1 Febbraio 2013 Casa di Cura San Pio X - Milano
Dec 13, 2014
1 Febbraio 2013
Casa di Cura San Pio X - Milano
MALATTIE INFIAMMATORIE E
GRAVIDANZA
Dr. Antonio CaninoU.O. Ostetricia e Ginecologia.A.O. Niguarda Cà Granda – [email protected]
Malattie infiammatorie
croniche intestinali (MICI)
Rettocolite Ulcerosa (CU)Colpisce la mucosa, partendo dal retto fino ad interessare tutto il colon, caratterizzata da lesioni essudativo-emorragiche superficiali
Malattie infiammatorie
croniche intestinali
Morbo di Crohn (MC)Interessa l’apparato digerente in maniera segmentale, dalla bocca all’ano, danneggia la parete del viscere a tutto spessore con lesioni granulomatoso - ascessuali
Malattie infiammatorie
croniche intestinali
• INCIDENZA / PREVALENZA in Italia
4/6 casi anno per 100.000 abitanti
60 casi ogni 100.000 abitanti
• EZIOLOGIA
sconosciuta (Morbillo, Mycobacterium avium , flora intestino)
• PATOGENESI
di tipo autoimmune stimolata da flora intestinale,
squilibrio tra citochine pro e antinfiammatorie
Malattie infiammatorie
croniche intestinali
• ESORDIO
Prevalente tra seconda e terza decade
• DINAMICA
Alternanza di fasi attive e di remissione
• GENETICA
predisposizione e familiarità presente
Malattie infiammatorie
croniche intestinali
FATTORI PREDISPONENTI
• Fumo di sigaretta attivo e passivo
• Sovrappeso, obesità
• Alimentazione ricca di grassi animali
• Scarso consumo di frutta e verdura
• Profilo psicologico
•
Malattie infiammatorie
croniche intestinali
FATTORI PREDISPONENTI
• Utilizzo eccessivo di antibiotici
• Tossinfezioni alimentari
• Infezioni da Salmonella ripetute
• Presenza di appendice
Malattie infiammatorie
croniche intestinali
SINTOMI E SEGNI
• Diarrea mista a sangue e/o muco
• Tenesmo rettale
• Ragadi e ulcere anali
• Fistole viscero-viscerali e viscero-cutanee
Malattie infiammatorie
croniche intestinali
SINTOMI E SEGNI
• Nausea, vomito, dolori addominali
• Calo ponderale, febbre, anemia
• Anoressia, astenia
• Ritardo di crescita (infanzia)
• Esame endoscopico e istologia positivi
Malattie infiammatorie
croniche intestinali
• COMPLICANZE INTESTINALI CU
• Emorragia
• Perforazione
• Dilatazione
• Megacolon Tossico
• K colon
• Intervento chirurgico risulta risolutivo
Malattie infiammatorie
croniche intestinali
• COMPLICANZE INTESTINALI MC
• Fistole
• Ascessi
• Stenosi
• K colon
• Chirurgia non risolutiva, recidive frequenti
Malattie infiammatorie
croniche intestinali
• COMPLICANZE EXTRAINTESTINALI• CUTANEE (Eritema Nodoso, Dermatosi Granulomatosa,
Pioderma Gangrenoso)
• EPATICHE (Colangite Sclerosante, Calcolosi, Cirrosi)
• MUSCOLO-SCHELETRICHE (Artrite, Spondilite Anchilosante, Sacroileite, Artralgie)
• OCULARI (Uveite, Cataratta, Glaucoma. Episclerite)
• MUCOSE (Stomatite Aftosa)
MICI e Donna
• MICI insorgono prevalentemente tra i 10 e i 35 anni
• Non sono suscettibili di prevenzione
• Interessano con frequenza donne in eta’ fertile
MICI e Donna
• Maggior incidenza della malattia nella donna rispetto all’uomo
• Frequenti stati di ansia, depressione, problemi di lavoro
• Si pone il problema del concepimento e della gravidanza
MICI e Donna
Problemi
• Possibilità e desiderio di concepimento
• Conseguenze della malattia verso la gravidanza
• Conseguenze della gravidanza verso la malattia
MICI e Donna
Problemi
• Interazione dei farmaci in gravidanza
• Interazione dei farmaci in allattamento
• Contraccezione
• Trasmissibilità Genetica
• Colite ulcerosa non modifica la fertilità
• Morbo di Crohn in fase attiva diminuisce la fertilità (salpingite, malnutrizione, stress)
• Il 25% delle donne affette concepisce dopo diagnosi di MICi
MICI e Concepimento
MICI e Concepimento nel
maschio
• Nel maschio teratozospermia, oligospermia, ipocinesia da farmaci (Salazopirina, Metotrexato)
• Crohn in fase attiva altera la spermatogenesi
• Le alterazioni spermatiche sono dose-dipendenti e reversibili
• Metotrexato teratogenico, deve essere cessata assunzione 4 mesi prima del concepimento
• Gli interventi chirurgici sul colon possono portare a disfunzione erettile (5% dei casi)
MICI e Contraccezione
• La pillola non influisce sull’insorgenza della malattia.
• In fase acuta possibile alterato assorbimento del farmaco
• Possibile interazione con farmaci
•
MICI e Genetica
• Prevalenza ( CU 0.03 - 0.2% MC 0.08%)
• Trasmissione multigenica, più frequente nel MC
• Bambino con genitore malato ha il 6.3% di incidenza, con entrambi genitori il 34%
• Circa il 30% dei malati affetti da MICI,
ha una storia familiare di malattia
MICI e gravidanza
• Concepimento e Gravidanza devono essere preventivati possibilmente in fase di malattia non attiva
• Se avviene una riacutizzazione effettuare terapia farmacologica anche in gravidanza
• CU in fase attiva non incide su decorso della gravidanza
MICI e gravidanza
• Donne portatrici di CU recidivano in gravidanza, in prevalenza nel I Trimestre
• MC in fase attiva complica la gravidanza (aborto, iposviluppo, parto pretermine, corio-amnionite)
• Non segnalato aumento di malformazioni o patologie cromosomiche
• Meno interventi chirurgici dopo gravidanza
Gravidanza e MICI
• La gravidanza non influisce sulla malattia
• Rare le riattivazioni in gravidanza
• Eccezionale l’esordio in gravidanza
• In alcune pazienti diminuzioni delle recidive dopo gravidanza
MICI e modalità di parto
• L’espletamento del parto può avvenire per via naturale
• Nel MC bisogna valutare la situazione dei tessuti in regione perianali
• Presenza di fase attiva, fistole perirettali o rettovaginali e pregressi interventi possono consigliare un TC
MICI e allattamento al seno
• Le MICI non ostacolano un eventuale allattamento al seno
• Bisogna incoraggiare l’allattamento al seno
• Se assunzione farmaci è necessario valutare il rischio/beneficio
• Collaborazione ostetrico-neonatologo
Diagnostica in gravidanza
• COLONSCOPIA PIU’ BIOPSIA
• RX SENZA MDC (MEGACOLON)
• RISONANZA MAGNETICA
• ULTRASUONI
Terapia Farmacologica e
gravidanza
• CLASSIFICAZIONE FARMACI E GRAVIDANZA IN CATEGORIE DI RISCHIO (FDA)
• Classe A Assolutamente sicuri
• Classe B Sicuri
• Classe C Sufficientemente sicuri
• Classe D Benefici che superano i rischi provati
• Classe X Da non utilizzare per rischio fetale dimostrato
Terapia Farmacologica e
gravidanza
FARMACI SICURI
• Sulfasalazina (classe B)
• Mesalazina (classe B, non sopra i 3 gr/die)
• Salazopirina (classe B)
• Corticosteroidi (classe B – labiopalatoschisi)
Terapia Farmacologica e
gravidanza
FARMACI PROBABILMENTE SICURI (II e III Trimestre)
• Azatioprina(classe D – parto prematuro)
• Ciprofloxacina (classe C)
• Metronidazolo (classe C)
• Ciclosporina (classe C – parto prematuro)
• Loperamide (classe C)
Terapia Farmacologica e
gravidanza
FARMACI NON SICURI
• Metotrexato (Classe X – aborti, anomalie congenite)
• Talidomide (Classe X – aborti, malformazioni)
Terapia Farmacologica e
gravidanza
• TERAPIA BIOLOGICA• Si basa su somministrazione di anticorpi monoclonali che
bloccano il TNF-alfa, citochina proinfiammatoria, facilitante la produzione dell’acido arachidonico attraverso ciclo-ossigenasi
• Gli anticorpi sono della classe delle IgG
• Utilizzati da anni nella terapia dell’ artrite reumatoide, psoriasi, spondilite anchilosante, artrite psoriasica
Terapia Farmacologica e
gravidanza
• TERAPIA BIOLOGICA• Terapia recente con complicanze epatiche e sistemiche
(riattivazione TBC)
• Non sperimentazioni sufficienti in gravidanza
• Sospetta alterazione del sistema immunitario fetale
• Le IgG passano attraverso la placenta nel III Trimestre
• Da prescrivere solo se strettamente necessaria
Terapia biologica
Farmaci principali
• INFLIXIMAB (Remicade) endovenoso (B)
• ADALIMUMAB (Humira) sottocutaneo (B)
• CERTOLIZUMAB PEGOL (Cimzia) (B) sottocutaneo
Terapia Farmacologica e
allattamento
• FARMACI SICURI
Cortisone
Mesalazina
Sulfasalazina
Azatioprina (controversa)
Terapia Farmacologica e
allattamento
• FARMACI SCONSIGLIATI
Ciprofloxacina
Metronidazolo
Ciclosporina
Metotrexato
Terapia Farmacologica in
gravidanza - riflessioni
• Trattamento farmacologico è sicuro
• Individuati i farmaci da non utilizzare
• Trattamento in fase attiva presenta vantaggi superiori rispetto effetti collaterali dei farmaci utilizzabili
• Preferibile pianificazione della gravidanza in fase quiescente
Terapia Farmacologica in
gravidanza - riflessioni
• Gravidanza non influenza decorso delle MICI
• Maggiori complicanze gravidiche in fase attiva
• Fase attiva necessita terapia «aggressiva» anche durante gravidanza
• Gravidanza in MICI non scoraggiata ma monitorizzata multidisciplinarmente (Ginecologo, Mmg, Psicologo, Gastroenterologo)
Terapia Chirurgica e
gravidanza
• TERAPIA CHIRURGICA (colectomia, ileostomia)• In caso di Colite Fulminante non responsiva, Megacolon Tossico,
Perforazione, Emorragia irrefrenabile, Occlusione
• Se la malattia necessita di intervento chirurgico il rischio di mortalità fetale aumenta (20-40% di morti fetali)
• Nelle donne stomizzate in precedenza la gravidanza non presenta rischio aumentato
• Donne già operate presentano fertilità ridotta
CONCLUSIONI
• Il controllo dell’attività di malattia prima del concepimento e durante la gravidanza è il momento chiave per la salute materno-fetale
• Malattia attiva al momento del concepimento o insorta per la prima volta in gravidanza è associata a prognosi peggiore
• MICI non è collegata a gestosi o complicanze particolari
• Il parto spontaneo non è controindicato
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE !!!