jurados de todos
los grupos, para que se emitan las sugerencias o correcciones.C. T
E R C E R A F A S E . a) Inicio y final: del 2 al 31 de mayo 2012.
El Coordinador general escribe el documento final. A continuacin
reenvo a todos los miembros del Grupo del documento final para su
aprobacin final. b) Presentacin preliminar al XLVI Congreso
Nacional de la SEMICYUC, Santander Espaa, el 11 de junio 2012,D. C
U A R T A Y F A S E F I N A L . Desarrollo de una Reunin
Internacional Conferencia de Consenso para la presentacin oficial a
todo el Grupo y pblico en general, en Madrid el 30 de octubre de
2012. Redaccin final y publicacin. 8 9. Sociedad Espaola de
Medicina Intensiva Crtica y Unidades CoronariasG UA Y CONFLICTOS DE
INTERSTodos los miembros del Grupo cumplieron con la poltica sobre
conflictos de intereses, la cualrequiere la declaracin de cualquier
inters financiero o de otra ndole que pudieraninterpretarse como un
conflicto real, potencial o aparente. Los miembros del
Grupocompletaron la declaracin de conflicto de inters de la
SEMICYUC y se les pidi identificarvnculos con empresas que
desarrollan productos que pudieran verse afectados por
lapromulgacin de la gua. Se solicit informacin sobre el empleo,
consultoras, propiedad deacciones, honorarios, financiacin de
investigacin, contrato como experto, y/o pertenencia acomits de
asesoramiento de empresas. El Grupo tom decisiones en cualquier
caso en funcinde si el papel de un miembro debe ser limitado como
consecuencia de un conflicto.D EFINICIONES S IGLASNo se identific
ninguna limitacin de conflictos.Y EMPLEADAS Acute Kidney Injury
(AKI) Analgesia Controlada por el Paciente (PCA) Antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) Decontaminacin Digestiva Selectiva (DDS) Disfuncin
multiorgnica (DMO) Ensayo clnico aleatorizado (ECA) Fallo
multiorgnico (FMO) Fallo orgnico (FO) Fracaso Renal Agudo (FRA)
Hemofiltracin (HF) Hemofiltracin veno-venosa continua (HFVVC)
Hemofiltracin de alto volumen (HVHF) Hemodilisis intermitente (HDI)
Hipertensin Intra Abdominal (HIA) Infusin Arterial Regional
Continua (Continuous regional arterial infusion, CRAI) Nutricin
enteral (NE) Nutricin Parenteral Total (NPT) Pancreatitis aguda
(PA) Pancreatitis Aguda Crtica (PAC) Pancreatitis Aguda Grave (PAG)
Pancreatitis Aguda Leve (PAL) Pancreatitis Aguda Moderada (PAM) 9
10. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias Pancreatitis aguda potencialmente grave (PAPG)
Pancreatitis Post-CPRE (PPC) Procalcitonina (PCT) Presin Arterial
Sistlica (PAS) Presin Intra Abdominal (PIA) Protena C Reactiva
(PCR) Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) Resonancia Magntica
(RM) Risk, Injury, Failure, Loss, End Stage kidney disease (RIFLE)
Sndrome Compartimental Abdominal (SCA) Sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SRIS) Sonda Naso Yeyunal (SNY) Tcnicas
Continuas de Reemplazo Renal (TCRR) Tcnicas continas de depuracin
extracorprea (TCDE) Tcnicas de depuracin extra renal (TDE) D
EFINICIONES Tomografa Computarizada (TC) Las definiciones de la
enfermedad y complicaciones estn resumidas en cada captulo y en
lasMEDIDAS DE EJECUCIN sucesivas tablas que se describen en este
documento y en las HR de la PA 2011 (7). En intervalos anuales, el
Coordinador principal y la Presidencia del Comit Cientfico de la
SEMICYUC determinarn la necesidad de revisiones de la gua de
recomendaciones sobre la base de una evaluacin de la literatura
actual. En este caso, el Grupo y la SEMICYUC recomiendan volver a
reunirse cada cinco aos para discutir los posibles cambios y
proponer la revisin al Comit Cientfico para su aprobacin.10 11.
Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades
CoronariasGUA DE RECOMENDACIONES:PREGUNTAS, RECOMENDACIONES Y
RESUMEN DE LA EVIDENCIAP REGUNTAS .Las preguntas se han distribuido
en 16 bloques y que son contestadas por una o varias1 P R E G UN T
A : D I A GN ST I COP AN C RE AT I T I S A G UD AU R G EN CI AS
.recomendaciones numeradas. Los autores se nominan en el Anexo /
Apndice:D E LA ENLa PA generalmente tiene un curso leve y auto
limitado pero aproximadamente un 20 30% delos pacientes
desarrollaran un cuadro grave, relacionado con la aparicin y
mantenimiento deun SRIS, FMO y muerte.Las principales
complicaciones de la PA son el desarrollo de necrosis, infeccin de
la misma,sepsis y DMO.La infeccin de la necrosis aparece en el
30-40% de los pacientes que tienen necrosis > 30%( 15, 16, 17) y
triplica la tasa de mortalidad (15).La mortalidad global de la PA
es del 5%, en ausencia de necrosis es inferior al 3%, llegando al
17%en casos de necrosis pancretica (30% necrosis infectada, 12%
necrosis estril). La mortalidad enausencia de algn fallo orgnico es
del 0%, en caso de fallo orgnico nico es del 3% y, si el falloes
multiorgnico llega al 47% ( 18). La mortalidad en el curso de la PA
presenta dos picos deincidencia, uno precoz (en las 2 primeras
semanas) y uno tardo a lo largo de evolucin. En laprimera fase la
mortalidad es debida fundamentalmente al desarrollo de SRIS por la
necrosisestril, y en la fase tarda se relaciona con la sepsis
secundaria a la infeccin de la necrosispancretica ( 19, 20).Los
pacientes con necrosis estril son tratados de forma conservadora,
mientras que aquelloscon infeccin demostrada y signos sistmicos de
sepsis sern candidatos a tratamientoquirrgico (16).Por estos
motivos, desde hace ms de un siglo se ha buscado una definicin y
clasificacin deesta patologa. La clasificacin de Atlanta defini la
PA como un proceso inflamatorio agudo delpncreas con afectacin
variable de otros tejidos locales y sistemas orgnicos lejanos. Se
asociacon elevacin de enzimas pancreticos en sangre y/u orina ( 21,
22). La definicin clnica de PA, enpresencia o ausencia de
pancreatitis crnica subyacente, requiere dos de los tres
siguienteshallazgos: a. Dolor abdominal fuertemente sugestivo de PA
(dolor en epigastrio irradiado aespalda). b. Amilasa srica y o
actividad de lipasa al menos 3 veces el valor normal. c. Hallazgos
caractersticos de PA en Ecografa abdominal, en TC, o RM ( 23,
24).El inicio de la PA se define como el momento en el tiempo en
que comienza el dolor abdominal(no el momento de admisin en el
hospital), y debera ser anotado cuidadosamente (21, 22, 23,25). En
otras ocasiones puede presentarse una PA sin dolor abdominal. El
coma diabtico, lahipotermia severa o fallos de otros rganos como
shock, hemorragia gastrointestinal grave ydistrs respiratorio,
pueden ser a veces la forma de presentacin de la pancreatitis aguda
yocultar el dolor abdominal (19).11 12. Sociedad Espaola de
Medicina Intensiva, Crtica y Unidades CoronariasLa amilasa y lipasa
son importantes para el diagnstico de PA, la lipasa es ms especfica
que laamilasa, pero no son marcadores clnicos de gravedad (4, 9).R
E CO M EN D ACI O N ESLas tcnicas de imagen son fundamentales para
identificar la causa y establecer la gravedad.R E CO M EN D ACI N
1Diagnstico de Pancreatitis aguda: Deben estar presentes al menos
dos de los siguientescriterios. Grado de recomendacin fuerte (1),
alto nivel de evidencia (A). Dolor abdominal sugestivo de
Pancreatitis, sntoma considerado como el inicio depancreatitis
aguda. Niveles de lipasa y o amilasa en suero tres o ms veces el
valor normal.Hallazgos caractersticos en TC o estudios
ecogrficos.JURADO / VOCALES- JURADO 1: Dra. M ngeles Casi
Villarroya. CHN, Digestivo B. Pamplona, Espaa.- JURADO 2: Dra.
Blanca Gorraiz Lpez. Urgencias CHN-B. Pamplona, Espaa.Vocales:1.
Dr. Federico Bolado Concejo. Digestivo CHN-A. . Pamplona, Espaa.2.
Carlos Prieto Martnez. Digestivo CHN-A. Pamplona, Espaa.3. Dr.
Wifredo Soler Prez. CHN-B (HVC) . Pamplona, Espaa.4. Dra. Cristina
Rubio Navarro. Urgencias CHN-A. Pamplona, Espaa.5. Dra. Dra. Anabel
Bardn Ranz. Urgencias CHN-A. Pamplona, Espaa.6. Dra. Mara Teresa
Fortn Prez de Ciriza. Urgencias CHN-A. Pamplona, Espaa.2 P R E G UN
T A : C LA SI FI C ACI N D E LA P AN CR E AT I T I S A G UD A .En
un paciente con PA est demostrado que la identificacin temprana de
los signos degravedad durante los tres primeros das desde el
ingreso, mejora el pronstico y reduce lamortalidad (7). Por esta
razn es necesaria la clasificacin rpida de la gravedad. Con
estepropsito, en 2012 se ha elaborado una nueva clasificacin de las
PA (8), que se fundamenta endos principios bsicos fundamentales:En
primer lugar, se basa en factores reales de gravedad en lugar de
factores predictivos. El usode sistemas con puntuaciones
multifactoriales (APACHE II, los criterios de Ranson, de
Imrie-Glasgow, etc.) utilizados en la clasificacin original de
Atlanta dificulta y tiene escasaaplicabilidad clnica, clasificando
de forma errnea la PA en un 30-40%. Por lo tanto, esimportante la
identificacin de marcadores tempranos de FO persistente ( 26) y de
los signos dealarma pancretica definidos ms adelante (7).En segundo
lugar, la nueva clasificacin define la gravedad nicamente sobre la
base defactores determinantes de la evolucin: la necrosis (peri)
pancretica y el fallo orgnico (FO).Los tres FO ms frecuentes y
determinantes en la evolucin son cardiovascular, renal
yrespiratorio ( 27). Para determinar la gravedad es suficiente la
aparicin de cualquiera de ellos.Las definiciones utilizadas para
las categoras de gravedad en la nueva clasificacin se basan enlas
caractersticas de los determinantes locales (necrosis
peri/pancretica ausente, estril o 12 13. Sociedad Espaola de
Medicina Intensiva Crtica y Unidades Coronariasinfectada) y el
determinante sistmico (insuficiencia de un rgano ausente,
transitorio opersistente), as como la posibilidad de interaccin
entre los factores determinantes durante elmismo episodio de PA.
Otros datos clnicos o analticos distintos a estos factores no se
debenD E FI N I CI O N E Sutilizar en la clasificacin final de la
PA.1. Pancreatitis Aguda Leve (PAL) se caracteriza por la ausencia
tanto de la necrosis (peri) pancretica como de fallo orgnico.2.
Pancreatitis Aguda Moderada (PAM) se caracteriza por la presencia
de cualquier tipo de necrosis (peri) pancretica estril o fallo
orgnico transitorio.3. Pancreatitis Aguda Grave (PAG) se
caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis (peri)
pancretica infectada o fallo orgnico persistente.4. Pancreatitis
Aguda Crtica (PAC) se caracteriza por la presencia de necrosis
(peri) pancretica infectada y fallo orgnico persistente.Fallo
Orgnico TransitorioDatos de FO que se resuelven en un periodo corto
de tiempo tras aplicar las medidas desoporte adecuadas.Fallo
Orgnico PersistenteDatos de FO que no se resuelven en un periodo
corto de tiempo tras aplicar las medidas desoporte adecuadas.El
autor de la nueva clasificacin define transitorio o persistente
como el FO que no se resuelveen menos o mayor de 48 horas, si bien
creemos que es un lmite demasiado largo paradeterminados FO y
adoptamos la definicin de la Sepsis Surviving Campaing (
28).Definicin de fallo orgnico (FO):1. Hipotensin: PAS < 90 mm
Hg o disminucin en 40 mm Hg de PAS basal, con signos de
hipoperfusin tisular (lactato > 3 mMol/L); Saturacin de oxigeno
venosa central SvcO2< 70%.2. Fallo Respiratorio: PaO2 < 60 mm
Hg basal (sin O2 suplementario); o PaO2/FiO2 < de 300 mmHg.3.
Fallo Renal Agudo: Incremento de la creatinina basal por 2 (AKI-2,
o RIFLE-I) y/o disminucin del flujo urinario (Oliguria) < 0.5
ml/Kg/h x 12 horas.Tambin se ha propuesto otra clasificacin, que
sugiere dividir las PA en tres categoras ( 29, 30, 31.32, 33).PA
leve: PA sin complicaciones locales ni fracaso orgnico.PA moderada:
PA con complicaciones locales sin fracaso orgnico;PA grave: aquella
que presenta fracaso orgnico, con o sin complicaciones
locales.Aunque ambas clasificaciones presentan similitudes,
preferimos la clasificacin en cuatroniveles, ya que incide ms en el
peor pronstico de la asociacin de fracaso orgnico e
infeccinpancretica, frente al fracaso orgnico sin infeccin
pancretica ( 34, 35).13 14. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva,
Crtica y Unidades CoronariasR E CO M EN D ACI O N ESR E CO M EN D
ACI N 2Recomendamos no continuar empleando la clasificacin de
Atlanta para clasificar la PA. GradoR E CO M EN D ACI N 3de
recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A).Recomendamos
emplear la clasificacin de Petrov y colegas que clasifica la PA en
cuatroniveles, basada en la aparicin o no de fallo orgnico y
complicaciones locales: PAL = ausenciade necrosis (peri) pancretica
y sin FO; PAM = Presencia de cualquier tipo de necrosis
(peri)pancretica estril o FO transitorio; PAG = Presencia de
cualquier grado de necrosis (peri)pancretica infectada o FO
persistente; y PAC = Presencia de necrosis (peri)
pancreticainfectada y FO persistente. Grado de recomendacin fuerte
(1), moderado nivel de evidencia(B).JURADO / VOCALES JURADO 1: Dr.
Max S. Petrov. Auckalnd, New Zealand. JURADO 2: Dr. Flix Zubia
Olascoaga. UCI, Donostia. San Sebastin Espaa. JURADO 3: Dr. Enrique
Marav. UCI-B, CHN. EspaaVocales:1. Dra. M ngeles Casi Villarroya.
CHN, Digestivo -B . Espaa2. Dra. Blanca Gorraiz Lpez. Urgencias
CHN-B . Espaa3. Dr. Wifredo Soler Prez. Urgencias CHN-B (HVC) .
Espaa4. Dra. Mnica Meza Garca. Jefe Servicio Cuidados Intensivos,
Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima - Per.5. Dra. Araceli Lpez
Prez. UCI, Hospitalet de Llobregat Espaa.6. Dra. Rosa Poyo-Guerrero
Lahoz - UCI- Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca Espaa.7. Dra.
Manuela Cid Cumplido. UCI Hospital Santa Brbara. Puerto Llano -
Espaa.8. Dra. Clara Vaquerizo Alonso. Servicio de Medicina
Intensiva. Hospital Universitario de Fuenlabrada - Espaa.9. Dra.
Inmaculada Alcalde Mayayo. USP Palma Planas; Palma de Mallorca.10.
Dr. Enrique Fernndez Mondejar. UCI, H. Virgen de las Nieves,
Granada.11. Dr. Borja Suberviola Caas. UCI, Hospital Marqus de
Valdecilla, Santander.12. Dr. Francisco Javier Gonzlez de Molina
Ortiz. UCI de Terrasa. UCI.13. Dr. Francisco lvarez Lerma. UCI, H.
del Mar, Barcelona.14. Enrique Paz Rojas. UCI, Hospital Guillermo
Almenara, Lima Per.15. Dr. Javier Herrera Cabezn. CHN-A, Unidad de
Ciruga Hepato-Bilio-Pancretica.16. Dr. Miguel Aizcorbe Garralda.
CHN-B. Ciruga de Urgencia.17. Dra. Cristina Rubio Navarro.
Urgencias CHN-A.18. Dra. Dra. Anabel Bardn Ranz. Urgencias CHN-A.14
15. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades
Coronarias3 P R EG UN T A : O R GA N I Z ACI N P AR A E L MAN EJ O
I N T E GR A L D E L A PA. M AN E JOP R O T O CO LI ZA DOEn los
ltimos aos se han publicado diferentes guas de tratamiento para la
PA. En todos ellos,han participado profesionales de distintas
especialidades mdicas, han sido elaborados deforma
multidisciplinar, y muchos de ellos recomiendan que los pacientes
con formas gravessean atendidos en hospitales con experiencia, que
dispongan de un grupo multidisciplinar parael abordaje de la PA (
36, 37, 38, 39), siempre evitando el denominado sndrome de la
PAsolitaria, definida como aquella PA abandonada en una sala y sin
vigilancia posterior. EnEspaa se dispone de las Hojas de Ruta
Pathways de la PA con un enfoque multidisciplinarque asegura la
gestin y seguridad del paciente que ingresa con una PA al hospital
(7).Aun as, no conocemos ningn estudio que compare el tratamiento
protocolizado ymultidisciplinar de la PA con un tratamiento segn el
criterio clnico del mdico responsable.Un estudio publicado muy
recientemente, indica que de 49 hospitales de referencia en Suecia(
40), nicamente 25 (51,02%) disponen de un protocolo estandarizado
de tratamiento, aunquela gran mayora estn interesados en participar
en un registro sobre PA. En otro estudiorealizado en Gran Bretaa,
Irlanda y Canad ( 41), slo un 23,2% de los centros disponen de
ungrupo multidisciplinar para el tratamiento de la PA. Otros dos
estudios indican un grado muybajo de cumplimiento de las medidas
principales de las guas de tratamiento ( 42, 43), aunqueotro
aprecie una notable mejora ( 44).En resumen, las sociedades mdicas
realizan guas de tratamiento multidisciplinares,recomiendan la
elaboracin de equipos especializados y la elaboracin de protocolos
demanejo para la PA, aunque no se haya medido su repercusin clnica.
Adems, el grado decumplimiento a nivel internacional es escaso.Dado
que la PA es una entidad en la que intervienen especialistas de
diferentes mbitos, con uncurso complejo, prolongado y en ocasiones
inesperado, recomendamos que los pacientes conformas complicadas de
PA sean derivados a centros con grupos multidisciplinarios para
elmanejo de la PA, y que estos centros elaboren su protocolo,
basado en las recomendaciones deR E CO M EN D ACI O N ESlas
sociedades mdicas.R E CO M EN D ACI N 4Recomendamos que los
pacientes con PAM, PAG y PAC sean tratados en centros
conexperiencia en PA, y que dispongan de grupos multidisciplinarios
para el tratamiento de lospacientes con PA: Urgencias, Digestivo
(con endoscopia experimentada), Radiologa (con TC,radiologa
intervencionista), Ciruga bilio-pancretica, Medicina Interna y
Medicina Intensiva. Delo contrario los enfermos con PAM, PAG y PAC
se remitirn a otro centro especializado. GradoR E CO M EN D ACI N
5de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia
(C).Recomendamos que los centros que traten pacientes con PAM, PAG
y PAC elaboren Hojas deRuta (Pathways) de manejo multidisciplinar
para el tratamiento de la PA, basados en lasrecomendaciones de las
sociedades mdicas, y adecuados a sus medios. Grado derecomendacin
fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C).15 16. Sociedad Espaola de
Medicina Intensiva, Crtica y Unidades CoronariasJURADO / VOCALES
JURADO 1: Dr. Enrique Marav. UCI-B, Complejo Hospitalario de
Navarra JURADO 2: Dr. Flix Zubia Olascoaga. UCI, Donostia. San
Sebastin4 P R E G UN T A : C R I T ER I O S D E I N G R ES O P R E
CO Z EN UCI.- N U EV O S CO N C EP T O S . Signos de alarma
pancretica, versus los antiguos Criterios precoces de gravedad. En
salas de Urgencias, Digestivo, UCI y otras. Pancreatitis Aguda
Potencialmente Grave (PAPG)Criterios de valoracin e ingreso de la
PAPG en UCI. Es necesario sealar que la nueva clasificacin es
dinmica y evolutiva, por lo que la asignacinde una categora de
gravedad (en particular PAG y PAC) es a posteriori. Esto es una
desventajapotencial de la nueva clasificacin, ya que es imposible
diagnosticar PAM, PAG o la PAC en elmomento del ingreso
hospitalario (7). Por tanto, desde el punto de vista prctico
introducimosel concepto de Pancreatitis Aguda Potencialmente Grave
(PAPG). En resumen, definimos laPAPG como aquella pancreatitis
aguda que presenta uno o ms fallos orgnicos (hipotensinarterial,
insuficiencia respiratoria, renal) o signos de alarma (7) y es til
para el manejo inicialdel paciente.Al mismo tiempo, algunos de los
criterios de gravedad publicados anteriormente (9) nos indicanque
pacientes pueden tener una evolucin desfavorable y los denominamos
como signos dealarma. Los signos de alarma son aquellos datos o
sntomas/signos en un paciente con PA queindican una posible
evolucin desfavorable, y pueden ser clnicos, radiolgicos, analticos
escalas pronosticas que se enumeraban en la clasificacin de
Atlanta.Los signos de Alarma pancretica son (7):1. Clnicos:
Obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alteracin de
conciencia.2. Analticos: PCR >150mg/L, o elevacin progresiva en
48h; Hematocrito >44%3. Radiolgicos: derrame pleural, lquido
libre peritoneal.4. Escalas pronsticas: APACHE II >8; APACHE-0
>6; Ranson-Glasgow >3 puntos.Hay cada vez mayor evidencia de
que el retardo en la reanimacin, principalmente en elaporte de
volumen, lleva a un peor curso evolutivo de la PA ( 45, 46, 47, 48,
49, 50, 51, 52). Espor ello que recomendamos la deteccin precoz de
los pacientes con PA que estndesarrollando FO, para proceder a su
reanimacin con los mejores medios materiales yhumanos, segn la
estructura de cada hospital. La reanimacin de los pacientes con PA
yFO debe ser precoz, dirigida por objetivos, y evaluada
continuamente. Dado queposponer el tratamiento empeora los
resultados, y a da de hoy los marcadores clnicos,radiolgicos y
analticos al ingreso presentan baja sensibilidad y especificidad
(32),sugerimos que los pacientes con PA reciban un seguimiento
clnico y analticoprotocolizado y peridico durante las primeras 72
horas, para detectar precozmente elFO e iniciar su tratamiento
enrgico lo antes posible (7). Es decir, evitar el Sndrome dePA
solitaria, trmino que define a los pacientes con una PA y que
ingresa a una salahospitalaria y no es sometida a un protocolo u
Hoja de Ruta / Pathways bien definida,quedando solitaria y
abandonada las primeras horas.El factor principal en la evolucin de
una PA es la aparicin o no de FO, principalmente sipersiste a lo
largo del tiempo. ( 53, 54, 55, 56, 57). As, todos los pacientes
con FO que no16 17. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y
Unidades Coronariasrespondan a las medidas de soporte iniciales,
deberan ingresar en un Servicio deMedicina Intensiva.El desarrollo
de complicaciones infecciosas pancreticas es el segundo factor
primordialen el curso evolutivo de la PA, principalmente la
necrosis infectada (29, 30, 53, 55, 53).La aparicin de infeccin
pancretica sin FO presenta una morbi-mortalidad muchomenor que si
se asocia a FO. Recomendamos vigilar estrechamente el curso
quedesarrolla, e ingresar en Medicina Intensiva los casos de
infeccin pancretica que seasocian a FO de forma rpida.R E CO M EN D
ACI O N ESR E CO M EN D ACI N 6Sugerimos emplear la categora de
PAPG, para las PA que desarrollan FO o un signo de alarma alinicio
de la evolucin, a la espera de que desarrolle fallo transitorio,
persistente o infeccinR E CO M EN D ACI N 7pancretica. Grado de
recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C).Recomendamos
la deteccin y tratamiento precoz de las PA que estn desarrollando
FO, parainiciar medidas invasivas de reanimacin lo antes posible.
Grado de recomendacin fuerte (1),R E CO M EN D ACI N 8alto nivel de
evidencia (A).Recomendamos ingresar en un Servicio de Medicina
Intensiva a los pacientes que desarrollanFO, y no respondan a las
medidas iniciales de reanimacin. Grado de recomendacin fuerte (1),R
E CO M EN D ACI N 9alto nivel de evidencia (A).Recomendamos el
ingreso en un servicio de Medicina Intensiva de aquellos pacientes
quepresenten complicaciones infecciosas pancreticas que se asocian
a FO. Grado derecomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia
(A).JURADO / VOCALES JURADO 1. UCI: Dr. Freddy Morales lava. UCI,
Hospital Oncolgico Dr. Julio VillacresesColmont SOLCA. Portoviejo,
Manab, Ecuador. JURADO 2. UCI - Urgencias: Dr. Enrique Marav Poma.
UCI-B, CHN. Espaa JURADO 3. Digestivo: Dr. Federico Bolado Consejo.
Digestivo A. CHN. Espaa JURADO 4. UCI: Dr. Flix Zubia Olascoaga.
UCI, Hospital Donostia, San Sebastin Espaa.Vocales:1. Dr. Eduardo
Albniz Arbizu. CHN, Digestivo-B. Espaa2. Dra. M ngeles Casi
Villarroya. CHN, Digestivo B. Espaa3. Dra. Blanca Gorraiz Lpez.
Urgencias CHN-B. Espaa4. Dr. Wifredo Soler Prez. Urgencias CHN-B.
Espaa5. Dr. Rubn Camacho Alarcn. UCI, Hospital: Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). Manta, Ecuador.17 18.
Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias 6. Dr. Rubn Aguilar Zapag. Servicio de Ciruga, Hospital
Instituto de Previsin Social.Sacramento y Dr. Pea, Asuncin
Paraguay. 7. Dr. Rodrigo Soto Fernndez.Providencia, Santiago,
Chile. 8. Dr. Eduardo Labarca Mellado. UCI, Via del Mar, Chile. 9.
Dra. Mara Buroni. UCI, Servicios de Salud del Estado (ASSE),
Montevideo, Uruguay. 10. Dra. Lidia Isabel Capdeville. UCI,
Hospital General de Agudos Juan A. Fernndez. Buenos Aires,
Argentina. 11. Dr. Jos Lus do Pico. UCI; Hospital Municipal Dr
Emilio Ferreyra Necochea, ArgentinaDr. 12. Dr. Jos Portugal Snchez.
UCI-7B, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Per.
13. Dra. M Teresa Fortn Prez de Ciriza. Urgencias CHN-A. . Espaa
14. Dr. Juan Fernando Morales Moreira. Interno de Medicina. UCI,
Hospital Oncolgico Dr. Julio Villacreses Colmont SOLCA. Portoviejo,
Manab, Ecuador. 15. Dra. Roco Jimnez Rodrguez. Mdico Intensivista.
Unidad de Cuidados Intensivos 7B. Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins. EsSalud Lima Per. 16. Dra. Cristina Rubio
Navarro. Urgencias CHN-A. Espaa 17. Dra. Dra. Anabel Bardn Ranz.
Urgencias CHN-A. . Espaa5 P R E G UN T A : B I O MA R C ADO R ES .
M A R CA DO R E S I N F L A MAT O RI O S Y D E I N FE C CI NEl
elevado porcentaje de morbilidad y mortalidad de las PAPG, sean
graves o crticas (PAG oPAC), ha obligado en las ltimas dcadas a
intentar encontrar una herramienta til que permitapredecir de forma
temprana la gravedad y el desarrollo de infeccin pancretica en el
curso deuna PA y as poder establecer un pronstico y unas medidas
teraputicas adecuadas.En la PA se produce un dao inicial en el
tejido pancretico y peri-pancretico que induce unaactivacin de la
cascada inflamatoria con liberacin de mediadores proinflamatorios
(como IL 6,8, 18 y TNF). Estos mediadores tienen un papel
fundamental en la patognesis de la PAPG,puesto que producen un SRIS
que en funcin de su gravedad puede conllevar la aparicin deDMO y
muerte ( 58, 59).Se han empleado diversos mtodos para predecir la
gravedad: puntuaciones (scores) queagrupan combinacin de marcadores
clnicos, bioqumicos y radiolgicos (Ranson, Imrie,APACHE, Atlanta,
Balthazar), determinaciones analticas aisladas centradas en
marcadores de larespuesta inflamatoria (PCR, citokinas,
procalcitonina, etc.) y otros como elastasa, fosfolipasa,tripsina,
B2 microglobulina, proteasas pancreticas (17, 19, 20, 60, 61,
62).Respecto a las puntuaciones de prediccin nombradas previamente,
su principal inconvenienteradica en el hecho de que no permiten un
pronstico precoz al ingreso puesto que su valoracinse realiza a las
48 horas y en ocasiones se recogen a-posteriori.A pesar de los
mltiples estudios realizados sobre diferentes biomarcadores, los
resultados sondispares, por lo que en este captulo realizamos una
revisin sobre los ms relevantes que handemostrado utilidad en la
prediccin precoz de la gravedad y el desarrollo de
infeccinpancretica a lo largo de la evolucin de la PA. 18 19.
Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades
CoronariasLa PCR es un reactante de fase aguda sintetizado por el
hgado. Ha sido avalada por mltiplesestudios como marcador
predictivo de gravedad. Sus ventajas son su rpida
determinacin,fcilmente medible y reproducible y relativamente
barata. Su principal limitacin es que el picoaparece a partir de
las 48 horas de inicio de la sintomatologa, por lo que carece de
valor en laprimera valoracin. Se ha establecido que una cifra de
PCR de 150 mg/L a las 48 horas actacomo buen predictor de gravedad
en la PA, siendo ste el valor de referencia con unasensibilidad y
especificidad > 80% y alto valor predictivo negativo (15, 19,
20, 63, 64, 65, 66).Como hemos comentado previamente, en la fase
inicial de la PA, ante el dao tisular seproduce la activacin de la
cascada inflamatoria con liberacin de mediadores,
citocinasproinflamatorias como son, la IL 6, 8, TNF, etc. Los
niveles de citokinas reflejan la magnitud de larespuesta
inflamatoria. Estas citokinas preceden a la PCR por lo que pudieran
ser de utilidadcomo predictores de gravedad en la fase aguda.La IL
6 se considera el marcador ms precoz de gravedad. Es segregado por
los macrfagos enrespuesta a la lesin tisular y es el mediador
principal en la sntesis de protenas de fase agudacomo el fibringeno
o la PCR ( 67).La IL 8 es tambin una potente citokina de perfil
similar a la IL 6. Varios estudios handemostrado la eficacia de
ambas en la prediccin de la gravedad en la fase aguda de la PA
(19,61, 63, 64, 68, 69). Un meta-anlisis publicado en el 2009
confirma estos resultados, con unasensibilidad y especificidad para
IL 6 de 83 y 75% en las primeras 24 horas. En cuanto a la IL 8,los
datos de sensibilidad y especificidad son inferiores que la IL 6 en
las primeras 24 horas ysuperiores en das posteriores (61, 67).
Estudios posteriores reflejan incluso cifras desensibilidad prximas
a 100% durante la primeras horas de ingreso, siendo por tanto,
superior ala PCR en esta fase precoz ( 70). El valor de corte vara
segn las diferentes series, el estudio msreciente lo sita en 38
pg/mL para IL 6 y 37 pg/mL para IL 8 (60).La procalcitonina (PCT)
es el propptido inactivo de la hormona calcitonina. Se han
realizadomltiples estudios que han intentado avalar la utilidad de
la misma en dos aspectos: comopredictor de gravedad en la fase
aguda y como predictor de infeccin en la fase evolutiva.Respecto al
primer punto, los estudios realizados han establecido que la PCT es
un marcador degravedad til en la fase aguda, en las primeras 24
horas (mejor que la PCR), con sensibilidad yespecificidad prximas
al 80% y alto valor predictivo negativo. El punto de corte
establecido esvariable segn los artculos revisados. Hasta tres
meta-anlisis realizados en 2006, 2009 y 2010establecen una buena
precisin diagnstica con un valor umbral de 0.5 ng/mL (58, 61, 62,
66).Un estudio posterior, en 2011, prospectivo con nmero limitado
de pacientes concluye que elpunto de corte de 1.7 ng/mL y es el que
mejor capacidad predictiva tiene (17).En la pancreatitis
evolucionada la infeccin de la necrosis pancretica es una de las
principalescausas de morbimortalidad. El "gold standard" para el
diagnstico de la misma es la PAAFguiada por tomografa. Esta tcnica
tiene ciertas limitaciones, requiere personal experimentadopara su
realizacin, conlleva un tiempo de espera hasta la confirmacin
microbiolgica y elresultado puede verse artefactado en pacientes
que estn recibiendo antibioterapiaprofilctica. Por ello, se ha
intentado encontrar un marcador que identifique de forma precoz
lainfeccin pancretica. El ms avalado por diferentes estudios hasta
el momento es la PCT.Valores elevados de PCT se correlacionan con
la presencia de infeccin con sensibilidad yespecificidad de 90 y
100% y alto valor predictivo negativo. El valor de corte
establecido es 1.8ng/mL (15, 63, 67, 69, 71).La determinacin de PCT
elevada no sustituye a la realizacin de PAAF, pero puede actuar
comoseal de alarma y establecer el momento de realizar la puncin.
Adems nos ayuda aseleccionar a aquellos pacientes que pudieran
beneficiarse de antibioterapia profilctica. 19 20. Sociedad Espaola
de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades CoronariasEn conclusin, la
prediccin precoz de la gravedad de la PA es fundamental para
aplicar lasmedidas teraputicas adecuadas encaminadas a disminuir la
morbimortalidad. Para ello, losbiomarcadores que han mostrado
eficacia son la IL 6 y la PCT en las primeras 24 horas deingreso y
la PCR a las 48 horas.Se han estudiado otras muchas variables como
fosfolipasa A2, B2 microglobulina, IL 1, IL 18,TNF, elastasa,
tripsina, tripsingeno pero hasta el momento no han demostrado
superioridadR E CO M EN D ACI O N ESrespecto a los otros
biomarcadores y su medicin resulta ms compleja y menos accesible.R
E CO M EN D ACI N 10La determinacin de PCR a las 48 horas de inicio
de la sintomatologa con un valor de corte de150 mg/L permite
identificar de forma precoz a los pacientes que pueden desarrollar
PA en susR E CO M EN D ACI N 11formas complicadas. Grado de
recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B).La IL 6 es
un predictor fiable y precoz de gravedad en las primeras 24 horas
de ingreso. Grado deR E CO M EN D ACI N 12recomendacin fuerte (1),
moderado nivel de evidencia (B).La PCT es un marcador precoz de
gravedad, en las primeras 24 horas de ingreso con un valor deR E CO
M EN D ACI N 13corte de 0.5 ng/mL. Grado de recomendacin fuerte
(1), bajo nivel de evidencia (C).La elevacin de PCT con valores
> 1.8 ng/mL en la fase evolutiva de la pancreatitis puede ser
tilpara diferenciar la necrosis pancretica estril de la infectada.
Grado de recomendacin fuerte(1), moderado nivel de evidencia
(B).JURADO / VOCALES JURADO 1: Dra. Clara Laplaza Santos. CHN-B,
UCI-B. Pamplona, Espaa. JURADO 2: Rodrigo Soto Figueroa. Presidente
Sociedad Chilena de Medicina Intensiva(SOCINTEN). Providencia,
Santiago, ChileVocales:1. Dr. Ignacio Martn-Loeches.UCI, Hospital
Parc Tauli, Sabadell.2. Dra. Esther Salcedo Garayalde Servicio
Anlisis Clnicos, CHN-B (antiguo Hospital Virgen del Camino).3. Dr.
Juan ngel Tihista Jimnez, UCI-B. Pamplona, Espaa.4. Dr. Eduardo
Albniz Arbizu. CHN, Digestivo-B. . Pamplona, Espaa.5. Dr. Vicent
Lpez Camps. UCI, Hospital de Sagunto.6. Juan Fernando Morales
Moreira. Interno de Medicina. UCI, Hospital Oncolgico Dr. Julio
Villacreses Colmont SOLCA. Portoviejo, Manab, Ecuador.7. Enrique
Paz Rojas. UCI; Jefe Servicio UCI, Hospital Guillermo Almenara,
Lima Per.20 21. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y
Unidades Coronarias6 P R E GUN T A : P A P E L D E LA R A DI O LO G
A EN LA PA. D I A GN ST I CO D E L A N E C RO SI SI N F E CT AD A .
D R EN A J E P ER C UT N EO .P AP E L D E LA R A DI O LO G A E N L
A P AN CR E AT I T I S A G UD A .Cada vez ms se usan tcnicas menos
invasivas, alternativas a la necrosectoma quirrgica comoson el
drenaje percutneo, el drenaje endoscpico transgstrico o la
necrosectomaretroperitoneal mnimamente invasiva, descritas en el
captulo sobre Ciruga. No est clara cules la mejor estrategia en
estos pacientes y en muchos casos es necesario utilizar ms de
unprocedimiento ( 72). El xito del tratamiento depende de la
cooperacin y trabajo conjunto deintensivistas, gastroenterlogos,
cirujanos y radilogos.En los pacientes con PAPG y FMO precoz
(primera semana) el manejo es bsicamente clnico y elpapel de la
radiologa es menor. En la segunda fase de la enfermedad (pasada la
primerasemana), en el grupo de pacientes con PAPG que no se
recuperan, aparecen una serie decambios morfolgicos pancreticos y
peripancreticos, as como complicaciones locales, quepueden
manifestarse sistmicamente, como la infeccin del tejido necrtico
que dar lugar asepsis y fallo multiorgnico tardo.En esta segunda
fase el papel de la radiologa es crucial para identificar y definir
estos cambiosmorfolgicos, en funcin de los cuales se planificar el
tratamiento ms adecuado para cadapaciente ( 73, 74, 75).La TC
abdominal con contraste intravenoso (iv) se considera la tcnica de
imagen de eleccinpara la valoracin de los pacientes con PA (14). No
todos los pacientes con PA necesitan unestudio con TC, pues la
mayora cursan con cuadros leves que se resuelven rpidamente.
Lasindicaciones de la TC abdominal en el contexto de una PA son en
los casos de duda diagnsticapara confirmar la sospecha de PA, en
los pacientes con PAPG, en los pacientes con PA leve queno mejora
pasadas 72 horas o en cualquier PA con mala evolucin clnica. En
primer lugar la TC nos permite valorar la presencia y extensin de
la necrosispancretica. Para ello es necesario realizar los estudios
de TC con contraste iv, pues ladefinicin de necrosis pancretica se
basa en la ausencia de realce del parnquimapancretico tras la
administracin de contraste. Para la correcta evaluacin de la
necrosislo ideal es realizar la TC 48-72 h despus del inicio del
brote, pues un estudio precozpuede infravalorar la necrosis
pancretica (18). En segundo lugar la TC nos permite identificar la
existencia de colecciones lquidaspancreticas y peripancreticas y
describir su morfologa. En estos pacientes ladescripcin de las
colecciones abdominales es importante para su
clasificacinmorfolgica, que nos va a permitir valorar el
tratamiento ms indicado en cada caso ( 76).Actualmente se reconocen
dos tipos de colecciones, una sin tejido necrtico que incluyenla
coleccin lquida aguda y el pseudoquiste, y otras con tejido
necrtico, que incluyen lacoleccin postnecrosis y la necrosis
encapsulada.Las colecciones lquidas agudas aparecen precozmente
durante las 4 primeras semanas, notienen componente slido en su
interior, se localizan adyacentes al pncreas, sin una pareddefinida
y confinadas por las fascias peripancreticas. La mayora de estas
coleccionespermanecen estriles y se resuelven espontneamente,
aunque algunas pueden infectarse oconvertirse en pseudoquistes (
77). Los pseudoquistes corresponden a la evolucin de lascolecciones
agudas que no se resuelven espontneamente y se ven pasadas un mnimo
de 4semanas desde el comienzo del cuadro, tienen una pared
caracterstica que es unapseudocpsula y no hay componente slido en
su interior, pueden ser estriles o infectarse (77).Por otro lado
tenemos las colecciones pancreticas/peripancreticas con tejido
necrtico, queson la evolucin natural de la necrosis. Al igual que
las colecciones agudas pueden infectarse o21 22. Sociedad Espaola
de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronariasno. Pasadas 4
semanas pueden encapsularse y dar lugar a lo que se conoce como
necrosisencapsulada (75).La diferencia principal entre estas
colecciones es la existencia de tejido necrtico en su interiory
objetivarla es importante de cara al tratamiento de las mismas.
Desde el punto de vistaradiolgico, esta diferenciacin es un reto
diagnstico, los hallazgos radiolgicos muchas vecesse superponen y
las caractersticas de las colecciones evolucionan a lo largo del
tiempo. Lascolecciones lquidas agudas, se ven como colecciones
homogneas de baja densidad. Lospseudoquistes se ven tambin como
colecciones lquidas homogneas pero con una cpsula quecapta
contraste. En las colecciones postnecrosis en su interior
identificamos reas de mayordensidad que corresponden al tejido
necrtico, y en la necrosis encapsulada identificamosadems una
cpsula que capta contraste (76, 77, 78). En tercer lugar la TC nos
permite identificar hallazgos extrapancreticos que influyen en
laevolucin de la PA (litiasis biliar, dilatacin de la va biliar,
trombosis venosa,pseudoaneurismas, ascitis, derrame pleural,
afectacin inflamatoria de los rganosvecinos y otros). Por ltimo la
TC, junto con la ecografa, sirve como gua para
procedimientosintervencionistas percutneos.Actualmente hay dos
scores radiolgicos para valorar la severidad del brote de PA,
basados enlos hallazgos de la TC:ndice de gravedad de Balthazar; es
el ms generalizado y se basa en la valoracin de loscambios
morfolgicos inflamatorios y la deteccin de reas de necrosis
pancretica (75).ndice de gravedad de Balthazar (Radiology
1990)Inflamacin pancretica PuntosA. Pncreas normal0B. Aumento de
tamao focal o difuso del pncreas1C. Inflamacin del pncreas y/o
grasa peripancretica 2D. Coleccin pancretica nica3E. Dos o ms
colecciones peripancretica y/o gas retroperitoneal4Necrosis
pancreticaPuntos0 0< 30 %230-50 % 4> 50 %6La puntuacin
obtenida se relaciona con la morbi/mortalidad del brote de PA:- 0-3
puntos: 8% complicaciones, 3% mortalidad- 4-6 puntos: 35%
complicaciones, 6% mortalidad- 7-10 puntos: 92% complicaciones, 17%
mortalidad 22 23. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y
Unidades Coronariasndice de gravedad modificado de Mortele; que
aade al ndice de Balthazar los hallazgosextrapancreticos (18).
ndice de gravedad modificado de Mortele (AJR 2004) (13). Inflamacin
pancretica Puntos Pncreas normal 0 Alteraciones pancreticas sin
afectacin extrapancretica 2 Colecciones lquidas peri/pancreticaso
necrosisde la grasa 4 peripancreticaNecrosis pancretica Puntos 0 0
< 30 %2 > 30 %4 Complicaciones extrapancreticasPuntos Derrame
pleural, ascitis, complicaciones vasculares, complicaciones en2
rganos abdominales o afectacin de tracto gastrointestinalLa
ecografa en los pacientes con PA tiene su indicacin principal para
confirmar el diagnsticoetiolgico, bsicamente la presencia de
litiasis biliar. En algunos casos sirve como seguimiento ycontrol
de las colecciones y puede usarse como gua para procedimientos
intervencionistas (75).La RM no se usa de forma habitual en los
pacientes con PA, pero puede ser una buenaalternativa a la TC en
casos de contraindicacin por alergia al contraste yodado o
insuficienciarenal. Incluso hay autores que han demostrado la
utilidad de la RM sin contraste iv para valorarla necrosis
pancretica (78).Diagnstico de la necrosis infectada.En los
pacientes con PA necrotizante y sospecha clnica de infeccin es
importante establecer eldiagnstico de infeccin de la necrosis lo
antes posible. Como se ha comentado, la TC concontraste iv es la
tcnica de eleccin para valorar la existencia de necrosis, pero no
permitediferenciar entre la forma estril y la necrosis infectada en
la mayora de los pacientes. Ladeteccin de aire en las reas
necrticas es altamente sospechoso de infeccin, pero ste es
unhallazgo poco frecuente. La puncin-aspiracin con aguja fina
(PAAF) y control radiolgico conTC de la zona de necrosis es la
tcnica de eleccin para establecer el diagnstico de la infeccin(
79). Es importante acceder a la necrosis evitando las asas
intestinales para no contaminar lamuestra. Si sta es estril, debe
considerarse que la necrosis no est infectada. A pesar de ellohay
que tener en cuenta que en la PAAF hay un 10% de falsos negativos,
por lo que ante lafuerte sospecha de infeccin debe repetirse la
puncin pasados unos das ( 80).La PAAF es tambin la tcnica de
eleccin para el diagnstico de colecciones y pseudoquistes
consospecha de infeccin.23 24. Sociedad Espaola de Medicina
Intensiva, Crtica y Unidades CoronariasDrenaje percutneo.
Indicaciones, procedimiento, complicaciones.Indicaciones:
Colecciones lquidas o pseudoquistes infectados. Son la principal
indicacin del drenajepercutneo en los pacientes con PA. Las
colecciones lquidas estriles no deben serdrenadas, y se recomienda
tratamiento conservador. La puncin o drenaje innecesario delas
colecciones estriles aumenta el riesgo de infeccin secundaria (76).
Pseudoquistes no infectados de ms de 5 cm y ms de 6 semanas de
evolucin o queproducen sintomatologa (dolor abdominal o compresin
de la va biliar o del tractogastrointestinal). Es una indicacin
controvertida, pero en general se est de acuerdo entratar los
pseudoquistes sintomticos aunque sean estriles. Necrosis
peri/pancretica infectada (colecciones postnecrosis). El xito del
tratamientopercutneo de las colecciones agudas infectadas o
pseudoquistes infectados est bienestablecido. En los ltimos aos
cada vez hay ms grupos que utilizan el drenajepercutneo para tratar
la PA necrotizante. El objetivo del drenaje percutneo no es
lareseccin del tejido pancretico, sino el control de la sepsis
mediante el drenaje de lascolecciones infectadas, lo que se
consigue en aproximadamente el 75% de los pacientes( 81). En una
revisin sistemtica de la literatura ( 82) se evidencia que la mitad
de lospacientes con necrosis pancretica tratados con drenaje
percutneo sobreviven sinnecesidad de ciruga posterior. Si es
necesaria la necrosectoma quirrgica el uso dedrenajes percutneos
permite posponer la ciruga unas semanas, lo que se asocia a
unamejor evolucin clnica. Otra revisin de la literatura demuestra
que el drenaje de lanecrosis peri/pancretica es posible en un 84%
de pacientes ( 83).Procedimiento:Los drenajes percutneos se colocan
bajo control de ecografa o TC. Se debe elegir siempre laruta ms
segura evitando las asas intestinales y si es posible los rganos
slidos, para evitar lacontaminacin bacteriana y el riesgo de
hemorragia. En lo posible se recomienda un accesoretroperitoneal
lateral frente al acceso peritoneal anterior, para favorecer el
drenaje porgravedad de las colecciones (5, 80, 82).Los catteres
gruesos (> 14 Fr) y multiperforados son los recomendados, debido
a que elmaterial a drenar es muchas veces viscoso o esta tabicado.
El uso de catteres gruesos serelaciona con un menor riesgo de
obstruccin e igual riesgo terico de complicaciones que los demenor
calibre. A veces es necesario el uso de varios catteres para drenar
una misma coleccin.El cuidado meticuloso de los mismos, una vez
colocados es esencial para su correctofuncionamiento. Los catteres
deben fijarse a la piel mediante un punto de seda o
apsitoshidrocoloides, vigilar que no se acoden y que no se retiren
involuntariamente. Se aconseja lainstilacin de suero fisiolgico,
idealmente 5-10 cc cada 8 h para mantenerlos permeables.Deben
retirarse cuando se haya resuelto clnicamente la sepsis, el drenaje
no sea purulento y lacantidad sea menor a 10 cc durante 48 horas y
la coleccin haya desaparecido por imagen (80).Advertir que a veces
estas colecciones tardan semanas en resolverse. Hay que vigilar
lapermeabilidad del catter que puede estar obstruido. Intentar
permeabilizar el catter con suerofisiolgico estril o con una gua
flexible, antes de recambiar el catter (79).En el caso de dbito
persistente y desaparicin de la coleccin por imagen hay que
considerar laposibilidad de una fstula pancretica por disrupcin del
conducto pancretico (80).24 25. Sociedad Espaola de Medicina
Intensiva Crtica y Unidades CoronariasComplicaciones de los
drenajes percutneos:La mayora de las complicaciones descritas son
las fstulas pancretico-cutneas o pancretico-entricas (15%). Las
complicaciones relacionadas directamente con el catter son raras
eincluyen hemorragia, perforacin intestinal, neumotrax o dolor auto
limitado. La hemorragiasuele ser venosa y auto limitarse, aunque
hay casos descritos de hemorragia masiva y muerte porR E CO M EN D
ACI O N ESlesin de vasos, como la arteria esplnica o
pseudoaneurismas (5, 82).R E CO M EN D ACI N 14Papel de la
radiologa en la pancreatitis aguda.La TC abdominal con contraste IV
no est indicada en todos los pacientes con PA, solo en las
PAclnicamente graves o en las inicialmente leves con mala evolucin
clnica. Grado deR E CO M EN D ACI N 15recomendacin dbil (2),
moderado nivel de evidencia (B).Se consideran criterios de alarma
grave de la PA: La existencia de necrosis pancretica (definidacomo
la ausencia de realce glandular con contraste iv yodado) y/o la
presencia de coleccionesperipancreticas (Grado D y E de la
clasificacin por TC de Balthazar). Grado de recomendacinR E CO M EN
D ACI N 16dbil (2), moderado nivel de evidencia (B).La TC abdominal
con contraste iv se realizar en las primeras 24 h en aquellos casos
de dudadiagnstica. Para la correcta valoracin de la necrosis
pancretica, lo ideal es realizar la TC apartir de las 48-72 h del
inicio del brote. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel
deR E CO M EN D ACI N 17evidencia (B).La Resonancia Magntica es una
buena alternativa a la TC en pacientes con alergia al
contrasteyodado o insuficiencia renal. Grado de recomendacin dbil
(2), moderado nivel de evidencia(B).R E CO M EN D ACI N
18Diagnstico de la necrosis infectada. PAAF.Cuando existe sospecha
de infeccin de la necrosis pancretica y/o de las
coleccionesperipancreticas se debe realizar puncin con aguja fina
con fines diagnsticos, dirigida porR E CO M EN D ACI N 19Ecografa o
TC. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia
(B).Considerar que existe un 10% de falsos negativos de la PAAF,
por lo que si la sospecha clnica deinfeccin persiste debe repetirse
la PAAF. Grado de recomendacin dbil (2), bajo nivel deevidencia
(C).R E CO M EN D ACI N 20Drenaje percutneo. Colecciones lquidas
agudas/pseudoquistes.Se aconseja drenar (drenaje interno-externo
endoscpico o drenaje percutneo): a) coleccioneslquidas agudas o
pseudoquistes infectados, b) si existe clnica de dolor u obstruccin
biliar-digestiva. La eleccin de una u otra tcnica est basada en
caractersticas anatmicas de las25 26. Sociedad Espaola de Medicina
Intensiva, Crtica y Unidades Coronariascolecciones, disponibilidad
del personal que realiza la tcnica y experiencia del mismo. GradoR
E CO M EN D ACI N 21de recomendacin dbil (2), bajo nivel de
evidencia (C).La mayora de guas y autores recomiendan solo drenar
las colecciones lquidas agudasinfectadas. Grado de recomendacin
dbil (2), bajo nivel de evidencia (C).R E CO M EN D ACI N
22Necrosis infectada.En enfermos de alto riesgo quirrgico se
recomienda el drenaje percutneo paliativo de lanecrosis infectada
previo a la ciruga. El objetivo del drenaje percutneo no es la
reseccin deltejido pancretico sino el control de la sepsis. Se
considera una tcnica puente hasta untratamiento ms definitivo, ya
que puede resultar de extrema utilidad estabilizarsuficientemente
pacientes demasiados graves para tolerar cualquier tipo de
necrosectoma. Apesar de ello, hasta el 50% de pacientes con
necrosis infectada tratados con drenajepercutneo sobreviven sin
necesidad de ciruga posterior. Grado de recomendacin dbil
(2),moderado nivel de evidencia (B).JURADO / VOCALES JURADO 1: Dra.
Anna Darnell Martin. Seccin de Radiologa Abdominal. Hospital Clinic
deBarcelona. Revisores invitados del GTEI JURADO 1: Dr. Francisco
Jimnez Mendioroz. CHN-A. Radiologa Intervencionista.Pamplona,
Espaa.Vocales:1. Dra. Marian Casi Villaroya. CHN, Digestivo -B ,
Pamplona. Espaa2. Dr. Carlos Prieto Martnez. CHN, Digestivo-B ,
Pamplona Espaa3. Dr. Jos Ramn Mols Marco. S de Digestivo
Endoscopia. Hospital de Sagunto, Espaa.4. Dra. Mnica Mendigaa Ramos
(MIR) Servicio de Radiologa, CHN-A; Pamplona, Espaa.7 P R E GU N T
A : E SLA ADMINISTRACIN INTRAVENOSA CONTINUA DE INHIBIDORES DEP R O
TE A S A S T I L E N E L T R A T A M I E N T O D E L A PAG?En la
dcada de 1960, el inhibidor de la proteasa aprotinina fue
ampliamente utilizado para eltratamiento de la PAG, sin demostrar
eficacia clnica en tres ensayos clnicos aleatorizados (ECA)(
84).Desde 1990 y concretamente en 1995, se inicia el estudio de la
eficacia del inhibidor sintticode la proteasa mesilato gabexate
(MG); pero un meta anlisis ( 85) de cuatro ECA sobre el uso delMG y
de inhibidores de la secrecin pancretica (octeotrido,
somatostatina) no mostraron unareduccin en la frecuencia de la
intervencin quirrgica o de la tasa de mortalidad, aunque
laincidencia de complicaciones se redujo. El ECA de Chen et al (
86), cuyos resultados fueronpublicados en 2000, mostr que la
administracin intravenosa continua de mesilato gabexate(2400 mg /
da) durante 7 das redujo significativamente la frecuencia de
complicaciones y latasa de mortalidad. Posteriormente Seta et al (
87) y Heinrich et al ( 88) en sendos metaanlisis,obtuvieron
conclusiones contrapuestas del uso de las antiproteasas en la PA,
aunque en elsubgrupo de PAG se redujo la mortalidad.Por todo ello,
la utilidad clnica de los inhibidores de la proteasa en la PAG,
administrados por 26 27. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva
Crtica y Unidades Coronariasva endovenosa para disminuir la
incidencia de complicaciones y la mortalidad, es
desconocidaactualmente y muy controvertida. Adems, debemos
considerar que los frmacos no puedenllegar fcilmente al pncreas por
va intravenosa, debido a la isquemia o a las alteracin de
lamicrocirculacin ( 89).Los estudios realizados muestran resultados
discrepantes y se recomienda su uso slo por losautores japoneses
(38); aunque de 2006 a 2010 el grado de recomendacin en sus
directrices(JPN guidelines) ha bajado del B al C1 (metodologa
Adapte).Es til la infusin intra-arterial regional de los
inhibidores de la proteasa y antibiticos parareducir la tasa de
mortalidad y la frecuencia de las complicaciones infecciosas de la
PAG?Como el evento inicial en el desarrollo de la PA es la
activacin intracelular de tripsina, losagentes que evitan la
activacin de la tripsina (inhibidores de la proteasa) se han
utilizado tantopara el tratamiento de pancreatitis aguda y para la
prevencin de la Pancreatitis Post CPRE(PPC). Las antiproteasas
utilizadas incluyen gabexate, ulinastatina, nafamostat, y
aprotinina. Enla prctica, gabexate y ulinastatina son los agentes
habituales en Japn y China para laprevencin de PPC.La perfusin
arterial regional continua (en ingls, CRAI: continuous regional
arterial infusion) delos inhibidores de la proteasa y / o
antibiticos en las primeras etapas de la PAG ( 90, 91, 92,
93),disminuye la mortalidad de la PAG con necrosis y la incidencia
de complicaciones infecciosas,pero se requieren estudios
controlados para definir su papel exacto, ya que los empleados
sonde baja calidad (no randomizado, no doble ciego y con pocos
pacientes).Yasuda et al ( 94) emplean la CRAI de un inhibidor de la
proteasa denominado Nafamostatmesilate (NM), un inhibidor de la
proteasa srica sinttica: 150mg/da a travs de ArteriaCeliaca +
100mg/da por arteria Mesentrica superior, durante 5-7 das y
antibiticos(Imipenem: 0.5g/da por la arteria celiaca + 0.5g/da por
arteria mesentrica superior, durante5-7 das) asociada a la nutricin
enteral (NE y/o NPT) como prevencin de la infeccin. Cuandose
comprobaba la infeccin de la necrosis pancretica, se adoptaba la
intervencin quirrgica.Conclusin, la infusin arterial regional
continua de un inhibidor de la proteasa + antibiticos +NET, pueden
mejorar el evolucin clnica de las PAG, reduciendo la infeccin y
evitando laciruga pancretica. Los mismos autores advierten que es
difcil valorar este estudio por lossesgos importantes, y la
influencia de la NE. El NM tiene una vida media muy corta pero
mslarga que la de MG (55 s para MG vs 23 min para NM) y se utiliza
en pacientes con coagulacinintravascular diseminada (CID) y durante
la hemodilisis, debido a su potente efecto anti-coagulante.Ino et
al ( 95), explica algo ms la tcnica y dado lo complicado de
cateterizar rutinariamente laarteria pancretica, creemos que la
carga del tratamiento es demasiada para poderlorecomendar. El
estudio tiene las limitaciones comunes a las anteriores.Piacik et
al ( 96), dise un estudio controlado randomizado para determinar si
la CRAI de uninhibidor de proteasas y antibitico disminuye la
mortalidad de la PAG. Para ello se enrolaron78 pacientes: 39 al
brazo CRAI a los que se les administr una infusin arterial regional
continua deNafamostat mesylate 240 mg/da + Imipenem 1gr/da durante
5 das por la arteriapancretica + Imipenem 0,5 gr/8h IV durante 9
das; Frente a otros 39 pacientes a los que se les administr
nicamente 0,5 gr/8h de ImipenemIV durante 14 das (grupo no CRAI).El
anlisis de los datos muestra que la mortalidad en el grupo CRAI fue
del 5,1% frente al 23,1%en el grupo no CRAI. Asimismo la ciruga
urgente fue necesaria en el 10,3% del grupo CRAI 27 28. Sociedad
Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronariasfrente
al 33,3% del grupo no CRAI. Es evidente las limitaciones: escaso
nmero de pacientes, nodoble ciego. Sera necesario delimitar cul de
los dos frmacos administrados por va arterialregional juega un
papel fundamental en la prevencin de las complicaciones spticas
ydisminuye la mortalidad.Aunque la eficacia de CRAI de una proteasa
inhibidor y el momento ptimo an est en debate,tiene una
Recomendacin C en las Directrices japonesas. La utilidad de CRAI de
un inhibidor dela proteasa se debe investigar ms.Son tiles los
inhibidores de la proteasa / AINES para la prevencin de la
Pancreatitis PostCPRE (PPC)?.Durante aos se han estudiado ms de 35
frmacos para prevenir la PPC, sin resultadosconcluyentes. La
antiproteasas se ha utilizado para la prevencin de la PPC. En la
prctica, losestudios proceden de Japn y China, especialmente con
gabexate y ulinastatina en laprevencin de PPC. Chen et al ( 97),
seleccionaron los estudios de pacientes tratados conulinastatina.
Seta y Noguchi ( 98) seleccionaron 18 estudios con un total de 4966
pacientes. Estemeta-anlisis no apoya el uso de estos agentes para
la prevencin de la PPC. An suponiendoque los inhibidores de las
proteasas fueran eficaces, el nmero necesario a tratar (NNT =
34,5)para evitar un episodio de PPC, es muy alto.Basndose en los
resultados de los meta-anlisis de los inhibidores de la proteasa,
las ltimasdirectrices europeas sobre la prevencin de la PPC ( 99),
desaconsejan el uso de inhibidores de laproteasa. Las guas JPN 2010
( 100) sealan que la administracin de inhibidores de proteasa
nopreviene la PPC, y su indicacin debe limitarse a pacientes de
alto riesgo, y tomando enconsideracin los costes y las cuestiones
de seguridad.En la misma lnea, la profilaxis de la PPC se consigue
tambin con antiinflamatorios noesteroideos (AINE). Elmunzer ( 101),
recientemente realiz un ensayo clnico, multicntrico,randomizado,
doble ciego, con 602 pacientes que se dividieron en dos grupos: uno
integradopor 295 pacientes que tras la CPRE recibieron una dosis de
indometacina, mientras que el restorecibi placebo. El 9,2 por
ciento del grupo tratado (27 pacientes) sufri PPC; en cambio,
lacomplicacin se produjo en el 16,9 por ciento (52 enfermos) del
grupo del placebo. Concluyeque el tratamiento por va rectal con el
AINE indometacina es suficiente para reducir lapancreatitis entre
los pacientes con alto riesgo tras una CPRE. Adems, este frmaco,
laindometacina es barato, accesible y de fcil administracin.Es til
la perfusin arterial regional continua y la descompresin mediante
laparotoma en laPAG con SCA?Esta alternativa es muy novedosa para
abordar a los pacientes (un 11%) que presentan PAGcon SCA y que
tiene una tasa de mortalidad entre el 30% y 60%.Esta modalidad
teraputica est basada en estudios retrospectivos y no se conoce
exactamentesu papel en el tratamiento. En el estudio de Deng et al
( 102), se aplica un nuevo sistema duranteel procedimiento de
descompresin quirrgica en 8 pacientes. Adems de la
descompresinabdominal y la colocacin de los drenajes de gran
calibre para la irrigacin postoperatoriacontinua, se aade un catter
de un sistema de suministro de frmaco (Drug Delivery System)que se
insert en la arteria peripancretica para infusin arterial regional
postoperatoriacontinua. Se administraron: Ulinastatina (100 000 U),
antibiticos (imipenem / cilastatina 0,5 g)y octeotrido(0,3 mg),
disueltos en la solucin salina (48 ml) y continuamente infundido a
travsdel catter al efecto, dos veces al da. Aument la concentracin
de los frmacos en el tejido dela inflamacin del pncreas y se
aprecia mejora de los ndices bioqumicos de la inflamacin y
lasupervivencia.28 29. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva
Crtica y Unidades CoronariasR E CO M EN D ACI O N ESR E CO M EN D
ACI N 23La administracin endovenosa de los inhibidores de las
proteasas en la PAPG, puede reducirla mortalidad y la frecuencia de
complicaciones, aunque no recomendamos su usoR E CO M EN D ACI N
24generalizado. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de
evidencia (B).La administracin intraarterial local de inhibidores
de la proteasa y antibiticos en la fasetemprana de la PAPG, puede
conducir a una disminucin de la tasa de mortalidad y de
lascomplicaciones infecciosas. En la actualidad se precisan ms
estudios para confirmar laR E CO M EN D ACI N 25eficacia. Grado de
recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B).La
administracin endovenosa de inhibidores de la proteasa no previene
la PA Post CPRE(PPC), y su posible indicacin debera limitarse a
pacientes de alto riesgo. Grado deR E CO M EN D ACI N
26recomendacin dbil (2), alto nivel de evidencia (A).Recomendamos
la administracin de indometacina por va rectal tras la CPRE en los
pacientescon alto riesgo. Grado de recomendacin fuerte (1),
moderado nivel de evidencia (B).JURADO / VOCALESJURADO: Dr. Enrique
Marav Poma. UCI-B, CHN. Pamplona, EspaaVocales: 1. Dr. Vicent Lpez
Camps. UCI, Hospital de Sagunto. Valencia. Espaa. 2. Dr. Francisco
Jimnez Mendioroz. Radiologa Intervencionista, CHN-A.
RadiologaIntervencionista.8 P R E G UN T A : C O N T R O LPIA SCA.
3. Dra. Rosa Poyo-Guerrero Lahoz UCI- Hospital Son Llatzer, Palma
de Mallorca Espaa. D E LA Y A C T I T U D ES AN T E E LConcepto. La
PIA es la presin dentro de la cavidad abdominal. Su valor normal en
pacientes nocrticos es subatmosfrica (< 0 mmHg) y en pacientes
crticos < 12 mmHg. El aumento de lamisma o hipertensin
intraabdominal (HIA) (PIA 12 mmHg) es ya conocida desde hace ms
deun siglo, y se sabe que puede provocar alteraciones en la
funcionalidad del organismo. En el ao1876 se relacion el aumento de
la PIA con la disfuncin renal. Desde entonces y, sobre tododurante
la ltima dcada, han sido innumerables las referencias bibliogrficas
sobre la misma,su forma de medida y sus consecuencias ( 103, 104,
105, 106, 107).En el ao 2006 se defini, por una comisin
internacional de expertos, el SCA como aquella PIA 20 mmHg,
mantenida y asociada a nueva o nuevas disfunciones
orgnicas,independientemente de la etiologa ( 108, 109). La
bibliografa existente en la actualidad respectoel valor de la PIA
en la PAPG, sea PAG o PAC, se basa en estudios observacionales y
series decasos, asociando el incremento de la misma a DMO y a la
mortalidad ( 110, 111, 112, 113, 114, 115) . 29 30. Sociedad
Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades CoronariasIncluso,
se han establecido valores de PIA predictores de FO y de
mortalidad, yrecomendaciones para optimizar tanto el tratamiento
mdico como quirrgico del SCA ( 116, 117,118, 119).La conferencia de
expertos sobre el SCA establece como mtodo de medida estndar de la
PIAla medida intravesical (instilando un mximo de 25 mL de solucin
salina isotnica), cada 6-8horas, con el paciente en decbito supino,
al final de la espiracin y expresndola en mmHg(109). Esta
conferencia recomienda considerar tanto el valor de la PIA como el
de la presin deperfusin abdominal (PPA), teniendo en cuenta que la
PPA = PAM - PIA, siendo PAM la presinarterial media. El objetivo
ser conseguir una PPA de 50-60 mmHg (110), y por debajo de
estacifra se diagnostica un SCA, si se asocia a disfuncin
orgnica.Tratamiento. Considerando que nuestro objetivo es conseguir
una correcta PPA (50-60 mmHg)podemos actuar mejorando la PAM y/o
disminuyendo la PIA (110).La mejora de la PAM se realiza
inicialmente mediante reposicin de volumen (28), teniendopresente
que un exceso de volumen puede empeorar el SCA (46, 110, 120, 121)
y, una vezfinalizada la reposicin y, si es necesario, iniciaremos
aminas vasoactivas.El descenso de la PIA se realizar mediante
tcnicas no quirrgicas y/o tcnicas quirrgicas.En cuanto a las
tcnicas no quirrgicas se considerar la aspiracin del contenido
gstrico y/orectal por sondaje; administracin de procinticos
(metoclopramida, eritromicina oral o IV,neostigmina); sedacin y
relajacin y disminucin del tercer espacio con diurticos y/o
tcnicasde reemplazo renal (110).Si no se consigue disminuir la PIA
y optimizar la PPA, se debe considerar el manejo quirrgico.Entre
las tcnicas quirrgicas se considerar el drenaje percutneo (solo en
aquellos casos queexista una gran cantidad de lquido libre
intraabdominal) (110, 122, 123), la fasciotoma ( 124, 125) y/ola
laparotoma descompresiva (102, 110, 116, 118, 126, 127). Si se
realiza ciruga descompresiva yno haya sospecha de necrosis
infectada, es importante no realizar necrosectoma para noR E CO M
EN D ACI O N ESproducir necrosis infectada.R E CO M EN D ACI N 27La
PIA debe medirse en todos los pacientes afectos de PAPG. Se medir
con el paciente endecbito supino, al final de la espiracin cada 6-8
horas y a travs de la vejiga urinariainstilando un mximo de 25 mL
de solucin salina isotnica y se expresar en mmHg. Seconsiderar HIA
cuando la PIA 12 mmHg sostenida o repetida y SCA cuando PIA 20
mmHgsostenida y asociada a SDMO de novo. Ante episodios de HIA y
desarrollo del SCA tendremoscomo objetivo conseguir una PPA de
50-60 mmHg. Grado de recomendacin fuerte(1), bajoR E CO M EN D ACI
N 28nivel de evidencia (C).El tratamiento del SCA en la PAPG
consistir en incrementar la PAM o disminuir la PIA paramejorar la
PPA. La resucitacin inicial del shock la realizaremos con volumen,
teniendo encuenta que un exceso puede empeorar el SCA, y una vez
finalizada sta, con aminasvasoactivas. Grado de recomendacin
fuerte(1), bajo nivel de evidencia (C). 30 31. Sociedad Espaola de
Medicina Intensiva Crtica y Unidades CoronariasR E CO M EN D ACI N
29Dentro de las terapias no quirrgicas para disminuir la PIA se
considerar la aspiracin delcontenido gstrico y/o rectal por
sondaje; administracin de procinticos (metoclopramida,eritromicina,
neostigmina); sedacin y relajacin y disminucin del tercer espacio
condiurticos y/o tcnicas de reemplazo renal. Grado de recomendacin
fuerte(1), bajo nivel deR E CO M EN D ACI N 30evidencia (C).Dentro
de las terapias quirrgicas para disminuir la PIA se considerar el
drenaje percutneo,la fasciotoma y/o la laparostoma descompresiva.
nicamente se actuar tambin sobre laregin pancretica si se confirma
la existencia de infeccin. Grado de recomendacinfuerte(1), bajo
nivel de evidencia (C).JURADO / VOCALESJURADO 1.: Dra. Pilar Marcos
Neira. UCI, H. Germans Tras i Pujol. Badalona.JURADO 2: Mara Jos
Gmez Snchez, UCI-B, CHN. Pamplona, Espaa.Vocales:1. Dr. Miguel
Aizcorbe Garralda. CHN-B. Ciruga de Urgencia. Pamplona, Espaa.2.
Dr. Joan Gener Raxarch. UCI, H. Germans Tras i Pujol. Badalona.
Espaa.3. Dr. Jess ngel Tihista Jimnez, UCI-B, CHN.Pamplona,
Espaa.4. Dra. Araceli Lpez Prez. UCI, Hospitalet de Llobregat
Espaa.5. Dra. Mara Buroni. Montevideo. UCI, Servicios de Salud del
Estado (ASSE), Montevideo, Uruguay.6. Dra. Lidia Isabel Capdeville.
UCI, Hospital: General de Agudos Juan A. Fernndez. Argentina, CABA,
Buenos Aires, Argentina.7. Dr. Javier Herrera Cabezn. Jefe Unidad
de Ciruga Hepato-Bilio-Pancretica, CHN-A; Pamplona, Espaa.8. Dr.
Vctor Gonzlez Sanz. Jefe Seccin UCI Polivalente. SMI, Hospital
Miguel Servet,9 P R E G UN T A : C O N T R O L D O LO R S ED A CI N
. Zaragoza, Espaa. DELYDolor. El dolor es el sntoma ms frecuente de
la PA y el principal motivo de consulta delpaciente. El dolor es de
carcter intenso y persistente, contribuye en la fisiopatologa de la
PA,puede causar ansiedad y otros efectos deletreos (mayor
inestabilidad hemodinmica,dificultad respiratoria) por lo que su
rpido y adecuado control es uno de los principiosbsicos del
tratamiento.El mecanismo del dolor sigue siendo desconocido, pero
se suponen como factores patognicosla inflamacin perineural, el
aumento de presin del sistema ductal y del parnquima, laisquemia
del parnquima, aumento de la presin abdominal, mecanismos
deretroalimentacin, mediadores como la sustancia P y gen de la
calcitonina. Asimismo,complicaciones locales (formacin de un
pseudoquiste, atrapamiento del conducto biliar, 31 32. Sociedad
Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronariasestenosis duodenal) o efectos secundarios farmacolgicos
(alteracin de la motilidad intestinal)pueden agravar el dolor. La
primera consideracin para aliviar el dolor es la valoracin
integralpara la identificacin de posibles intervenciones que puedan
reducir la progresin del daopancretico o complicaciones.Los
pacientes con hipovolemia producida por la redistribucin vascular
pueden padecer dolorsecundario a isquemia. Una correcta resucitacin
con lquidos puede optimizar el controlanalgsico.No hay una pauta
analgsica de eleccin basada en la evidencia. Frecuentemente, la va
oral noes la ptima por la presencia de nuseas, vmitos, leo o la
intensidad del dolor. Laadministracin de pirazolonas (metamizol)
y/o opioides (morfina, fentanilo, meperidina,tramadol, etc.) por va
endovenosa son las ms utilizadas.No existe evidencia suficiente que
demuestre la superioridad de un tipo de analgesia. Hayestudios que
demuestran superioridad del fentanilo en parche transdrmico ( 128),
laindometacina rectal ( 129) y la procana en perfusin continua (
130) frente a placebo. Se ha vistosuperioridad de algunos opiceos
como la pentazocina va endovenosa ( 131) y la buprenorfinaen
perfusin continua ( 132) frente a procana en perfusin continua. No
se ha visto superioridaden la comparacin entre opiceos, como
buprenorfina frente a meperidina va intramuscular( 133). En un
estudio con 16 pacientes el metamizol va endovenosa obtuvo de forma
nosignificativa un control del dolor ms rpido que la morfina va
subcutnea.Los estudios publicados respecto al tratamiento analgsico
de la PA son escasos. Clsicamentese prefiri la meperidina a la
morfina, debido a que algunos estudios mostraron que la
morfinaproduca un aumento de la presin del esfnter de Oddi y de la
amilasa. Sin embargo, no hayestudios clnicos que sugieran que la
morfina afecte de forma adversa y que pueda empeorar ocausar una PA
o colecistitis. No hay evidencia de que este posible aumento de la
presin en elesfnter de Oddi tenga influencia en la evolucin de la
PA. Es importante conocer que lameperidina tiene una vida media ms
corta y que con dosis repetidas se puede acumular sumetabolito
normeperidina, que produce irritacin neuromuscular e
infrecuentementeconvulsiones. La meperidina tiene una posible menor
repercusin en las vas biliares ypancreticas ( 134, 135, 136) sin
haber demostrado este aspecto un beneficio, a expensas de unamayor
toxicidad (neurotoxicidad, nuseas, vmitos, mareo, vrtigo) (133,
137, 138, 139, 140, 141).Para un control adecuado del dolor se
precisa frecuentemente de los opiceos administradospor va
endovenosa. La morfina y el fentanilo por va endovenosa se pueden
utilizar para aliviarel dolor en la PA. El uso de fentanilo est
aumentando debido a su mejor perfil de seguridad. Laadministracin
de opiceos se debe controlar cuidadosamente, siendo ms exigente en
elcontrol del nivel de conciencia y saturacin de oxgeno, y ajustar
a diario de acuerdo a lasnecesidades. Se deben vigilar los efectos
secundarios.La analgesia controlada por el paciente mediante bomba
es una buena opcin cuando el dolores particularmente intenso ( 142,
143, 144, 145, 146, 147, 148). Los opiceos se pueden administrar
deforma endovenosa en bolo, en perfusin continua y mediante
analgesia controlada por elpaciente (PCA). Esta ltima es til en el
paciente consciente y colaborador, cuando el dolor esintens