Date generale Reabilitarea pulmonara tb luata in considerare pt orice
pacient cu boala respiratorie cronica care continua sa aiba simptome, performanta redusa, o scadere a calitatii vietii legata de boala respiratorie, in ciuda tratamentului medicamentos optim
Judecata clinica a medicului/echipei in timpul evaluarii initiale premergatoare programului de recuperare este necesara pt a determina daca vreuna dintre comorbiditati ar putea afecta participarea la programul de reabilitare pulmonara
Date generale Comorbiditati frecvente: boala musculara periferica,
boala arteriala periferica (fumatori), boli cardiace, boli de nutritie (obezitate, denutritie), maladaptare psihosociala
Boala cardiaca stabila NU constituie contraindicatie
Contraindicatii pt reabilitarea pulmonara: probleme semnificative ortopedice, neurologice sau psihiatrice care afecteaza abilitatea de cooperare cu echipa de reabilitare, boala cardiaca instabila si HTP severa
Evaluarea pacientului anterior includerii in programul de reabilitare Anamneza si examenul fizic obiectiv
Teste diagnostice
Evaluarea simptomelor FISA DE
EVALUARE
Evaluarea capacitatii de efort
Evaluarea durerii
Evaluarea activitatilor curente
Evaluarea statusului nutritional
Evaluarea educationala
Evaluarea psihosociala
Istoricul medical si examenul fizic Identificarea comorbiditatilor – pot influenta direct
participarea si progresul pacientului in cadrul programului de recuperare
Stabilirea limitarilor pacientului
Tipul si gradul bolii cronice respiratorii
Numarul si tipul comorbiditatilor
Fumatul
Istoricul medical si examenul fizic Nr de exacerbari si spitalizari
Medicatia (utilizarea CS sistemici si a oxigenului)
Examenul toracelui
Evaluarea utilizarii musculaturii respiratorii accesorii, degete hipocratice, semne de cord pulmonar
Evaluarea semnelor vitale, semne de IC stanga, examenul musculoscheletal, examenul neurologic, evaluarea statusului nutritional
Testele diagnostice Ajuta la identificarea bolii respiratorii si a
comorbiditatilor
Teste de efort
Spirometrie
Saturatia arteriala in O2 in repaus si la efort
Rx torace
ECG
Monitorizare Holter, ecocardiografie (repaus, stress)
Glicemie, uricemie, profil lipidic, ionograma serica, probe functionale hepatice
Evaluarea simptomelor Doua simptome majore: dispneea si astenia
Dispneea: - scala Borg sau VAS (efort/antrenament) – evaluare in timp real
- evaluare retrospectiva: chestionare (MMRC)
Alte simptome: tuse, expectoratie, wheezing, durere toracica, RGE, dureri si slabiciune la nivelul extremitatilor si articulatiilor, inapetenta, anxietate, depresie, tulburari ale somnului
Evaluarea capacitatii de efort Evaluarea limitarilor fizice ale pacientului (ortopedice,
postura si echilibru, abilitatea de a indeplini sarcinile curente, nevoia de suplimente de oxigen)
Stabilirea nivelul bazal al capacitatii de efort, rezistenta, forta, nivelul de mobilitate si abilitatile functionale
Teste de teren (6MWT - ghiduri pentru o variabilitate cat mai mica), testare cardiopulmonara, monitoare
Evaluarea durerii In timpul evaluarii initiale sau in timpul programului de
antrenament
Durerea poate afecta direct abilitatea pacientului de a parcurge programul de reabilitare si poate conduce la beneficii suboptimale (durerea artrozica, durerea anginoasa – medicatie antiischemica adm anterior programului de antrenament, durerea neuropata)
Localizare, caracter, intensitate, durata, factori agravanti sau de ameliorare
Poate fi evaluata pe o scala numerica sau prin mimica
Evaluarea abilitatii de a efectua activitatile zilnice Afectate mai ales prin dispnee
Frecvent dependenta de familie/prieteni
Se evalueaza frecvent prin autoraportare, utilizand intensitatea dispneei la diferite activitati si gradul la care un pacient poate performa activitatile intr-o situatie din viata reala
Evaluarea nutritionala Compozitia corporala are impact ridicat asupra
morbiditatii, mortalitatii si succesului antrenamentului la efort
Pacientii subponderali – pierdere de masa musculara, posibil efect al inflamatiei sistemice (BPOC)
Cresterea necesarului caloric datorita cresterii consumului energetic ca urmare a efortului respirator crescut
Evaluarea nutritionala IMC < 25 kg/mp – cresterea mortalitatii
Albumina serica/prealbumina
Dentitie, masticatie – se evalueaza
Calculul IMC (subponderal, normoponderal, obezitate)
P abdominal
Evaluarea densitatii osoase – DXA (osteopenie, osteoporoza): CS, varsta, imobilizare, inflamatie sistemica
Boala pulmonara cronica si diabetul zaharat
Pacientii cu boala pulmonara cronica si DZ DZ tip 1 – ajustarea dozelor de insulina (scaderea dozelor),
monitorizare glicemica stransa - efortul fizic scade glicemia; ajustarea nivelului
de efort fizic, recunoasterea eventualelor semne de hipoglicemie (vertij, transpiratii reci, paloare)
- CS po de evitat, iv cu prudenta si ajustarea tratam. hipoglicemiant
DZ tip 2 – frecvent acompaniat de obezitate, iatrogen (CS po perioade inadecvate), alcoolism cu pancreatita cronica (DZ usor, denutriti)
- insulinotratat: aceleasi precautii ca la DZ tip 1 - tratam ADO adecvat; recent – abandonarea
terapiei cu rosiglitazona si inlocuirea cu alte ADO,– rec EMA, FDA
- DZ tip 2 insulinotratat (aceleasi precautii ca in tipul 1)
Pacientii cu boala pulmonara cronica si DZ neuropatia autonoma – afectarea FC, TA (mai putin
relevante in monitorizarea antrenamentului); cresc inadecvat, hTA posturala frecventa
polineuropatia senzitivo-motorie periferica – parestezii, durere, tulburari posturale si de locomotie
piciorul diabetic – osteoartropatie, ulcere trofice, zone de ischemie
arteriopatia diabetica – durere la distante mici/repaus
receptivitate crescuta la infectii – infectii intercurente frecvente, trenante (respiratorii, urinare, cutanate), adesea paucisimptomatice, afebrile
edeme frecvente – BRC
consult diabetologic
Boala pulmonara cronica si obezitatea
Pacienti cu boala pulmonara si obezitate Obezitate gr.II (IMC > 34,9), gr.III (IMC > 39,9) Adesea se acompaniaza de DZ tip 2 sau de prediabet (IFG sau
STG) Asociere cu HTA, CIC, hipotiroidie, gonartroza, coxartroza,
guta Hipersimpaticotonie – FC ridicata in repaus, creste inadecvat la
efort, la fel ca si TA (la trepte joase de efort fizic) Edeme declive frecvente Afectarea dinamicii ventilatorii (suprapunerea componentei
restrictive peste sindromul obstructiv) Dificultatea efectuarii unor componente ale programului de
kinetoterapie Ajustarea dietei, scaderea carbohidratilor din dieta Paradoxal: prognostic vital mai bun la pacientii pulmonari
cronici
Boala pulmonara cronica si HTA
Pacienti cu boala pulmonara si HTA Crestere excesiva a valorilor TA la efort (pacientii insuficient
controlati terapeutic sau netratati)
Monitorizarea schemei de tratament antihipertensiv, evitarea beta-blocantelor (neselective-AB) in schema terapeutica
Ajustarea dozelor medicatiei antihipertensive sub ABPM – evitarea hipotensiunii ortostatice, a fluctuatiilor tensionale mari
De preferat: blocantii calcici, IECA (exceptie: alergicii, prudenta la pacientii atopici cu AB - sartanii) si diureticele (mai ales la cei cu decompensare cardiaca sau cu edeme de orice cauza; prudenta la cei cu poliglobulie); de preferat medicatia retard
Administrarea schemei terapeutice inaintea programului de efort
Medicatie antihipertensiva cu actiune scurta la indemana (nifedipin, captopril slg, NTG slg)
Pacientii cu boala pulmonara cronica si CPC sau IC
Pacienti cu boala pulmonara si CPC sau insuficienta cardiaca globala Program recuperator adecvat severitatii bolii, eventual
suplimente de oxigen, facilitati de resuscitare cardiorespiratorie in locatia unde se efectueaza antrenamentul
In perioadele de stabilizare a bolii Schema terapeutica adecvata, stabilirea unor obiective
realiste (indeplinirea unui minim de activitati cotidiene) Evaluarea ecocardiografica a functiei contractile a cordului,
a dimensiunilor cordului drept/stang, a existentei semnelor de HTP
Evaluarea clinica si ECG a aritmiilor cardiace (frecvente la aceasta categorie); eventual inlocuirea medicatiei betablocante cu Ivabradina
Consult cardiologic
Boala pulmonara cronica si boala coronariana ischemica
Pacientii cu boala pulmonara cronica si boala coronariana Nivelul si durata de efort - adecvate tolerantei la efort individuale
Asigurarea medicatiei de urgenta (NTG spray slg sau cp in sala de kinetoterapie)
Administrarea nitratilor retard inaintea inceperii programului de antrenament
Asigurarea unei FC de siguranta/optime in repaus (FC < 70/min)
La pacientii cu simptome anginoase frecvente, cu afectarea programului de exercitiu, evaluare prin monitorizare Holter
modificari de tip ischemic (faza terminala) sau sugestive pt ischemie (BRS) pe ECG de repaus, chiar fara simptome anginoase (ischemie silentioasa) – prudenta, monitorizare stransa, atentie sporita in perioada de recuperare post-efort!
Statinele – rol pleiotrop, potential benefic in contextul inflamatiei sistemice din BPOC; scad CRP
Beta-blocantele: cu prudenta, de ales cele inalt selective sau cele cu eliberare de NO (Nebivololul); asociere sau inlocuire cu Ivabradina
Boala pulmonara cronica si boala osteoarticulara
Pacienti cu boala pulmonara si boala osteoarticulara (artroza severa a membrelor sau a col. vertebrale, osteoporoza) imposibilitatea efectuarii antrenamentului la cicloergometru/covor
rulant – artroza severa a mb inferioare limitarea antrenamentului mb sup in patologia umarului (PSH) limitarea mobilitatii (artroza vertebrala) si a mobilizarii (artroza
articulatiilor membrului inferior) durere, anchiloza utilizarea excesiva de AINS, cu efecte negative asupra functiei
pulmonare (celecoxib – de ales) utilizarea CS po, limitarea activitatii fizice, inflamatia sistemica, varsta
– efecte negative asupra densitatii osoase = osteoporoza – prudenta la antrenamentul fizic
medicatia antiosteoporoza – efecte nedorite, cu posibila accentuare a unor simptome respiratorii (favorizarea RGE, cresterea aciditatii, ulceratii mucoase – accentuarea tusei, dispnee nocturna)
Concluzii Abordarea complexa, interdisciplinara, a pacientului
respirator cronic
Necesitatea unei evaluari initiale cat mai complete
Minimizarea riscurilor programului de reabilitare pulmonara
Obtinerea unui maximum de beneficii