RESUMENSe presenta el caso de un paciente masculino de la
tercera dcada de la vida, con historia clnica de tumoracin en
parrilla costal izquierda de dos aos de evolucin, de consistencia
ptrea, de crecimiento progresivo y sin antecedentes mdicos ni
familiares contributorios hasta el momento de la consulta. Se
presentan los estudios de imgenes, los resultados de estudios
histopatolgicos y de inmunohistoqumica, haciendo una correlacin que
estableci el diagnstico definitivo de condrosarcoma originado en un
osteocondroma.
1. INTRODUCCIN
El condrosarcoma es un tumor maligno de diferenciacin
cartilaginosa y constituye un grupo heterogneo de lesiones con
diversas caractersticas morfolgicas y comportamiento clnico. Puede
ser primario o secundario segn se origine de lesiones
preexistentes.
El condrosarcoma secundario es aquel que se origina en un
precursor benigno, ya sea osteocondroma o encondroma. El riesgo de
condrosarcoma en un osteocondroma solitario es del 2% y para la
osteocondromatosis es del 5 al 25%. Cualquier porcin del esqueleto
puede estar involucrada pero es ms frecuente en la pelvis y cintura
escapular. Los cambios en los sntomas clnicos como la presencia de
dolor y el aumento acelerado del tamao en una lesin precursora
sugieren el desarrollo de malignidad.
La evaluacin radiolgica y macroscpica tambin es de ayuda para
establecer malignidad como es la mineralizacin irregular, el
engrosamiento de la capa de cartlago y la infiltracin y destruccin
del tejido blando adyacente. Desde el punto de vista histopatolgico
la mayora de condrosarcomas secundarios son lesiones de bajo grado,
en los cuales se observa incremento en la celularidad, en la
relacin ncleo citoplasma, irregularidades en la mebrana nuclear y
binucleacin. La actividad mittica es rara excepto en los tumores de
alto grado.2. 3. En el presente artculo se reporta el caso de un
paciente masculino en la tercera dcada de la vida, con antecedentes
familiares de exostosis mltiple hereditaria y se hace correlacin
clnica, radiolgica e histpatolgica.
2. REPORTE DE CASOPaciente masculino de 22 aos quien se presenta
con historia de 2 aos de notar protrusin en parrilla costal
izquierda, no dolorosa. Hace 8 meses inicia prdida de peso de
aprox. 30 lbs., acompaado de leve dolor en regin descrita, negando
fiebre o adinamia. Al momento de la consulta, no hay ningn
antecedente familiar de exostosis hereditaria mltiple (EHM). Al
examen fsico se evidenci una tumoracin en parrilla costal izquierda
dura, fija a planos, sin cambios de coloracin en la piel, ni salida
de secrecin u otras anormalidades (Fig. 1). A la evaluacin del
resto del cuerpo no se encontr la presencia de otras masas.Figura
1. Se demuestra la presencia de una tumoracin en parrilla costal
izquierda a nivel de 9 y 10 costilla.Los hallazgos en el hemograma
completo fueron normales. Se le realiza una tomografa computarizada
de costillas, la cual revela al realizarse los cortes
suplementarios de TAC, un osteocondroma emergiendo del arco lateral
de la 10 costilla izquierda de 61 x 60 x 59 mm. que desplaza
los msculos sin invadirlos, sin evidencia de fractura costal,
neumotrax, ni derrame pleural (Fig. 2). Al realizrsele la serie
sea, se evidenciaron adems de la lesin primaria (Fig. 3A), mltiples
osteocondromas de tipos ssiles y pedunculados en hmero, cubito,
radio, fmur, tibia y peron distal, y tibia y peron proximal (Fig.
3B-F). Se realiz reseccin en bloque de la lesin y de las costillas
9 y 10 (Fig. 4), diagnosticndose la lesin como un condrosarcoma de
bajo grado (grado I).Figura 2. Cortes suplementarios de TAC que
demuestran la presencia de un osteocondroma a nivel de 10
costilla.Macroscpicamente en la 10 costilla, se encuentra un tumor
nodular de 7.0 x 6.5 x 6.0 CM de superficie externa blanquecina y
aspecto cerebriforme, que hace contacto con la 9 costilla (Fig.
4A-B). A los cortes de color marrn, con reas violceas hasta de 2.0
Cm. Y consistencia ptrea (Fig. 5A). Los hallazgos histolgicos (Fig.
5B-C), demuestran que la lesin descrita corresponde a una neoplasia
mesenquimatosa maligna invasiva productora de cartlago, bien
diferenciada
A.B.D.E.F.
*
*
FIGURA 3. Serie sea. (A, B) Radiografa de costillas en la cual
se evidencia a nivel de la 9 y 10 costilla izquierda un
osteocondroma del tipo similar a coliflor (*), con bordes lobulados
y reas de mineralizacin irregular. (C, D, E y F) a nivel de
extremidades se observan mltiples osteocondromas ssiles y
pediculados (flechas)(grado I), con reas hipercelulares, leve
pleomorfismo, atipias y binucleacin nuclear, con focos de
osificacin endocondral con formacin de hueso trabecular sin
hallazgos de mitosis, necrosis, ni angioinvasin. Figura 4. (A)
Reseccin en bloque de 9 y 10 costilla, con presencia de hilos de
reparo indicando la lesin. (B) Superficie externa blanquecina y
aspecto cerebriforme del tumor descrito.
Posteriormente al diagnstico del paciente se realiz un estudio
en 2 miembros de la familia demostrndose la presencia de EHM.
C.B.A.
FIGURA 6. Condrosarcoma de bajo grado (grado 1). (A) Fotografa
de una seccin coronal del espcimen que demuestra la presencia de
cartlago hialino la cual constituye la cpsula de la lesin (flechas
amarillas), la cual est recubierta por tejido fibroso que penetra
de forma intermitente hacia la parte interna de la lesin (flechas
moradas), lo cual le da el aspecto lobulado o cerebriforme
descrito, adems se evidencia la porcin interna de aspecto
hemorrgico (estrella). (B) A nivel microscpico (tincin de
hematoxilina y eosina) a un 4X se observa el tejido fibroso
penetrando la lesin (flechas moradas) el cual recubre el cartlago
hialino que se tie de azul(flechas amarillas), en proceso de
osificacin endocondral en sus distintas fases, hasta la formacin de
hueso trabecular y escaso tejido hematopoytico (estrella). (C)
Corresponde a un campo al 40X de las reas que histolgicamente son
hipercelulares, con distorsin del patrn tubular de la osificacin
endocondral y presencia de condrocitos con binucleacin (flechas
verdes), lo cual son criterios de malignidad.
3. REVISIN
El Osteocondroma es una proyeccin de hueso cubierta por cartlago
que se origina de la superficie externa del hueso, que contiene una
cavidad con medula que se continua con la del hueso subyacente,
puede ser el tumor seo ms comn, la Incidencia reportada es del el
35% de los tumores benignos y el 8% de todos los tumores seos (OMS
pag 234-236). La mayora de casos se presentan clnicamente en las
primeros 2 dcadas de la vida. Es aproximadamente 1,5 veces ms comn
en hombres que en mujeres (OPAT 400-405), Los osteocondromas puede
presentarse asintomticos, como masas de crecimiento lento como un
hallazgo incidental por radiografa. Pueden ser masas de larga
duracin que presentan dolor causado por la compresin de las
estructuras cercanas o, con menor frecuencia, dolor por la fractura
del tallo. El crecimiento reciente y rpido de un osteocondroma
preexistente, especialmente en una zona proximal del esqueleto,
pueden levantar sospechas de transformacin maligna (BSTP 330-333).
Aproximadamente el 15% de pacientes (de todos los osteocondromas)
tienen mltiples lesiones (OMS pag 234-236), el diagnstico es hecho
tpicamente alrededor de los 12 aos, con una prevalencia estimada de
1:50,000(4). La EHM tiene un patrn de herencia autosmico dominante
con una penetrancia variable (5), es causado por la prdida de
funcin por mutaciones, ya sea en los genes de la exostosina-1
(EXT1) (8q23-P24) o en la exostosina-2 (EXT2) (11p11-p12)(6). Las
exostosinas son glicosiltransferasas transmembrana encontradas en
el retculo endoplasmtico y en el aparato de Golgi, estas protenas
estn implicadas en la biosntesis de proteoglicanos heparn sulfato
(7). Las mutaciones en EXT1 o EXT2 ocurren en aproximadamente el
90% de casos(6) aunque ambos tipo 1 y tipo 2 involucran mltiples
exostosis, la severidad de los sntomas asociados con la exostosis
parece
ser mayor en el tipo 1 (OPAT 400-405), tpicamente, los
osteocondromas se originan en la regin juxtaepifisiaria del hueso
que se desarrollan por la formacin de hueso endocondral, las
localizaciones ms comunes son los sitios donde las placas de
crecimiento son ms activas(6), originndose predominantemente en las
metfisis de huesos largos tubulares, particularmente alrededor de
las rodillas tobillos, codos, muecas y hombros, la afectacin es
usualmente simtrica(8). Alrededor del 3% de los osteocondromas se
ha estimado que ocurren en vertebras y costillas (9), suelen ser
asintomticos, los sntomas se presentan en funcin del tamao y
naturaleza de la lesin. El dolor, problemas funcionales,
deformidades y trastornos de la circulacin debido a la compresin de
los vasos sanguneos de la sangre pueden ocurrir. Adems, las
complicaciones pueden ser el resultado de lesin mecnica a las
estructuras anatmicas adyacentes tales como la pleura, el
diafragma, el corazn, los pulmones y las vrtebras. Las
complicaciones de los osteocondromas costales son poco comunes,
pero la compresin de la mdula espinal, parlisis del plexo braquial,
hemotrax, neumotrax, hemopericardio, y la ruptura diafragmtica han
sido ocasionalmente reportadas (10). Durante el crecimiento
esqueltico los osteocondromas son benignos, pero en la vida adulta
la transformacin maligna en condrosarcomas puede ocurrir (4).
Numerosos estudios han informado de proporciones de menos del 1% a
25% para la degeneracin maligna de una exostosis benigna a
condrosarcoma en pacientes que
tienen mltiples exostosis hereditarias(11), la conversin
tpicamente resulta en condrosarcomas de bajo grado aunque tumores
de alto grado tambin pueden ser posibles(12). En general, la
transformacin maligna es rara y la verdadera incidencia no ha sido
bien establecida (11). Basndose en la relacin de dimetro entre la
punta y la base del tumor, se clasifican los tumores en dos tipos:
tumores similares a coliflor y tumores que no son similares a
coliflor que a su vez se clasifican en dos subtipos de acuerdo con
la relacin de la altura del tumor y el dimetro de la base del
tumor: Tipo ssiles y pediculados.(13). Radiogrficamente los
Osteocondromas solitarios pueden ser lesiones pediculados o ssiles.
El rasgo caracterstico es una proyeccin de la corteza en
continuidad con el hueso subyacente. La Calcificacin irregular es a
menudo vista (OMS pag 234-236) las caractersticas consistentes con
la degeneracin maligna incluyen bordes superficiales indistintos,
la presencia de una masa de tejido blando parcialmente
mineralizado, y la destruccin frecuente del osteocondroma(14). La
imagen individual de los osteocondromas en EMH es idntica a las
lesiones solitarias e involucran los tipos pedunculados y ssiles.
En el examen macroscpico de los osteocondromas, el cartlago tiene
una superficie brillante, reluciente y de color gris azulado, varan
dramticamente en tamao, pero miden por lo general entre 1 y 10 cm
(15), aunque han habido casos reportados hasta de 39 cm (10). El
espesor de la tapa de cartlago es tpicamente de 1-3 cm en pacientes
jvenes, mientras que en adultos a menudo es slo unos pocos
milmetros de espesor o est totalmente ausente, la capa de cartlago
hialino
tambin suele ser ondulante y lobulada, con reas que se invaginan
en el componente medular subyacente de las lesiones(15), Bernard et
al. han demostrado que un grosor de la capa de cartlago mayor de
2cm, puede necesitar intervencin quirrgica debido al potencial de
transformacin maligno en un condrosarcoma(5). La etiologa no se
conoce, pero basados en la semejanza de la tapa de cartlago en la
placa de crecimiento, se tienen varias hiptesis, en las que se
incluyen la posibilidad de rotura, la rotacin y el crecimiento
aberrante de la placa epifisiaria o hernia de la placa en la
metfisis. Histolgicamente la lesin posee 3 capas, pericondrio,
cartlago y hueso (OMS pag 234-236). La tapa de cartlago se asemeja
a la placa de crecimiento normal, pero tiene una estructura un
tanto desorganizada (OPAT 400-405), dentro del cartlago los
condrocitos superficiales se agrupan, mientras que los allegados a
la transicin al hueso se asemejan a una placa de crecimiento,
organizndose en cordones y sometindose a osificacin endocondral
similar a la zona de mineralizacin provisional. La prdida de la
arquitectura del cartlago, amplias bandas fibrosas, cambios
mixoides, el aumento de la celularidad de los condrocitos,
actividad mittica, atipia significativa y la necrosis son todas las
caractersticas que pueden indicar transformacin maligna secundaria.
Las fracturas dentro de un pednculo puede provocar una respuesta
fibroblstica focal (OMS pag 234-236). La escisin quirrgica debe ser
un tratamiento curativo para los osteocondromas. Mrgenes quirrgicos
amplios estn indicados cuando el tumor ha experimentado una
transformacin maligna en condrosarcoma(BSTP 330-333). Mltiples
recurrencias o una recurrencia
en una lesin bien extirpada debe elevar la sospecha de
malignidad (OMS pag 234-236).
4. CONCLUSINLos pacientes con exostosis mltiple hereditaria
tienen riesgo incrementado para el aparecimiento de condrosarcomas
secundarios. Para realizar un diagnstico certero de la malignizacin
de un osteocondroma, que son las neoplasias benignas ms
frecuentemente encontradas en estos pacientes, es necesario contar
con datos clnicos, radiolgicos e histopatolgicos, ya que la mayora
de los condrosarcomas originados en precursores benignos son de
bajo grado se hace indispensable la integracin de los elementos
antes mencionados para establecer el diagnstico de malignidad.
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