This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Conduita în infertilitatea Conduita în infertilitatea asociată sindromului ovarelor asociată sindromului ovarelor
Ovulaţie Menstruaţii regulateHiperandrogenismAspect ecografic de OPC
AnovulaţieAspect ecografic de OPCAbsenţa hiperandrogeniei
?
CONDUITA ACTUALĂ
Modul de viaţăMedicamente
Clomiphene citratCreşterea sensibilităţii la
insulinăGonadotropine,GnRHDrilling ovarian laparoscopicReproducere asistată medical
MODIFICAREA STILULUI DE MODIFICAREA STILULUI DE VIAVIAŢĂŢĂConsiliere preconcepţională SOPC
Factorii de risc pentru eşecTRATAMENT
avortanovulaţie
obezitate
Complicaţii sarcina trim IIIPreeclampsia,diabetul gestaţional
Eşecul /întârzierea răspunsului la CC, gonadotropine,DOL
•Dificultăţi in reproducere
O B E Z A cu SOPC
C O N C E P T I E
Ă
D I A B E T
Boli cardio-vasculare
Dificultaţi în reproducere
Scăderea în greutate
±S O P C
5%
DIETARestrângere aport caloric
Imbunătăţirea funcţiei reproductive
• --
Obeza fără SOPCDIETĂ
Glicemia hiperinsulinemia
Obeza cu SOPC
hiperinsulinism
Funcţia reproductivă
Indicaţii dietă 500 kcal/zi
Scăderea glicemieisausau
Regim ad libitum dar cu -5% dinG
Exerciţii fizice
Scade riscul infertilităţii anovulatorii
Obezele cu SOPC activitate fizică intensă
LIMITE probleme ortopedice cardio-vasculare
Chirurgia bariatrică
Tratamentul farmacologic
REZULTATE SPECTACULOASE ORLISTA
T SIBUTRAMINĂ
Creşterea sensibilităţii celulare la insulină METFORMIN (BIGUANIDĂ)
TIAZOLIDINDIONELE
proglitazonarosiglitazona
Metforminul
insulinemia
IMC=
Raportul talie/ umeri =
SOPC oligomenoree
Anovulaţie
Hiperplazie endometrială
menoragii
DIETĂExerciţii fizice
G
METFORMIN
PLACEBO
Ovulaţie
Pretratament cu metformin
placeboCC
OVULATIE
Metformin/Placebo
Metformin
Metformin / cc
cc
Metformin + CC/ Placebo
+++
13 trialuri 543 femei cu SOPC
Confirmare 626 femei cu SOPC Metformin+ CC
Comparativ CC
Rezistenţa
Hiperinsulinemia compensatorie
Ovar predispus genetic la SOPC
Explicaţia acţiunii favorabile a metforminei
Oprirea dezvoltarii foliculareAnovulaţia
Hiperinsulinemia
Exces de FSH /LH
Exces de androgeni intraovarieni
Rezistenţa
+ Factori genetici
Hiperglicemia
Factori de risc cardiovasculari
Hiperinsulinemia
Hiperandrogenie anovulaţie
1 2
Receptor omolog
De ce?Ovarele femeilor cu SOPC
(Hiper)sensibile la acţiunea insulinei Inhibiţia producţiei hepatice
de sex-hormone binding protein
Testosteronul liber
HiperinsulineHiperinsulinemiamia
Insulinorezistenţa SOPCT R A T A M E N T E
Insulinemia scade
Ovulaţia / menstruaţia Testostero
n Sau ambele efecte
• Rolul metforminului în SOPC Rolul metforminului în SOPC • Studii pentru clarificareStudii pentru clarificare• Metformin-prima linie de tratament?Metformin-prima linie de tratament?
Medicamente
•Clomiphene citrat Clomiphene citrat CC CC
• Tratament de primTratament de primă ă intenţie în SOPC cu intenţie în SOPC cu anovulaţieanovulaţie
A V A N T A J E Preţ redus
Administrare P O
Efecte adverse Monitorizarea
ovulaţiei
• Siguranţa medicamentului (date clinice)
• Mecanism de acMecanism de acţţiune al CCiune al CC pentru stimularea ovulaţiei:pentru stimularea ovulaţiei:
** Eliberarea de gonadotrofineEliberarea de gonadotrofine -ax HHO prin -ax HHO prin inhibiţia inhibiţia feed-back negativ al E asupra hipotalamusuluifeed-back negativ al E asupra hipotalamusului (competiţie cu E endogeni)(competiţie cu E endogeni)
** Direct asupra ovaruluiDirect asupra ovarului
Predicţia reuşitei tratamentului
Volumul ovarelor ovarian
Aspectul menstruaţiilor
Paciente cu SOPC fără ovulaţie
Cu FSH şi E normale
Criteriile de eligibilitate
?
IMCIMCvârstăvârstă
Tratamentul Zilele 2-5 ale ciclului •+/-
progesteron50-150 mg/zi50-150 mg/zi
750mg/750mg/cicluciclu6 cicluri6 cicluri
excepţional excepţional 1212
Linia a II-a FSH / DOLLinia a II-a FSH / DOL
REZULTATEREZULTATE
Rata cumulativă a naşterilor 50-60%pentru 6 cicluri
Medicamente
•Terapii alternativeTerapii alternative• TamoxifenTamoxifen• Inhibitori de aromatază –Inhibitori de aromatază –
• Studii – CC eficientStudii – CC eficient - CC+metformin –n-ar fi mai eficient- CC+metformin –n-ar fi mai eficient diferenţă între nr de ovulaţii şi nr nn vii ca marker al rezultatelor tratamentului infertilităţii (în trialuri)
Medicamente
Gonadotropinele şi Gonadotropinele şi analogii de GnRHanalogii de GnRH
Creşterea tranzitorie a FSH la valori >decât cele necesare pentru generarea unui număr limitat de foliculi în dezvoltare
SOPC-expuse la dezvoltarea excesivă a mai multor foliculi
SOPC cu eşec în inducerea ovulaţiei cu CC
Tratamentul convenţionalal anovulaţiei
150 UI/zi
La SOPC,la cazurile cu mai mulţi foliculi recrutaţi,risc de hiperstimulare ovariană
Protocolul ,,low-dose’’37,5 -75 UI/zi FSHAdministrarea ,,step-up’’Doza de FSH *se repetă *se creşte progresiv-prag la care foliculii se dezvoltă
FOLICULII SE DEZVOLTĂSe menţine doza până la recrutarea unui folicul-dominant
Doza iniţială se menţine 7-Doza iniţială se menţine 7-14 zile14 zileCreşterea cu 50% Creşterea cu 50% (nu (nu 100%)100%)săptămânal-,,chronic low-săptămânal-,,chronic low-dose’’dose’’
,,Step-down’’-doza iniţială este scăzută imediat ce se constată ecografic dezvoltarea foliculară
• FOLICULII SE DEZVOLTĂ
• Se menţine doza până la recrutarea unui folicul-dominant
• Doza iniţială se Doza iniţială se menţine 7-14 zilemenţine 7-14 zile
• Creşterea cu 50% Creşterea cu 50% (nu 100%)(nu 100%)