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SEGURO DE SADE CONDIES GERAIS E ESPECIAIS
V1Agosto2013 1
RAMO DOENA SEGURO DE SADE CONDIES GERAIS CONSIDERANDO QUE: Entre
a UNLIMITEDCARE, Servios de Sade e Assistncia S.A., e a Seguradora
VICTORIA SEGUROS, SA, com sede na Avenida da Liberdade nmeros
198/200, 1250-147 Lisboa, matriculada na Conservatria do Registo
Comercial de Lisboa, com o nmero de identificao fiscal 506 333 027,
de ora em diante designada por Seguradora, foi previamente
estabelecido um contrato escrito atravs do qual a Seguradora
confere UNLIMITEDCARE, Servios de Sade e Assistncia S.A. o poder de
celebrar, junto do Tomador do Seguro, o presente Contrato de
Seguro, bem como o poder de realizar todos os actos inerentes sua
distribuio e administrao. livremente e de boa-f celebrado entre a
UNLIMITEDCARE, Servios de Sade e Assistncia S.A., com o nmero de
pessoa colectiva 510367615, inscrita no ISP com o n 413382027, com
sede na Avenida da Repblica, n. 50 1., 1050-196 Lisboa, adiante
designada por Agente, e o Tomador do Seguro, melhor identificado
nas Condies Particulares, o presente Contrato de Seguro, cujos
riscos so garantidos pela Seguradora, que se rege pelas presentes
Condies Gerais, Especiais e Particulares da Aplice, de harmonia com
o disposto nos termos, condies e declaraes constantes da Proposta
do Seguro subscrita pelo Tomador do Seguro, que lhe serviu de base
e da qual faz parte integrante.
CLUSULA 1 Definies (por ordem alfabtica)
1.1. Para efeitos do presente contrato considera-se: a. Acta
Adicional: Documento que titula uma alterao produzida
numa Aplice; b. Acto Mdico: Acto realizado por Mdico legalmente
habilitado
pela respectiva Ordem, que integra a promoo da sade, a preveno e
o tratamento da Doena, bem como a reabilitao das pessoas que se
sujeitam sua interveno, podendo determinar procedimentos
complementares realizados por outros profissionais de sade;
c. Acto Terrorista: Um acto, incluindo mas no limitado ao uso da
fora ou violncia e/ou ameaa correspondente, de qualquer pessoa ou
grupos de pessoas, que actuando sozinho ou em nome de organizaes ou
governos cometidos com finalidade poltica, religiosa, ideolgica ou
tnica, que incluem a inteno de influenciar um governo e/ou pr o
pblico, ou parte deste, com medo;
d. Acidente: O acontecimento fortuito, sbito e anormal, devido a
causa exterior e estranha vontade da Pessoa Segura e que nesta
origine leses corporais que possam ser clnica e objectivamente
constatadas, e que requeiram tratamento de urgncia em hospital,
quer em regime de internamento, quer em regime ambulatrio;
e. Aderente: Pessoa singular relativamente qual foi preenchido o
boletim de adeso e o questionrio individual de sade;
f. Agregado Familiar: Conjunto de pessoas constitudo pela Pessoa
Segura, o seu cnjuge ou pessoa que com ele viva em unio de facto, e
os seus descendentes menores e solteiros (ou, no sendo menores, at
ao limite de idade de 24 anos, incluindo adoptados e tutelados),
que coabitem com a Pessoa Segura em dependncia domstica e
econmica;
g. Aplice: Documento que titula o Contrato de Seguro celebrado
entre o Tomador do Seguro, o Agente e as Seguradoras, as quais o
Agente representa no mbito dos respectivos poderes atribudos, onde
constam as Condies Gerais, Especiais, se as houver, Particulares e
eventuais Actas Adicionais acordadas;
h. Capitais ou Limites Seguros: Valores mximos comparticipados
pela Seguradora, relativos a despesas mdicas efectuadas pelas
Pessoas Seguras na rede de Prestadores ou fora dela. Estes mximos
so os fixados nas Condies Especiais e/ou Particulares do Contrato
de Seguro;
i. Carto Sade Prime: Carto, pessoal e intransmissvel, que
identifica a Pessoa Segura perante a Seguradora e a Rede de
Prestadores, de modo a permitir-lhe o acesso ao sistema de cuidados
de sade;
j. CNVRAM: Sistema de classificao de actos mdicos, designada por
Cdigo de Nomenclatura e Valores Relativos de Actos
Mdicos, caracterizado pela associao de valores relativos (C e K)
a cada acto o que permite a sua valorizao em nmero de K (factor
indicativo da complexidade de cada acto mdico) , e/ ou C
(quantificao do custo tcnico dos actos mdicos);
k. Condies Especiais disposies contratuais que se destinam a
esclarecer, completar ou especificar disposies das Condies Gerais e
das Condies Particulares;
l. Condies Gerais disposies contratuais que definem o
enquadramento, os princpios gerais e as obrigaes genricas e comuns
relativos ao contrato de seguro, aplicando-se a todos os contratos
relativos a um mesmo ramo, modalidade ou operao de seguros;
m. Condies Particulares disposies e declaraes que identificam
cada contrato de seguro e individualizam as condies para cada
pessoa segura;
n. Convalescena perodo de tempo que medeia entre uma doena e o
restabelecimento da sade, durante o qual a Pessoa Segura se
encontra impossibilitada de desempenhar o seu trabalho ou
actividade habitual;
o. Despesas mdicas: Gastos realizados pela Pessoa Segura para
aquisio de bens ou de servios clinicamente necessrios para o
tratamento de doena ou leso garantidos pela Aplice;
p. Doena: Toda a alterao involuntria do estado de sade, no
causada por acidente, que se revele por sinais ou sintomas
manifestos e susceptvel de constatao mdica objectiva;
q. Doena Manifestada: Doena que se tenha revelado com suficiente
grau de evidncia e/ou seja objecto de um diagnstico inequvoco;
r. Doena Pr-Existente: qualquer doena ou leso, que a Pessoa
Segura no poderia ignorar ou omitir no momento da data de subscrio
do contrato de seguro, em virtude de ter sido objecto de investigao
clnica, acto mdico e/ou tratamento prvio ou em virtude dos sinais
ou sintomas j se terem manifestado, j serem conhecidos ou j serem
evidentes data da subscrio. Considera-se como tal, designadamente,
mas sem limitar, qualquer doena ou leso que possa ter correlao com
qualquer patologia ou sintoma detectado ou tratado em data anterior
subscrio, com qualquer acto mdico efectuado em data anterior
subscrio ou decorrente de qualquer acidente ocorrido em data
anterior data da subscrio do presente contrato de seguro;
s. Doena Sbita: Toda e qualquer Doena, inesperada e aguda, que
requeira tratamento de urgncia em hospital, quer em regime de
internamento, quer em regime ambulatrio;
t. Co-pagamento: Valor estipulado em concreto para cada despesa
de sade, que fica sempre a cargo da Pessoa Segura, nos termos
estipulados nas Condies Particulares. Podem ser estipulados
Co-pagamentos para determinados Actos Mdicos, em concreto, em que
seja limitado o valor de financiamento, independentemente do
capital garantido e disponvel;
u. Cuidados de Urgncia: O primeiro tratamento prestado num
Servio de Urgncia de um Hospital ou Clnica, imediatamente aps
ter-se manifestado a condio clnica que determinou a urgncia;
v. Comparticipao: A parte das despesas mdicas efectuadas pelas
Pessoas Seguras que fica a cargo da Seguradora;
w. Estorno: devoluo ao Tomador de Seguro de uma parte do Prmio j
pago e sempre que seja devido;
x. Franquia: Parte do risco, expressa em valor, dias ou
percentagem que, em caso de Sinistro fica a cargo da Pessoa
Segura e cujo montante se encontra estipulado nas Condies Especiais
e/ou Particulares do Contrato de Seguro;
y. Gravidez Pr-existente: Gravidez com incio anterior Data de
Incio do Contrato;
z. Grupo Segurvel: Conjunto de pessoas ligadas entre si e ao
Tomador do Seguro por um vnculo ou interesse comum que no o da
prpria efectivao do seguro;
aa. Internamento: Permanncia medicamente justificada da Pessoa
Segura num Hospital ou Clnica por um perodo superior a 24
horas;
bb. Interveno Cirrgica: Todo o acto mdico classificado como
cirurgia no CNVRAM;
cc. Interveno Cirrgica sem Hospitalizao: Todo o acto mdico
classificado como cirurgia no CNVRAM, praticado sem o recurso
Hospitalizao da Pessoa Segura e ao qual se atribuem, naquele cdigo,
um nmero de K superior a 50;
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V1Agosto2013 2
dd. Mdico: o licenciado por Faculdade de Medicina ou de Medicina
Dentria, legalmente autorizado a exercer a profisso no pas, onde o
acto mdico tiver lugar, e cuja especialidade e inscrio sejam
reconhecidas pela Ordem dos Mdicos ou pela Associao Portuguesa de
Medicina Dentria, e que no seja cnjuge de direito ou facto, pai,
filho ou irmo da Pessoa Segura;
ee. Ortteses: Todo o instrumento clinicamente concebido e/ou
recomendado que tem por finalidade ajudar o membro ou rgo a
cumprir, no todo ou em parte, a sua funo;
ff. Pessoa Segura: A pessoa singular identificada nas Condies
Particulares, cuja sade ou integridade fsica se segura, e que
beneficiria das garantias da Aplice;
gg. Perodo de Carncia: Espao de tempo que medeia entre a Data de
Incio do Seguro e a data em que as respectivas coberturas podem ser
accionadas, no existindo por isso direito a Prestao
Indemnizatria;
hh. Pr-Autorizao: Acto atravs do qual os servios clnicos da
Seguradora permitem o acesso s coberturas de hospitalizao, de
alguns actos teraputicos, de alguns meios complementares de
diagnstico e, ainda, de servios de assistncia Pessoa Segura, sem o
qual os mesmos no podem ser financiados ou reembolsados;
ii. Prmio: A contrapartida da cobertura devida, nas datas
previstas na Aplice, pelo Tomador do Seguro e que inclui tudo o que
seja contratualmente acordado, designadamente os encargos
relacionados com a sua emisso;
jj. Prestaes Convencionadas: Comparticipaes nas despesas mdicas
efectuadas pela Pessoa Segura na Rede de Prestadores. Estas
comparticipaes traduzem-se em pagamentos efectuados directamente
aos Prestadores e fazem-se nos termos do estipulado nestas Condies
Gerais e/ou nas Condies Especiais e Particulares do contrato do
Seguro;
kk. Prestaes Indemnizatrias: Comparticipaes nas despesas mdicas
efectuadas pela Pessoa Segura fora da Rede de Prestadores. Estas
comparticipaes traduzem-se em reembolsos efectuados ao Aderente,
depois do mesmo ter efectuado pagamentos directamente aos
Prestadores e fazem-se nos termos do estipulado nestas Condies
Gerais e/ou nas Condies Especiais e Particulares do contrato do
Seguro;
ll. Proposta Documento preenchido e assinado pelo Tomador do
Seguro do qual devem constar toda e qualquer informao que possa ser
considerada essencial para a apreciao do risco proposto. com base
na informao clnica constante deste documento, assim como, do
Questionrio Individual de Sade assinado por cada Pessoa Segura que
a Seguradora funda a sua deciso. Portanto, qualquer omisso,
irregularidade ou falsidade susceptvel de consubstanciar um acto de
m f na formao do contrato;
mm. Prtese aparelho utilizado para substituir total ou
parcialmente a funo de um rgo ou membro;
nn. Questionrio Individual de Sade Documento anexo Proposta, o
qual se destina a recolher as declaraes dos proponentes sobre o seu
estado de sade e os seus antecedentes clnicos, bem como toda e
qualquer informao que possa ser relevante do ponto de vista clnico
e da apreciao do risco por parte da Seguradora. Quando a proposta
respeite a um grupo ou um agregado familiar, a aceitao ou recusa da
cobertura proposta ser decidida individualmente;
oo. Rede de Prestadores: Conjunto de entidades prestadoras de
servios convencionados no mbito do sistema integrado de cuidados de
sade, abrangendo pessoas singulares profissionais de sade e pessoas
colectivas gestoras de unidades de sade;
pp. Servios Clinicamente Necessrios: Servios que forem
consistentes com o quadro clnico do doente, de acordo com os
protocolos e os padres reconhecidos pela comunidade mdica,
justificando, assim, a prtica de actos mdicos no mbito do seguro,
desde que sejam:
a) Necessrios para o tratamento de doena ou de leso resultante
de acidente da Pessoa Segura;
b) Adequados situao diagnosticada; c) Prestados da forma mais
eficiente em termos de custo e
mais adequada ao tipo de servio a prestar; d) De reconhecida
validade clnica; e) Prescritos e realizados por mdico ou outros
profissionais
de sade; f) Cujo local de prestao (domiclio da Pessoa
Segura,
consultrio mdico, clinica de cuidados ambulatrios, hospital) o
mais adequado situao diagnosticada.
qq. Seguradora: VICTORIA SEGUROS, SA, a qual subscreve, com o
Tomador, o presente Contrato de Seguro;
rr. Seguro Individual: Seguro efectuado relativamente a pessoas
singulares que, podendo incluir no mbito de cobertura, um agregado
familiar, no consubstancia um Seguro de Grupo;
ss. Seguro de Grupo: Seguro de um conjunto de pessoas ligadas
entre si e ao Tomador do seguro por um vnculo ou interesse
comum.
tt. Seguro de Grupo em Regime Contributivo: Seguro de Grupo em
que as Pessoas Seguras contribuem no todo ou em parte para o
pagamento do Prmio;
uu. Seguro de Grupo em Regime no Contributivo: Seguro de Grupo
em que o Tomador do Seguro contribui na totalidade para o pagamento
do Prmio;
vv. Sinistro (ou Ocorrncia): Evento ou srie de eventos
susceptvel de fazer funcionar as garantias da Aplice;
ww. Tomador do Seguro: A pessoa singular ou colectiva que
celebra o Contrato de Seguro com a Seguradora e qual correspondem
as obrigaes que dele derivam, designadamente o pagamento do
Prmio;
xx. Unidade de Sade: Estabelecimento, integrado ou no no Servio
Nacional de Sade, que tenha por objecto a prestao de quaisquer
servios mdicos ou de outros cuidados de sade e que se encontre
licenciado nos termos legais aplicveis, abrangendo entidades com
internamento ou sala de recobro, entidades generalistas para
servios de hospitalizao e ambulatrio e, ainda, entidades
especializadas para servios de ambulatrio e meios complementares de
diagnstico e teraputica, independentemente da designao jurdica
adoptada, incluindo Hospitais, Clnicas e Centros de meios
complementares de diagnstico e teraputica;
yy. Urgncia Mdica: Condio clnica grave manifestada subitamente
ou episdio agudo de doena, sobre a qual qualquer pessoa, mesmo que
leiga em assuntos mdicos, reconhea a necessidade de recurso
imediato a cuidados mdicos profissionais sob pena de poderem
produzir-se os seguintes efeitos:
a) Srio agravamento do estado de sade; b) Comprometimento das
funes corporais; c) Disfuno orgnica grave; d) Danos da sade do
feto, em casos de gravidez. e) Feridas abertas em caso de
acidente
zz. Valor do (K): Valor definido nas Condies Particulares da
Aplice e que permite a fixao de honorrios e outras formas de
remunerao do servio prestado estabelecendo um valor absoluto de
cada acto mdico devidamente codificado no Cdigo de Nomenclatura e
Valor Relativo de Actos Mdicos.
CLUSULA 2 Objecto do Contrato e mbito das Coberturas
2.1 O presente Contrato garante Pessoa Segura, de acordo
com o disposto nas presentes Condies Gerais, um conjunto de
coberturas, no domnio dos cuidados de sade, que integra Prestaes
Indemnizatrias, Prestaes Convencionadas e servios de assistncia,
isolada ou conjuntamente, nos termos definidos na Aplice, conforme
o disposto nas Condies Gerais e nas Condies Especiais e
Particulares Aplicveis.
2.2 O presente Contrato no garante quaisquer despesas
mdicas ou medicamentosas reclamadas pelo Servio Nacional de Sade
ou por outro qualquer sub-sistema de sade de que a Pessoa Segura
seja beneficiria, podendo, no entanto, e desde que tal seja
contratado, assegurar o reembolso das respectivas taxas
moderadoras
2.3 As condies Particulares contero os termos das
coberturas garantidas pelo Seguro, bem como a indicao das
excluses especficas, se as houver, e a meno, a ttulo meramente
informativo, de algumas das excluses aplicveis e, ainda, os perodos
de carncia, no dispensando, no entanto, a leitura das Condies
Gerais e Especiais aplicveis.
CLUSULA 3 Excluses
3.1. Excluses Gerais: Consideram-se excludas do mbito de
cobertura da presente Aplice as despesas resultantes de:
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V1Agosto2013 3
a) Doena, leso ou gravidez manifestada ou pr-existente data
da
subscrio do seguro; b) Doena ou leso decorrente de acidente
ocorrido antes da data de
incluso no seguro. c) Situaes de anomalia fsica ou funcional,
congnitas ou no,
manifestadas ou ocorridas antes da data de incluso da pessoa no
seguro, salvo quando haja expressa conveno em contrrio ou se trate
de recm-nascidos includos na Aplice desde o seu nascimento;
d) Tratamentos e cirurgia do foro esttico, plstico ou
reconstrutivo, excepto se consequncia de acidente coberto pela
aplice, ocorrido na vigncia desta e quando forem considerados
clinicamente necessrios no decorrer dos primeiros doze meses
seguintes data de ocorrncia do acidente.
e) Qualquer tratamento e/ou interveno cirrgica realizada com a
inteno de melhorar a aparncia pessoal e/ou remover tecido corporal
so.
f) Qualquer tratamento e/ou interveno de correco da obesidade,
tratamentos de emagrecimento e afins e suas consequncias.
g) Consultas, exames ou tratamentos de regulao de peso e
rejuvenescimento.
h) Consultas e exames com nutricionistas. i) Consultas,
elementos auxiliares de diagnstico, receiturio e
tratamentos efectuados no mbito da fertilidade, insuficincia
sexual ou qualquer mtodo de fecundao artificial e suas
consequncias, designadamente os partos mltiplos decorrentes desses
tratamentos.
j) Consultas, exames ou tratamentos de disfuno sexual k)
Alcoolismo e tratamentos relativos toxicodependncia, bem
como todas as doenas ou leses adquiridas pela Pessoa Segura por
ter agido sob influncia de lcool, estupefacientes, outras drogas ou
produtos txicos, quando no prescritos por receita mdica.
l) Hemodilise. m) Transplantes de rgos e suas implicaes, salvo
conveno
expressa em contrrio nos termos de cobertura adicional quando
especialmente contratada.
n) Quaisquer patologias resultantes, directa ou indirectamente,
da aco do vrus da imuno-deficincia humana (HIV).
o) Tratamento de varicosidades tambm vulgarmente conhecidas por
derrames, nomeadamente atravs de injeces esclerosantes e laser ,
assim como o tratamento de varizes por mtodos no convencionais,
endovasculares (laser, radiofrequncia e escleroterapia qumica)
p) Despesas com medicamentos, tratamentos ou intervenes
cirrgicas com finalidades contraceptivas.
q) Qualquer mtodo de controlo de natalidade e planeamento
familiar e a interrupo voluntria da gravidez, assim como todos os
Actos Mdicos com ela relacionados.
r) Actos Mdicos praticados em consequncia de doena ou acidente
que tenham sido intencionalmente provocados pela Pessoa Segura,
incluindo a tentativa de suicdio ou o agravamento do seu estado de
sade, bem como a participao em apostas ou desafios, interveno em
duelos e rixas ou da prtica de actos dolosos ou gravemente culposos
ou ilcitos.
s) Doenas epidmicas oficialmente declaradas ou doenas
infecto-contagiosas, quando em situao de epidemia ou pandemia
declarada pelas autoridades de sade nacionais ou OMS
t) Doenas crnicas do foro psquico, ficando todas as outras
doenas do mesmo foro sujeitas ao limite mximo de 6 consultas de
psiquiatria por anuidade, sejam individuais ou em grupo.
u) Perturbaes do foro da sade mental, (estados de depresso
psquica, neuroses ou psicoses, esquizofrenias e das psicoses
afectivas, quaisquer que sejam as suas manifestaes clnicas) salvo
expressa conveno em contrrio relativa a consultas de psiquiatria
nos termos estabelecidos nestas Condies Gerais. Excluem-se
igualmente quaisquer prestaes decorrentes de assistncia de
psicologia, consultas ou tratamentos de psicanlise, hipnose e
terapia do sono;
v) Perturbaes resultantes de intoxicao alcolica, uso de
estupefacientes ou narcticos no prescritos por mdico, utilizao
abusiva de medicamentos.
w) Tratamentos e medicamentos experimentais ou de investigao
e/ou integrados em ensaios clnicos.
x) Tratamentos em termas, Spa, sanatrios, casas de repouso,
lares para a terceira idade e outros estabelecimentos
similares.
y) Consultas e tratamentos de hidroterapia, fototerapia,
homeopatia, osteopatia e quiroprctica ou medicina natural, entre
outras, bem como quaisquer actos mdicos ou teraputicos que no sejam
reconhecidos pela Ordem dos Mdicos Portuguesa.
z) Acidentes ocorridos e doenas contradas em virtude de:
a) Prtica profissional de desportos e participao, como amador,
em provas desportivas integradas em campeonatos e respectivos
treinos;
b) Participao em competies desportivas e respectivos treinos com
veculos, providos ou no de motor;
c) Prtica de qualquer tipo de desporto; d) Os acidentes
inerentes utilizao de veculos
motorizados, de duas ou quatro rodas, quando as despesas deles
resultantes devam ser indemnizadas ao abrigo do seguro
automvel;
e) Cataclismos da natureza, actos de guerra, declarada ou no,
aces de terrorismo, sabotagem, perturbaes da ordem pblica e
utilizao de armas qumicas e/ou bacteriolgicas;
f) Consequncia da exposio a radiaes, emanaes nucleares ou
ionizantes, inclusiv queimaduras por exposio solar ou por utilizao
de solrios, cmaras solares ou semelhantes e suas consequncias;
g) Ingesto de bebidas alcolicas ou do consumo de
estupefacientes;
aa) Despesas realizadas com mdicos que sejam cnjuges, pais,
filhos ou irmos da Pessoa Segura.
bb) Servio de enfermagem particular. cc) Novas tecnologias,
tecnologias no convencionais (vdeo-
endoscpicas, robticas ,endovasculares e de radiologia de
interveno), excepto em estado ou caso de comprovada necessidade ou
risco de vida.
dd) Assistncia e tratamento hospitalar por razes de carcter
social.
ee) Acidentes e doenas cobertas por seguros obrigatrios,
nomeadamente acidentes de trabalho e doenas profissionais, ao
abrigo da lei de acidentes de trabalho.
ff) Despesas com cintas, ligaduras, perucas (mesmo quando o seu
uso for considerado necessrio durante um tratamento de
quimioterapia), sapatos ortopdicos, salvo no que diz respeito
correco, meias ou collants de descanso, cintas ortopdicas, fraldas,
fundas inguinais para hrnias, colches ortopdicos, aparelhos de ar
condicionado, purificadores de ar e outros equipamentos ou artigos
similares aos referidos.
gg) As despesas de transporte do Segurado relacionadas com
reabilitao, fisioterapia e dilise.
hh) Despesas de natureza particular (telefone, aluguer de TV,
etc.) e aquelas no directamente relacionadas com os actos mdicos
abrangidos pelo Contrato, assim como despesas com acompanhantes,
excepto em caso de hospitalizao de crianas de idade inferior a 12
anos.
ii) Despesas resultantes de ginstica, hidroginstica e outros
desportos em piscina ou massagem, ainda que prescritos por
mdico.
jj) Consultas, exames ou tratamentos da roncopatia e da sndrome
de apneia obstrutiva do sono.
kk) Despesas resultantes de tratamentos cirrgicos refractivos
miopia, estigmatismo, hipermetropia e presbiopia (todas e quaisquer
tcnicas cirrgicas ou a laser).
ll) Despesas efectuadas com mudana de sexo ou relativas a
qualquer tratamento por desordens de gnero.
mm) Despesas que sejam abrangidas por protocolos, sistemas ou
subsistemas de sade ou outras formas de comparticipao a que a
Pessoa Segura tenha direito ou de que beneficie, excepto na parte
remanescente e no comparticipada pelos mesmos.
nn) Despesas com transportes de qualquer tipo, de e para os
locais onde so prestados os cuidados mdicos.
oo) Tratamentos com a utilizao de Factores de Crescimento em
leses osteo-articulares
pp) Tratamento de fibromiomas ou miomas uterinos e hiperplasia
benigna da prstata por embolizao, e de varizes vaginais e
varicocelo por escleroterapia.
qq) Tratamentos efectuados com recurso a Cmara Hiperbrica. rr)
Outros Servios que no sejam clinicamente necessrios.
3.2 Excluses Relativas
Salvo conveno expressa em contrrio nas Condies
Particulares/Certificado Individual ou ao abrigo de Condio
Especial, no esto, igualmente, abrangidas no mbito do presente
contrato de seguro as despesas decorrentes de:
a) Cirurgia do foro estomatolgico, excepto se em consequncia
de acidente abrangido por este contrato e ocorrido durante a sua
vigncia.
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V1Agosto2013 4
b) Medicamentos. c) Prteses e ortteses no cirrgicas. d) Parto.
e) Co-pagamentos ou franquias resultantes de actos ou
procedimentos mdicos garantidos por outra aplice em vigor para a
mesma Pessoa Segura, apresentados Seguradora no regime de prestaes
indemnizatrias, at ao limite do co-pagamento para o mesmo acto ou
procedimento mdico garantido por essa mesma Aplice.
CLUSULA 4 Obrigaes da Seguradora
4.1. Constituem obrigaes da Seguradora, para alm daquelas que
resultem da lei ou do presente Contrato de seguros: a) Informar o
Tomador de Seguro, durante a vigncia do presente
Contrato, de todas as alteraes dos termos contratuais e da
execuo das obrigaes por parte da Seguradora que possam modificar a
sua vontade de manter em vigor.
b) Efectuar os pagamentos devidos nos termos do presente
contrato.
CLUSULA 5 Obrigaes do Tomador de Seguro e das Pessoas
Seguras
5.1 Constituem obrigaes do Tomador de Seguro e das Pessoas
Seguras no mbito do presente contrato, sem prejuzo das que
decorrem da Lei e do presente Contrato:
a) Declarar Seguradora, antes da data de produo de efeitos do
presente Contrato ou da sua adeso, todos os factos ou circunstncias
de que tenha conhecimento, ou deva ter, susceptveis de serem tidos
em considerao na apreciao e determinao do risco, designadamente,
mas sem limitar, as seguintes:
I. Todas as informaes solicitadas na Proposta de Seguro e nos
Boletins de Adeso que servem de base subscrio do presente Contrato
e respectivas Adeses;
II. A celebrao de outros seguros de sade pelas Pessoas
Seguras;
III. A perda das condies de elegibilidade, de acordo com o
disposto na Clusula 7.
b) Autorizar a Seguradora a transmitir ao Gestor dos Servios de
Sade a informao necessria prossecuo dos seus servios.
5.2 Assegurar Seguradora a prestao de toda informao clnica que
lhe seja solicitada, bem como facultar toda a documentao que possua
e seja adequada averiguao de uma situao pr-existente. A recusa
infundada da prestao dos esclarecimentos solicitados ou da entrega
da documentao solicitada confere Seguradora o direito de recusar o
pagamento de qualquer Despesa Mdica at ao esclarecimento cabal da
situao.
5.3 Pagar pontualmente os prmios e outras prestaes pecunirias
resultantes do presente Contrato.
CLUSULA 6 Formao do Contrato
6.1 As declaraes do Tomador de Seguro e da Pessoa Segura
efectuadas na Proposta de Adeso e no Questionrio Clnico, o qual
faz parte integrante da mesma, assim como toda a informao recolhida
durante o processo de adeso ao seguro, servem de base ao presente
Contrato, sendo incontestveis aps a sua entrada em vigor.
6.2 A validade das coberturas garantidas pressupe e depende da
veracidade e exactido das declaraes prestadas pelo Tomador do
Seguro, da Pessoa Segura, ou seu representante, relativamente a
factos ou circunstncias com relevncia clnica dos mesmos conhecidas
e que razoavelmente devam ter por significativas para a apreciao do
risco pelo Segurador e que possam influir sobre a existncia ou
condies do contrato.
6.3 As omisses e as declaraes inexactas ou incompletas feitas
pelo Tomador do Seguro ou pela Pessoa Segura susceptveis de
influenciar a determinao do risco ou as condies em que o contrato
foi celebrado, conferem Seguradora o direito de resolver o
contrato, no havendo, em caso de m-f, direito restituio de
Prmios.
6.4 Entende-se por m-f do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura
a omisso ou a declarao inexacta ou incompleta de qualquer acto
mdico, facto ou circunstncia, susceptvel de relevncia clnica,
conhecido ou que no devesse ignorar, a meno a qualquer acidente com
repercusses na sua sade, a recusa de prestao de qualquer informao
ou a entrega de qualquer documentao pertinente avaliao da situao de
pr-existncia, entre outros.
6.5 O Tomador do seguro e as Pessoas Seguras devem informar a
Seguradora sempre que se verifique uma alterao do seu estado de
sade face ao mencionado no Questionrio Clnico e aceitar a
actualizao peridica do mesmo.
CLUSULA 7 Condies de Elegibilidade
7.1 Para ser admitido como Pessoa Segura, o Candidato dever,
Data do Incio do Contrato de Seguro, cumprir cumulativamente os
seguintes requisitos de elegibilidade:
a) Ter idade igual ou inferior a 64 anos de idade. No caso de
descendentes, para que possam ser includos na Aplice dos pais,
devero ter idade igual ou inferior a 24 anos de idade.
b) Preencher todos os campos da Proposta de Adeso, a qual ser
assinada pelo Tomador de Seguro.
c) Aceitar uma avaliao ao estado de sade da Pessoa a segurar com
base nas respostas a um Questionrio Clnico ou, caso necessrio, em
informaes, exames ou provas mdicas que venham a ser solicitadas
pela Seguradora.
d) Preencher todos os campos do Questionrio Clnico, o qual dever
ser assinado pela prpria pessoa a segurar e faz parte integrante do
respectivo Boletim de Adeso.
e) Declarar ter tomado prvio conhecimento das condies do
Contrato de Seguro, aceitando que em caso de falsas declaraes ou
omisses o Contrato se tornar nulo e sem efeito.
7.2 A aceitao do seguro, relativamente a cada Pessoa Segura,
pressupe uma confirmao prvia pela Seguradora, atravs da emisso de
uma Aplice e das respectivas Condies Particulares.
7.3 Com a aceitao do contrato, e em funo dos elementos
constantes da Proposta de Adeso, pode a Seguradora aplicar
agravamentos, nomeadamente em funo do ndice de massa corporal do
Candidato, bem como de outros factores objectivamente estabelecidos
nas suas regras de subscrio.
7.4 No caso de se estar perante mais do que uma Pessoa Segura
por Contrato estas condies aplicam-se a todos os Aderentes.
7.5 Durante a vigncia do contrato o Tomador do Seguro pode pedir
a incluso de pessoas que faam parte do seu agregado familiar, sendo
necessrio o preenchimento do questionrio clnico. A incluso s
produzir efeito na data de renovao do contrato, salvo em caso de
incluso de recm-nascidos ou cnjuge por matrimnio ou unio de facto.
A estas pessoas seguras sero aplicados os respectivos perodos de
carncia previstos na 8 Clusula destas condies, beneficiando as
mesmas dos limites de Cobertura que estiverem em vigor na anuidade
em que for solicitada a sua incluso.
CLUSULA 8 Perodos de Carncia
8.1 Salvo disposio em contrrio prevista nas condies
particulares, as garantias concedidas pelas Condies Especiais,
estabelecidas nas Condies Particulares, entram em vigor:
a) Aps o decurso do prazo de 90 dias, contados da data de
admisso da Pessoa Segura, para as coberturas de Hospitalizao e
Ambulatrio.
b) Aps o decurso do prazo de 180 dias, contados da data de
admisso da Pessoa Segura, para as Coberturas Complementares de
Estomatologia, Prteses e Ortteses e
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V1Agosto2013 5
Medicamentos, assim como, para alguns exames includos na
cobertura de Ambulatrio, nomeadamente Ressonncias Magnticas ou PET
Scan
c) Aps o decurso do prazo de 365 dias, contados da data de
admisso da Pessoa Segura, para as situaes especificas abaixo
indicadas:
Interveno cirrgica e tratamento s varizes; Interveno cirrgica a
hrnias; Litotrcia renal e vesicular; Hemorroidectomia; Interveno
cirrgica a lcera gastroduodenal; Histerectomia ou qualquer outra
doena do foro ginecolgico por patologia benigna; Mastectomia por
patologia benigna; Tiroidectomia por patologia benigna;
Colecistectomia; Artroscopia, meniscectomia e ligamentoplastia;
Uvulopalatoplastia; Extraco de leses benignas da pele, tais e como
nevos, sinais, quistos e verrugas; Cirurgias a Cataratas e
vitrectomias; Todas as patologias do foro da otorrinolaringologia;
Prostatectomia por patologia benigna e demais cirurgias ao aparelho
urinrio por patologia benigna. Todas as despesas relacionadas com
gravidez, parto, cesariana ou interrupo involuntria da gravidez,
sejam ambulatrias ou com recurso a hospitalizao.
8.2 No haver lugar a Perodo de Carncia em caso de acidente que
requeira tratamento de urgncia em hospital, quer em regime de
internamento, quer em regime de ambulatrio.
8.3 Considera-se tratamento de urgncia, aquele que deva ser
efectuado no prazo mximo de 24 horas aps o sinistro.
8.4 A incluso de recm-nascidos num contrato que tenha como
Pessoa Segura pelo menos um dos Pais durante uma anuidade completa
aceite sem perodos de carncia desde que seja efectuada uma pr-adeso
at ao 6 ms de gravidez e a adeso definitiva seja feita nos
primeiros 30 dias de vida da criana, mediante o preenchimento de
Proposta de Incluso.
8.5 Considera-se como data de admisso da Pessoa Segura as zero
horas do dia imediatamente a seguir quele em que aceite a
respectiva Proposta de Adeso.
CLUSULA 9 Termo das Coberturas
9.1 Salvo conveno em contrrio, as coberturas concedidas por
efeito
da celebrao do presente contrato de seguro cessam, relativamente
a cada Pessoa Segura:
a) Na data da resoluo ou denncia do contrato; b) Na data de
renovao do contrato imediatamente a seguir data
em que a Pessoa Segura atinge o limite de idade estabelecido nas
Condies Especiais ou Particulares do presente Contrato
c) No momento da perda pela Pessoa Segura de algum das condies
de elegibilidade;
d) No termo da anuidade em que a Pessoa Segura perca a qualidade
de aderente ou membro do grupo pelo qual aderiu a este contrato de
seguro;
e) Falta de pagamento do prmio, nos termos legais aplicveis; f)
Em caso de no renovao do contrato ou de no renovao da
adeso. 9.2 A cessao das coberturas concedidas por efeito da
celebrao
do presente contrato relativamente ao Tomador de Seguro,
determina a cessao imediata e automtica das coberturas para o
respectivo agregado familiar.
9.3 A Seguradora garante, em caso de cessao da cobertura, as
despesas efectuadas, at 60 dias aps o termo do contrato, com a
Hospitalizao, desde que o seu incio tenha ocorrido no decurso do
contrato.
CLUSULA 10 Prmios
10.1 O Prmio do Seguro devido na data da celebrao do
presente
contrato e as coberturas concedidas por efeito da sua celebrao
apenas se verificam a partir do respectivo pagamento.
10.2 Os Prmios seguintes so devidos nas datas de renovao da
Aplice, devendo, para o efeito, a Seguradora comunicar ao
Tomador de Seguro, com uma antecedncia mnima de 30 dias sobre a
data de renovao, qual o valor a pagar, a forma e o lugar de
pagamento. Essa comunicao ser efectuada atravs do envio de Avisos
de Pagamento.
10.3 A falta de pagamento do prmio no momento da celebrao do
contrato, implica a anulao automtica e imediata do contrato. A
falta de pagamento do prmio na data de renovao do contrato impede a
sua renovao. Tanto num caso como noutro, a cobertura do risco cessa
na data em que o pagamento era devido.
10.4 O Prmio do Seguro devido por inteiro, sem prejuzo de entre
a Seguradora e o Tomador do Seguro poder ser acordado o pagamento
fraccionado.
10.5 O Prmio ou fraco inicial devido na data de admisso da(s)
Pessoa(s) Segura(s), podendo, no entanto, ser pago at ao trigsimo
dia aps a data em que se pretende que a cobertura tenha incio ou
aps a data em que a Seguradora informe o proponente, por escrito,
das condies em que est disposta a assumir o risco, se esta data for
posterior e houver necessidade de recolha de esclarecimentos
essenciais avaliao do risco.
10.6 O Prmio correspondente adeso de outras Pessoas Seguras,
para alm do Tomador de Seguro, tornar-se- automaticamente exigvel a
partir da data de aceitao pela Seguradora.
10.7 Salvo conveno expressa em contrrio nas Condies
Particulares, nos contratos de Seguro de Grupo e Regime
Contributivo, considera-se devida para cada anuidade a totalidade
do Prmio calculado para a globalidade do Grupo Segurvel, pelo que
no ser aceite a reduo do mesmo por excluso de Pessoas Seguras. O
Tomador do Seguro ou a Pessoa Segura, quando seja o caso, devero
indicar, na Proposta de Adeso que subscrevam, o NIB relativo conta
bancria que pretendam que seja creditada pelo valor das prestaes de
reembolso ou outras que derivem do accionamento das coberturas do
contrato ou da execuo continuada do mesmo, reconhecendo a faculdade
de compensao por parte da Seguradora.
10.8 O Tomador do seguro ou a Pessoa segura, quando seja o caso,
devero, igualmente, indicar, na Proposta de Adeso que subscrevam, o
NIB relativo conta bancria que pretendam que seja debitada com o
valor do Prmio ou das Fraces do mesmo, sem prejuzo de acordar com a
Seguradora outra forma de pagamento.
10.9 A Seguradora reserva o direito de ajustar o Prmio de Seguro
em cada renovao, bem como o direito de ajustar o Prmio de Seguro no
decurso da vigncia do contrato, atravs da aplicao de um sobreprmio,
no caso de modificao do risco em que fundou a deciso de contratar,
nos termos da clusula 13.
CLUSULA 11 Procedimentos em caso de Sinistro
11.1 Em caso de Sinistro, por Acidente ou Doena, garantido
ao
abrigo do presente Contrato, sem prejuzo de indicaes adicionais
constantes das Condies Especiais e Particulares, constituem
obrigaes do Tomador do Seguro e das Pessoas Seguras ou dos seus
Representantes Legais: I - Em caso de Prestaes convencionadas:
a) Contactar a Central de Marcaes Sade Prime ou aceder ao site
www.saudeprime.pt, para agendar a prestao de um Servio de Sade num
dos Prestadores da Rede Convencionada;
b) Aguardar o contacto da Central de Marcaes Sade Prime que lhe
indicar o Prestador mais adequado sua necessidade, assim como, a
data e hora agendada;
c) Caso prefira efectuar a marcao directamente com o Prestador,
dever o interessado seleccionar um dos Prestadores Convencionados
da Rede Mdica. A listagem dos Prestadores convencionados est
disponvel no Directrio Clnico, ao qual poder aceder
www.saudeprime.pt;
d) Quer efectue o agendamento atravs da Central de Marcaes Sade
Prime ou directamente com o Prestador, o interessado dever
apresentar-se no Consultrio, Clnica ou Hospital na data e hora
combinadas e apresentar o Carto Sade Prime antes de beneficiar do
Servio Clnico do Prestador;
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V1Agosto2013 6
e) Liquidar os co-pagamentos de acordo com o estipulado nas
Condies Especiais e/ou Particulares do Contrato;
f) Em caso de Hospitalizao, Cirurgia ou Parto, bem como de
outros actos mdicos que caream de uma pr-autorizao da Seguradora,
nos termos estabelecido nas Condies Especiais, o interessado dever
efectuar, atravs do Prestador, o pedido de pr-autorizao. O
Prestador, ser responsvel por facultar todas as informaes
necessrias obteno da autorizao. II - Em caso de Prestaes
Indemnizatrias:
a) Proceder ao pagamento do valor particular das despesas
directamente ao Prestador;
b) Enviar no prazo mximo de 60 dias, contados da data de prestao
do servio a reembolsar, o Formulrio de Pedido de Reembolso
devidamente preenchido, ao qual devero ser anexados, sob pena de
recusa de pagamento, os seguintes documentos:
a) Documentos originais e justificativos das despesas
efectuadas, emitidos em conformidade com a Lei, com indicao
expressa dos nomes do Prestador e da Pessoa Segura a que respeitam.
Estes documentos devem ainda indicar, expressamente, a data de
prestao dos Actos Mdicos, bem como discriminar de forma detalhada
todos os servios prestados ou os bens fornecidos, assim como
indicar o correspondente diagnstico. Nos casos em que haja lugar
comparticipao nas despesas por outra entidade, sero aceites cpias
dos respectivos comprovativos, desde que acompanhadas de documento
original passado pela entidade comparticipante com indicao dos
valores da despesa e da comparticipao;
b) Prescries mdicas para exames auxiliares de diagnstico,
tratamentos realizados, medicamentos, culos/lentes e outros bens
adquiridos;
c) Para alm do indicado nos pontos anteriores, em casos de
hospitalizao, com ou sem cirurgia, dever ser anexada uma declarao
emitida pela entidade hospitalar onde a mesma teve lugar,
especificando a sua durao, data e hora do internamento e da alta
hospitalar, relatrio mdico circunstanciado sobre os motivos do
internamento e/ou da cirurgia, evoluo do doente durante o
internamento e, apenas em caso de cirurgia, o relatrio da anlise
antomo-patolgica da pea operatria quando aplicvel.
c) Em caso de Hospitalizao e Cirurgia ou Parto, bem como de
outros actos mdicos que caream de uma pr-autorizao, de acordo com o
estabelecido nas Condies Especiais, a Pessoa Segura deve solicitar
a mesma de acordo com os seguintes procedimentos:
a) Remeter o Formulrio de Pr-Autorizao preenchido de forma
correcta e completa. O impresso deve ser remetido o mais
rapidamente possvel e, salvo caso de fora maior, com a antecedncia
mnima de 5 dias teis; b) Fornecer os elementos auxiliares de
diagnstico relevantes tendo em conta a patologia em causa.
11.2 Em qualquer caso, acedendo a servios prestados dentro ou
fora da Rede de Prestadores:
a) Informar a Seguradora sobre as circunstncias e consequncias
da Doena ou Acidente. Em caso de Acidente, devero fazer a sua
descrio (data, local, hora, circunstncias e consequncias) e indicar
as testemunhas presenciais, identificao do eventual responsvel, bem
como anexar o auto de ocorrncia e, em caso de acidente automvel, a
fotocpia da participao do sinistro (Declarao de Acidente
Automvel);
b) Cumprir as prescries do mdico a que tenham recorrido e tomar
providncias para evitar um agravamento das consequncias da doena ou
acidente, sob pena da Seguradora apenas responder pelas
consequncias da doena ou acidente que presumivelmente se
verificariam se aquelas prescries tivessem sido observadas;
c) Sujeitar-se a exames por mdicos designados pela Seguradora,
caso esta o considere necessrio, cessando a responsabilidade desta
em caso de recusa da Pessoa Segura;
d) Autorizar os Mdicos ou Unidades de Sade a que tenham
recorrido a facultar aos servios clnicos da Seguradora, os
relatrios clnicos e quaisquer outros documentos que estes tenham
por conveniente para documentar o processo.
11.3 Numa situao de acidente ou doena sbita em que no seja
possvel solicitar a pr-autorizao nos termos e prazos referidos
anteriormente, a autorizao tem que ser requerida no prazo mximo de
48 horas a contar da data de ocorrncia.
11.4 A Seguradora informar as Pessoas Seguras sempre que,
futuramente, outros servios clnicos ou despesas, para alm das
constantes nas condies Gerais e Especiais em vigor, necessitem
de pr-autorizao.
11.5 O Tomador de Seguro e/ou as Pessoas Seguras respondero por
perdas e danos caso no sejam seguidos os procedimentos previstos
nos nmeros anteriores.
CLUSULA 12 Coordenao de Prestaes
12.1 Co-existncia de Seguros: a Pessoa Segura dever informar
a Seguradora de outros seguros de natureza idntica do presente
Contrato, que existam ou venham a existir, para que, sendo caso
disso, se proceda coordenao das prestaes convencionadas ou
indemnizatrias devidas ao abrigo dos vrios contratos.
12.2 Prestaes Convencionadas: a Seguradora garante s Pessoas
Seguras o acesso directo a um conjunto de servios clnicos
integrados na Rede Convencionada de Prestadores, cujas condies de
utilizao se encontram estabelecidas nestas Condies Gerais e nas
respectivas Condies Especiais e Particulares do Contrato.
12.3 Prestaes Indemnizatrias: sem prejuzo do disposto nas
Condies Especiais e Particulares da Aplice, o reembolso das
despesas mdicas incidir sobre o valor efectivamente suportado pela
pessoa segura e no reembolsado por outra instncia, desde que
observados os seguintes procedimentos:
a) Quando apresentados os documentos originais comprovativos de
qualquer despesa, ser sobre a totalidade do seu valor que incidir
uma percentagem de reembolso;
b) Quando apresentados documentos provenientes de outra
instncia, comprovativos da despesa e respectiva comparticipao a que
a pessoa segura tenham previamente recorrido, a percentagem de
reembolso incidir apenas sobre o remanescente da despesa no
comparticipada.
12.4 O reembolso das despesas mdicas pode estar sujeito a
limites mximos de comparticipao, independentemente do capital
garantido e disponvel, nos termos das Condies Particulares
aplicveis.
CLUSULA 13 Direitos e Obrigaes da Seguradora e do Tomador de
Seguro em caso de Modificao do Risco
13.1 Em cumprimento da obrigao de informao constante do
n 1 da Clusula 5, incumbe ao Tomador de Seguro ou s demais
Pessoas Seguras o dever de comunicar Seguradora, por escrito e no
prazo de 8 dias subsequentes ao seu conhecimento, todos os factos
susceptveis de consubstanciar uma modificao ou alterao do risco
seguro.
13.2 Se os factos transmitidos forem considerados pela
Seguradora como susceptveis de modificar ou alterar o risco seguro,
esta pode, no prazo de 15 dias contados da data em que tomou
conhecimento desses factos, optar entre a Resoluo do Contrato ou a
Definio de Novas Condies, designadamente atravs da emisso de um
sobre prmio.
13.3. Se optar pela Resoluo do Contrato, a Seguradora dever
comunicar a mesma ao Tomador de Seguro e/ou Pessoa Segura, por
escrito e com um pr-aviso de 30 dias face data em que pretende
fazer operar a mesma.
13.4 Se optar pela Definio de Novas Condies, a Seguradora dever
comunicar ao Tomador de Seguro e/ou Pessoa Segura as novas condies,
por escrito e com um pr-aviso de 30 dias face data em que pretende
fazer operar as mesmas. O Tomador de Seguro e/ou Pessoa Segura
dispe de um prazo de 15 dias, contados da data da recepo da
comunicao, para, querendo fazer cessar o contrato. O seu silncio
valer como aceitao tcita das novas condies.
13.5 Se a Seguradora, o Tomador de Seguro e/ou a Pessoa Segura
optarem pela cessao do contrato, haver lugar devoluo do valor do
prmio correspondente ao perodo de tempo no decorrido e ao capital
disponvel.
13.6 Se entre o momento da modificao do risco e o momento da
Resoluo do Contrato ou da Definio de Novas Condies ocorrer um
sinistro indemnizvel, a Seguradora
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V1Agosto2013 7
reserva o direito de reduzir a prestao proporcionalmente
diferena entre o prmio vencido e aquele que seria devido se
tivessem sido comunicadas as alteraes verificadas.
13.7 A no comunicao das modificaes ou alteraes do risco
constantes do n 1 da presente clusula, pela forma e prazos
constantes do presente artigo, concede Seguradora o direito de
fazer cessar as coberturas, reportando essa cessao data da
ocorrncia dos factos geradores do agravamento do risco.
CLUSULA 14 Incio e Durao do Contrato
14.1 Salvo disposio em contrrio constante das Condies
Particulares, o presente Contrato considera-se celebrado pelo
prazo de um ano, renovando-se automaticamente na Data de Incio da
Aplice, por perodos sucessivos de um ano.
14.2 O presente Contrato inicia a sua produo de efeitos na data
de admisso da Pessoa Segura, considerando-se, como tal, as zero
horas do dia imediatamente a seguir quele em que aceite a
respectiva Proposta de Adeso.
14.3 A data de admisso da Pessoa Segura dever constar
expressamente das Condies Particulares.
14.4 O presente Contrato produzir efeitos at sua cessao, a qual
poder ocorrer por denncia, resoluo, caducidade ou revogao nos
termos da Clusula seguinte.
CLUSULA 15 Denncia e Caducidade do Contrato
15.1 A denncia do contrato equivale sua no renovao. 15.2
Verificada a denncia do contrato por iniciativa da Seguradora,
a
sua responsabilidade cessa na data de vencimento do contrato,
sem prejuzo, todavia, de esta ficar obrigada a efectuar as prestaes
contratualmente devidas em consequncia de doenas manifestadas
durante o perodo de vigncia da Aplice, de acidentes ou outros
factos geradores de indemnizao ocorridos no mesmo perodo, at que se
mostre esgotado o capital seguro disponvel na anuidade em que o
contrato cessar a sua vigncia.
15.3 A obrigao prevista no nmero anterior, sem prejuzo das
regras sobre participao de sinistros previstas na Aplice, apenas se
verifica em relao a doenas ou acidentes participados Seguradora at
8 dias aps o termo de vigncia do contrato, salvo motivo de fora
maior.
15.4 Em caso de dvida caber ao Tomador de Seguro e/ou Pessoa
Segura a prova dos factos previstos nos nmeros anteriores.
15.5 A obrigao da Seguradora a que se reporta o n 2 da presente
clusula cessa, em qualquer caso, decorrido que esteja um ano sobre
a data do termo de vigncia do contrato ou da participao, consoante
o que for posterior.
15.6 A Denncia do Contrato, seja pela Seguradora, seja pelo
Tomador de Seguro, dever ser comunicada por uma parte outra parte,
atravs de carta registada ou de qualquer outro meio do qual fique
registo escrito, com uma antecedncia mnima de 30 dias relativamente
data de vencimento do contrato.
CLUSULA 16 Resoluo do Contrato
16.1 O Tomador de Seguro pode por justa causa, a todo o
tempo,
resolver o presente contrato, desde que comunique Seguradora,
por intermdio de correio registado ou de qualquer outro meio do
qual fique registo escrito e tal resoluo com a antecedncia mnima de
30 dias em relao data a partir da qual pretende que a resoluo
produza os seus efeitos.
16.2 A Seguradora apenas poder resolver o contrato quando se
verifique uma das seguintes situaes: a) No caso de modificao do
risco, nos termos previstos no
n 2 da Clusula 13; b) No caso de m-f, considerando-se, como tal,
a omisso
ou a declarao inexacta ou incompleta de qualquer acto mdico,
facto ou circunstncia, susceptvel de relevncia clnica, conhecido ou
que no devesse ignorar, a meno a qualquer acidente com repercusses
na sua sade, a
recusa de prestao de qualquer informao ou a entrega de qualquer
documentao pertinente avaliao da situao de pr-existncia, entre
outros.
c) No caso de fraude, considerando-se como tal a obteno ou a
tentativa de obteno de um benefcio ilegtimo por parte do Tomador de
Seguro ou das Pessoas Seguras custa da Seguradora.
16.3 O prmio a devolver em caso de Resoluo do Contrato ser
sempre calculado tendo em considerao o perodo de tempo ainda no
decorrido at data de vencimento, o custo de emisso da Aplice, bem
como o capital seguro ainda disponvel.
16.4 A resoluo do contrato produz, regra geral, os seus efeitos
s 24 horas do 30. dia a contar da recepo da respectiva comunicao,
excepto se o motivo da Resoluo do Contrato for o previsto na al. b)
e c) do n 1 da presente 16.2 (m f ou fraude), caso em que a resoluo
produzir efeitos na data da recepo da comunicao por parte do
Tomador de Seguro.
CLUSULA 17 Direito de Renncia
17.1 Se o contrato for celebrado pelo prazo de um ano
renovvel
por igual perodo, o Tomador de Seguro dispe do prazo de 30 dias,
contados da recepo da Aplice, para comunicar Seguradora a renncia
aos efeitos do contrato.
17.2 Sob pena de ineficcia, a comunicao da renncia referida no
nmero anterior deve ser efectuada por carta registada ou por
qualquer outro meio do qual fique registo escrito.
17.3 O exerccio deste direito determina a resoluo do contrato,
extinguindo todas as obrigaes dele decorrentes, com efeitos a
partir da celebrao do mesmo, havendo lugar devoluo de prmio que
tenha sido j pago.
17.4 A Seguradora tem direito ao prmio relativo ao perodo de
tempo j decorrido, ao custo de emisso da Aplice e s despesas que
comprovadamente tiver efectuado com exames mdicos, salvo se o
exerccio do direito de renncia tiver por base a violao pela
Seguradora do dever de informao previsto na lei.
17.5 O exerccio do direito de renncia no d lugar a qualquer
indemnizao.
CLUSULA 18 mbito Territorial
18.1 O presente Contrato tem o seu mbito territorial limitado
ao
territrio nacional, entendendo-se como tal o territrio de
Portugal Continental e das Regies Autnomas dos Aores e da
Madeira.
18.2 Apenas esto abrangidas as despesas de sade realizadas ou a
realizar no estrangeiro quando se verifique uma das seguintes
condies:
a) Em caso de acidente ou doena sbita, quando a Pessoa Segura se
encontrar no estrangeiro por um perodo no superior a 60 dias;
b) Em caso de qualquer tratamento no estrangeiro, desde que uma
entidade mdica, nomeada pelo Administrador ou pela Seguradora,
reconhea a impossibilidade de se efectuar o tratamento em causa, em
territrio nacional;
c) Mediante indicao expressa nas condies particulares, e sem
prejuzo do disposto nas clusulas anteriores, o presente contrato
poder, igualmente, produzir efeitos nos pases indicados nas condies
particulares nos termos e condies nestas referidos.
CLUSULA 19 Sub-rogao
At concorrncia das indemnizaes pagas a ttulo de reembolso, ou at
ao valor de financiamento suportado no mbito das prestaes
convencionadas, a Seguradora fica sub-rogada, em todos os direitos
da Pessoa Segura perante terceiros
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responsveis civilmente pelo acidente ocorrido ou doena
manifestada a coberto deste contrato, obrigando-se o Segurado e/ou
a Pessoa Segura a facultar Seguradora todos os elementos relevantes
para o exerccio de tais direitos, sob pena de responder por perdas
e danos.
CLUSULA 20 Alteraes Contratuais
20.1 Durante a vigncia do contrato o Tomador do Seguro pode
pedir
a incluso de pessoas que faam parte do seu agregado familiar,
sendo necessrio o preenchimento do questionrio clnico. A incluso s
produzir efeito na data de renovao do contrato, salvo em caso de
incluso de recm-nascidos ou cnjuge por matrimnio ou unio de facto.
A estas pessoas seguras sero aplicados os respectivos perodos de
carncia previstos na 8 Clusula destas Condies, beneficiando as
mesmas dos limites de Cobertura que estiverem em vigor na anuidade
em que for solicitada a sua incluso.
20.2 A incluso de recm-nascidos num contrato que tenha como
Pessoa Segura pelo menos um dos Pais durante uma anuidade completa
aceite sem perodos de carncia, sem doenas preexistentes e sem
excluso de doenas e malformaes congnitas desde que seja efetuada
uma pr-adeso at ao 6 ms de gravidez. Para aplicao destas condies, a
adeso definitiva deve ser feita nos primeiros 30 dias de vida da
criana, mediante o preenchimento de Proposta de Incluso. Neste
caso, aceite a incluso do recm-nascido como Pessoa Segura, ser
devido o correspondente prmio a partir do seu nascimento. Para
efeitos desta incluso, poder ser enviada cpia da certido de
nascimento mas dever ser apresentado o despectivo NIF da
criana.
20.3 Durante a vigncia do contrato o Tomador do Seguro pode
pedir, por escrito, a excluso como Pessoa Segura do agregado
familiar. A excluso s produzir efeito na data de renovao do
contrato, salvo em caso de falecimento da Pessoa Segura. Apenas
neste caso especfico, a Seguradora estornar o prmio pro rata
temporis relativo ao perodo j pago e ainda no
decorrido e no cobrar os prmios vincendos. 20.4 Nas situaes em
que a Pessoa Segura que foi excluda, pelo
Tomador, manifeste vontade em dar continuidade sua cobertura,
numa nova aplice dentro dos planos disponveis na altura, a
Seguradora compromete-se sua emisso, mantendo-se as condies de
aceitao e sem necessidade de preenchimento de novo questionrio
clnico. Este pedido dever ser formalizado at 30 dias sobre a data
da excluso da anterior aplice.
20.5 Os filhos das Pessoas Seguras que deixem de se enquadrar na
definio de agregado familiar podem, no prazo de 30 dias aps a
excluso do seguro, subscrever um novo contrato dentro dos planos
para individuais disponveis na altura, mantendo-se as condies de
aceitao e sem necessidade de preenchimento de novo questionrio
clnico quando as Coberturas sejam semelhantes.
20.6 possvel a contratao de aplices individuais por transferncia
de outras Seguradoras e com dispensa dos perodos de carncia desde
que as mesmas satisfaam o estabelecido no presente ponto, mantm-se
contudo, a necessidade de aceitao clnica, via preenchimento do
questionrio clnico:
a) A nova aplice individual, ter sempre a aplicao dos perodos de
carncia de 365 dias para a cobertura de Parto. Para as restantes
coberturas que sejam subscritas e que no estivessem includas na
anterior aplice, sero aplicadas as respectivas carncias estipuladas
na 8 Clusula destas Condies;
b) O plano anteriormente em vigor na congnere tenha, pelo menos,
2 anos de antiguidade;
c) No exista um diferimento superior a 30 dias entre a data
efeito da anulao do anterior contrato e a data de incio da nova
aplice;
d) A idade mxima para transferncia de 64 anos; e) A idade mnima
para transferncia de 12 anos (em aplices
isoladas). 20.7 Para formalizao de um contrato nas condies atrs
referidas,
ser necessrio que a proposta venha acompanhada de documento
comprovativo da anterior seguradora onde conste:
a) Data de incio do contrato; b) Data de entrada em vigor das
actuais coberturas;
c) Data de incluso de cada uma das pessoas seguras; d) Data
efeito da anulao e motivo; e) Quadro de garantias em vigor data de
anulao.
20.8 No ser possvel considerar como transferncia as situaes em
que o anterior contrato tenha sido anulado por falta de pagamento
de prmios ou por prestao de falsas declaraes.
20.9 Os pedidos de transferncia no tero aceitao automtica. Ser
deciso da Seguradora a aceitao de cada pedido de transferncia,
considerando-se os mesmos aceites em caso de silncio da Seguradora,
durante 14 dias teis, contados da data de entrada na Seguradora do
pedido de transferncia.
20.10 As doenas pr-existentes (manifestadas) tm de ser
expressamente aceites pela Seguradora.
20.11 Em caso de cessao das garantias do Contrato de Seguro de
grupo, a Pessoa Segura poder, no prazo de 30 dias, efectuar um
Contrato de Seguro de sade individual com as seguintes
caractersticas:
a) Caso a permanncia da pessoa na aplice de grupo seja, maior
que 90 dias e menor que 365 dias, sero apenas aplicveis os perodos
de carncia definidos para os cuidados de sade, cujo perodo de
carncia estabelecido de 365 dias;
b) Caso a permanncia da pessoa na aplice de grupo seja, maior
que 365 dias, no ser aplicvel qualquer perodo de carncia;
c) Sempre que exista a subscrio de novas garantias ao abrigo das
cobertura obrigatrias ou opcionais, sero aplicadas as respectivas
carncias estipuladas na 8 Clusula destas Condies;
d) A idade mxima para transferncia de 64 anos. e) Existir sempre
a necessidade de cada pessoa segura, a
transferir, preencher questionrio clnico, para efeitos de
participao de situaes pr-existentes, no mencionadas
anteriormente.
f) No ser possvel considerar como transferncia as situaes em que
o anterior contrato tenha sido anulado por falta de pagamento de
prmios ou por prestao de falsas declaraes.
20.12 As regras indicadas na clusula anterior so vlidas de igual
forma para a transferncia entre aplices Individuais
20.13 A Seguradora poder propor a alterao das coberturas, dos
capitais seguros, franquias, co-pagamentos e dos prmios, bem como
dos critrios de utilizao do financiamento ou reembolso de despesas
de sade, para vigorar no perodo seguinte de durao do contrato,
desde que estas alteraes sejam comunicados pela Seguradora ao
Tomador do Seguro ou ao Aderente com, pelo menos, 30 dias de
antecedncia data de renovao do contrato.
20.14 As alteraes tm-se por aceites se o Tomador do Seguro ou o
Aderente nada disserem no prazo de 15 dias contados da recepo da
proposta.
20.15 Caso as alteraes propostas pela Seguradora no sejam
aceites, o contrato extinguir-se- no termo do prazo contratual.
20.16 Os capitais seguros, prmios e franquias, podero estar
sujeitos a uma alterao anual em funo das condies econmicas da
Aplice, nomeadamente a inflao mdica e o ndice de sinistralidade,
bem como podem estar sujeitas a uma indexao anual, a considerar
automaticamente na data de renovao do contrato, nos termos
previstos nas Condies Particulares.
20.17 Sempre que os prmios de seguro se baseiem em escales
etrios, o prmio correspondente a qualquer mudana de escalo das
pessoas seguras tornar-se- automaticamente exigvel a partir da data
de renovao do contrato, o mesmo acontecendo em caso de agravamento
de risco. A Seguradora entendeu estabelecer os seguintes escales
etrios: 0-5 anos; 6-20 anos; 21-25 anos; 26-30 anos; 31-35 anos;
36-40 anos; 41-45 anos; 46-50 anos; 51-55 anos; 56-60 anos; 61-65
anos; e mais de 66 anos.
20.18 A Seguradora comunicar ao Tomador do seguro ou ao aderente
as novas condies do contrato atravs da emisso de uma acta
adicional.
CLUSULA 21 Arbitragem
21.1 As divergncias relativas interpretao e aplicao do
presente Contrato podero ser resolvidas por meio de recurso
Arbitragem.
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V1Agosto2013 9
21.2 Optando as partes pelo recurso Arbitragem, se o desacordo
disser respeito ao direito s prestaes da Seguradora, com fundamento
em opinio mdica, proceder-se- da seguinte forma: cada parte
designar um mdico que a representar, cabendo aos mdicos designados
acordarem na nomeao de um terceiro mdico que presidir e ao qual
caber voto de qualidade em caso de empate.
21.3 Em caso de divergncia na escolha do terceiro mdico, essa
escolha caber Ordem dos Mdicos a quem ser pedida a designao ou
requerida judicialmente por qualquer das partes.
21.4 Os custos associados ao processo de Arbitragem sero
suportados por cada parte em relao seu rbitro designado e em metade
relativamente ao rbitro presidente.
CLUSULA 22 Lei Aplicvel e Foro Competente
22.1 Todas as questes emergentes deste contrato sero regidas
pela
lei portuguesa. 22.2 O Tribunal competente para a propositura
das aces judiciais
destinadas a exigir o cumprimento de obrigaes decorrentes do
presente contrato, bem como as indemnizaes por no cumprimento ou
cumprimento defeituoso do contrato, ou a exigir a resoluo por
incumprimento contratual o Tribunal do Domiclio do Ru, neste caso,
o Tribunal do lugar do domiclio do Tomador de Seguro e/ou Pessoa
Segura.
22.3 Se o Tomador de Seguro for uma pessoa colectiva e a aco
houver de ser instaurada contra esta, ento a aco pode ser proposta,
escolha do Credor, neste caso da Seguradora, no Tribunal do
domiclio da Sede da Seguradora ou no Tribunal do domiclio da sede
do Tomador de Seguro.
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V1Agosto2013 10
CONDIES ESPECIAIS
Assistncia Hospitalar
Artigo 1 mbito da Garantia Ao abrigo da presente condio especial
fica garantido, at ao valor e nos termos estabelecidos nas Condies
Particulares, o pagamento das despesas efectuadas pela Pessoa
Segura em regime de prestaes convencionadas ou indemnizatrias em
consequncia de Hospitalizao numa unidade hospitalar. O mbito de
incidncia desta cobertura o internamento por necessidade
clinicamente comprovada de anlise, tratamento ou interveno cirrgica
durante o qual a Pessoa Segura permanece no Hospital ou Clnica.
Considera-se internamento a estada num Hospital ou Clnica, sob
prescrio mdica, por um perodo superior a 24 h que origine o
pagamento de uma diria. Internamentos sucessivos so considerados
internamentos independentes. Apenas fica garantido o pagamento das
despesas relacionadas com servios ou actos clnicos que sejam
considerados necessrios face ao quadro clnico do segurado ou de
acordo com os protocolos e padres reconhecidos pela comunidade
mdica. Fica garantido o pagamento das despesas relacionadas com: a)
Honorrios mdicos, nomeadamente os do mdico cirurgio,
anestesista, ajudantes e instrumentistas; b) Instalaes
necessrias instalao dos actos em ambiente
hospitalar (Bloco Operatrio, Sala de Recobro, Quarto, Cuidados
Intensivos);
c) Honorrios de enfermagem relacionados com os actos realizados
em ambiente hospitalar;
d) Meios complementares de diagnstico e teraputica associados
aos actos realizados em ambiente hospitalar;
e) Medicamentos administrados durante o internamento f)
Transporte terrestre de ambulncia de ou para o hospital, desde
que o estado de sade da Pessoa Segura o justifique; g)
Tratamentos de Quimioterapia; h) Prteses implantadas
cirurgicamente; i) Outros actos ou procedimentos contidos nos
termos
convencionados de Preos Fechados quando aplicados. Artigo 2
Limites As garantias previstas nesta condio especial admitem o
estabelecimento de perodos de carncia, franquias e excluses, bem
como de valores mnimos e mximos a reembolsar, devidamente
estipulados nas Condies Particulares. Artigo 3 Excluses Sem prejuzo
das excluses previstas nas condies gerais, aplicveis a esta
cobertura, no fica garantido ao abrigo da presente condio especial
o pagamento das despesas de internamento relacionadas com
tratamentos de estomatologia e cirurgia maxilo-facial salvo se
estes forem consequncia de doena maligna manifestada durante a
vigncia da Aplice ou de Acidente que tenha exigido recurso a uma
urgncia hospitalar e que tenha ocorrido durante a vigncia da
Aplice.
Assistncia Ambulatria
Artigo 1 mbito da garantia Ao abrigo da presente condio especial
fica garantido, at ao valor e nos termos estabelecidos nas condies
particulares, o pagamento das despesas efectuadas pela Pessoa
Segura em regime de prestaes convencionadas ou indemnizatrias com
cuidados mdicos ambulatrios. Apenas fica garantido o pagamento das
despesas relacionadas com servios ou actos clnicos que sejam
considerados necessrios face ao
quadro clnico do segurado ou de acordo com os protocolos e
padres reconhecidos pela comunidade mdica. Fica nomeadamente
garantido o pagamento das despesas relacionadas com: a) Consultas
mdicas; b) Honorrios Mdicos relacionados com os actos realizados
em
ambiente no hospitalar; c) Meios complementares de diagnstico e
teraputica
realizados em ambiente no hospitalar; d) Medicamentos quando
relacionados com actos especficos e
administrados durante a execuo destes; e) Materiais,
equipamentos e produtos quando associados a
actos especficos e utilizados durante a execuo destes; f)
Honorrios de enfermagem relacionados com os actos
realizados em ambiente no hospitalar. Artigo 2 Limites As
garantias previstas nesta condio especial admitem o estabelecimento
de perodos de carncia, franquias e excluses, bem como de valores
mnimos e mximos a reembolsar, devidamente estipulados nas condies
particulares. Artigo 3 Excluses Sem prejuzo das excluses previstas
nas condies gerais aplicveis a esta cobertura, no fica garantido ao
abrigo da presente condio especial o pagamento das seguintes
despesas com cuidados mdicos: a) Consultas, tratamentos e cirurgias
do foro estomatolgico; b) Despesas relacionadas com a aquisio e/ou
colocao de
Prteses ou Ortteses; c) Despesas resultantes de enfermagem ao
domiclio; d) Despesas de ortptica.
Parto
Artigo 1 mbito da garantia Ao abrigo da presente condio especial
fica garantido, at ao valor e nos termos estabelecidos nas condies
particulares, o pagamento das despesas efectuadas pela Pessoa
Segura em regime de prestaes convencionadas ou indemnizatrias em
consequncia de internamento numa unidade hospitalar. Apenas fica
garantido o pagamento das despesas relacionadas com servios ou
actos clnicos que sejam considerados necessrios face ao quadro
clnico do segurado ou de acordo com os protocolos e padres
reconhecidos pela comunidade mdica. Fica garantido o pagamento das
despesas relacionadas com: a) Honorrios mdicos, nomeadamente os
relativos ao mdico
obstetra, pediatra, bem como do anestesista, ajudantes e
instrumentistas quando tal se justifique;
b) Meios complementares de diagnstico realizados durante o
perodo de Hospitalizao;
c) Medicamentos administrados durante o internamento; d)
Materiais, produtos e equipamentos quando associados aos
actos realizados durante o perodo de Hospitalizao; e) Instalaes
necessrias realizao dos actos (bloco
operatrio, sala de recobro, sala de parto, quarto, etc.) e
material usado (gases de anestesia, oxignio, etc.);
f) Diria do recm-nascido, enquanto durar o internamento da
parturiente ao abrigo desta Condio Especial;
g) Transporte terrestre de ambulncia para ou do Hospital. Artigo
2 Limites As garantias previstas nesta condio especial admitem o
estabelecimento de perodo de carncia, franquias e excluses,
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V1Agosto2013 11
bem como de valores mnimos e mximos a reembolsar, devidamente
estipulados nas condies particulares.
Estomatologia
Artigo 1 mbito da garantia Ao abrigo da presente condio especial
fica garantido, at ao valor e nos termos estabelecidos nas condies
particulares, o pagamento das despesas efectuadas pela Pessoa
Segura em regime de prestaes convencionadas ou indemnizatrias,
consultas ou tratamentos do foro estomatolgico. Apenas fica
garantido o pagamento das despesas relacionadas com servios ou
actos clnicos que sejam considerados necessrios face ao quadro
clnico do segurado ou de acordo com os protocolos e padres
reconhecidos pela comunidade mdica. Fica nomeadamente garantido o
pagamento das despesas relacionadas com: a) Honorrios mdicos de
consultas; b) Tratamentos e outros actos clnicos desde que
prescritos por
estomatologista; c) Exames auxiliares de diagnstico desde que
prescritos por
estomatologista; d) Destartarizao; e) Prteses estomatolgicas; f)
Ortteses estomatolgicas; g) Ortodncia.
Artigo 2 Limites As garantias previstas nesta condio especial
admitem o estabelecimento de perodo de carncia, franquias e
excluses, bem como de valores mnimos e mximos a reembolsar,
devidamente estipulados nas condies particulares. Artigo 3 Excluses
Sem prejuzo das excluses previstas nas condies gerais aplicveis a
esta cobertura, no fica garantido ao abrigo da presente condio
especial o pagamento de: a) Despesas de internamento do foro
estomatolgico por outro motivo
que no acidente; b) Tratamentos efectuados com metais
preciosos.
Prteses e Ortteses
Artigo 1 mbito da garantia Ao abrigo da presente condio especial
fica garantido, at ao valor e nos termos estabelecidos nas condies
particulares, o reembolso das despesas efectuadas pela Pessoa
Segura em regime de prestaes indemnizatrias, com aparelhos que
substituam a funo de um rgo ou membro, na totalidade ou em parte,
chamados Prteses, e dos aparelhos que auxiliem a execuo da funo de
um rgo ou membro, chamados Ortteses, desde que prescritas por um
mdico. A comparticipao poder acontecer tanto para despesas
provenientes da aquisio como do aluguer das Prteses e Ortteses
cobertas. As despesas includas nesta garantia so:
a) Aros at ao limite estipulado nas Condies Particulares; b)
Lentes graduadas; c) Lentes de contacto graduadas; d) Prteses
auditivas, oftalmolgicas e ortopdicas; e) Cadeira de rodas, camas
articuladas, candianas e outros
equipamentos auxiliares.
Artigo 2 Limites
As garantias previstas nesta condio especial admitem o
estabelecimento de perodo de carncia, franquias e excluses, bem
como de valores mnimos e mximos a reembolsar, devidamente
estipulados nas condies particulares. Os aros para culos, lentes
para culos (par) e lentes de contacto (par) esto sujeitos a um
valor mximo, definido nas condies particulares. Artigo 3 Excluses
Sem prejuzo das excluses previstas nas condies gerais aplicveis a
esta cobertura, no fica garantido ao abrigo da presente condio
especial o reembolso das despesas com: a) culos de sol (com ou sem
graduao) e placas solares; b) Prteses estomatolgicas; c) Calado
ortopdico (apenas fica abrangido o material
destinado correco ou palmilhas) d) Prteses intra-cirrgicas; e)
Collants, meias elsticas e de descanso e cintas ortopdicas; f)
Suspenses braquiais e colares cervicais (excepto para
situaes ps-cirrgicas ou em consequncia de acidente); g) Colches
e almofadas ortopdicos e anti-escaras; h) Humidificadores e
similares; ar condicionados; purificadores
de ar; i) Qualquer Prtese ou Orttese cuja finalidade seja
apenas
esttica e no funcional; j) Prteses miognicas ou bioelctricas;
implantes electrnicos; k) Perucas ainda que sua utilizao seja
considerada necessria
durante um tratamento de Quimioterapia; l) Aparelhos para
aplicao de Insulina. Medicamentos
Artigo 1 mbito da garantia
Ao abrigo da presente condio especial fica garantido, at ao
valor e nos termos estabelecidos nas condies particulares, o
reembolso das despesas efectuadas pela Pessoa Segura com a aquisio
de medicamentos com taxa de IVA reduzida, desde que:
a) Prescritos por um mdico e, b) Pr-comparticipados pelo SNS, e
c) Registados no INFARMED (Instituto Nacional da
Farmcia e do Medicamento); d) Comprados em Farmcias; e) Ainda
que Medicamentos Homeopticos; f) Para Medicamentos adquiridos fora
de Portugal,
requisito que a substncia activa esteja registada no
INFARMED
Artigo 2 Limites As garantias previstas nesta condio especial
admitem o estabelecimento de perodo de carncia, franquias e
excluses, bem como de valores mnimos e mximos a reembolsar,
devidamente estipulados nas condies particulares. Artigo 3 Excluses
Sem prejuzo das excluses previstas nas condies gerais aplicveis a
esta cobertura, no fica garantido ao abrigo da presente condio
especial o reembolso das despesas com: a) Medicamentos para
tratamento ou correco da obesidade
(incluindo obesidade mrbida e suas consequncias); b)
Medicamentos que no tenham sido pr-comparticipados pelo
SNS, excepto se foi uma despesa realizada no estrangeiro; c)
Medicamentos destinados contracepo; d) Medicamentos destinados a
combater a queda do cabelo; e) Medicamentos de venda livre; f)
Medicamentos destinados preveno de doenas virais, tais
como a gripe ou a hepatite;
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V1Agosto2013 12
g) Medicamentos manipulados; h) Produtos de higiene e produtos
dermocosmticos; i) Medicamentos que no estejam acompanhados de
prescrio
mdica;
RAMO DOENA SEGURO DE SADE
MANUAL DE PROCEDIMENTOS
Funcionamento do Seguro
Este Manual de Procedimentos tem por finalidade esclarecer o
Tomador de Seguro e as Pessoas Seguras sobre o Seguro de Sade, o
mbito das vrias coberturas contratadas e a forma de proceder em
caso de sinistro. Quaisquer dvidas relativas ao seu contedo devem
ser resolvidas no mbito das Condies Gerais, Especiais e
Particulares da Aplice subscrita pelo Tomador de Seguro e pela
Seguradora.
mbito
Pelo presente contrato, a Seguradora garante Pessoa Segura um
conjunto de coberturas, no domnio dos cuidados de sade, que integra
prestaes indemnizatrias, prestaes convencionadas e servios de
assistncia, isolada ou conjuntamente, nos termos definidos na
Aplice, conforme o disposto nas Condies Gerais e nas Condies
Especiais e Particulares aplicveis.
Como Aderir ao Seguro?
1. Condies de Adeso
Para ser possvel a adeso ao Seguro de Sade as pessoas a segurar
devero, data de incio do Contrato de Seguro, verificar as condies
de elegibilidade definidas na Clusula 7 das Condies Gerais. Aquando
da adeso dever ser preenchida Proposta de Adeso que ser assinada
pelo Tomador de Seguro. Ser ainda feita uma avaliao ao estado de
sade de cada uma das pessoas a segurar com base nas respostas a um
Questionrio Clnico ou, caso necessrio, em informaes, exames ou
provas mdicas que venham a ser solicitadas pela Seguradora. O
Questionrio Clnico dever ser preenchido e assinado pela prpria
pessoa a segurar. 2. Incluso do Agregado Familiar Caso o deseje, o
Tomador de Seguro pode propor a incluso dos membros do seu Agregado
Familiar no seu Seguro de Sade, desde que verifiquem as condies de
elegibilidade definidas na Clusula 7 das Condies Gerais e que
tenham sido aceites pelos nossos Servios Clnicos aps anlise
detalhada do Questionrio Clnico. 3. Cessao do Seguro de Sade As
Pessoas Seguras, sejam ou no o Tomador de Seguro, deixam
automaticamente de ser consideradas como tal: a) No final da
anuidade em que a pessoa segura atinja a idade limite
prevista nas Condies Particulares; b) Quando deixem de fazer
parte do Agregado Familiar; c) No caso de serem filhos do Tomador
de Seguro, no final da
anuidade em que completem 24 anos de idade; d) Em caso de anulao
do Contrato de Seguro; e) Por falta de pagamento dos respectivos
Prmios. 4. Declaraes Todas as informaes solicitadas pela Seguradora
devero ser respondidas com verdade, exactido e clareza. As
declaraes inexactas, as omisses voluntrias de factos ou
circunstncias que possam influir sobre a existncia ou condies do
contrato, tornam-no nulo. O Tomador de Seguro e/ou Pessoa Segura
respondem pela reparao das perdas ou danos que causem
Seguradora.
Entrada em Vigor das Coberturas
Considera-se como Data de Incio do Contrato da Pessoa Segura o
dia definido nas Condies Particulares da Aplice. As garantias
concedidas pelas Condies Especiais, estabelecidas nas Condies
Particulares, entram em vigor: a) Na Data de Incio do Contrato da
Pessoa Segura em caso de
Acidente ; b) Aps o decurso do prazo de 90 dias, contados da
data de
admisso da Pessoa Segura, para as coberturas de Hospitalizao e
Ambulatrio.
d) Aps o decurso do prazo de 180 dias, contados da data de
admisso da Pessoa Segura, para as Coberturas Complementares de
Estomatologia, Prteses e Ortteses e Medicamentos, assim como, para
alguns exames includos na cobertura de Ambulatrio, nomeadamente
Ressonncias Magnticas ou PET Scan
c) Aps o decurso do prazo de 365 dias, contados da data de
admisso da Pessoa Segura, para as situaes especificas abaixo
indicadas:
Interveno cirrgica e tratamento s varizes; Interveno cirrgica a
hrnias; Litotrcia renal e vesicular; Hemorroidectomia; Interveno
cirrgica a lcera gastroduodenal; Histerectomia ou qualquer outra
doena do foro ginecolgico por patologia benigna; Mastectomia por
patologia benigna; Tiroidectomia por patologia benigna;
Colecistectomia; - Todas as despesas, sejam ambulatrias ou com
recurso ao internamento, relacionadas com gravidez; Artroscopia,
meniscectomia e ligamentoplastia; Uvulopalatoplastia; Extraco de
leses benignas da pele, tais e como nevos, sinais, quistos e
verrugas; Cirurgias a Cataratas e vitrectomias; Todas as patologias
do foro da otorrinolaringologia; Prostatectomia por patologia
benigna e demais cirurgias ao aparelho urinrio por patologia
benigna. Todas as despesas relacionadas com gravidez,
parto, cesariana ou interrupo involuntria da gravidez, sejam
ambulatrias ou com recurso a hospitalizao.
Procedimentos de Utilizao
Em caso de Doena ou Acidente garantidos por este Contrato, a
Pessoa Segura poder aceder aos Prestadores da Rede Mdica (Prestaes
Convencionadas) ou recorrer a qualquer Mdico fora da Rede de
Prestadores (Prestaes Indemnizatrias). No entanto, em qualquer uma
das situaes, a Pessoa Segura dever cumprir todas as prescries e
indicaes do Mdico que a assiste. 1. Em caso de prestaes
convencionadas, a pessoa segura
dever: a) Contactar a Central de Marcaes Sade Prime ou
aceder ao site www.saudeprime.pt para agendar um Servio de Sade
num dos Prestadores da Rede Convencionada;
b) Aguardar o contacto da Central de Marcaes Sade Prime que lhe
indicar o Prestador mais adequado sua necessidade, assim como, a
data e hora agendada;
c) Caso prefira efectuar a marcao directamente com o Prestador
dever seleccionar um dos Prestadores Convencionados da Rede Mdica.
A listagem dos Prestadores a que tem acesso est disponvel no
Directrio Clnico em www.saudeprime.pt;
d) Quer efectue o agendamento atravs da Central de Marcaes Sade
Prime ou directamente com o Prestador, dever apresentar-se no
Consultrio, Clnica ou Hospital na data e hora combinadas e
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V1Agosto2013 13
apresentar o Carto Sade Prime antes de beneficiar do Servio
Clnico do Prestador;
e) Liquidar os co-pagamentos de acordo com o estipulado nas
Condies Especiais e/ou Particulares do Contrato;
f) Em caso de Hospitalizao e Cirurgia ou Parto, bem como de
outros actos mdicos que caream de uma pr-autorizao, de acordo com o
estabelecido nas Condies Especiais, efectuar, atravs do Prestador,
o pedido de pr-autorizao. O Prestador ser o responsvel por facultar
todas as informaes necessrias obteno da mesma.
2. Em caso de prestaes indemnizatrias, a Pessoa segura dever: a)
Proceder ao pagamento do valor particular das despesas
directamente ao Prestador; b) Enviar no prazo mximo de 60 dias o
Formulrio Pedido de
Reembolso, disponvel no site www.saudeprime.pt, devidamente
preenchido, ao qual devero ser anexados os seguintes
documentos:
a) Documentos originais e justificativos das despesas
efectuadas, emitidos em conformidade com a Lei, com indicao
expressa dos nomes do Prestador e da Pessoa Segura a que respeitam.
Estes documentos devem ainda indicar a data de prestao dos Actos
Mdicos, discriminar de forma detalhada os servios prestados ou os
bens fornecidos, bem como indicar o correspondente diagnstico. Nos
casos em que haja lugar comparticipao nas despesas por outra
entidade, sero aceites cpias dos seus comprovativos desde que
acompanhadas de documento original passado pela entidade
comparticipante com indicao dos valores da despesa e da
comparticipao;
b) Prescries mdicas para exames auxiliares de diagnstico,
tratamentos realizados, medicamentos, culos/lentes e outros bens
adquiridos;
c) Para alm do indicado nos pontos anteriores, em caso de
hospitalizao, com ou sem cirurgia, dever ser anexada uma declarao
emitida pela entidade hospitalar onde a mesma teve lugar,
especificando a sua durao, data e hora do internamento e da alta
hospitalar, relatrio mdico circunstanciado sobre os motivos do
internamento e/ou da cirurgia, evoluo do doente durante o
internamento e, apenas em caso de cirurgia, o relatrio da anlise
antomo-patolgica da pea operatria, quando aplicvel.
c) Em caso de Hospitalizao e Cirurgia ou Parto bem como de
outros actos mdicos que caream de uma pr-autorizao, de acordo com o
estabelecido nas Condies Especiais, a Pessoa Segura deve solicitar
a mesma de acordo com os seguintes procedimentos:
a) Remeter o Formulrio Pr-Autorizao preenchido de forma correcta
e completa. O impresso deve se remetido o mais rapidamente possvel
e, salvo caso de fora maior, com a antecedncia mnima de 5 dias
teis;
b) Fornecer os elementos auxiliares de diagnstico relevantes
tendo em conta a patologia em causa.
3. Em qualquer caso, acedendo a servios dentro ou fora da
Rede
de Prestadores: a) Em caso de acidente, fornecer descrio
pormenorizada
das circunstncias em que o mesmo ocorreu, incluindo a data,
hora, local, causas e consequncias, testemunhas, identificao do
eventual responsvel, bem como anexar o auto de ocorrncia e, em caso
de acidente automvel, a fotocpia da participao do Sinistro
(Declarao de Acidente Automvel);
b) Cumprir as Prescries Mdicas e tomar providncias para evitar
um agravamento das consequncias da doena ou acidente, sob pena da
Seguradora apenas responder pelas consequncias da doena ou acidente
que presumivelmente se verificariam se aquelas prescries tivessem
sido observadas;
c) Autorizar os Mdicos e Hospitais a que tenha recorrido a
prestar todas as informaes que sejam solicitadas pela Seguradora,
assim como, autorizar esta a pedir cpias dos certificados mdicos,
relatrios clnicos e quaisquer outros documentos referentes ao
sinistro participado, sob pena da cessao da responsabilidade da
Seguradora;
d) Sujeitar-se ao controlo dos Mdicos nomeados pela Seguradora,
sempre que esta o requeira, cessando a responsabilidade da mesma em
caso de recusa da Pessoa Segura.
4. Numa situao de acidente ou doena sbita em que no
seja possvel solicitar a pr-autorizao nos termos e prazos
referidos anteriormente, a autorizao tem que ser requerida no prazo
mximo de 48 horas a contar da data de ocorrncia.
5. A Seguradora informar as Pessoas Seguras sempre que,
futuramente, outros servios clnicos ou despesas, para alm das
constantes nas Condies Especiais em vigor, necessitem de
pr-autorizao.
Pr-Autorizaes
Para algumas coberturas / actos mdicos necessria a solicitao de
autorizao para a realizao dos mesmos. Nestas situaes, dever ser
devidamente preenchido pelo Mdico Assistente o Formulrio de
Pr-Autorizao. A resposta ser dada num prazo de 5 dias teis. As
coberturas / Actos Mdicos que necessitam de Autorizao so: a)
Internamento Hospitalar; b) Pequena Cirurgia em Ambiente
Hospitalar; c) Parto, Cesariana e Interrupo Involuntria da
Gravidez; d) Servios de Ambulatrio:
a) Exames Auxiliares de Diagnstico e teraputica em Gentica
Mdica;
b) Exames Auxiliares de Diagnstico e teraputica em medicina
Nuclear;
e) Exames Complementares de Diagnstico: a) Medicina Fsica e de
Reabilitao; b) Meios Invasivos de Diagnstico e Teraputica em
Cardiologia; c) Meios Invasivos de Diagnstico e Teraputica
Vascular; d) Polissonografia (os que necessitem de
Internamento); e) Radioterapia; f) Quimioterapia, g) Ressonncia
Magntica Nuclear.
Reembolso
Sempre que a Pessoa Segura opte por recorrer a Prestadores fora
da Rede Mdica poder, depois de efectuar o pagamento directamente ao
Prestador, enviar para a Seguradora o Formulrio Pedido de Reembolso
devidamente preenchido acompanhado dos recibos das despesas mdicas
efectuadas. A comparticipao da Seguradora ser efectuada num prazo
mximo de 30 dias.