CONFECCION E IMPRESION DE INFORMES DE ANATOMIA PATOLOGICA ...repatologia.com/revista/v17-n1/029.pdf · patologia. vol. xvii. 1984. págs. 29 a 37 confeccion e impresion de informes

PATOLOGIA. Vol. XVII. 1984. Págs. 29 a 37

CONFECCION E IMPRESION DE INFORMES DEANATOMIA PATOLOGICA QUIRURGICA y GESTION DEARCHIVOS CON UN PROCESADOR AUTOMATICO DETEXTOS

Martínez Cabruja, R. (*); Fernández Segoviano, P. (**); Ulloa García, J.(***);Sayalero Igual, M.a l. (****) Y Alonso Castrillo, A. (****)

THE CONFECTlON ANO PRINTlNG OF SURG/CAL PATHOLOGYREPORTS ANO THEIR FILlNG BY AN AUTOMATIC TEXT PROCESSOR

SUM MAR Y: The utílity of an automatic word processing computer(Philips P 5002) for the preparation, edition and printíng of surgical pa-thology reports is described. Macroscopic diagnosis, macroscopic andmicroscopic descriptions as well as SNOMEO coded diagnosis are storedon flexible disks. Eventual errors in typing may easily be corrected ormodified on the cathode-ray tube screen and the report edited for rapidautomatic printing. Procedures for filing and retrieving are also descri-bed. Since the adoption of this method the time formerly spent for theconfection of the reports could be halved which has favoured speediertransmission of the results to the c1inic and has reduced tension and fati-gue among the secretary staff.

KEYWORDS: Pathology report processing; filing; re-trieval; advantages; examples.

INTRODUCClON

Hasta el momento actual los orde-nadores electrónicos han sido utiliza-dos con mayor profusión en la confec-

(') Jefe de Servicio.(U) Jefe de Sección.('U) Médico Adjunto.(O o o O) Secretaria-Operadora.Del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Cen-

tral de la Cruz Roja Española, Madrid.Presentado en el XI Congreso Nacional de Anatomía

Patológica, Oviedo,.26 de mayo de 1983.Recibido: noviembre 1983.

cron de informes y gestión de archivosen Laboratorios de Análisis Clínicos (3)que en Servicios de Anatomía Patoló-gica (1, 2, 5). Ello se explica porque elvolumen de resultados es mucho mayory la expresión de los mismos bastantemás escueta y simple en los primerosque en los segundos.

Los informes de anatomía patológicaquirúrgica, sin embargo, si bien supo-nen un número considerablemente me-nor que el que pueda producir, en elmismo lapso y hospital, un laboratorio

30 MARTINEZ CABRUjA, R.; fERNANDEZ SEGOVIANO, P.; ULLOA 'GARClA, j. Y cols.

de análisis clínicos, requieren textosdescriptivos extensos y complejos, asícomo juicios interpretativos que han deser necesariamente expresados con pa-labras. Es elemental, además, que entoda sección de anatomía patológicaquirúrgica existan archivos alfabéticos ydiagnósticos actualizados, rápida y fá-cilmente accesibles.

Las razones apuntadas, además de lafrecuente repetitividad de muchos tex-tos descriptivos y de la escasez depersonal administrativo en nuestro ser-vicio, nos llevaron, hace un año, autilizar un procesador automático detextos para confeccionar e imprimirnuestros informes de anatomía patoló-gica quirúrgica y gestionar nuestrosarchivos.

En esta publicación describimos elsistema empleado y comentamos losresultados obtenidos con el mismo a lolargo del último año, por considerar

que su aplicación podría -ser útil enotros servicios de anatomía patológica.

MATERIAL Y METODOS

Haremos una exposición del sistema,dividida en tres partes: descripción delequipo empleado, técnica de elabora-ción e impresión de informes y métodode creación y gestión de archivos.

A) Descripción del equipo empleado

Utilizamos un procesador de textosPhilips P-S002 (fig. 1), que lleva unmicroprocesador Intel 8080A, dotadode un programa cerrado para la mani-pulación automática de palabras y for-matos en una memoria central de sólolectura ("read only memory" R.O.M.).El equipo está constituido, además, poruna pantalla de fósforo verde con tubo

fig. 1.-Procesador automático de textos Philips P-5002: teclado para entrada de datos, pantalla para demostración detextos, consola con dos bocas para discos flexibles y microprocesador (no visible) e impresora.

CONFECCION E IMPRESION DE INFORMES DE ANATOMIA PATOLOGICA QUIRURGICA... 31

de rayos catódicos, dos bocas (" drives")para discos flexibles ("diskettes") y unaimpresora.

El teclado tiene u na parte centralsemejante al de una máquina de escri-bir ("qwerty") que permite la entradade texto en pantalla y, a ambos lados,teclas de función para el manejo delresto del sistema.

La pantalla, de 15 pulgadas, permitevisual izar de una vez 28 líneas de texto,de 80 caracteres cada una y hasta 250líneas de 94 caracteres desplazando eltexto en la pantalla por medio delmecanismo "scrolling".

Los discos flexibles miden ocho pul-gadas de diámetro y son intercambia-bles. Tienen una capacidad de memoriade 300 Kbytes cada uno (300.000 carac-teres, equivalentes, aproximadamente a128 páginas de texto en formato DIN-A-4, a un espacio).

La impresora es electrónica Qurne,con rueda margarita de 96 caracteres,incluidos todoslos del idioma castella-no. La variedad de tipos de escritura esgrande, fácilmente cambiable y de altacalidad, semejante a los de una máqui-na de escribir eléctrica. Admite cintascarbográficas y de seda. Puede imprimirinformación desde la pantalla, desde lamemoria de discos flexibles y desde elteclado. En los dos primeros casosimprime en bidireccional a razón de 45caracteres por segundo, es decir, unas540 palabras por minuto. Se puedeimprimir hoja a hoja o con papelcontinuo y, en cualquiera de los doscasos, con hasta diez copias.

El usuario puede almacenar textos"formateados", instantáneamente ac-cesibles a pantalla, donde pueden serrevisados y modificados intercalando,suprimiendo o sustituyendo caracteresaislados, palabras, frases o párrafos,procediendo el equipo a la recompo-sición automática, ajustándose al for-mato elegido previamente. Después deser revisados los textos pueden serimpresos en el momento o enviados a

la memoria para impresión o cualquierotro uso ulterior.

B) Técnica de elaboración eimpresión de informes

Se basa en la utilización simultáneadel procesador de textos y-de equiposde dictafonía.

Tenemos almacenados en el momen-to de redactar este trabajo un total de151 textos diferentes, elaborados portres de nosotros. La selección de textosse hizo después de analizar nuestromaterial de anatomía patológica qui-rúrgica, eligiendo las entidades másfrecuentes y desechando las lesionesque observamos sólo esporádica mente.A continuación los textos fueron asig-nados a tres grupos diferentes parafacilitar el manejo práctico de los mis-mos por los patólogos, tanto en la salade tallado como en el microscopio ypor la secretaria-operadora en el pro-cesador de textos.

En el primer grupo hay 25 bloques enlos que se ligan la denominación delmaterial recibido, las descripciones ma-cro y microscópica, el diagnóstico y elcódigo SNOMed (4). Corresponden aentidades en las que al hacer el estudiomacroscópico se pueden predecir, conun alto grado de seguridad, la micros-copía y el diagnóstico. Es el caso deapéndices cecales, inflamados o no,sacos herniarios, cristalinos, 'amígdalasfaríngeas, discos intervertebrales, senospilonidales, hemorroides, fibroadeno-mas de mama, hiperplasias de próstata,etc. Se ilustra uno de estos textos en lafigura 2.

En el segundo grupo hemos incluido26 bloques, constituido cada uno deellos por denominación del materialrecibido y su descripción macroscó-pica. Se refieren a biopsias o piezasquirúrgicas no incluidas en el grupoanterior. Aquí tenemos almacenadostextos descriptivos de bipsias endos-cópicás de diferentes tramos del tubo

32 CONFECCION E IMPRESION DE INFORMES D~ ANATOMIA PATOlOGICA QUIRURGICA ...

Num de historia ~H1:? Apellido ~12:? Apellido tg¡2Nombre ~N

Cama ~CFecha ~FEdad: tg¡EServicio ~S

HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA ESPAROLAMADRID

Dr. ~D IINFORME HISTOPATOLOGICO N~ mI.

MATERIAL: Ap~ndice cecal.

DESCRIPCION MACROSCOPICA:

Un apéndice cecal, que mide mI cm. delongitud x md cm. de diámetro máximo. La serosa está recubierta poruna gruesa capa de un material amarillo, granular y cremoso.Al corteno se distinguen los límites entre las distintas capas de la pared.En el espesor de esta última se ven múltiples puntos amarillentos yreblandecidos, que miden 0,1 cm. de diámetro promedio. La mucosamuestra múltiples úlceras irregulares y pequeñas, que miden 0,1 cm.en dimensión mayor promedio. La luz está dilatada y llena de unmaterial marrón-amarillento y pastoso, con estrias sanguinolentas.(Tres secciones).

DESCRIPCION MICROSCOPICA:

Se ve exudación neutrofílica masiva queafecta a la mucosa, submucosa y muscular. La serosa está recubiertapor abundante i'ibrina y material purulento. En el espesor de la pa-red hay numerosos focos de abscesificación.

DIAGNOSTICO:

Apéndice cecal: Apendicitis aguda pur~lenta(supurada).

SNOMed: 66000, 41000

Firmado,

Dr.: ~Dr.: ¡gj

Fig. 2.-Ejemplo de texto almacenado en el grupo 1 correspondiente a una apendicitis aguda purulenta. los símbolos1 significan paradas automáticas del cursar para facilitar la inserción de datas variables.

MARTINEZ CABRUjA, R.; FERNANDEZ SEGOVIANO, P.; ULLOA GARCIA, j. y cols. .33

HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA ESPAROLAMADRID

digestivo, del tracto respiratorio, depiel, de resecciones transuretrales, le-grados endometriales, etc. También haytextos relativos a piezas quirúrgicascomunes como mastectomías, gastrec-tomías, histerectomías, colecistecto-mías, colectomías, etc. Véase un ejem-plo de biopsia en la figura 3 y de piezaquirúrgica en la figura 4.

En el tercer grupo tenemos 100 blo-ques, formado cada uno de ellos pordescripción microscópica, diagnósticoy código SNOMed. Corresponden a lasposibilidades microscópicas y diagnós-ticas más frecuentes del grupo anterior.Se presentan dos ejemplos en la figuracinco.

Tanto en la sala de tallado comojunto al microscopio, el patólogo dis-pone de un manual en el que aparecenimpresos los textos almacenados, coníndices alfabéticos para su localizaciónrápida y de un dictáfono de mano. En lasala de tallado se dictan la filiación decada caso y el texto apropiado al mis-mo, así como las modificaciones que seestimen pertinentes.

Cada texto tiene espacios fijos a los

Num de historia ~H1~ Apellido ~12~ APe 11ido ~2Nombre ~N

que se desplaza secuencia! y automá-ticamente el cursor de pantalla parafacilitar la inserción de datos variables,como por ejemplo lados de órganospares, medidas, pesos, colores, consis-tencias, etc. La secretaria-operadora,atendiendo las indicaciones dictadaspor los patólogos edita, en papel con-tinuo de original sólo, los textos corres-pondientes a los grupos primero ysegundo. Con estas versiones impresasdelante, los patólogos hacen la revisiónmicroscópica para, también mediantedictáfono, confirmar o modificar lostextos del primer grupo u ordenar lainserción del texto microscópico ade-cuado a cada caso del segundo grupocon las modificaciones necesarias, sihicieran falta, incluyendo comentarioso recomendaciones que se juzguenidóneos. Naturalmente cuando no hayalmacenados textos que se ajusten a uncaso dado es preciso improvisar ínte-gramente las descripciones. Una vezconfeccionado el texto final en pan-talla, la secretaria-operadora lo envía ala memoria con objeto de almacenarvarios que luego son impresos conse-

Cama ~CFecha ~FEdad: t?JEServicio ~S

Dr. t?JD IINFORME HISTOPATOLOGICO N~·~I.

MATERIAL: Biopsia de vejiga.

DESCRIPCION MACROSCOPICA:

Múltiples fragmentos irregulares, constituí-dos por un tejido de color marrón claro y consistencia blanda, mos-trando algunos de ellos una superficie externa de aspecto papilar.Miden en conjunto ml xma xme cm. (Todo incluido).

Fig. 3.-Ejemplo de texto almacenado en el grupo 2, relativo a una resección transuretral de tumor vesical.

34 MARTINEZ CABRUJA, R.; FERNANDEZ SEGOVIANO, P.; UllOA GARCIA, J. y cols.

Cama ~CFecha ~FEdad: ~EServicio !gis

HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA ESPAAOLAMADRID

Num de historia ~H1~ Apellido ~12~ Ape 11 ido ~2Nombre ~N

Dr. !gID IINFORME HISTOPATOLOGICO N~ tJlI.

MATERIAL: Recto-sigma.

DESCRIPCION MACROSCOPICA:

Pieza quirúrgica correspondiente a unsegmento de intestino grueso de tJlxcm. de longitud. total, que com-prende recto-sigma e incluye ano.

La superficie serosa es tJlx. Elintestino está relleno de mx. La mucosa es mx y existe una lesiónlocalizada en tJlx y que está a tJlx cm. y tJlx cm. de los límites deresección proximal y distal y a mxcm., del margen anal. La lesiónafecta tJlxde la circunferencia intestinal y reduce la luz a un canaltortuoso de mx cm. de diámetro. La lesión tiene forma mx , es de mxcm. de diámetro y tiene un cráter central de tJlx cm. de diámetro yde mx cm. dé profundidad, con bordes que son mx y fondo firme,rojizo, con áreas grisáceas.

Al c o r te, 1a 1e s i ó n e s de color tJlx, elcráter penetra tJlxcm. en la pared.

. Los segmentos de intestino proximal ydistal al tumor tienen unos diámetros de tJlx cm. y tJlxcm. respectiva-mente y la mucosa a su nivel muestra mx

El ano y la piel no muestran lesiones

Fig. 4.-Ejemplo de texto almacenado en el grupo 2, perteneciente a una resección abdómino-perineal.

cutivamente en papel continuo conoriginal y tres copias. Mientras discurrela impresión automática la secretaria-operadora continúa confeccionandoinformes de nuevos casos en pantalla.

C) Método de creación y gestión dearchivos

Cuando se termina la impresión delos informes cada día se procede a laconfección de los ficheros alfabético ydiagnóstico, recurriendo al "SORT-MERGE" del sistema. Para ello se lepide al procesador que ordene alfabé-ticamente los apellidos y nombres delos informes del día y que extraiga decada uno de ellos la información desti-

nada a la ficha. A continuación seproduce la impresión automática, encartulina continua, de las fichas del díaque salen ya ordenadas alfabética-mente.

La información contenida en las fi-chas del día queda grabada en un discoflexible, a la vez que se eliminan lostextos descriptivos. Cada uno de esosdiscos flexibles puede llegar a almace-nar, aproximadamente, 500 casoscon lainformación que nosotros ponemos encada uno. Pueden ser utilizados comoficheros parciales, tanto alfabéticoscomo diagnósticos que cubren los ca-sos en él almacenados. Pueden ras-trearse automáticamente, localizandoun caso o una lista de casos,ofreciendo

CONFECCION E IMPRESION DE INFORMES DE ANATOMIA PATOLOGICA QUIRURGICA... 35

DESCRIPCION MICROSCOPICA:

En la mucosa funcional del cuerpo lap r-o po rc i o n glándulas-estroma está en torno a la unidad. Lasglándulas son muy flexuosas y están tapizadas por un epiteliode tipo secretor no vacuolado. El estroma alberga arteriolasespirales de paredes gruesas con manguitos de reacción prede-cidual en torno a las mismas.

DIAGNOSTICO:Endometrio: Fase secretora (luteíni-ca), aproximadamente dia 10 post-ovulatorio.

SNOMed: 84000, 79320

Firmado,

Dr.: ~Dr.: ~

DESCRIPCION MICROSCOPICA:

Las secciones muestran fragmentos depared vesical revestidos por un epitelio transicional queadopta un crecimiento papilarj las papilas aparecen centradaspor ejes conectivo-vasculares finos, estando revestida por 10hileras de células con conservación de su polaridad y con n~-cleos uniformes, en los que solo de modo ocasional se identi-fican figuras de mitosis de morfología normal. Hay conserva-ción de células superficiales.

A nivel del corion hay una moderadainfiltración inflamatoria constituída por linfocitos, célulasplasmáticas y eosinófilos.

No se ha evidenciado en ninguna delas secciones infiltración del corion.

DIAGNOSTICO:Tumor vesical (R.T.U.): Carcinomapapilar transicional (urotelioma),grado 1 (Mostofi) sin infiltracióndel corion (estadio "O" de Jewett).

SNOMed: 74000, 81303

Firmado,

Dr.: ~Dr.: ~

Fig. S.-Ejemplos de textos almacenados en el grupo 3 alusivos a mucosa endometrial del día 10 post-ovulatorio, el pri- -mero, y a un carcinoma urotelial grado 1, el segundo.

36 MARTINEZ CABRUJA, R.; FERNANDEZ SEGOVIANO, P.; ULLOA GARClA, J. y cols.

al procesador datos numéricos del pa-ciente o del diagnóstico, como númerode historia clínica o de Seguridad Socialo código SNOMed o por medio delenguaje real, es decir, apellidos ynombres o diagnósticos expresados conpalabras.

Para elaborar el archivo magnéticofinal de diagnósticos, cuando se llenaun disco flexible con información se-cuencial, procedemos a drenar automá-ticamente contenidos parciales y espe-cíficos a discos flexibles determinadospara órganos individuales, en los que seseñalan las fechas del primero y delúltimo caso entrados. Si necesitamos unlistado de casos de una enfermedadconcreta, gastritis crónica atrófica, porejemplo, se rastrea el disco flexible deestómago correspondiente a las fechasdeseadas. El tiempo total de rastreoautomático de todo un disco flexible esde, aproximadamente, nueve minutos.

RESULTADOS y COMENTARIOS

Con los 151 textos almacenados enlos discos flexibles hemos conseguidoinformar aproximadamente el 90 % denuestros casos de anatomía patológicaquirúrgica durante el año que ha fun-cionado el sistema.

En torno a un 30 % de los estudioshan sido resueltos con los textos per-tenecientes al primer grupo, es decir,aquellos que incluyen en un solo blo-que la denominación del material re-cibido, las descripciones macro y mi-croscópica, el diagnóstico y el códigoSNOMed. Otro 60 % de casos han sidoinformados combinando textos de losgrupos segundo (denominación delmaterial y descripción macroscópica) ytercero (descripción microscópica,diagnóstico y código SNOMed).

Después de un breve período deadaptación, tanto los patólogos comolas secretarias-operadoras han logradoutilizar el sistema con soltura y rapidez,

llegando a aceptarlo de buen gradocomo rutina de trabajo.

Con la aplicación del sistema hemosreducido a aproximadamente a la mitadel tiempo total de horas-hombre ne-cesarias para generar los informes. Conello, además de liberar tiempo de ruti-na que ahora se dedica a otras labores,hemos mejorado considerablementelos plazos de entrega de informes,pudiendo llegar a editar un patólogo de"staff", un residente y una secretaria-operadora un máximo de hasta 60 casosen un día, sin desarrollar un esfuerzoexcesivo. La calidad de la presentaciónde los informes ha salido muy favore-cida, ya que la corrección en pantallaposibilita que la impresión final quedetotalmente exenta de errores de com-posición, tipográficos u ortográficos.Incluso si se quiere modificar un infor-me una vez impreso, cuesta muy pocotrabajo obtener una impresión nueva,incorporando las correcciones introdu-cidas.

Los beneficios comentados han cam-biado el ambiente de trabajo previo,marcado por el dictado y mecanogra-fiado, extensos y fatigosos, de textosfrecuentemente repetitivos y por pla-zos de entrega con frecuencia largos,por una atmósfera positiva y grata.Hemos reducido mucho las llamadastelefónicas o visitas de clínicos inte-resados en resultados.

Por otra parte, la gestión del archivode diagnósticos en discos flexibles esrápida y eficiente, produciendo listadoscompletos y exentos de errores, lo cualha mejorado en gran medida la bús-queda de series de casos de una mismaenfermedad o de grupos de enferme-dades, utilizables con fines estadísticos,científicos o docentes. El tiempo derastreo total podría reducirse mucho sila información estuviera contenida endiscos duros, con mucha mayor capa-cidad de memoria. Actualmente esta-mos indagando la posibilidad de entrarlos datos del archivo diagnóstico en el

CONFECCION E IMPRESION bE INFORMES DE ANATOMIA PATOlOGICA QUIRURGICA... 37

ordenador central del hospital, biendirectamente o mediante teclado adi-cional. Con ello se conseguiría unarchivo de características semejantes alutilizado por Ashworth y cols. (2), o aldesarrollado en el Hospital General deMassachusetts (1, 5), mucho más rápi-dos y con muchas más posibilidadesque el nuestro.

De momento conservamos copias enpapel, encuadernadas, de todos losinformes, ordenados cronológicamen-te. Ello se debe al hecho de que estascopias son accesibles a cualquiermiembro del Servicio, en cualquiermomento, mientras que los textos gra-bados en discos flexibles requieren lamanipulación del procesador automá-tico por la secretaria-operadora. Decualquier manera estamos estudiandola posibilidad de conservar los informesíntegros sólo en discos flesibles, ya queel volumen que ocuparían sería diezveces inferiorri al que requieren cuan-do están en hojas encuadernadas. Sidispusiéramos de discos duros en unosolo nos cabría todo un año de infor-mes completos.

Hemos elegido un procesador detextos puro y no un miniordenador degestión, con programa de tratamientode textos, por dos razones. La primeraes que se ajusta a nuestras necesidades,que, fundamentalmente son la ediciónde informes con abundante texto y lasegunda, que estos equipos no requie-ren gastos adicionales de programación("software") ni dependen de un pro-gramador para introducir modificacio-nes en el sistema. Además, su manejoeficiente puede ser dominado por unamecanógrafa sin formación previa eninformática, con un entrenamiento deuna o dos semanas, que en el equiponuestro va incluidot el precio del mis-mo. El que optáramos por un soporte

de discos flexibles y no de discos rígidosse debió exclusivamente a razones,económicas, ya que la opción elegidaes mucho menos costosa.

RESUMEN

En este trabajo se describe la apli-cación de un procesador automático detextos en la preparación, edición eimpresión de informes de anatomíapatológica quirúrgica. Los textos dedescripciones macro-microscópicas,macroscópicas y microscópicas son al-macenados en discos flexibles, quepueden ser fácilmente modificados yeditados en pantalla e impreos rápida yautomáticamente. También se describeel uso del mismo equipo en la con-fección y gestión de archivos. Se co-mentan -los efectos beneficiosos expe-rimentados por nuestro grupo despuésde la utilización del sistema.

BIBlIOGRAFIA

1. AllER, R. D.; ROBBOY, S. l., y POITRAS, l. W.:"Computer-assisted prthology encoding and repor-ting system (CAPER)". Am. ). Clin. Pettioi., 68:715-720, 1977.

2. ASWORTH, C. T.; McCONNEl, T. H.; NIElSEN, c..ASWORTH, R. D., Y SANDFORD, i.. "A computeri-zed word proccessing and data system lor histo-logy in a private medical laboratory". Amer. }. C/in.Petbot., 71: 257-262, ,1979.

3. COlLEGE OF AMERICNA PATHOlOGISTS y AME-CAN SOCIETY FOR TESTING AND MATERIAlS:Standard Guide lor Computer Automation in theClinical laboratory, Filadellia, 1981.

4. COTE, R.: "Systematized nomencJature 01 medicine(SNOMed) Second Edition". Skokie, IlIinois. College01 American Pathologists, 1979.

5. ROBBOY, S. L: ALTSHUlER, B. s., y CHEN, A. S. Y.:."Retrieval in a computer-assisted pathology enco-ding and reporting system (CAPER)". Am. ). Clin.Patho/., 75: 654-661, 1981.