Conducta repetitiva e intereses restrictivos en el autismo ... · Conducta repetitiva e intereses restrictivos en el autismo. Variables para una explicación neuroevolutiva Ricardo

Conducta repetitiva e intereses restrictivos en el autismo.

Variables para una explicación neuroevolutiva

Ricardo Canal BediaINFOAUTISMO

Instituto Universitario de Integración a la Comunidad (INICO)

Universidad de Salamanca

¿Aquéllamamosautismo?

Déficits en comunicación

social

Intereses restrictivos y

conductas repetitivas

Autismo

Los patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades en el autismo

• Están entre las características originales documentadas por Kannerpara el autismo (Kanner 1943).• El DSM-5 describe cuatro áreas:

a) Estereotipiasb) Insistencia en la igualdad, adherencia inflexible a las rutinas o patrones

ritualizados de comportamiento verbal o no verbalc) Intereses perseverantesd) Hiper- o hipo-reactividad sensorial o interés inusual en los aspectos

sensoriales del medio ambiente

FORMAN PARTE DEL ESPECTRO

El Espectro Autista

Grado 1"Necesita ayuda"

Grado 2"'Necesita ayuda notable”

Grado 3"Necesita ayuda muy notable"

Leve Grave

C. Social

C. R. R.

• La naturaleza dimensional del autismo se ha descrito como un espectro• Donde cada uno de los síntomas y signos presentes pueden variar en un

continuo de leves a graves

El Espectro Autista

Grado 1"Necesita ayuda"

Grado 2"'Necesita ayuda notable”

Grado 3"Necesita ayuda muy notable"

Leve Grave

C. Social

C. R. R.

• La naturaleza dimensional del autismo se ha descrito como un espectro• Donde cada uno de los síntomas y signos presentes pueden variar en un

continuo de leves a graves• Esta idea dimensional puede no ser del todo válida para

conocer la severidad del TEA• Por eso son necesarias medidas cognitivas y de comportamiento

adaptativo estandarizadas para determinar la gravedad.

• La CRR queda poco o mal representada en la medida de la gravedad y necesidad de apoyo

Los patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades

• A pesar de ser un síntoma nuclear han sido poco estudiados• Porque no forman un grupo homogéneo

• De hecho el criterio B) incluye tres conceptos muy diferentes:• Comportamientos, • Intereses • Actividades

• Los tres se diferencian • Por sus manifestaciones explícitas, • Porque son el resultado final de procesos neuropsicológicos muy diferentes.

• Las estereotipias, son aparentemente actos motores puros que pueden, o no, ser funcionales• Las actividades parecen satisfacer una necesidad subjetiva (adhesión a rutinas o necesidad de igualdad)• Los intereses podrían representar islas de capacidad, aunque dentro del contexto de una discapacidad

• Por tener poco o ningún valor práctico (Ej habilidades idiosincrásicas, conocimientos muy específicos)

Trastorno del Espectro

Autista (TEA)

Nive

l de

grav

edad

Tres personas diferentes con TEA

El tipo y severidad de las características varían en

cada persona

La características del TEA

Las CRR en el TEA• Están presentes en las primeras etapas del desarrollo de un niño

• Igual que los déficits en las habilidades de comunicación social

• Causan un deterioro clínicamente significativo en los aspectos sociales, ocupacionales y otros aspectos críticos del funcionamiento

• No se explican mejor por una discapacidad intelectual. • Pueden inhibir y afectar negativamente al aprendizaje de un niño• Pueden limitar la socialización con los compañeros• Están fuertemente correlacionados con condiciones comórbidas tales como problemas de estado

de ánimo y comportamiento en niños con TEA• Constituyen un obstáculo importante para el aprendizaje y la adaptación social

• Pero la investigación sobre su definición, causa y modificabilidad ha sido relativamente ignorada.

• No forman un grupo homogéneo• Tres conceptos muy diferentes: comportamientos, intereses y actividades.

Quienes muestran CRR

• Los comportamientos repetitivos no sólo los muestran las personas con TEA• Es común en personas con dificultades sensoriales (por ejemplo,

visuales), intelectuales y de desarrollo.• También las personas con desarrollo típico muestran conductas

repetitivas

CRR comunes a personas sin TEA

• Enroscarse los pies• Morderse las uñas• Fumar• Mover la pierna• Atusarse la barba/el bigote/el pelo• Jugar videojuegos (con dificultad para parar de

jugar)

Ejemplos en personas con TEA

• Aleteo de manos• Balanceo del cuerpo• Caminar de puntillas• Hacer girar objetos• Olfatear objetos o personas• Repetir palabras o sonidos• Pasarse objetos por la zona de visión periférica• Adhesión inflexible no funcional a una rutina o ritual• Atender solo a partes específicas de objetos (por ejemplo, ruedas del coche, zapatos de

una muñeca)• Jugar con juguetes de una manera muy específica (por ejemplo, sólo hacer torres con

Legos)• Preferencias inflexibles sobre cosas como la comida (por ejemplo, comer sólo un tipo de

pizza de una pizzería en particular, sólo comer alimentos de un determinado color)

En algunos casos problemas de comportamiento si se interrumpe su actividad

preferida

Posibles intereses restrictivos

• Arte• Música• Trenes• Ordenadores• Determinado tipo de vehículo (por ejemplo, furgonetas)• Horarios de autobús o tren• Partes del cuerpo como los pies o los codos• Dinosaurios• Animales (por ejemplo, tigres blancos)• Personajes de dibujos animados particulares (por ejemplo, Rainbow Dash)• ¡Cualquier cosa!

Pueden ser una barrera o un talento.Dependerá de cómo se traten desde el entorno

cercano

Características comunes

• Implican repetición• Son inflexibles• Son topográficamente invariables

Los comportamientos repetitivos carecen de variabilidad

Tipos de CRR• El enfoque más común

• Conductas repetitivas sensomotrices de bajo nivel (RSM)• Estereotipias motoras repetitivas como aleteo de manos, balanceo del cuerpo• Vocalizaciones estereotipadas o repetitivas• Acciones repetitivas con objetos, como girar objetos o abrir y cerrar contenedores• Comportamientos de búsqueda sensorial, como mirar objetos muy cerca de los ojos,

chupar o lamer objetos• Conductas de alto nivel/conductas de insistencia en la igualdad (IS).

• Intereses intensos y restringidas• Patrones de comportamiento ritualizados, • Adherencia excesiva a la rutinas con una resistencia significativa al cambio, • Rituales y rutinas que abarcan los comportamientos insistencia en la igualdad

(Bishop, Richler y Lord, 2007; Bishop, et al., 2012; Cuccaro, et al. 2003; Richler, et al., 2010; Szatmari, et al., 2006; Turner, 1999)

Algoritmo del RBS-R de Mirenda et al. (2010)

Algoritmo del RBS-R de Bodfish et al. (2000)

Algoritmo del RBS-R de Lam & Aman (2007)

Términos RSM y IS (Richler et al., 2010)

Turner (1999) CRR de bajo nivel CRR de alto nivel

Repetitivas sensomotrices (RSM) Insistencia en la igualdad (IS)

C. Estereotipada y C. Restrictiva

C. Compulsiva C. Ritualista C. de Igualdad

C. Ritualista/de IgualdadC. Autolesiva

C. Estereoti-

padada

C. Restrictiva

C. Compulsiva

C. Autolesiva

C. Ritualista

C. de Igualdad

C. Estereoti-

padada

C. Restrictiva

C. Compulsiva

C. Autolesiva

Joseph et al., (2013)

Edad y CRR• Las CRR son fluidas, únicas para cada individuo, cambian con el tiempo y pueden

presentarse de manera diferente en diferentes contextos.• Los niños más pequeños muestran más CRR de bajo nivel, • Los niños mayores y los adolescentes tienden a mostrar más CRR de alto nivel.

• En algunos casos pueden disminuir en frecuencia y severidad con el tiempo. • Honey et al. (2008): Las CRR reducen su severidad en un período de un año para los niños

pequeños• En otros no del todo… o no todas…

• Moore y Goodson (2003): Las tasas de CRR de bajo nivel se redujeron significativamente con el tiempo, • Pero los comportamientos repetitivos de alto nivel no lo hicieron.

• Richler et al. (2010): Las CRR de bajo nivel permanecieron altas durante un período de 9 años.

• Las características de los participantes (edad y CI), junto al tipo de medidas de CRR influyen significativamente en los hallazgos.

Es imprescindible tener en cuenta la edad y las capacidades cognitivas verbales y no verbales

Funcionamiento cognitivo y CRR• Estudiado mediante el uso de puntuaciones globales de Cociente Intelectual

(CI) y CI no verbal (CI-NV)

• Las CRR de bajo nivel son más severas y persistentes en individuos con bajo CI• Pero no existe una relación singular y lineal entre el CI y CRR.

• Para algunos comportamientos repetitivos hay un efecto de interacción significativo entre el CI-NV y edad• En niños mayores

• Las CRR sensomotrices se asocian negativamente con el CI-NV • A mayor CI-NV à Menos frecuencia de CRR sensoriomotora

• Las CRR de alto nivel se asocian positivamente con el CI-NV• A mayor CI-NV à Mayor frecuencia de CRR de alto nivel

• En niños menores de 3 años no hay relación entre CRR y CI-NV

El CI No Verbal es un aspecto importante a tener en cuenta…¡y a potenciar!

Funcionamiento motor y CRR

• Las dificultades motrices son comunes entre los las personas con TEA • Descoordinación motora, torpeza, inestabilidad postural y rendimiento bajo

en pruebas psicomotrices. • Las CRR pueden tener relación con los déficits motores

• Deficiencias en ritmo (golpeteo) están relacionadas con estereotipias motoras pero no con intereses restringidos • Lo que sugiere que las deficiencias motoras pueden tener relación con algunos pero no

con todos los tipos de CRR• Mejor nivel en motricidad gruesa à menor tasa de conducta repetitiva con

objetos (girar, rodar y frotar). • Además, los niños con capacidad motora reducida podrían tener más

conducta estereotipada.

La evaluación e intervención en el desarrollo psicomotor es un aspecto muy importante por su carácter preventivo

Síntesis desarrollo y CRR

• La influencia del desarrollo influye de forma constante en la presentación de la CRR.• Las CRR de bajo nivel son más frecuentes en los niños

• Más pequeños, • Con mayor retrasos en el desarrollo • Con menor capacidad motriz

• La CRR de alto nivel son más frecuentes • En personas con TEA mayores, • Con mayor nivel cognitivo y motor

• Sin embargo, los límites son permeables entre los subtipos, y las CRR de bajo nivel pueden observarse en individuos mayores y con más capacidad cognitiva

El tipo de CRR es un factor importante a considerar en el desarrollo de la CRR

• Comportamientos de bajo nivel (RSM) pueden permanecer estables o mejorar con el tiempo• Comportamientos de insistencia en la igualdad (IS)pueden empeorar.

• Tener un Cociente Intelectual bajo a una edad temprana y TEA más severo podría estar asociado con empeoramiento en la CRR• Particularmente en la categoría de C. Repetitivas Sensoriomotrices (RSM)

Las CRR tienen consecuencias para la persona

• Socialmente estigmatizante

• Puede causar que algunas personas con TEA vean limitadas sus actividades en la comunidad• Afectan a la frecuencia y calidad de las interacciones con los compañeros de la misma edad

• Menos oportunidades de practicar habilidades comunicativas y sociales• Menos oportunidades de aprender por observación

• Interfieren en la participación en actividades en el aula y en situaciones de aprendizaje• Los padres a menudo las consideran uno de los aspectos más difíciles de resolver

• Se citan entre las conductas más estresantes para los padres • Lo que puede contribuir a otros resultados negativos, incluyendo un aumento de la depresión de los padres

Por lo tanto, pueden tener efectos en cascada, en el sentido de que se suman a las dificultades social y

comunicativa ya presentes en el TEA

Explicaciones teóricas

• Activación (Arousal)• Estrés y ansiedad• Falta de implicación en actividades funcionales• Conductual

Activación (Arousal)

• Hipo-arousal. El comportamiento repetitivo reduce la respuesta fisiológica producida por estímulos externos• El aleteo de las manos reduce el aumento de la frecuencia cardíaca provocado

por un entorno muy ruidoso y lleno de gente (por ejemplo, cuando se va a un centro comercial un domingo).

• Hiper-arousal. El comportamiento repetitivo produce un aumento en la respuesta fisiológica.• El balanceo corporal puede ser una forma de estimular el sistema de

equilibrio (vestibular)

• Función sensorial atípica en las personas con TEA puede incluir• Una respuesta excesiva

• Por ejemplo, experimentar diversos sonidos como dolorosos• Una respuesta insuficiente

• Por ejemplo, tocar repetidamente los objetos.• Ambos extremos pueden ocurrir en los mismos niños

• Dificultad para reconocer y comprender las emociones propias

(Green y Ben-Sasson, 2010; Wigham et al., 2015; Watts et al., 2016).

Posible modelo explicativo que relaciona intolerancia a la incertidumbre ansiedad y CRR

Función sensorial atípica

Comprender/ Reconocer Emociones

Rigidez de pensamiento

Conductas y pensamientos restrictivos y repetitivos

Síntomas de ansiedad

Intolerancia a la incertidumbre

Ansiedad

• Los comportamientos repetitivos son adaptativos• Reacción al estrés y/o ansiedad• El comportamiento repetitivo bloquea los sentimientos de

incertidumbre

Falta de implicación en actividades funcionales

• El comportamiento repetitivo es una respuesta adaptativa a los déficits sociales y de ocio• Las conductas repetitivas son un sustituto de las conductas

adaptativas más funcionales.• Por tanto la instrucción en habilidades sociales y de ocio puede ser la

clave

Explicación conductual

• Los comportamientos repetitivos son mantenidos por factores no sociales o internos.• Apoyado por un gran número de estudios sobre comportamiento

• Que han demostrado que los comportamientos repetitivos ocurren en ausencia de interacciones sociales.

Obtener sucesos deseados

Estimulación interna/privada Estímulos externos/sociales

Atención Objetos/Actividad

Soñar despiertoEstimulación visualLiberar endorfinas

Sonrisas/abrazosExpresiones faciales Reprimendas Conversación/interacción

Actividades preferidasJuguetes/comida/Juegos/Dinero

Refuerzo Positivo Automático

Refuerzo Positivo Social

Refuerzo Positivo Tangible

Canal et al., 2007

Obtener sucesos deseados

Estimulación interna/privada Estímulos externos/sociales

Atención Objetos/Actividad

Soñar despiertoEstimulación visualLiberar endorfinas

Sonrisas/abrazosExpresiones faciales Reprimendas Conversación/interacción

Actividades preferidasJuguetes/comida/Juegos/Dinero

Refuerzo Positivo Automático

Refuerzo Positivo Social

Refuerzo Positivo Tangible

Canal et al., 2007

Evitar sucesos no deseados

Sucesos internos Sucesos sociales

Atención Tareas/sucesos

Estímulos dolorososCansancioEfectos de la medicaciónDepresión

Sonrisas/abrazosExpresiones faciales Reprimendas Conversación/interacción

Demandas de la tareaTarea difícilCambios en rutinasInterrupción de actividades preferidas

Refuerzo Negativo Automático

Refuerzo Negativo Evitación Social

Refuerzo Negativo Evitación de tareas/actividadesCanal et al., 2007

Evitar sucesos no deseados

Sucesos internos Sucesos sociales

Atención Tareas/sucesos

Estímulos dolorososCansancioEfectos de la medicaciónDepresión

Sonrisas/abrazosExpresiones faciales Reprimendas Conversación/interacción

Demandas de la tareaTarea difícilCambios en rutinasInterrupción de actividades preferidas

Refuerzo Negativo Automático

Refuerzo Negativo Evitación Social

Refuerzo Negativo Evitación de tareas/actividadesCanal et al., 2007

Instrumentos de medida

Escala EdadProp. Psicométricas Sensibilidad al

cambioPara TEA y DD Traducción

Fiabilidad ValidezChildren’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale for PDD 14-18 Sí Sí Sí Sí No

Repetitive Behavior Scale revised 5-18 Sí Sí Alguna Subescala Sí Sí

Aberrant Behavior Checklist Stereotypic Behavior subscale 5-60 Sí Sí Sí Sí No

Stereotyped Behavior Checklist 10-70 Sí Sí - Sí No

Repetitive Behavior Questionnaire* 3-16 Sí Sí - Sí Sí

El ADI-R

CRR de bajo nivel (Repetitivas sensomotrices - RSM)

Uso repetitivo de objetosIntereses sensoriales inusualesManierismo de la mano o de los dedosManierismos corporales complejos

Alineación de juguetesMirar objetos desde un ladoChasquido o torsión de los dedosGirar sobre si mismo

CRR de alto nivel (Insistencia en la igualdad - IS)

Resistencia a cambios triviales en el medio ambiente Dificultades con cambios menores en la rutina Compulsiones y rituales

Molestarse cuando un miembro de la familia se corta el cabelloInsistir en sentarse siempre en el mismo asiento en el cocheInsistir en girar siempre a la derecha fuera del camino de entrada

Contiene 14 ítems que califican el impacto de las CRR y se utiliza habitualmente en la investigación de la CRR

Estrategias básicas y fáciles de aplicar

• Modificar el ambiente• Aumentar la estructura• Apoyos visuales• Establecer límites• Proporcionar Alternativas• Hacer uso de los intereses para identificar ocupaciones o actividades

sociales

Modificar el ambiente

• ¿Se pueden reducir los desencadenantes ambientales (por ejemplo, si el ambiente es demasiado ruidoso)?• ¿La persona con TEA encuentra un lugar particularmente difícil de

tolerar?(por ejemplo, un salón de clases, el centro comercial o un restaurante)

• ¿Es demasiado brillante/luminoso? ¿Se puede hacer algo, como apagar alguna de las luces?

Incrementar la estructura

• Hacer del mundo un lugar más estructurado y predecible• Un entorno más estructurado puede reducir el tiempo de inactividad,

que a veces está fuertemente asociado con el comportamiento repetitivo.• Identificar y llevar a cabo una variedad de actividades de alta

preferencia en las que se sabe que la persona participará

Apoyos visuales• Desarrollar y usar una agenda

visual• Preenseñar las expectativas

utilizando una secuencia de enseñanza visual• Usar un temporizador visual para

ayudar a que se le pida que finalice las actividades.

Establecer límites

• Establecer un límite de tiempo para hablar de un tema en particular o participar en una actividad en particular • (otro buen uso para el cronómetro visual).

• Es más efectivo si se comienza con un pequeño cambio en el comportamiento y se procede lentamente.

• Reforzar (recompensar) al individuo por alcanzar la meta establecida

Proporcionar alternativas

• Proporcionar tantas oportunidades como sea posible para participar en actividades alternativas• Jugar a un videojuego en vez de ver el reflejo en un espejo • Correr en una cinta de correr en vez de tolerar el balanceo del cuerpo

• ¿Se puede usted proporcionar una conducta alternativa apropiada?

Características de la conducta alternativa

• Debe cumplir:• Principio de equivalencia funcional

• Requiere una evaluación funcional• Principio de eficiencia:

• Debe ser más eficiente en cuanto a• Facilidad de realización (esfuerzo)• Comprensión• Tiempo de demora

• Principio de atención adecuada: • Atender a lo que está tratando de comunicar y responder de acuerdo a la demanda

• Sin tratar de enseñar en ese momento

Hacer uso de los intereses para identificar ocupaciones o actividades sociales

• El interés por los ordenadores debe convertirse en una actividad productiva en la medida de lo posible. • ¿A qué se puede dedicar una persona con un interés especial en las

fechas históricas?• ¿Podría unirse a un grupo de historia y conocer a personas con intereses

similares?.

• ¿Una persona con conocimientos de deporte o música sería un miembro valioso de un equipo de juego de trivial?.

Conclusiones• Los comportamientos repetitivos carecen de variabilidad

• Pueden ser una barrera o un talento.• dependiendo de cómo se traten desde el entorno cercano

• Dos grupos:• Repetitivos de bajo nivel (RSM) e • Insistencia en la igualdad (IS)

• Es imprescindible tener en cuenta la edad y las capacidades cognitivas verbales y no verbales• El CI No Verbal y el desarrollo psicomotor son aspectos importantes a tener en cuenta

• Las CRR tienen consecuencias para la persona• Efectos en cascada, sumándose a las dificultades en comunicación social

• Los comportamientos repetitivos son mantenidos por factores no sociales o internos• Incluyéndose la intolerancia a la incertidumbre

• Las CRR se pueden tratar en casa y en colaboración con los profesionales

¡Muchas [email protected]